Biến chứng sớm của phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 311 BIẾN CHỨNG SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI   CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI LỚN  Đỗ Minh Hùng*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn là một thách thức về mặt kỹ  thuật và còn mới mẻ nhất là ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu báo cáo về vấn đề này. Trong nghiên cứu này  chúng tôi báo cáo tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật qua 39 trường hợp từ kinh  nghiệm của 1 phẫu thuật viên duy nhất.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 7‐2009 đến tháng 4‐2013, chúng tôi đã thực hiện phẫu  thuật nội soi cắt nang ống mật chủ cho 39 bệnh nhân lớn tuổi. Chúng tôi ghi nhận các tai biến xảy ra trong lúc  phẫu thuật và những biến chứng sớm xảy ra sau mổ.   Kết quả: Có 3 trường hợp tai biến xảy ra trong mổ chiếm tỉ lệ 7,7%, không có trường hợp nào cần truyền  máu trong mổ và chuyển mổ mở. Có 6/39 trường hợp có biến chứng sớm chiếm 15,4%. Trong đó có 1 trường  hợp dò mật, 2 trường hợp tụ dịch do dò mật, 1 trường hợp tụ dịch ổ bụng, 1 trường hợp chảy máu miệng nối ống  gan‐hỗng tràng, 1 trường hợp viêm tụy cấp.  Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ có thể thực hiện được và an toàn hơn với kinh nghiệm  được tích lũy.   Từ khóa: Biến chứng sớm, phẫu thuật nội soi, nang ống mật chủ.  ABSTRACT  EARLY COMPLICATIONS AFTER LAPAROSCOPIC CHOLEDOCHAL CYST EXCISION IN ADULTS  Do Minh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 311 ‐ 315  Background: Laparoscopic excision of choledochal cysts  in adults  is  technically challenging.  In Vietnam,  there have been few reports on the laparoscopic treatment of choledochal cyst. We present early complications of  laparoscopic adult choledochal cyst excision from an only surgeon’s experience.  Materials and methods: From July 2009 to April 2013, we performed laparoscopic resection choledochal  cyst for 39 adult patients. Data about complications intraoperation and early postoperation were analyzed.  Results: There were 3 intraoperative complications (7,7%). There was no open conversion. The overall early  morbidity rate was 15,4% with one bile leakage, two fluid collection caused bile leakage, one fluid collection in the  lesser sac, one bloody bowel, and one pancreatitis.   Conclusion: With accumulated experience, laparoscopic resection of choledochal cyst in adult is feasible and  safe.   Key words: Early complication, laparoscopic excision, choledochal cyst.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Nang  ống mật  chủ  là  1 bệnh  lý  lành  tính  hiếm  gặp  của  đường  mật.  Căn  nguyên  của  bệnh  chưa  rõ  nhưng  nang  đường mật  được  xem  là bẩm  sinh vì  trên  75%  các  trường hợp  gặp  ở  trẻ  dưới  10  tuổi.  