Biến đổi hình thái và chức năng thận sau phẫu thuật lấy sỏi niệu quản

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  212 BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẬN SAU   PHẪU THUẬT LẤY SỎI NIỆU QUẢN  Nguyễn Thị Hồng Oanh*, Nguyễn Thành Đức*, Nguyễn Việt Cường*,   Nguyễn Thùy Minh*, Trịnh Quốc Tuấn*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá một số biến đổi về hình thái và chức năng thận trước và sau điều trị sỏi  niệu quản bằng phẫu thuật.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang, theo dõi dọc 70 bệnh nhân sỏi niệu  quản được phẫu thuật lấy sỏi tại BV 175 từ tháng 12/2010 đến tháng 12/2012. Bệnh nhân được thực hiện  các xét nghiệm siêu âm, chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch, xạ hình thận trước và sau 3 tháng phẫu  thuật sỏi niệu quản.  Kết quả ngiên cứu: Sau 3 tháng điều trị cho thấy: (1) Giảm tỉ lệ thận ứ nước từ 91,43% xuống còn  34,29% trên siêu âm (p < 0,01). (2) Giảm tỉ lệ giãn đài bể thận từ 62,86% xuống còn 22,85% trên thận  thuốc tĩnh mạch (p < 0,01). (3) Tăng độ lọc cầu thận từ 31,05 ± 12,26ml/ phút lên đến 39,87 ± 10,84ml/  phút trên xạ hình thận (p < 0,05).   Kết luận: Mức độ ứ nước của thận giảm trên siêu âm, phim chụp hệ niệu tĩnh mạch và xạ hình thận; Độ  lọc cầu thận được cải thiện rõ sau 3 tháng phẫu thuật lấy sỏi.  Từ khóa: sỏi niệu quản, xạ hình thận  ABSTRACT  CHANGES IN THE RENAL MORPHOLOGY AND RENAL FUNCTION   AFTER URETERAL CALCULI REMOVAL  Nguyen Thi Hong Oanh, Nguyen Thanh Duc, Nguyen Viet Cuong, Nguyen Thuy Minh,   Trinh Quoc Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 211 ‐ 215  Introduction and objectives: Evaluate some changes in renal morphology and renal function before and  after ureteral calculi removal.  Materials  and methods: Prospective descriptive  cross‐  sectional  studying  on 70 patients with ureteral  calculi,  who  were  surgically  treated  in  175  hospital  from  Dec  2010  to  Dec  2012.  They  underwent  ultrasonography, intravenous pyelography and renoscintigraphy before and 3 months after stones removal.  Results: 3 months follow‐up after stones removal: (1) the rate of hydronephrosis decreased from 91.43% to  34.29%  on  ultrasonography  (p<0.01).  (2) The  rate  of  hydronephrosis  decreased  from  62.86%  to  22.85%  on  intravenous pyelography (p <0.01). (3) Glomerular filtration rate increased from 31.05 ± 12.26 ml/min to 39.87 ±  10.84 ml/min on renoscintigraphy (p< 0.05).  Conclusions:  The  rate  of  hydronephrosis  on  ultrasonography,  intravenous  pyelography  and  renoscintigraphy  decreased;  Glomerular  filtration  rate  increased  statistically  3  months  after  ureteral  stones  removal.  