Biến chứng thủng đại tràng trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da: Trường hợp lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 2012 219 BIẾN CHỨNG THỦNG ĐẠI TRÀNG TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Võ Phước Khương* TÓM TẮT Thủng đại tràng sau PT lấy sỏi qua da là biến chứng rất hiếm gặp, khoảng 0,2% đến 0,8%. Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng thủng đại tràng sau PT lấy sỏi qua da được điều trị bảo tồn thành công tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương tháng 5/2012. Qua trường hợp này chúng tôi muốn xem lại các yếu tố nguy cơ, đánh giá việc chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa biến chứng. Từ khóa: Lấy sỏi qua da, thủng đại tràng. ASBTRACT COLONIC PERFORATION DURING PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY: CLINICAL CASE Vo Phuoc Khuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 219 - 222 The colonic perforation is an extremely rate complication of percutaneous nephrolithotomy with a 0.2% to 0.8% incidence. The objective of this article is to illustrate a case of colonic perforation that was conservatively resolved and reviewed of risk factors for this complication along with its diagnosis, treatment and prevention. Keyword: Percutaneous nephrolithotomy, colonic perforation. MỞ ĐẦU Lấy sỏi qua da là phương pháp điều trị ít xâm hại, hiệu quả và an toàn trong điều trị sỏi thận với tỉ lệ sạch sỏi cao. Mặc dù là phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu nhưng lấy sỏi qua da vẫn có một tỉ lệ tai biến, biến chứng đáng kể. Các tai biến, biến chứng thường xãy ra khi thực hiện chọc dò bằng kim vào đài bể thận, nong thành đường hầm xuyên qua chủ mô thận. Theo y văn, biến chứng nặng xãy ra trong 1.1% đến 7% các trường hợp lấy sỏi qua da, biến chứng nhẹ là 11% đến 25% các trường hợp dù do những phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực hiện(4). Phần lớn các biến chứng là không đáng kể như chảy máu nhẹ, đau, sốt hậu phẫu, xì nước tiểu. Các biến chứng nặng như chảy máu nhiều phải truyền máu hoặc can thiệp ngoại khoa, nhiễm trùng huyết, tổn thương các cơ quan lân cận như phổi, gan lách, đại tràng thì ít gặp. Trong đó tỉ lệ thủng Đại tràng từ 0.2% đến 0.8%(4). Mặc dù rất hiếm gặp nhưng thủng đại tràng gây ra những hậu quả nặng nề như viêm phúc mạc, sốc nhiễm trùng nhiễm độc, dò đường niệu-đại tràng, dò đại tràng ra da hoặc tử vong(7,10). Do đó, việc nắm rõ các yếu tố nguy cơ để phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị tích cực sẽ giúp điều trị thành công biến chứng này. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 60 tuổi, thể trạng gầy ốm, cân nặng 47kg. Tiền căn đau hông lưng phải tái đi tái lại trong 2 năm. Siêu âm thận phải ứ nước độ I. Kích thước sỏi 3cm được đo trên phim KUB. CT-scan cho thấy vị trí viên sỏi ở bể thận phải kèm nhiều sỏi nhỏ ở đài dưới và 1 viên 7 mm ở đài trên, đại tràng ở vị trí dưới thận. Hb là 12.5g/dl. Bệnh nhân được chuẩn bị ruột thường quy trước mổ. Thực hiện phẫu thuật lấy sỏi qua da ở tư thế nằm sấp. Dưới màng chiếu huỳnh quang, chọc dò vào đài dưới thận phải. Vị trí chọc dò ở đường nách sau, dưới xương sườn 12. Đặt 2 dây dẫn, nong thành đường hầm bằng bộ nong * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: Bs Võ Phước Khương. ĐT: 0903740583. Email: vpkhuong@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 