Tuy  nhiên, một  khi  được  chẩn  đoán  nang phải  được  cắt  đi  cùng  với  túi mật,  tái  tạo  ống  gan‐ruột  vì  nguy  cơ  diễn  tiến  thành ung  thư đường mật  chính và  túi mật. Xử  trí kinh  điển nang  đường mật  là  * Khoa ngoại tổng quát bệnh viện Bình Dân, TP.HCM  Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đỗ Minh Hùng   ĐT: 0903857495   Email: dominhhung@rocketmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 312 phẫu  thuật mở. Những  tiến  bộ  về  kỹ  thuật,  thời  điểm  can  thiệp  phẫu  thuật  giúp  tỉ  lệ  tử  vong do phẫu thuật gần như bằng không, tỉ lệ  biến chứng sớm và muộn sau phẫu thuật cũng  giảm  đi  đáng kể. Với những  tiến bộ cả về kỹ  thuật và dụng cụ, các phẫu thuật viên đã thực  hiện  các  phẫu  thuật  nội  soi  có mức  độ  phức  tạp  cao mà vẫn  đảm bảo kết quả  với  ít  chấn  thương hơn và mau hồi phục hơn. Nhiều  tác  giả  đã  báo  cáo  kinh  nghiệm  phẫu  thuật  cắt  nang đường mật bằng phẫu thuật nội soi. Tuy  nhiên, phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ  ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn là một thách thức về  mặt  kỹ  thuật  và  còn mới mẻ  nhất  là  ở  Việt  Nam,  chưa  có  nhiều  nghiên  cứu  báo  cáo  về  vấn  đề này. Trong nghiên  cứu này  chúng  tôi  báo  cáo  tỉ  lệ biến  chứng  sớm  của phẫu  thuật  nội soi cắt nang đường mật qua 39 trường hợp  từ  kinh  nghiệm  của  1  phẫu  thuật  viên   duy nhất.  ĐỐI TƯỢNG‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đây  là một  nghiên  tiền  cứu mô  tả  loạt  ca,  theo đó, đối tượng là những bệnh nhân có nang  ống mật chủ từ 16 tuổi trở lên được phẫu thuật  tại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh.  Thời điểm nghiên cứu từ 7 – 2009 đến 4 – 2013,  39 trường hợp bệnh đã được chúng tôi thực hiện  phẫu thuật nội cắt nang ống mật chủ thành một  khối, nối ống gan‐hỗng tràng Roux‐en‐Y.   Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái,  dạng 2 chân. Phẫu thuật viên bên trái bệnh nhân.  Chúng  tôi sử dụng 4  trocars. 1  trocar 10‐mm ở  rốn cho camera, 1  trocar 10‐mm ở  thượng vị, 2  trocars 5‐mm  ở hạ sườn phải. Bệnh nhân được  tiến  hành  phẫu  tích  cắt  trọn  nang  và  túi mật  thành một  khối,  nối  ống  gan‐hỗng  tràng  theo  kiểu Roux‐en‐Y hoàn  toàn bằng nội  soi với  thì  nối  chân  hỗng‐hỗng  tràng  được  làm  ngoài  ổ  bụng qua ngả trocar rốn được mở rộng.  Chúng tôi thu thập các biến số về tình trạng  viêm nhiễm quanh nang  trong  lúc mổ,  tai biến  trong phẫu  thuật,  tình  trạng dẫn  lưu bụng  sau  mổ,  các  chỉ  số  amylase,  nuôi  ăn  qua  đường  miệng, thời gian nằm viện.   KẾT QUẢ  Chúng tôi phẫu thuật cắt nang qua ngả nội  soi  ổ  bụng  cho  39  trường  hợp  với  37  trường  hợp là nữ, tuổi trung bình 31,1 ± 9,6 tuổi (16 –  56 tuổi).   