Key words: ureteral calculi, renoscintigraphy  * Bệnh viện 175 – TP. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS CKI. Nguyễn Thị Hồng Oanh  ĐT: 0989004091  Email: oanhphucb2@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  213 ĐẶT VẤN ĐỀ  Sỏi  đường  tiết  niệu  là  bệnh  lý  phổ  biến,  trong  đó  sỏi  niệu  quản  (SNQ)  chiếm  khoảng  30%(7). Sỏi niệu quản  thường gây  ứ nước  thận,  viêm bể  thận  ‐  thận và nhiều biến  chứng khác  ảnh hưởng đến chức năng thận nếu không được  chẩn  đoán  sớm và  điều  trị kịp  thời. Mức  độ ứ  nước của  thận, suy giảm chức năng  thận  trước  mổ là một yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục  sau điều trị. Trên thực tế lâm sàng, sỏi niệu quản  gây bế tắc lâu ngày gây ứ nước ở thận, suy giảm  chức năng thận nặng là những trường hợp khó  khăn  trong  lựa chọn phương pháp điều  trị: cắt  bỏ  thận  hay  giải  quyết  sỏi  niệu  quản  bảo  tồn  thận.  Nhiều  công  trình  nghiên  cứu  cho  thấy  rằng với thận có độ lọc cầu thận trước mổ dưới  10 ml/ phút/ 1, 73 m2 da thì hầu như không hồi  phục sau phẫu thuật giải phóng bế tắc(4,3,10).  Để đánh giá biến đổi hình thái và chức năng  thận cũng như tiên lượng hồi phục sau điều trị  cần kết hợp các phương pháp xét nghiệm như  siêu  âm,  chụp  hệ  niệu  tĩnh mạch  và  xạ  hình  thận.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh  giá  biến  đổi  hình  thái  và  chức  năng  thận trước và sau điều trị sỏi niệu quản.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  70 bệnh nhân (BN) sỏi niệu quản được điều  trị  (phẫu  thuật mở  lấy  sỏi, nội  soi  tán  sỏi niệu  quản ngược dòng, phẫu  thuật nội soi sau phúc  mạc  lấy  sỏi)  tại  BV175  từ  tháng  12/2010  đến  tháng 12/2012.  Phương pháp nghiên cứu  Tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc sau 3  tháng.  Xử lý số liệu  Các  số  liệu  được  xử  lý  bằng  phần mềm  SPSS  11.5.  Các  biến  liên  tục  được  biểu  diễn  dưới dạng  số  trung bình ±  độ  lệch  chuẩn. So  sánh  các  biến  định  lượng  bằng  kiểm  định  t‐ Students. So sánh 2 tỉ lệ % bằng kiểm định χ2.  Các phép kiểm được coi là có ý nghĩa thống kê  khi giá trị của p < 0,05.  Nội dung nghiên cứu  Một số đặc điểm  lâm sàng:  tuổi, giới, vị  trí  sỏi, tiền sử phẫu thuật  Siêu âm đánh giá mức độ ứ nước thận trước  và sau điều trị SNQ 3 tháng.  Chụp  hệ  niệu  cản  quang  đường  tĩnh mạch  (UIV) trước và sau điều trị SNQ 3 tháng. Đánh giá:  Giãn đài bể thận.  Chức năng thận: Thận có bài  tiết  thuốc hay  không bài tiết thuốc.  Lưu  thông  thuốc  cản quang  từ  thận xuống  bàng quang (BQ): Sau 30 phút không thấy thuốc  xuống BQ là có tắc nghẽn.  