Báo cáo Sarcôm sụn nhầy ngoài xương

SARCÔM SỤN NHẦY NGOÀI XƯƠNG TÓM TẮT Chúng tôi báo cáo một trường hợp Sarcôm sụn nhầy ngoài xương, một u ác tính hiếm gặp của mô mềm lần đầu tiên được chẩn đoán tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học Bạch Mai. Bệnh nhân nữ 50 tuổi có u ở cạnh khớp gối với hình ảnh đại thể và vi thể điển hình của SSNNX. Nhuộm hóa mô miễn dịch, tế bào u dương tính với vimentin, S-100, NSE và âm tính với CK, desmin, synaptophysin, chromogranin. SUMMARY EXTRASKELETAL MYXOID CHONDROSARCOMA: A CASE REPORT Bui Thi My Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 197 - 200 Extraskeletal myxoid chondrosarcoma (EMCS) is an uncommon clinicopathologically well-defined tumor, but its pathogenesis and biologic behavior are poorly understood. Firstly, at Centre of Pathology and Cytology of Bach Mai Hospital, we reviewed a cases of EMCS to verify clinical and pathologic features, immunohistochemical profiles. The patient is a 50 ages woman. The tumor was located in thigh (around knee) and showed typical features of EMCS. The tumor cells were immunoreactive for vimentin, S-100 protein, NSE. Synaptophysin, chromogranin, SMA and some epithelial markers (CK and epithelial membrane antigen) were entirely negative. Sarcôm sụn nhầy ngoài xương (SSNNX) là một u mô mềm ác tính hiếm gặp, chỉ chiếm dưới 3% cac Sarcôm mô mềm. Trong các phân loại trước đây, SSNNX được xếp trong nhóm các Sarcôm sụn ngoài xương (bao gồm Sarcôm sụn biệt hóa tốt, Sarcôm sụn nhầy, Sarcôm sụn trung mô, Sarcôm sụn kém biệt hóa). Nhưng trong phân loại các Sarcôm mô mềm của Tổ chức Y tế Thế giới (năm 2002), SSNNX được xếp trong nhóm các Sarcôm mô mềm không rõ nguồn gốc, bởi các nghiên cứu về di truyền tế bào và gen phân tử đã cho thấy đây là một thực thể hình thái học riêng biệt, đặc trưng bởi chuyển đoạn nhiễm sắc thể t(9;22)(q22;q12) hoặc t(9;17)(q22;q11) và tạo ra các gen kết hợp đặc hiệu tương ứng là EWSR1-NR4A3 hoặc RBP56-NR4A3, đồng thời không có chứng cớ biệt hóa sụn. Mặc dù có thời gian sống thêm kéo dài, nhưng các SSNNX thường tái phát muộn và tỷ lệ chết do bệnh khá cao (gần 50%). Nhiều nghiên cứu cho thấy hình ảnh mô học không tiên lượng được diễn biến của bệnh(2,3,5). Trong bài báo này, chúng tôi báo cáo một trường hợp SSNNX lần đầu tiên được chẩn đoán tại Trung tâm Giải Phẫu Bệnh-Tế bào bệnh học bệnh viện Bạch Mai để bạn đọc cùng tham khảo. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân : Vũ Thị V, nữ, 50 tuổi Địa chỉ :Yên Bái. Vào viện: 16/7/08 Lý do: Đau, biến dạng khớp gối phải Bệnh sử Bệnh nhân có tiền sử chấn thương do ngã đập khớp gối phải đã 3 năm, thỉnh thoảng có đau khớp gối. Từ tháng 10/2007 được điều trị tiêm chọc vào khớp gối, từ đó khớp sưng to, đau và biến dạng dần. Khám lâm sàng Khớp gối phải sưng to, biến dạng, nóng và đau. Bệnh nhân không ngồi xổm được. Khớp gối trái bình thường. Các bộ phận khác bình thường. Cận lâm sàng Siêu âm Dịch không đồng nhất khớp gối phải, áp xe tổ chức dưới da gối phải trên nền tổn thương cũ. Chụp XQ Tim phổi bình thường. Hình vôi