Có 3 trường hợp tai biến trong mổ chiếm tỉ lệ  7,7%. Có 2  trường hợp  làm  đứt  đoạn  cuối  ống  mật  trong nhu mô  tụy, 1  trường hợp được kẹp  lại,  1  trường  hợp  không. Một  trường  hợp  cắt  ngang 2 ống gan được nối lại vách 2 ống gan và  nối với hỗng tràng.  Bảng 1: Tai biến trong mổ  Số trường hợp Tỉ lệ % Đứt đầu dưới 2 5,1 Cắt ngang 2 ống gan 1 2,6 Có  6/39  trường  hợp  có  biến  chứng  sớm  chiếm 15,4%. Trong đó có 1 trường hợp dò mật,  2 trường hợp tụ dịch do dò mật, 1 trường hợp tụ  dịch ổ bụng, 1 trường hợp chảy máu miệng nối  ống gan‐hỗng tràng, 1 trường hợp viêm tụy cấp.   Nuôi ăn qua miệng bắt đầu từ 1‐4 ngày sau  phẫu thuật.   Thời gian phẫu thuật trung bình 257,2 ± 50,1  phút (175‐360 phút).   Không  có  trường  hợp  nào  phải  truyền  máu,  tai biến, biến chứng phải chuyển mổ hở  hoặc mổ lại.  Bảng 2: Biến chứng sớm sau mổ  Số trường hợp Tỉ lệ % Dò mật 1 2,6 Tụ dịch do dò mật 2 5,1 Tụ dịch ổ bụng 1 2,6 Chảy máu tiêu hóa 1 2,6 Viêm tụy cấp 1 2,6 Bảng 3: Chỉ số amylase sau mổ  Trung bình Khoảng Amylase máu 89,1 ± 47,2 27 – 226 Amylase nước tiểu 522,8 ± 696,3 63 - 4216 Thời gian hậu phẫu  trung bình  là 6,8 ± 2,7  ngày (từ 4 – 17 ngày).  Thời gian theo dõi trung bình 25 ± 13,5 tháng  (1 ‐ 46 tháng).  100%  các  trường  hợp  đều  phẫu  thuật  qua  ngã nội soi ổ bụng với một ê kíp phẫu thuật có  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 313 một phẫu thuật viên chính duy nhất.  BÀN LUẬN  Với những tiến bộ về kỹ thuật, thời điểm can  thiệp phẫu thuật thì tỉ lệ tử vong do phẫu thuật  gần như bằng không. Tỉ  lệ biến chứng  sớm và  muộn  sau  phẫu  thuật  cũng  giảm  đi  đáng  kể.  Những biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt nang  nối ống gan‐đường tiêu hóa có thể gặp như chảy  máu,  nhiễm  trùng  vết mổ,  dò miệng  nối mật‐ ruột, dò tụy, tắc ruột, tụ dịch hoặc áp xe ổ bụng.  Theo Diao(3),  tỉ  lệ biến chứng  trong nhóm phẫu  thuật  nội  soi  thấp  đáng  kể  so  với  nhóm  phẫu  thuật hở. Theo Nawara(7), tỉ lệ biến chứng sớm là  19‐50% mà chủ yếu ở bệnh nhân lớn tuổi chiếm  41% so với 6% ở bệnh nhân nhỏ  tuổi, bao gồm  viêm  đường mật 5‐10%, áp xe  trong  ổ bụng 7‐ 9%,  dò mật  7‐9%,  nhiễm  trùng  vết mổ  4‐9%,  viêm tụy 2‐6%. Tỉ lệ biến chứng sớm toàn bộ là  5,3%,  theo She(10). Nguyễn Cao Cương(8) nghiên  cứu phẫu  thuật hở cho 147 bệnh nhân trong 10  năm với tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật là  18,37%.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tỉ  lệ  biến chứng sớm là 15,6%.  Một  trường hợp  trong nghiên cứu của  Jang  J.Y(2)  bị  đứt  đoạn  cuối  ống mật  chủ  vì  lôi  kéo  nang lên phía trên quá mức, cho nên thao tác cần  hết sức cẩn trọng. Chúng tôi có 2 trường bị đứt  đầu dưới ống mật chủ, 1  trường hợp được  tìm  thấy  và  kẹp  lại,  1  trường  hợp  không  xử  trí  gì  thêm. Cả hai  trường hợp này do cố gắng phẫu  tích đến đoạn cuối nhỏ nhất và lực kéo căng nên  gây đứt.  tuy nhiên, cả hai  trường hợp này đều  không có viêm  tụy sau mổ. Trường hợp không  xử  trí gì  thêm chúng  tôi chỉ  theo dõi sát,  trước  mổ có viêm gan với men gan tăng cao, bilirubin  tăng, có thể đoạn cuối ống mật chủ hẹp hẳn.   