Xạ  hình  thận  (Renoscintigraphy)  trước  và  sau điều  trị SNQ 3  tháng. Sử dụng chất phóng  xạ  Tc  99m‐DTPA  liều  5‐10mci,  ghi  hình  bằng  máy Gamma SPECT Millenium MG (Mỹ). Đánh  giá:  Độ  lọc  cầu  thận  (GFR‐Glomerular  filtration  rate) từng bên thận: Giá trị bình thường  là 30 ±  5% ml/ phút.  Chức năng bài xuất: Tính  thời gian giảm ½  số đếm phóng xạ tại thận (peak to ½ peak) hay  (T ½). Bình thường T ½  20 phút  là có tắc nghẽn phía dưới).   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  214 KẾT QUẢ  Một số đặc điểm lâm sàng  Tuổi  trung bình 45,38 ± 11,34  (nhỏ nhất: 23  tuổi,  lớn nhất: 79  tuổi),  tuổi 30‐50  chiếm  đa  số  (55,4%). Tỉ lệ nam/ nữ là 4,9/1.  Vị  trí  sỏi:  Đoạn  bụng  46 BN  (65,7%),  đoạn  chậu 24 (34,3%).  Bảng 1. Kết quả siêu âm hệ niệu trước và sau điều trị  sỏi NQ.  Nhận xét: Tỉ lệ thận ứ nước độ 1,2,3 trên siêu  âm trước điều trị là 91,43%, sau 3 tháng điều trị  giảm xuống còn 34,29% (p<0,01).  Bảng 2. Kết quả UIV trước và sau điều trị sỏi NQ.  Hình ảnh thận Trước điều trị Sau điều trị P Không giãn 4 (5,71%) 48 (68,57%) < 0,001 Giãn đài bể thận (độ 1,2,3) 44 (62,86%) 16 (22,85%) < 0,01 Không bài tiết thuốc 22 (31,42%) 6 (8,57%) < 0,01 Tổng 70 (100%) 70 (100%) * Nhận xét: 48 BN thận có bài tiết thuốc trên  UIV, trong số đó tỉ lệ giãn đài bể thận độ 1,2,3 là  62,86%; sau 3 tháng điều trị giảm còn 22,85% (p<  0,01).  22 BN  trước  điều  trị  thận  không  bài  tiết  thuốc (31,42%), sau điều trị còn 6 BN (8,57%) với  p< 0,01.  Bảng 3. Kết quả xạ hình thận trước và sau điều trị  sỏi NQ.  ĐLCT trung bình (ml/phút) của thận bên có sỏi NQ Trước mổ Sau mổ P Toàn nhóm (n=70) 31,05 ± 12,26 39,87 ± 10,81 < 0,05 Nhóm có giảm ĐLCT trước mổ (n=32) 20,83 ± 6,19 30,08 ± 10,59 < 0,01 Nhóm không bài tiết thuốc trên UIV (n=22) 24,52 ± 11,2 37,76 ± 12,64 < 0,01 *Nhận xét: Độ lọc cầu thận cải thiện tốt sau  điều trị ở cả 3 nhóm. 22 BN thận mất chức năng  trên UIV nhưng vẫn còn chức năng trên xạ hình.  Bảng 4. Mối liên quan giữa xạ hình thận và siêu âm.  Thận ứ nước trước mổ Độ 1 (n=18) Độ 2 (n=26) Độ 3 (n=20) ĐLCT trước mổ 32,41 ± 10,38 33,03 ± 9,49 21,78 ± 9,07 ĐLCT sau mổ 42,79 ± 7,71 41,65 ± 11,28 28,67 ± 10,24 P < 0,01 < 0,01 < 0,05 *Nhận xét: Có mối liên quan giữa ĐLCT và  mức độ ứ nước  trên siêu âm. ĐLCT giảm  rõ  ở  nhóm thận ứ nước độ 3 và sự hồi phục sau mổ  cũng thấp hơn nhóm ứ nước độ 1, độ 2.  Bảng 5. Đánh giá chức năng bài xuất của thận bệnh  lí trên xạ hình thận và UIV.  Trước mổ Sau mổ P Thuốc không xuống BQ sau 30 phút (UIV) 29 (41,43%) 6 (8,57%) < 0,01 T1/2 > 20 phút trên xạ hình37 (52,86%) 8 (11,43%) < 0,01 *Nhận xét: Lưu  thông  thuốc  từ  thận xuống  BQ  trên UIV và xạ hình có cải  thiện rõ sau mổ  (p< 0,01). Tuy nhiên 6 BN (8,57%) còn tắc nghẽn  sau mổ (trên UIV) và 8 BN (11,43%) trên xạ hình.  