220 Alken. Đặt ống nhựa số 30. Soi thận bằng ống soi thận cứng nòng 26, góc nhìn 0o. Tán sỏi bằng máy tán siêu âm, gắp sạch sỏi. Mở thận ra da bằng thông Foley số 22 bơm 5 ml bóng. Thời gian mổ là 70 phút. Hình 1: Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật. Hậu phẫu ngày thứ nhất bệnh nhân được rút bỏ thông niệu quản và thông niệu đạo, 48 giờ sau rút bỏ thông thận. 24 giờ sau thì thấy xì phân ở chân ống thông thận. Khám bụng lâm sàng thì bình thường, không sốt, xét nghiệm Bạch cầu không tăng, phân có lẫn máu. Trên phim CT cho thấy đại tràng nằm sát cựu dưới thận bị tổn thương. Bệnh nhân được đặt thông JJ, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, sử dụng kháng sinh phổ rộng. Sau 7 ngày, đường dò khô, đại tiện phân bình thường. Bệnh nhân được xuất viện sau 2 tuần. Hình 2: Tổn thương đại tràng cạnh cực dưới thận phải. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 2012 221 BÀN LUẬN Các yếu tố nguy cơ. Vị trí thận Mặt sau thận nằm sát thành bụng sau, chọc dò ngang qua chủ mô thận từ thành bụng sau bên chỉ đi ngang qua cơ thành bụng và lớp mỡ quanh thận, cho một đường ngắn nhất và an toàn nhất vào thận(5,9), nếu vị trí chọc dó hơi lệch ra trước có thể gây thủng đại tràng. Về giải phẫu học, đại tràng nằm trước hoặc trước bên so với bờ ngoài thận. Những trường hợp đại tràng nằm ở vị trí bất thường phía sau thận thì rất hiếm gặp.. Trên phim CT, Hadar phát hiện 0.6% các trường hợp có đại tràng nằm sau thận(2). Hopper đối chứng trên 90 phim CT-Scan bụng cho thấy ở tư thế nằm ngữa 1.9% trường hợp đại tràng nằm sau thận và tỉ lệ này tăng lên 4.7% khi ở tư thế nằm sấp(3). Trường hợp thận móng ngựa hoặc một số trường hợp có khiếm khuyết bẩm sinh cân đại tràng bên kết hợp với thận không ở vị trí bình thường làm cho đại tràng có khuynh hướng dịch chuyển ra sau thận(4). Hadar đo lớp mỡ quanh thận trên 140 phim CT thì thấy càng lớn tuổi sự tích tụ mỡ sau phúc mạc càng nhiều, sự tích tụ mỡ không chỉ quanh thận mà còn ở mạc treo, mạc nối và trước xương cùng cụt. Những người lớn tuổi có lượng mỡ ít thì đại tràng có khuynh hướng di chuyển ra sau thận (2). Các yếu tố này làm tăng nguy cơ tổn thương đại tràng khi chọc dò và nong đường hầm. Do đó cần thiết chụp phim CT trước mổ vì ngoài lợi điểm xác định vị trí, sự phân bố sỏi trong các đài thận, phim CT còn giúp phẫu thuật viên khảo sát vị trí các cơ quan quanh thận như gan, lách, đại tràng nhất là ở người lớn tuổi, giúp phòng ngừa các biến chứng. Ngoài ra, đại tràng căng đầy hơi và phân cũng là một yếu tố nguy cơ, do đó, việc chuẩn bị ruột trước mổ vừa có lợi ích trong lúc mổ vừa giúp ích cho hậu phẫu. Hình 3: Đại tràng xuống vị trí sau thận. (Nguồn: Negrete (2010). Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy: prevention, diagnosis and treatment.) Chẩn đoán Theo Kenawy triệu chứng sốt là thường gặp nhất của tổn thương đại tràng hoặc một tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu mà không diễn giải được(1). Hầu hết các tác giả đều cho rằng 3 dấu hiệu rõ ràng để chẩn đoán thủng đại tràng là (1) đi cầu ra máu sau mổ là dấu hiệu quan trọng(2), dấu hiệu viêm phúc mạc(3) và có phân ra ở đường dẫn lưu(4,7,8,10,11). Để xác định chẩn đoán, chụp phim CT bụng cho thấy thông mở thận ra da đi ngang qua đại tràng. Nếu thông thận đã được rút bỏ thì chụp niệu quản-bể thận ngược dòng sẽ thấy đường dò đại tràng-thận. Hình 4: Thông mở thận ra da đi xuyên qua đại tràng lên. (Nguồn: Negrete (2010), Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy:prevention, diagnosis and treatment). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 222 Điều trị Khoảng 85% các trường hợp tổn thương đại tràng được điều trị bảo tồn(8), đặc biệt là các trường hợp thủng sau phúc mạc, không có dấu hiệu viêm phúc nạc hoặc nhiễm trùng. Các tác giả đều thống nhất điều trị là làm tách biệt đường niệu và đường tiêu hóa bằng cách đặt thông niệu quản và kéo thông thận ra khỏi thận vào đường tiêu hóa để chuyển thông mở thận ra da thành thông mở đại tràng ra da(4,7,8,10,11). Sau 7 ngày, chụp cản quang đại tràng qua thông mở đại tràng ra da, nếu không có hình ảnh dò đại tràng – thận thì thông được rút bỏ. Chỉ định can thiệp ngoại khoa những trường hợp thủng đại tràng trong phúc mạc với dấu hiệu viêm phúc mạc hoặc nhiễm trùng, hoặc các trường hợp chẩn đoán trễ đã hình thành đường dò đại tràng – thận, dò đại tràng ra da mà điều trị nội khoa thất bại. Trường hợp của chúng tôi thông thận đã được rút bỏ, cho nên chúng tôi đặt thông JJ, đường hầm vào thận trở thành đường hầm mở đại tràng ra da, kèm với chế độ ăn ít chất xơ, kháng sinh phổ rộng và chăm sóc vết mổ tích cực chúng tôi đã điều trị thành công. Hình 5: Phim KUB sau khi điều trị. KẾT LUẬN Mặc dù là biến chứng hiếm gặp nhưng thủng đại tràng phải được chú ý khi thực hiện lấy sỏi qua da ở những người có nguy cơ cao. Đánh giá trước mổ để phát hiện các yếu tố nguy cơ, chuẩn bị trước mổ tốt, chẩn đoán sớm và điều trị tích cực là nhũng điểm rất quan trọng để điều trị thành công biến chứng thủng đại tràng sau phẫu thuật lấy sỏi qua da. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. El-Kenawy MR, El-Kappany HA, El-Diasty TA, et al (1992), Percutaneous nephrolitthotomy for renal stones in over 1000 patients, Br J Urol. 69(2): 470-5. 2. Hadar H, Gadoth N (1984), Positional relations of colon and kidney determined by perirenal fat, Am. J. Roentgenol. 143(4): 773-6. 3. Hopper KD, Sherman JL, Luethke JM, Ghaed N (1987), The retrorenal colon in the supine and prone patient, Radiology. 162: 443-6. 4. Lingeman E., Lifshitz D., Evans A. (2002), “Surgical management of urinary lithiasis”, In Campbell' s Urology, volume 4, Sounders Company, Eighth Edition, pp: 3361-3438.ients. 5. Jones DJ, Russell GL, Kellett MJ, et al (1990), The changing practice of percutaneous stone surgery: Review of 1000 cases 1981-1988, Br. J. Urol. 66:1-5. 6. Le Roy AJ, Williams HJ Jr, Bender CE, et al (1985), Colon perforation following percutaneous nephrostomy and renal calculus removal, Radiology 155(1): 83-5. 7. Michel MS, Trojan L, Rassweiller JJ (2007), Complications in percutaneous nephrolithotomy, Eur Urol 51(4): 899-906. 8. Negrete-Puldo OR, Molina-Torres M, Gutierez-Aceves J (2010), Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy: prevention, diagnosis and treatment, Rev Mex Urol. 70(1): 44-47. 9. Segura JW, Patterson DE, LeRoy AJ, et al (1985), Percutaneous removal of kidney stones: Review of 1000 cases, J. Urol. 134: 1077- 1081. 10. Skolarikos A, De La Rosette,J (2008), Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrotithotomy, Curr Opin Urol. 18(2): 229-34. 11. Vallancien G, Capdeville R, Veillon B, et al (1985), Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy, J Urol. 134(6): 1185-7.