Chúng tôi có một trường hợp cắt ngang hai  ống gan do nhận  định  sai  lầm  trong  lúc phẫu  thuật. Đây là trường hợp 2 ống gan hợp lưu thấp  ở ngoài gan. Trường hợp này chúng tôi nối hai  vách của ống gan  lại với nhau và nối vào cùng  một  lỗ miệng nối với hỗng  tràng, hậu phẫu ổn  định không có biến chứng gì xảy ra, bệnh nhân  được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 8. Theo  Tanaka(12) tỉ lệ chuyển mổ hở là 37%, biến chứng  chung  là  20%  cho  thấy  phẫu  thuật  nội  soi  cắt  nang đường mật ở người  trưởng  thành rất khó  khăn. Tuy nhiên, các báo cáo càng về sau này tỉ  lệ chuyển mổ hở giảm rõ rệt.  Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường  hợp tụ dịch ổ bụng với ống dẫn  lưu ra dịch đỏ  sậm, siêu âm ở ngày hậu phẫu thứ 4 phát hiện tụ  dịch hậu cung mạc nối, bệnh nhân được điều trị  nội khoa bảo tồn bằng kháng sinh đến ngày hậu  phẫu  thứ 12  siêu âm không dịch  ổ bụng, bệnh  nhân được rút dẫn lưu và cho xuất viện. Tụ dịch  dưới gan có thể gặp do hút không kỹ sau phẫu  thuật, do dẫn lưu không hiệu quả và biến chứng  này  thường  được  giải  quyết  bằng  điều  trị  nội  khoa. Trong báo cáo của Liem(6) có 2 trường hợp  (1,5%) dịch dưới gan trong nhóm nối ống gan‐tá  tràng  được  điều  trị bằng  chọc hút dưới hướng  dẫn  của  siêu  âm. Woon(17)  báo  cáo  tỉ  lệ  áp  xe  trong  ổ  bụng  là  9%  ở  những  bệnh  nhân  được  phẫu thuật hở điều trị nang ống mật chủ.  Dò miệng nối mật  ruột  là do  sự xơ hóa và  viêm nhiễm mạn  tính  của  thành  đường mật  ở  thời điểm phẫu thuật nên miệng nối mủn,  lành  sẹo kém gây dò và hẹp miệng nối. Đường mật  viêm nhiễm mạn tính, xơ hóa càng tăng lên theo  tuổi  nên  biến  chứng  càng  dễ  gặp  hơn  ở  bệnh  nhân  lớn,  và  phẫu  thuật  nên  được  thực  hiện  càng  sớm  càng  tốt(11).  Biến  chứng  này  thường  đáp ứng với điều trị nội khoa hay chọc hút trong  trường hợp dò mật nhẹ(15). Trong trường hợp dò  mật nhiều mà dẫn  lưu  không hiệu  quả  có  thể  gây viêm phúc mạc, áp xe thì cần phải can thiệp  ngoại khoa. Tỉ lệ dò miệng nối thay đổi từ 0‐20%  trong một  nghiên  cứu,  và  theo  Tian,  tỉ  lệ  dò  miệng nối  tự giới hạn  là 12,1%(14),  theo Cho(1)  là  2,5%.  Trong một  báo  cáo  của Woon,  tỉ  lệ  dò  miệng nối phải mổ  lại  là  3%(17). Trong báo  cáo  của Diao(3) so  sánh giữa phẫu  thuật nội  soi với  phẫu  thuật mở,  tỉ  lệ dò mật  lần  lượt  là 0,9% so  với  5,5%.  