BÀN LUẬN  Một số đặc điểm lâm sàng  Tuổi  thường gặp 30‐50  (55,4%),  là  độ  tuổi  lao  động. Nam gặp nhiều hơn nữ  (tỉ  lệ nam/  nữ là 4, 9/1).  Có 8 BN (11,4%) có tiền sử mổ sỏi NQ cùng  bên hoặc khác bên, 6 BN (8,6%) có sỏi NQ cả 2  bên. Đây  là những BN nặng, có suy  thận  trước  mổ, cần phẫu thuật sớm để giải phóng bế tắc.  Biến đổi hình  thái  thận  trước và sau điều  tri sỏi niệu quản  Trên siêu âm  Tỉ lệ thận ứ nước độ 1,2,3 trên siêu âm trước  điều  trị  là 91,43%, sau điều  trị giảm xuống còn  34,29%  (p<0,01). Sau 3  tháng điều  trị SNQ, giải  phóng bế tắc đường tiểu, có sự cải thiện rõ mức  độ ứ nước thận trên siêu âm. Siêu âm đánh giá  gián  tiếp  nguyên  nhân  ứ  nước  thận,  đôi  khi  cũng  phát  hiện  được  sỏi  nếu  sỏi  nằm  gần  bể  thận hoặc sỏi ở sát thành bàng quang (là những  Hình ảnh thận Trước điều trị Sau điều trị P Không ứ nước 6 (8,56%) 46 (65,71%) < 0,01 Ứ nước độ 1 18 (25,71%) 15 (21,42%) > 0,05 Ứ nước độ 2 26 (37,14%) 8 (11,43%) < 0,01 Ứ nước độ 3 20 (28,57%) 1 (1,43%) < 0,001 Tổng (độ 1, 2,3) 64/70 (91,43%) 24/70 (34,29%) P <0,01 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  215 vị  trí  không  bị  hơi  trong  ruột  che  lấp).  Tuy  nhiên, siêu âm không xác định được chức năng  thận một cách chính xác nhưng mức độ ứ nước  ở  thận  trên  siêu  âm  cũng  phần  nào  phản  ánh  mức độ nặng nhẹ của bế tắc đường tiểu trên.  Trên thận thuốc tĩnh mạch (UIV)  48 BN  trước  điều  trị  thận  có  bài  tiết  thuốc  trên UIV,  trong số đó  tỉ  lệ giãn đài bể  thận  độ  1,2,3  là  62,86%;  sau  3  tháng  điều  trị  giảm  còn  22,85%  (p<  0,01).  22  BN  trước  điều  trị  thận  không  bài  tiết  thuốc  do  thận mất  chức  năng,  cũng có thể do phản xạ giảm tiết tạm thời khi sỏi  gây bế tắc, viêm nhiễm, phù nề NQ, làm tăng áp  lực đài bể thận nên đôi khi chụp UIV khi BN có  cơn  đau quặn  thận không phản ánh  chính xác  chức năng  thận vì  thận giảm bài  tiết  thuốc do  phản xạ. Sau mổ vẫn còn 6 BN (8,57%) chưa hồi  phục  chức  năng  thận,  đó  là  những  BN  đến  muộn, thận ứ nước nặng, những BN có tiền sử  mổ sỏi  thận hoặc NQ nên sự hồi phục sau mổ  còn hạn chế.  UIV không những đánh giá biến đổi về hình  thể thận như giãn đài bể thận, niệu quản mà còn  đánh  giá  chức  năng  thận  từng  bên  nhưng  chỉ  mang  tính  định  tính. Việc  đánh giá  chức năng  thận bằng UIV còn hạn chế so với xạ hình thận.  UIV sử dụng chất cản quang đường  tĩnh mạch  nên  không  thực  hiện  được  ở  BN  có  suy  thận  nặng, dị ứng thuốc cản quang.  Biến đổi chức năng thận trước và sau điều  trị SNQ  Trên xạ hình thận  22 BN thận mất chức năng trên UIV nhưng  vẫn  còn  chức  năng  trên  xạ  hình,  điều  đó  cho  thấy UIV đánh giá chức năng thận không chính  xác.  1 BN  trước mổ  có  ĐLCT:  7,6ml/phút,  sau  mổ là 19,6ml/phút. Như vậy kể cả BN có ĐLCT  trước mổ <10ml/phút thì cũng chưa vội kết luận  là thận mất chức năng nếu như chưa giải phóng  được bế tắc.  