Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá một số biến đổi về hình thái và chức năng thận trước và sau điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang, theo dõi dọc 70 bệnh nhân sỏi niệu quản được phẫu thuật lấy sỏi tại BV 175 từ tháng 12/2010 đến tháng 12/2012. Bệnh nhân được thực hiện các xét nghiệm siêu âm, chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch, xạ hình thận trước và sau 3 tháng phẫu thuật sỏi niệu quản. Kết quả ngiên cứu: Sau 3 tháng điều trị cho thấy: (1) Giảm tỉ lệ thận ứ nước từ 91,43% xuống còn 34,29% trên siêu âm (p < 0,01). (2) Giảm tỉ lệ giãn đài bể thận từ 62,86% xuống còn 22,85% trên thận thuốc tĩnh mạch (p < 0,01). (3) Tăng độ lọc cầu thận từ 31,05 ± 12,26ml/ phút lên đến 39,87 ± 10,84ml/ phút trên xạ hình thận (p < 0,05). Kết luận: Mức độ ứ nước của thận giảm trên siêu âm, phim chụp hệ niệu tĩnh mạch và xạ hình thận; Độ lọc cầu thận được cải thiện rõ sau 3 tháng phẫu thuật lấy sỏi.
5 trang |
Chia sẻ: thanhuyen291 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 242 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Biến đổi hình thái và chức năng thận sau phẫu thuật lấy sỏi niệu quản, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 212
BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẬN SAU
PHẪU THUẬT LẤY SỎI NIỆU QUẢN
Nguyễn Thị Hồng Oanh*, Nguyễn Thành Đức*, Nguyễn Việt Cường*,
Nguyễn Thùy Minh*, Trịnh Quốc Tuấn*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá một số biến đổi về hình thái và chức năng thận trước và sau điều trị sỏi
niệu quản bằng phẫu thuật.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang, theo dõi dọc 70 bệnh nhân sỏi niệu
quản được phẫu thuật lấy sỏi tại BV 175 từ tháng 12/2010 đến tháng 12/2012. Bệnh nhân được thực hiện
các xét nghiệm siêu âm, chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch, xạ hình thận trước và sau 3 tháng phẫu
thuật sỏi niệu quản.
Kết quả ngiên cứu: Sau 3 tháng điều trị cho thấy: (1) Giảm tỉ lệ thận ứ nước từ 91,43% xuống còn
34,29% trên siêu âm (p < 0,01). (2) Giảm tỉ lệ giãn đài bể thận từ 62,86% xuống còn 22,85% trên thận
thuốc tĩnh mạch (p < 0,01). (3) Tăng độ lọc cầu thận từ 31,05 ± 12,26ml/ phút lên đến 39,87 ± 10,84ml/
phút trên xạ hình thận (p < 0,05).
Kết luận: Mức độ ứ nước của thận giảm trên siêu âm, phim chụp hệ niệu tĩnh mạch và xạ hình thận; Độ
lọc cầu thận được cải thiện rõ sau 3 tháng phẫu thuật lấy sỏi.
Từ khóa: sỏi niệu quản, xạ hình thận
ABSTRACT
CHANGES IN THE RENAL MORPHOLOGY AND RENAL FUNCTION
AFTER URETERAL CALCULI REMOVAL
Nguyen Thi Hong Oanh, Nguyen Thanh Duc, Nguyen Viet Cuong, Nguyen Thuy Minh,
Trinh Quoc Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 211 ‐ 215
Introduction and objectives: Evaluate some changes in renal morphology and renal function before and
after ureteral calculi removal.
Materials and methods: Prospective descriptive cross‐ sectional studying on 70 patients with ureteral
calculi, who were surgically treated in 175 hospital from Dec 2010 to Dec 2012. They underwent
ultrasonography, intravenous pyelography and renoscintigraphy before and 3 months after stones removal.
Results: 3 months follow‐up after stones removal: (1) the rate of hydronephrosis decreased from 91.43% to
34.29% on ultrasonography (p<0.01). (2) The rate of hydronephrosis decreased from 62.86% to 22.85% on
intravenous pyelography (p <0.01). (3) Glomerular filtration rate increased from 31.05 ± 12.26 ml/min to 39.87 ±
10.84 ml/min on renoscintigraphy (p< 0.05).
Conclusions: The rate of hydronephrosis on ultrasonography, intravenous pyelography and
renoscintigraphy decreased; Glomerular filtration rate increased statistically 3 months after ureteral stones
removal.