Trong  báo  cáo  của  Shah(9),  tỉ  lệ  biến  chứng này ở nhóm trẻ em là 3,1% và ở người lớn  là 6,3%. Tang(13) báo cáo 1 trường hợp dò mật ở  ngày  hậu  phẫu  thứ  6  và  đáp  ứng  điều  trị  nội  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 314 khoa sau 38 ngày  trong số 62  trường hợp được  phẫu  thuật nội soi. Liêm(6),  trong số 190  trường  hợp được phẫu thuật nội soi, có 7 trường hợp dò  mật  (3,6%)  trong đó 5  trường hợp  từ nhóm nối  ống  gan‐tá  tràng  nội  soi,  2  trường  hợp  trong  nhóm  nối  ống  gan‐hỗng  tràng.  Nguyễn  Cao  Cương  có  6/147  trường  hợp  dò mật,  3  trường  hợp phải phẫu thuật lại(8). Trong nghiên cứu của  chúng tôi có 2 trường hợp tụ dịch khu trú do dò  miệng  nối. Một  trường  hợp  phát  hiện  tụ  dịch  dưới gan  ở ngày hậu phẫu  thứ 7. Trường hợp  này  ở  ngày  hậu  phậu  1  dẫn  lưu  ra mật  vàng  300ml, ngày hậu phẫu 2 ra 100ml, hậu phẫu 3 ra  50ml, đến ngày hậu phẫu thứ 4 siêu âm kiểm tra  không còn dịch ổ bụng, bệnh nhân được rút dẫn  lưu  ở  ngày  hậu  phẫu  thứ  5  và  xuất  viện. Hai  ngày sau khi xuất viện bệnh nhân bị đau bụng,  sốt được phát hiện có tụ dịch dưới gan phải và  được  chọc  hút  dưới  hướng  dẫn  của  siêu  âm,  điều trị kháng sinh đáp ứng tốt. Một bệnh nhân  được rút dẫn lưu ổ bụng ở ngày hậu phẫu thứ 4  với siêu âm kiểm tra chỉ còn ít dịch ở giường túi  mật.  Tuy  nhiên,  đến  ngày  hậu  phẫu  thứ  7  thì  bệnh nhân sốt, đau thượng vị, siêu âm có khối tụ  dịch to dưới gan trái được chọc hút dưới hướng  dẫn  của  siêu  âm  ra  200ml mật vàng nhưng  tụ  dịch vẫn  tái  lập nên phải chọc hút dẫn  lưu vào  ngày  hậu  phẫu  thứ  9.  Trường  hợp  này  bệnh  nhân được điều trị nội khoa bằng kháng sinh và  xuất viện ở ngày hậu phẫu thứ 17. Cả hai trường  hợp tụ dịch này thực ra là do dò miệng nối ống  gan‐hỗng  tràng  với  cung  lượng  thấp,  dẫn  lưu  được rút sớm nên dò được khu trú lại và xử trí  kịp thời. Chúng tôi có một trường hợp dò miệng  mối mật ruột biểu hiện bằng dẫn lưu dưới gan ra  mật vàng với cung lượng thấp trên 7 ngày. Bệnh  nhân  được  điều  trị  nội  khoa,  rút  dẫn  lưu  vào  ngày  hậu  phẫu  thứ  10  và  được  xuất  viện  vào  ngày hậu phẫu thứ 14.   Dẫn lưu dưới gan là thường qui cho những  trường hợp cắt nang ống mật chủ nối ống gan‐ hỗng  tràng.  Dẫn  lưu  nhằm  thoát  dịch  còn  đọng lại, dẫn lưu dịch tiết do bóc tách, dẫn lưu  dịch mật trong những trường hợp dò mật nhẹ  và để báo hiệu  trong những  trường hợp chảy  máu. Chúng  ta phải  luôn đề phòng dò mật  ở  miệng nối vì kiểm soát độ kín ở mũi khâu liên  tục  trong  phẫu  thuật  nội  soi  thì  hơi  khó(4).  Chúng  tôi,  theo kinh nghiệm của Le(5), chỉ cắt  ngang đầu trên nang khi miệng nối hỗng‐hỗng  tràng đã được làm xong, ruột được đưa vào ổ  bụng và chân nối đã được đưa lên gần rốn gan  vì thế lượng mật tụ dưới gan rất ít, sau khi lau  rửa lượng dịch ra dẫn lưu rất ít. Trong nghiên  cứu  của  Chowbey(2)  ống  dẫn  lưu  dưới  gan  được rút sau mổ 5‐27 ngày, khi dịch là dịch tiết  và ít hơn 50ml. Rõ ràng hai trường hợp tụ dịch  khu  trú do dò miệng nối  là do  chúng  tôi hơi  chủ quan khi rút dẫn lưu khá sớm.  