ĐLCT hồi phục tốt sau điều trị ở cả 3 nhóm.  Điều này có thể lí giải được vì sỏi niệu quản gây  bế  tắc  đường  tiểu  trên  làm  tăng  áp  lực  đài  bể  thận, thay đổi cấu trúc giải phẫu, rối loạn sinh lí,  làm giảm chức năng thận. Sau phẫu thuật lấy sỏi  làm giảm bế tắc đường tiểu, giảm áp lực đài bể  thận, giảm áp lực bao Bowman, tăng áp lực lọc  cầu  thận giúp hồi phục hình  thể và chức năng  thận. Tuy nhiên sự hồi phục này còn phụ thuộc  vào  mức  độ  tổn  thương  thận  trước  khi  giải  phóng bế tắc, vào thời gian bế tắc, vào vị trí sỏi.  Mối liên quan giữa xạ hình thận và siêu âm  Có mối  liên quan giữa ĐLCT và mức độ ứ  nước trên siêu âm. ĐLCT giảm rõ ở nhóm thận  ứ nước độ 3 và sự hồi phục sau mổ cũng  thấp  hơn nhóm ứ nước độ 1, độ 2. Vì vậy sỏi NQ cần  phải được điều trị sớm.  Đánh giá chức năng bài xuất của thận bệnh  lí trên xạ hình và UIV.  Lưu thông thuốc từ thận xuống BQ trên UIV  và xạ hình có cải thiện rõ sau mổ (p< 0,01). Tuy  nhiên 6 BN (8,57%) còn tắc nghẽn sau mổ (trên  UIV) và 8 BN (11,43%) trên xạ hình là những BN  đến muộn, thận giãn to trước mổ nên khả năng  hồi phục chậm, không đủ lực co bóp để bài tiết  nước tiểu xuống bàng quang (tắc nghẽn cơ năng  do  thận  giãn). Cũng  có  thể  do  viêm  hẹp  niệu  quản (tắc nghẽn cơ học). Để phân biệt 2  loại bế  tắc này cần  làm xạ hình có  tiêm  thuốc  lợi  tiểu,  nếu sau tiêm T½ < 20 phút là tắc nghẽn cơ năng.  Đánh giá chức năng thận bằng độ thanh lọc  creatinin  huyết  tương  không  phản  ảnh  được  chức  năng  của  từng  thận  riêng  biệt. Niệu  đồ  đường  tĩnh mạch  (UIV)  có  thể  đánh  giá  chức  năng từng thận nhưng chỉ mang tính định tính  và  đôi  khi  không  chính  xác  như  trong  trường  hợp thận có hình ảnh mất phân tiết nhưng thực  sự vẫn còn chức năng.  Xạ  hình  thận  tuy  không  cho  hình  ảnh  để  chẩn đoán sỏi NQ đẹp và rõ nét như UIV nhưng  cho đến nay với máy Spect đo độ  lọc cầu  thận  ngoài cơ thể là phương pháp duy nhất thích hợp  để đánh giá chức năng lọc của từng thận(8,10) với  độ  chính  xác  cao,  an  toàn  (liều  99mTC‐DTPA  5mci‐10mci  thì  ảnh  hưởng  của  phóng  xạ  chỉ  tương  đương 1  lần  chụp X quang bụng không  chuẩn bị). Do đó, xạ hình thận có thể được thực  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  216 hiện nhiều lần để đánh giá chức năng thận nhất  là  sau  ghép  thận. Ngoài  ra,  xạ  hình  thận  còn  đánh giá mức  độ  tắc nghẽn  đường  tiểu do  sỏi  hoặc các nguyên nhân khác gây hẹp niệu quản.  