Key words: ureteral calculi, renoscintigraphy
* Bệnh viện 175 – TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS CKI. Nguyễn Thị Hồng Oanh ĐT: 0989004091 Email: oanhphucb2@yahoo.com.vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 213
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường tiết niệu là bệnh lý phổ biến,
trong đó sỏi niệu quản (SNQ) chiếm khoảng
30%(7). Sỏi niệu quản thường gây ứ nước thận,
viêm bể thận ‐ thận và nhiều biến chứng khác
ảnh hưởng đến chức năng thận nếu không được
chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Mức độ ứ
nước của thận, suy giảm chức năng thận trước
mổ là một yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục
sau điều trị. Trên thực tế lâm sàng, sỏi niệu quản
gây bế tắc lâu ngày gây ứ nước ở thận, suy giảm
chức năng thận nặng là những trường hợp khó
khăn trong lựa chọn phương pháp điều trị: cắt
bỏ thận hay giải quyết sỏi niệu quản bảo tồn
thận. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy
rằng với thận có độ lọc cầu thận trước mổ dưới
10 ml/ phút/ 1, 73 m2 da thì hầu như không hồi
phục sau phẫu thuật giải phóng bế tắc(4,3,10).
Để đánh giá biến đổi hình thái và chức năng
thận cũng như tiên lượng hồi phục sau điều trị
cần kết hợp các phương pháp xét nghiệm như
siêu âm, chụp hệ niệu tĩnh mạch và xạ hình
thận.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá biến đổi hình thái và chức năng
thận trước và sau điều trị sỏi niệu quản.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
70 bệnh nhân (BN) sỏi niệu quản được điều
trị (phẫu thuật mở lấy sỏi, nội soi tán sỏi niệu
quản ngược dòng, phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc lấy sỏi) tại BV175 từ tháng 12/2010 đến
tháng 12/2012.
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc sau 3
tháng.
Xử lý số liệu
Các số liệu được xử lý bằng phần mềm
SPSS 11.5. Các biến liên tục được biểu diễn
dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn. So
sánh các biến định lượng bằng kiểm định t‐
Students. So sánh 2 tỉ lệ % bằng kiểm định χ2.
Các phép kiểm được coi là có ý nghĩa thống kê
khi giá trị của p < 0,05.
Nội dung nghiên cứu
Một số đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, vị trí
sỏi, tiền sử phẫu thuật
Siêu âm đánh giá mức độ ứ nước thận trước
và sau điều trị SNQ 3 tháng.
Chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch
(UIV) trước và sau điều trị SNQ 3 tháng. Đánh giá:
Giãn đài bể thận.
Chức năng thận: Thận có bài tiết thuốc hay
không bài tiết thuốc.
Lưu thông thuốc cản quang từ thận xuống
bàng quang (BQ): Sau 30 phút không thấy thuốc
xuống BQ là có tắc nghẽn.
Xạ hình thận (Renoscintigraphy) trước và
sau điều trị SNQ 3 tháng. Sử dụng chất phóng
xạ Tc 99m‐DTPA liều 5‐10mci, ghi hình bằng
máy Gamma SPECT Millenium MG (Mỹ). Đánh
giá:
Độ lọc cầu thận (GFR‐Glomerular filtration
rate) từng bên thận: Giá trị bình thường là 30 ±
5% ml/ phút.
Chức năng bài xuất: Tính thời gian giảm ½
số đếm phóng xạ tại thận (peak to ½ peak) hay
(T ½). Bình thường T ½ 20 phút
là có tắc nghẽn phía dưới).
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 214
KẾT QUẢ
Một số đặc điểm lâm sàng
Tuổi trung bình 45,38 ± 11,34 (nhỏ nhất: 23
tuổi, lớn nhất: 79 tuổi), tuổi 30‐50 chiếm đa số
(55,4%). Tỉ lệ nam/ nữ là 4,9/1.
Vị trí sỏi: Đoạn bụng 46 BN (65,7%), đoạn
chậu 24 (34,3%).
Bảng 1. Kết quả siêu âm hệ niệu trước và sau điều trị
sỏi NQ.
Nhận xét: Tỉ lệ thận ứ nước độ 1,2,3 trên siêu
âm trước điều trị là 91,43%, sau 3 tháng điều trị
giảm xuống còn 34,29% (p<0,01).
Bảng 2. Kết quả UIV trước và sau điều trị sỏi NQ.