Chảy máu  tiêu  hóa  có  thể  xảy  ra  do  loét,  hoặc từ miệng nối hỗng‐hỗng tràng ở bệnh nhân  được  nối  ống  gan‐hỗng  tràng  Roux‐en‐Y.  Thường  biến  chứng  này  được  điều  trị  thành  công  với  các  thuốc  ức  chế  bơm  proton,  H2.  Truyền  máu  khi  chảy  máu  nhiều.  Tỉ  lệ  biến  chứng này trong nhóm phẫu thuật nội soi 0,9%  so với 2,5% trong nhóm phẫu thuật mở(3). Chúng  tôi có một trường hợp chảy máu miệng nối mà  phải truyền máu, điều trị nội khoa và được xuất  viện ở ngày hậu phẫu  thứ 11. Trường hợp này  bệnh nhân  có nang  ống mật  chủ khổng  lồ với  kích  thước  150x110mm,  đường  kính  ống  gan  chung 60mm, bệnh nhân phát hiện bệnh trên 10  năm,  vào  viện  với  tình  trạng  vàng da  tắc mật  nặng, gan ứ mật. Siêu âm khi có tình trạng mất  máu nghi ngờ khối phản  âm  ở miệng nối  ống  gan‐hỗng  tràng  là máu  cục,  có  thể  trường hợp  này do tình trạng viêm nhiễm quá lâu, chúng tôi  cầm máu không kỹ khi cắt ngang qua ống gan,  khi  khâu  miệng  nối  bằng  mũi  liên  tục  cũng  không đủ lực căng để cầm máu.   Biến  chứng viêm  tụy  cấp và dò  tụy xảy  ra  khi phẫu tích  làm tổn thương ống tụy hoặc mô  tụy khi phẫu  tích  đoạn  cuối  ống mật  chủ nằm  trong nhu mô  tụy(15). Để  tránh biến  chứng này  cần phẫu tích cẩn thận, tránh chảy máu làm mờ  phẫu  trường,  có  thể  chỉ  cần phẫu  tích  đến  chỗ  hẹp  lại bình  thường, nhỏ nhất ở đoạn cuối ống  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 315 mật chủ là được chứ không cần tìm kênh chung  mật tụy(2,16). Điều trị bao gồm giảm áp qua thông  dạ dày  liên  tục, nuôi  ăn qua đường  tĩnh mạch.  Trường  hợp  nặng  có  thể  sử  dụng  giảm  tiết,  kháng sinh, ...Trong nghiên cứu của chúng tôi có  1 trường hợp viêm tụy cấp xảy ra sau mổ với chỉ  số amylase máu là 226 U/L, amylase niệu là 4218  U/L.  Trường  hợp  này  bệnh  nhân  có  kèm  theo  cơn nhịp nhanh kích phát trên thất được điều trị  sốc điện làm giảm cơn nhịp nhanh, điều trị giảm  tiết  và  kháng  sinh  cho  viêm  tụy  cấp  và  bệnh  nhân được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 8.  Bệnh nhân được nuôi ăn qua miệng sớm bắt  đầu  từ  1‐4 ngày  sau phẫu  thuật,  với  thời  gian  hậu phẫu trung bình là 6,8 ± 2,7 ngày (từ 4 – 17  ngày).  Không  có  trường  hợp  nào  phải  truyền  máu,  tai  biến,  biến  chứng  phải  chuyển mổ  hở  hoặc mổ lại.  KẾT LUẬN  Phẫu thuật nội soi cắt nang đường mật ngoài  gan tuy còn nhiều thách thức nhưng có thể thực  hiện được và an  toàn với một ê kíp phẫu  thuật  nội  soi  có  nhiều  kinh  nghiệm  mà  không  cần  dụng cụ đặc biệt nào. Phẫu thuật nên được thực  hiện  ở  các  trung  tâm phẫu  thuật  lớn  có  nhiều  kinh nghiệm về phẫu thuật đường mật qua ngả  mổ mở cũng như nội soi.