hóa bao hoạt dịch khớp gối phải, tổ chức phần mềm phù nề. Chụp cộng hưởng từ Khối lớn, kích thước 13x6cm ở mặt trước khớp gối, ranh giới rõ, có thành phần vôi hóa, thành phần dịch, thành phần tổ chức. Không thấy hình ảnh phá hủy xương, không thấy hẹp khe khớp. Không thấy tràn dịch khớp gối. Tín hiệu các đầu xương đùi, xương mác, xương chày bình thường. Không thấy hình ảnh vỡ hay đụng dập xương, không thấy phù tủy xương. Sụn chêm trong và chêm ngoài không thấy di lệch hay đường rách vỡ. Các dây chằng chéo trước và chéo sau không gián đoạn hay bong điểm bám, tín hiệu đồng nhất. Các cơ quanh khớp không thấy tín hiệu bất thường. Kết luận: khối lớn mặt trước khớp gối phải theo dõi có nguồn gốc bao hoạt dịch. Xét nghiệm (XN) máu: RF âm tính; Mantoux: âm tính Chọc hút dịch vùng khớp gối ra dịch nhầy vàng, quánh, lẫn máu XN dịch khớp: Tìm BK (PCR) âm tính, nuôi cấy, nhuộm Gram âm tính XN tế bào: phiến đồ chỉ thấy một nền dịch, hồng cầu, không thấy tế bào bất thường. Bệnh nhân được chuyển vào khoa Ngoại với chẩn đoán trước mổ là u phần mềm chưa loại trừ Sarcôm khớp gối và được phẫu thuật lấy u. Giải phẫu bệnh Đại thể bệnh phẩm u gồm 3 khối có ranh giới rõ, có vỏ, kích thước 10x7x6cm ; 3x2x2cm và 2x2x1cm. Diện cắt u chắc, xơ dai màu trắng đục, xen lẫn có những vùng mềm, nhầy, trong và những vùng nang hóa thành hốc nhỏ chứa dịch trong. Vi thể U có cấu trúc nhiều nốt, ngăn cách nhau bởi bè xơ chia u thành các thùy chứa mô đệm dạng nhầy hoặc dạng sụn màu xanh nhạt, nghèo mạch máu. Một số thùy cho thấy mật độ tế bào cao hơn ở vùng ngoại vi. Các tế bào u có bào tương rõ, hình tròn hoặc hình sao, dạng hạt mịn ưa acid hoặc hốc hóa, nhân tròn hoặc bầu dục, đơn dạng. Chất nhiễm sắc phân bố đồng đều, hạt nhân nhỏ, không rõ, hiếm nhân chia. Các tế bào u đứng rời rạc trong mô đệm hoặc nối thành nhóm. Không thấy hình thành sụn, không thấy hoại tử u. Hóa mô miễn dịch Tế bào u dương tính với vimentin, S-100, NSE và âm tính với CK, kháng nguyên màng biểu mô (EMA), actin cơ chung (SMA), synaptophysin, chromogranin. Chẩn đoán mô bệnh học Sarcôm sụn nhầy ngoài xương BÀN LUẬN SSNNX gặp ở cả hai giới, nhưng thường nổi trội hơn ở nam với tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Hầu hết Sarcôm này gặp ở người lớn với tuổi trung bình từ 55-60(8). Chi dưới là vị trí hay gặp nhất, chiếm 2/3 các trường hợp, hầu hết u ở quanh khớp gối hoặc đùi (phù hợp với trường hợp được báo cáo này). Bệnh nhân thường có một khối lớn trong mô mềm, gây đau. Khi u bao quanh khớp có thể làm hạn chế cử động, u lớn ở gần bề mặt có thể gây loét da. Bởi hầu hết SSNNX nằm ở mô mềm sâu, nên khi được phát hiện đã có kích thước lớn khoảng 7cm. Các dấu hiệu trên chẩn đoán hình ảnh thường không đặc hiệu để chẩn đoán Sarcôm này. Nhìn chung, không có mối liên quan của SSNNX nói riêng, sarcôm mô mềm nói chung với tiền sử chấn thương, mà thông thường chấn thương làm tăng sự chú ý và phát hiện ra khối u của người bệnh. Đại thể Theo y văn mô tả, SSNNX thường có kích thước lớn, có ranh giới rõ bởi một vỏ giả, kích thước trung bình là 7-9 