Hình ảnh thận Trước điều trị Sau điều trị P
Không giãn 4 (5,71%) 48 (68,57%) < 0,001
Giãn đài bể thận
(độ 1,2,3) 44 (62,86%) 16 (22,85%) < 0,01
Không bài tiết
thuốc 22 (31,42%) 6 (8,57%) < 0,01
Tổng 70 (100%) 70 (100%)
* Nhận xét: 48 BN thận có bài tiết thuốc trên
UIV, trong số đó tỉ lệ giãn đài bể thận độ 1,2,3 là
62,86%; sau 3 tháng điều trị giảm còn 22,85% (p<
0,01). 22 BN trước điều trị thận không bài tiết
thuốc (31,42%), sau điều trị còn 6 BN (8,57%) với
p< 0,01.
Bảng 3. Kết quả xạ hình thận trước và sau điều trị
sỏi NQ.
ĐLCT trung bình (ml/phút)
của thận bên có sỏi NQ
Trước mổ Sau mổ P
Toàn nhóm (n=70) 31,05 ± 12,26
39,87 ±
10,81 < 0,05
Nhóm có giảm ĐLCT trước
mổ (n=32) 20,83 ± 6,19
30,08 ±
10,59 < 0,01
Nhóm không bài tiết thuốc
trên UIV (n=22) 24,52 ± 11,2
37,76 ±
12,64 < 0,01
*Nhận xét: Độ lọc cầu thận cải thiện tốt sau
điều trị ở cả 3 nhóm. 22 BN thận mất chức năng
trên UIV nhưng vẫn còn chức năng trên xạ hình.
Bảng 4. Mối liên quan giữa xạ hình thận và siêu âm.
Thận ứ nước
trước mổ Độ 1 (n=18) Độ 2 (n=26) Độ 3 (n=20)
ĐLCT trước
mổ
32,41 ± 10,38 33,03 ± 9,49 21,78 ± 9,07
ĐLCT sau mổ 42,79 ± 7,71 41,65 ± 11,28 28,67 ± 10,24
P < 0,01 < 0,01 < 0,05
*Nhận xét: Có mối liên quan giữa ĐLCT và
mức độ ứ nước trên siêu âm. ĐLCT giảm rõ ở
nhóm thận ứ nước độ 3 và sự hồi phục sau mổ
cũng thấp hơn nhóm ứ nước độ 1, độ 2.
Bảng 5. Đánh giá chức năng bài xuất của thận bệnh
lí trên xạ hình thận và UIV.
Trước mổ Sau mổ P
Thuốc không xuống BQ
sau 30 phút (UIV) 29 (41,43%) 6 (8,57%) < 0,01
T1/2 > 20 phút trên xạ hình37 (52,86%) 8 (11,43%) < 0,01
*Nhận xét: Lưu thông thuốc từ thận xuống
BQ trên UIV và xạ hình có cải thiện rõ sau mổ
(p< 0,01). Tuy nhiên 6 BN (8,57%) còn tắc nghẽn
sau mổ (trên UIV) và 8 BN (11,43%) trên xạ hình.
BÀN LUẬN
Một số đặc điểm lâm sàng
Tuổi thường gặp 30‐50 (55,4%), là độ tuổi
lao động. Nam gặp nhiều hơn nữ (tỉ lệ nam/
nữ là 4, 9/1).
Có 8 BN (11,4%) có tiền sử mổ sỏi NQ cùng
bên hoặc khác bên, 6 BN (8,6%) có sỏi NQ cả 2
bên. Đây là những BN nặng, có suy thận trước
mổ, cần phẫu thuật sớm để giải phóng bế tắc.
Biến đổi hình thái thận trước và sau điều
tri sỏi niệu quản
Trên siêu âm
Tỉ lệ thận ứ nước độ 1,2,3 trên siêu âm trước
điều trị là 91,43%, sau điều trị giảm xuống còn
34,29% (p<0,01). Sau 3 tháng điều trị SNQ, giải
phóng bế tắc đường tiểu, có sự cải thiện rõ mức
độ ứ nước thận trên siêu âm. Siêu âm đánh giá
gián tiếp nguyên nhân ứ nước thận, đôi khi
cũng phát hiện được sỏi nếu sỏi nằm gần bể
thận hoặc sỏi ở sát thành bàng quang (là những
Hình ảnh thận Trước điều trị Sau điều trị P
Không ứ nước 6 (8,56%) 46 (65,71%) < 0,01
Ứ nước độ 1 18 (25,71%) 15 (21,42%) > 0,05
Ứ nước độ 2 26 (37,14%) 8 (11,43%) < 0,01
Ứ nước độ 3 20 (28,57%) 1 (1,43%) < 0,001
Tổng (độ 1, 2,3) 64/70 (91,43%) 24/70 (34,29%) P <0,01
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 215
vị trí không bị hơi trong ruột che lấp). Tuy
nhiên, siêu âm không xác định được chức năng
thận một cách chính xác nhưng mức độ ứ nước
ở thận trên siêu âm cũng phần nào phản ánh
mức độ nặng nhẹ của bế tắc đường tiểu trên.