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Cho MJ, Hwang S, Lee YJ, Kim KH, Ahn CS, Moon DB, Lee  SK,  Kim  MH,  Lee  SS,  Park  DH,  Lee  SG  (2011).  Surgical  Experience of 204 Cases of Adult Choledochal Cyst Disease over 14  Years. World J Surg, 35 (5):1094‐1102.  2. Chowbey PK, Soni V, Sharma A, Khullar R, Baijal M (2005).  Laparoscopic  Hepaticojejunostomy  for  Biliary  Strictures.  Surg  Endosc, 19:273‐279.  3. Diao M, Li L, Cheng W (2011). Laparoscopic Versus Open Roux‐ En‐Y  Hepatojejunostomy  for  Children  with  Choledochal  Cysts:  Intermediate‐Term Follow‐up Results. Surg Endosc, 25  (5):1567‐ 1573.  4. Kim JH, Choi TY, Han JH, Yoo BM, Hong J, Kim MW, Kim  WH  (2008). Risk  Factors  of Postoperative Anastomotic  Stricture  after  Excision  of  Choledochal  Cysts  with Hepaticojejunostomy.  J  Gastrointest Surg, 12 (5):822‐828.  5. Le DM, Woo RK,  Sylvester K, Krummel TM, Albanese CT  (2005).  Laparoscopic  Resection  of  Type  1  Choledochal  Cysts  in  Pediatric Patients. Surgical Endoscopy, 20 (2):249‐251.  6. Liem Nguyen Thanh, Hien P. D, Dung le A, Son T. N (2010).  Laparoscopic  Repair  for  Choledochal  Cyst:  Lessons  Learned  from  190 Cases. J Pediatr Surg, 45 (3):540‐544.  7. Nawara  C, Wolkersdörfer G, Öfner‐Velano D,  et  al  (2011).  Recent Developments in the Diagnosis and Treatment of Bile Duct  Cysts: A Review. European Surgery, 43 (5):249‐254.  8. Nguyễn Cao Cương  (2005). Chẩn  Đoán Và Kết Quả  Phẫu  Thuật Cắt Nang Đường Mật Ở Người Lớn. Đại Học Y Dược  TP Hồ Chí Minh. Luận Án Tiến Sĩ  9. Shah OJ, Shera AH, Zargar SA, Shah P, Robbani  I, Dhar S,  Khan AB (2009). Choledochal Cysts in Children and Adults with  Contrasting Profiles: 11‐Year Experience at a Tertiary Care Center  in Kashmir. World J Surg, 33 (11):2403‐2411.  10. She WH, Chung HY, Lan LC, Wong KK, Saing H, Tam PK  (2009). Management of Choledochal Cyst: 30 Years of Experience  and Results in a Single Center. J Pediatr Surg, 44 (12):2307‐2311.  11. Singham  J, Yoshida  EM,  Scudamore CH  (2010). Choledochal  Cysts.Part3.Management. Can J Surg, 53 (1):51‐56.  12. Tanaka M, Shimizu S, Mizumoto K, Yokohata K, Chijiiwa K,  Yamaguchi  K,  Ogawa  Y  (2001).  Laparoscopically  Assisted  Resection  of  Choledochal  Cyst  and  Roux‐En‐Y  Reconstruction.  Surg Endosc, 15 (6):545‐552.  13. Tang ST, Yang Y, Wang Y, Mao YZ, Li SW, Tong QS, Cao GQ,  Zhao  ZX  (2011).  Laparoscopic  Choledochal  Cyst  Excision,  Hepaticojejunostomy, and Extracorporeal Roux‐En‐Y Anastomosis:  A Technical Skill and Intermediate‐Term Report in 62 Cases. Surg  Endosc, 25 (2):416‐422.  14. Tian Y, Wu SD, Zhu AD, Chen DX (2010). Management of Type  I Choledochal Cyst  in Adult: Tota