cm, tuy nhiên kích thước u khá đa dạng, có thể có kích thước lớn đến 20-25cm trong một vài trường hợp. Trên mặt cắt u có cấu trúc nhiều nốt rõ ràng bao gồm các nốt giống như thạch (gelatin) ngăn cách nhau bởi bè xơ. Có thể thấy nang hóa, chảy máu gần đây hoặc từ trước đó hoặc hoại tử. Trong trường hợp chúng tôi gặp, u gồm 3 khối với kích thước lớn nhất là 10cm, hình ảnh đại thể khá điển hình như y văn với những vùng xơ hóa chắc màu trắng và những vùng nhầy hóa như thạch xen lẫn một số nang nhỏ, nhưng không rõ cấu trúc nốt trên đại thể. Vi thể Mặc dù tên gọi là SSNNX, nhưng mô u thường không thấy sụn hoặc nếu có thường thành ổ, không rõ. Tên gọi SSNNX là bởi các nghiên cứu trên hiển vi điện tử cho thấy các tế bào u giống với các nguyên bào sụn và mô đệm có phản ứng hóa mô giống sụn(2,6). Tuy vậy, chẩn đoán xác định SSNNX không yêu cầu có biệt hóa sụn trên vi thể, khác hoàn toàn với sarcôm sụn của xương. Trong trường hợp chúng tôi gặp, cũng không tìm thấy sụn trên rất nhiều lát cắt vi thể, bởi vậy ban đầu chúng tôi cũng không dám khẳng định là sarcôm sụn nhầy bởi sự mặc định trong đầu rằng tổn thương này thiếu những vùng biệt hóa sụn. Mặc định này đã được loại bỏ sau khi tra cứu rất nhiều tài liệu, đặc biệt trong cuốn phân loại các u mô mềm của TCYTTG năm 2002 đã khẳng định đây là một sarcôm không rõ nguồn gốc và được loại ra khỏi nhóm sarcôm sụn ngoài xương. Hình thái kinh điển và điển hình của SSNNX là cấu trúc thùy hoặc nốt với mô đệm nhầy, nghèo tế bào u và mạch máu. Ngăn cách các cấu trúc thùy là mô xơ. Vùng ngoại vi của các thùy thường có mật độ tế bào cao hơn vùng trung tâm. Không giống các u nhầy khác, các tế bào u thường có bào tương rõ, nối với nhau thành dây hoặc có xu hướng chạm vào nhau. Các tế bào u nhỏ, tròn hoặc hình sao, đồng dạng và có chất nhiễm sắc đậm, hiếm nhân chia (<2/10vi trường lớn). Chảy máu thường gặp nhưng thường không thấy hoại tử (tương tự như trường hợp chúng tôi gặp). Không giống với trường hợp chúng tôi gặp, một số tác giả nhận thấy, SSNNX có thể có những hình thái mô học không điển hình như những tế bào chứa thể vùi kính hóa trong bào tương giống u dạng vân hoặc những thể vùi trong nhân (10% các trường hợp). Một số u có mật độ tế bào cao hơn, nhiều nhân chia hơn, sắp xếp thành mảng đặc, ít mô đệm, giống với u nguyên bào sụn, Sarcôm Ewing (29% các trường hợp)(7) hoặc một số u có gồm các mảng tế bào u dạng biểu mô bất thục sản không có mô đệm, những vùng giống Sarcôm xơ, nhiều nhân chia và có nhân chia bất thường, hoại tử rộng(6). Trong những u độ mô học cao này, cần tìm kiếm những vùng hình thái của SSNNX thông thường để khẳng định chẩn đoán. Có tác giả khẳng định hình thái không điển hình liên quan với một tiên lượng tồi hơn (phân tích đơn biến)(9). Theo Kemson (2002), chìa khóa để ghi nhận Sarcôm sụn nhầy đó là: 1) cấu trúc thùy, 2) mô đệm nhầy, 3) các tế bào có bào tương rõ sắp xếp thành hàng, dính nhau. Một u nhầy quanh gối hoặc ở đùi luôn phải xem xét khả năng của Sarcôm sụn nhầy ngoài xương(6). Hóa mô miễn dịch Vimentin được biểu hiện hằng định trong