Trên thận thuốc tĩnh mạch (UIV)
48 BN trước điều trị thận có bài tiết thuốc
trên UIV, trong số đó tỉ lệ giãn đài bể thận độ
1,2,3 là 62,86%; sau 3 tháng điều trị giảm còn
22,85% (p< 0,01). 22 BN trước điều trị thận
không bài tiết thuốc do thận mất chức năng,
cũng có thể do phản xạ giảm tiết tạm thời khi sỏi
gây bế tắc, viêm nhiễm, phù nề NQ, làm tăng áp
lực đài bể thận nên đôi khi chụp UIV khi BN có
cơn đau quặn thận không phản ánh chính xác
chức năng thận vì thận giảm bài tiết thuốc do
phản xạ. Sau mổ vẫn còn 6 BN (8,57%) chưa hồi
phục chức năng thận, đó là những BN đến
muộn, thận ứ nước nặng, những BN có tiền sử
mổ sỏi thận hoặc NQ nên sự hồi phục sau mổ
còn hạn chế.
UIV không những đánh giá biến đổi về hình
thể thận như giãn đài bể thận, niệu quản mà còn
đánh giá chức năng thận từng bên nhưng chỉ
mang tính định tính. Việc đánh giá chức năng
thận bằng UIV còn hạn chế so với xạ hình thận.
UIV sử dụng chất cản quang đường tĩnh mạch
nên không thực hiện được ở BN có suy thận
nặng, dị ứng thuốc cản quang.
Biến đổi chức năng thận trước và sau điều
trị SNQ
Trên xạ hình thận
22 BN thận mất chức năng trên UIV nhưng
vẫn còn chức năng trên xạ hình, điều đó cho
thấy UIV đánh giá chức năng thận không chính
xác. 1 BN trước mổ có ĐLCT: 7,6ml/phút, sau
mổ là 19,6ml/phút. Như vậy kể cả BN có ĐLCT
trước mổ <10ml/phút thì cũng chưa vội kết luận
là thận mất chức năng nếu như chưa giải phóng
được bế tắc.
ĐLCT hồi phục tốt sau điều trị ở cả 3 nhóm.
Điều này có thể lí giải được vì sỏi niệu quản gây
bế tắc đường tiểu trên làm tăng áp lực đài bể
thận, thay đổi cấu trúc giải phẫu, rối loạn sinh lí,
làm giảm chức năng thận. Sau phẫu thuật lấy sỏi
làm giảm bế tắc đường tiểu, giảm áp lực đài bể
thận, giảm áp lực bao Bowman, tăng áp lực lọc
cầu thận giúp hồi phục hình thể và chức năng
thận. Tuy nhiên sự hồi phục này còn phụ thuộc
vào mức độ tổn thương thận trước khi giải
phóng bế tắc, vào thời gian bế tắc, vào vị trí sỏi.
Mối liên quan giữa xạ hình thận và siêu âm
Có mối liên quan giữa ĐLCT và mức độ ứ
nước trên siêu âm. ĐLCT giảm rõ ở nhóm thận
ứ nước độ 3 và sự hồi phục sau mổ cũng thấp
hơn nhóm ứ nước độ 1, độ 2. Vì vậy sỏi NQ cần
phải được điều trị sớm.
Đánh giá chức năng bài xuất của thận bệnh
lí trên xạ hình và UIV.
Lưu thông thuốc từ thận xuống BQ trên UIV
và xạ hình có cải thiện rõ sau mổ (p< 0,01). Tuy
nhiên 6 BN (8,57%) còn tắc nghẽn sau mổ (trên
UIV) và 8 BN (11,43%) trên xạ hình là những BN
đến muộn, thận giãn to trước mổ nên khả năng
hồi phục chậm, không đủ lực co bóp để bài tiết
nước tiểu xuống bàng quang (tắc nghẽn cơ năng
do thận giãn). Cũng có thể do viêm hẹp niệu
quản (tắc nghẽn cơ học). Để phân biệt 2 loại bế
tắc này cần làm xạ hình có tiêm thuốc lợi tiểu,
nếu sau tiêm T½ < 20 phút là tắc nghẽn cơ năng.
Đánh giá chức năng thận bằng độ thanh lọc
creatinin huyết tương không phản ảnh được
chức năng của từng thận riêng biệt. Niệu đồ
đường tĩnh mạch (UIV) có thể đánh giá chức
năng từng thận nhưng chỉ mang tính định tính
và đôi khi không chính xác như trong trường
hợp thận có hình ảnh mất phân tiết nhưng thực
sự vẫn còn chức năng.