KẾT LUẬN  Nghiên cứu về biến đổi hình  thái và chức  năng thận ở 70 BN sỏi niệu quản trước và sau  điều trị phẫu thuật tại BV 175 từ tháng 12/2010  đến tháng 12/2012 chúng tôi nhận thấy:  Về ý nghĩa chẩn đoán sỏi niệu quản: chẩn  đoán  SNQ  cũng  như  tiên  lượng  sự  hồi  phục  hình thể, chức năng thận sau điều trị, việc kết  hợp  siêu  âm,  chụp  hệ  niệu  không  chuẩn  bị,  chụp hệ niệu tĩnh mạch và xạ hình thận có vai  trò quan trọng.  Về  biến  đổi  hình  thể  và  chức  năng  thận  trước và sau 3 tháng điều trị SNQ:   Siêu âm hệ niệu: Mức  độ ứ nước  của  thận  được  cải  thiện  rõ  sau  3  tháng  điều  trị:  91,43%  (thận ứ nước độ 1, 2, 3) giảm xuống còn 34,29 %  sau điều trị.  Chụp hệ niệu tĩnh mạch: Giảm tỉ lệ giãn đài  bể thận trước và sau điều trị phẫu thuật SNQ từ  62,86% xuống còn 22,85%. Chức năng thận cũng  được cải thiện, tỉ lệ thận không tiết thuốc trước  điều trị 31,42% sau điều trị giảm còn 8, 57%.  Xạ hình  thận: Tăng mức  lọc cầu  thận  trung  bình  từ 31,05 ± 12,26 ml/phút  lên 39,87 ± 10,81  ml/phút sau điều trị SNQ.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Alken  C.E,  Sokelands  (1984),  Ectasie  de  la1rbre  urinaire  et  hydronephrose, Abreged urologie,  tranduitparf. et R.H.palge  d Authisue, Masson, pp. 34‐39.   2. Cao Xuân Thành, Hoàng Văn Tùng, Lê  Đình Khánh  (2010),  Nghiên cứu sự thay đổi hình thái và chức năng thận sau phẫu  thuật sỏi niệu quản, Tạp chí y học Việt Nam, Tháng 11, số 2/  2010, tr. 432‐439.  3. Đào  Tiến Mạnh  (2009),  Đánh  giá  chức  năng  thận  ở  những  bệnh nhân bị bệnh  thận mãn  tính bằng xạ hình với Tc 99m‐ DTPA, Tạp chí y học quân sự, số CĐ 4/2009, tr. 23‐29.  4. Dubobsky E.V, Russell C.D.  (1998), Advences  in radionucleic  evalution of urinary tract obstruction, Abdominal Imaging, 23,  pp. 17‐26.  5. Goldfarb  CR,  Srivastava NC, Grostas AB, Ongseng  F, HM.  Nagle  (2006), Radionuclide  Imaging  in Urology, Urol Clin N  Am 33, pp. 319‐328.  6. Meckler.v, Casparyw, Hennerman K‐H, et al  (1989), Siêu âm  và hệ tiết niệu, Siêu âm chẩn đoán, Bản dịch của hội siêu âm  TP HCM, tr. 64‐75.  7. Ngô Gia Hy (1980), Sỏi niệu quản, Niệu học tập I, NXB Y học,  TP Hồ Chí Minh, tr. 110‐126.  8. Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Lê Chuyên (2002), “Hình ảnh học của  phóng xạ hạt nhân”, Niệu học lâm sàng, NXB Y học, tr. 13‐31.  9. Trần Quán Anh (2003), “Thăm khám điện quang và siêu âm”,  Bệnh học tiết niệu, NXB Y học, tr. 95‐122.   10. Văn Thành Trung (2007), Vai trò của xạ hình thận trong đánh giá  sự hồi phục chức năng thận sau giải phóng bế tắc đường tiểu trên,  Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh.   Ngày nhận bài báo      14‐05‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  01‐06‐2013  Ngày bài báo được đăng:     15–07‐2013