SSNNX, các dấu ấn khác như CK, EMA, S-100 dương tính trong một số u và thường thành ổ, NSE, synaptophysin cũng được bộc lộ trong một số u. Nghiên cứu của Goh YW cho thấy SSNNX có biểu hiện dấu hiệu biệt hóa thần kinh nội tiết như NSE (dương tính 100%), synaptophysin (87%)(3). Theo một số tác giả khác, SSNNX bộc lộ các dấu ấn thần kinh nội tiết với tỷ lệ thấp hơn (NSE: 82-89%; Synaptophysin: 22-72%(8,9). Có tác giả còn thấy rằng dấu hiệu biệt hóa thần kinh nội tiết có thể giúp phân biệt SSNNX với Sarcôm sụn nhầy của xương(1). Trong trường hợp nghiên cứu của chúng tôi, các tế bào chỉ dương tính với vimentin và một số dấu ấn của thần kinh như S100 và NSE, trong khi âm tính với các dấu ấn biểu mô (CK, EMA), cơ biểu mô (actin cơ chung) và thần kinh nội tiết (synaptophysin và chromogranin). Chẩn đoán phân biệt SSNNX có thể chẩn đoán nhầm là một tổn thương lành tính bởi đa số các u có độ mô học thấp với tính chất tế bào đơn dạng, mật độ thấp và ít nhân chia. Tuy vậy, đây là một u ác tính với tỷ lệ di căn cao nhưng thường xuất hiện muộn sau 10-15 năm được điều trị(6). Trong trường hợp được báo cáo này, cần phân biệt SSNNX với một tổn thương của mô mềm hiếm di căn là u hỗn hợp/u cơ biểu mô khi thành phần biểu mô không rõ và thành phần cơ biểu mô có thể thành thùy và các tế bào có thể giống với SSNNX. Nhuộm HMMD đã có thể giúp phân biệt được với u cơ biểu mô (tế bào u không nhuộm CK và actin cơ chung). Với các tổn thương ác tính, SSNNX cần phân biệt với các Sarcôm nhầy khác như Sarcôm mỡ nhầy và Sarcôm xơ nhầy (myxofibrosarcoma). Sarcôm mỡ nhầy có mô đệm giàu mạch máu, các tế bào rời rạc và các nguyên bào mỡ. Sarcôm xơ nhầy có các tế bào đa hình thái hơn và không có cấu trúc thùy. Sarcôm xơ dạng nhầy độ thấp cũng không có cấu trúc thùy và không có các tế bào có bào tương rõ sắp xếp thành dây. Ngoài ra, những vùng nhầy trong Sarcôm cơ vân phôi, u tuyến mồ hôi dạng sụn có thể nhầm với SSNNX. Với các tổn thương không điển hình độ mô học cao nhiều trường hợp phải phân biệt nhờ các kỹ thuật di truyền phân tử. Tiên lượng SSNNX là u ác tính có thời gian sống thêm khá cao, tỷ lệ sống thêm 5,10, 15 năm tương ứng là 90,70 và 60%. Tỷ lệ khỏi bệnh khoảng 50%(7). Nhưng theo dõi một thời gian dài cho thấy u có tiềm năng tái phát tại chỗ 48%, di căn xa gặp khoảng 50% và tỷ lệ chết do bệnh cao gần 50%. Di căn chủ yếu đến phổi, tuy vậy, một số trường hợp vẫn sống cùng với bệnh di căn. Kích thước u lớn>10cm, tuổi già, vị trí đầu gần hoặc đai chi là yếu tố tiên lượng bất lợi(7). Một số nghiên cứu phủ nhận ý nghĩa của các biến thể mô học, độ mô học, mật độ tế bào và nhân chia trong diễn biến lâm sàng nhưng một số khác lại thấy rằng sự tăng mật độ tế bào và sự không điển hình thường ác tính hơn và hình thái tế bào dạng vân là tiên lượng xấu(2,9). Kemson và Fetcher ch rằng mặc dù mật độ tế bào cao, nhân chia cao là dấu hiệu thường thấy trong một số SSNNX di căn nhưng không tiên lượng chính xác diễn biến lâm sàng và dữ liệu mô học không phân tầng bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ khác nhau(6).