Xạ hình thận tuy không cho hình ảnh để
chẩn đoán sỏi NQ đẹp và rõ nét như UIV nhưng
cho đến nay với máy Spect đo độ lọc cầu thận
ngoài cơ thể là phương pháp duy nhất thích hợp
để đánh giá chức năng lọc của từng thận(8,10) với
độ chính xác cao, an toàn (liều 99mTC‐DTPA
5mci‐10mci thì ảnh hưởng của phóng xạ chỉ
tương đương 1 lần chụp X quang bụng không
chuẩn bị). Do đó, xạ hình thận có thể được thực
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 216
hiện nhiều lần để đánh giá chức năng thận nhất
là sau ghép thận. Ngoài ra, xạ hình thận còn
đánh giá mức độ tắc nghẽn đường tiểu do sỏi
hoặc các nguyên nhân khác gây hẹp niệu quản.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu về biến đổi hình thái và chức
năng thận ở 70 BN sỏi niệu quản trước và sau
điều trị phẫu thuật tại BV 175 từ tháng 12/2010
đến tháng 12/2012 chúng tôi nhận thấy:
Về ý nghĩa chẩn đoán sỏi niệu quản: chẩn
đoán SNQ cũng như tiên lượng sự hồi phục
hình thể, chức năng thận sau điều trị, việc kết
hợp siêu âm, chụp hệ niệu không chuẩn bị,
chụp hệ niệu tĩnh mạch và xạ hình thận có vai
trò quan trọng.
Về biến đổi hình thể và chức năng thận
trước và sau 3 tháng điều trị SNQ:
Siêu âm hệ niệu: Mức độ ứ nước của thận
được cải thiện rõ sau 3 tháng điều trị: 91,43%
(thận ứ nước độ 1, 2, 3) giảm xuống còn 34,29 %
sau điều trị.
Chụp hệ niệu tĩnh mạch: Giảm tỉ lệ giãn đài
bể thận trước và sau điều trị phẫu thuật SNQ từ
62,86% xuống còn 22,85%. Chức năng thận cũng
được cải thiện, tỉ lệ thận không tiết thuốc trước
điều trị 31,42% sau điều trị giảm còn 8, 57%.
Xạ hình thận: Tăng mức lọc cầu thận trung
bình từ 31,05 ± 12,26 ml/phút lên 39,87 ± 10,81
ml/phút sau điều trị SNQ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Alken C.E, Sokelands (1984), Ectasie de la1rbre urinaire et
hydronephrose, Abreged urologie, tranduitparf. et R.H.palge
d Authisue, Masson, pp. 34‐39.
2. Cao Xuân Thành, Hoàng Văn Tùng, Lê Đình Khánh (2010),
Nghiên cứu sự thay đổi hình thái và chức năng thận sau phẫu
thuật sỏi niệu quản, Tạp chí y học Việt Nam, Tháng 11, số 2/
2010, tr. 432‐439.
3. Đào Tiến Mạnh (2009), Đánh giá chức năng thận ở những
bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính bằng xạ hình với Tc 99m‐
DTPA, Tạp chí y học quân sự, số CĐ 4/2009, tr. 23‐29.
4. Dubobsky E.V, Russell C.D. (1998), Advences in radionucleic
evalution of urinary tract obstruction, Abdominal Imaging, 23,
pp. 17‐26.
5. Goldfarb CR, Srivastava NC, Grostas AB, Ongseng F, HM.
Nagle (2006), Radionuclide Imaging in Urology, Urol Clin N
Am 33, pp. 319‐328.
6. Meckler.v, Casparyw, Hennerman K‐H, et al (1989), Siêu âm
và hệ tiết niệu, Siêu âm chẩn đoán, Bản dịch của hội siêu âm
TP HCM, tr. 64‐75.
7. Ngô Gia Hy (1980), Sỏi niệu quản, Niệu học tập I, NXB Y học,
TP Hồ Chí Minh, tr. 110‐126.
8. Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Lê Chuyên (2002), “Hình ảnh học của
phóng xạ hạt nhân”, Niệu học lâm sàng, NXB Y học, tr. 13‐31.
9. Trần Quán Anh (2003), “Thăm khám điện quang và siêu âm”,
Bệnh học tiết niệu, NXB Y học, tr. 95‐122.
10. Văn Thành Trung (2007), Vai trò của xạ hình thận trong đánh giá
sự hồi phục chức năng thận sau giải phóng bế tắc đường tiểu trên,
Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh.
Ngày nhận bài báo 14‐05‐2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01‐06‐2013
Ngày bài báo được đăng: 15–07‐2013