Cắt hạ phân thùy II và III trong điều trị sỏi gan trái

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 102 CẮT HẠ PHÂN THÙY II VÀ III TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI GAN TRÁI Vương Thừa Đức*, Trần Văn Minh Tuấn** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi trong gan là vấn đề phức tạp do bản chất hay bị tái phát mà nguyên nhân là do teo hẹp đường mật trong gan. Cắt phần gan liên quan do đó sẽ làm giảm nguy cơ tái phát. Phương pháp này đã được dùng nhiều ở các nước châu Á, nhưng lại chưa được nghiên cứu nhiều tại Việt Nam. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả sớm của cắt hạ phân thùy II và III trong điều trị sỏi trong gan trái. Phương pháp, đối tượng: hồi cứu, bệnh nhân sỏi trong gan trái + sỏi đường mật ngoài gan được mổ cắt HPT II và III + mở ống mật chủ dẫn lưu Kehr tại BV Bình Dân trong 4 năm (2007-2010), loại trừ những bệnh nhân có sỏi 2 thùy gan. Kết quả: Có 79 BN, gồm 51 nữ (64,56%) và 28 nam (35,44%), tuổi trung bình 45,95 ± 14,07. Đa số (69%) có kết hợp sỏi đường mật chính ngoài gan và triệu chứng thường gặp là đau (100%), sốt (41,8%) và vàng da (35,4%). Tổn thương gan thường gặp là xơ gan và viêm gan mạn, đặc biệt có 3,8% ung thư đường mật. Tất cả đều được cắt HPT II và III + mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr + cắt túi mật. Kết quả phẫu thuật: không tử vong (0%), 1 chảy máu phải mổ lại (1,3%), 1 rò mật tự hết, tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ là 64/79 (81%). Kết luận: Cắt HPT II và III là an toàn, hiệu quả trong điều trị sỏi trong gan trái. Từ khóa: sỏi trong gan, cắt thùy trái gan. ABSTRACT RESECTION OF SUBSEGMENTS II AND III IN TREATMENT OF LEFT INTRAHEPATIC STONES Vuong Thua Duc, Tran Van Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 102 – 109 Background: Treatment of the intrahepatic stones is a complex problem because of its inherent nature of recurrence which caused by the narrowing of intrahepatic bile duct. Resection of the related liver segment decreases the rate of recurrent stone but it has not been commonly used in Vietnam. Purpose: To estimate the early results of left lobectomy in treatment of left intrahepatic stones. Objectives, method: Retrospective study on patients of left intrahepatic stones operated in Binh Dan hospital in 4 years (2008-2010) with left lobectomy + choledochotomy. Patients who had bilateral intrahepatic stones were excluded from the study. Results: There were 79 patients, composing 51 females and 28 males, with mean age of 45.95 ± 14.07. 55/79 patients (69%) had associated common bile duct stones so the symptoms of cholangitis were common: pain and tenderness (100%), fever (41.8%), jaundice (35.4%). Liver injuries: atrophic fibrosis (57%), chronic inflammation (35.4%), 3.8% cholangiocarcinoma. Operative results: no death, 1 bleeding (reoperated), 1 bile fistula (healed), stone-cleared rates was of 81%. Conclusion: resection of subsegments II and III (left lobectomy) was safe and effective in treatment of left intrahepatic stones. * Khoa Ngoại tổng quát Bệnh Viện Bình Dân ** Khoa Ngoại Bệnh Viện đa khoa Củ Chi Tác giả liên lạc: PGS.Vương Thừa Đức ĐT: 0903979725 Email: vuongthuaduc@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 103 Key words: intrahepatic stone, left liver lobectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi trong gan là bệnh lý thường gặp ở các nước vùng Đông Á như Trung Quốc, Nhật Bản, Việt Nam(chiếm 20-30% sỏi đường mật) nhưng ít gặp ở các nước phương Tây. Nguyên nhân tạo sỏi chưa rõ ràng nhưng nhiễm trùng- kí sinh trùng và hẹp đường mật có vai trò quan trọng trong bệnh sinh và tái phát của sỏi(17). Điều trị sỏi trong gan là một vấn đề phức tạp mà mục tiêu điều trị lâu dài là lấy sạch sỏi, ngăn ngừa tái phát. Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đã có nhiều tiến bộ trong vấn đề điều trị sỏi trong gan với nhiều kỹ thuật mới như; lấy sỏi xuyên gan qua da4, tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua ERCP với ống soi mẹ con, phẫu thuật nội soi(8). Tuy nhiên, các phương pháp này cho thấy có tỉ lệ sạch sỏi thấp, và đặc biệt là tỉ lệ sỏi tái phát cao(13,30) vì không giải quyết được vấn đề mấu chốt là teo hẹp đường mật. Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa sỏi trong gan và ung thư đường mật (chiếm 1- 10%)(13,14,22,25,26). Với những bất lợi đó, phẫu thuật cắt gan để điều trị sỏi trong gan, là một phương thức điều trị tuy không mới nhưng vẫn có hiệu quả cao về cả trước mắt cũng như về lâu dài. Trên thế giới, đã có khá nhiều nghiên cứu cắt gan đối với sỏi trong gan với kết quả tốt, nhưng nghiên cứu tương tự như vậy ở Việt Nam thì lại không nhiều. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mà cụ thể là các mục tiêu sau: Xác định đặc điểm lâm sàng của sỏi trong gan trái. Mô tả tổn thương gan trong sỏi gan trái Xác định hiệu quả và biến chứng sớm của phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Các trường hợp có sỏi gan trái ± sỏi ống mật chủ ± sỏi túi mật. Được phẫu thuật cắt gan hạ phân thùy II-III + mở ống mật chủ hoặc cắt túi mật. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp sỏi trong gan 2 bên được xác định trước hoặc trong khi mổ. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính toán > 71, với: p = 0,90(24) (tỉ lệ sạch sỏi trong phẫu thuật cắt gan), d = 0,07 (sai số không quá 7%), c = 1,96 với độ tin cậy 95%. Phương pháp, địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu tại Khoa Gan mật, bệnh viện Bình Dân, trong thời gian 4 năm (từ 1-1- 2007 đến 31-12-2010). Tiến hành nghiên cứu Tìm những hồ sơ bệnh án phù hợp với những tiêu chuẩn chọn bệnh trên. Thu thập dữ liệu: Lâm sàng: Tuổi, giới, cư trú, nghề nghiệp, các triệu chứng. Cận lâm sàng: Bạch cầu, Bilirubin, men gan, Amylase, Siêu âm bụng, CT Kết quả phẫu thuật: Tử vong, tai biến, biến chứng sau mổ, tỷ lệ sạch sỏi. Kết quả giải phẫu bệnh thùy gan T sau mổ Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 79 bệnh nhân sỏi trong gan trái được phẫu thuật cắt hạ phân thùy II và III trong thời gian 4 năm (2007-2010) thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu mà các dữ liệu phân bố như sau Dịch tễ học Tuổi, giới Bệnh nhân trẻ nhất là 20 tuổi và lớn tuổi nhất là 72 tuổi, tuổi trung bình là 45,95 ± 14,07 C2 x p(1-p) n= ------------------------- = 71 d2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 104 tuổi. Có 51 bệnh nhân nữ (64,56%) và 28 bệnh nhân nam (35,44%). Tỉ lệ nam/nữ # ½. Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Nhóm tuổi < 20 20-39 40-59 ≥ 60 Nam 0 12 13 3 Nữ 0 17 22 12 Tổng số 0 29 35 15 Tỉ lệ 0% 36,71% 44,30% 18,99% Phân bố địa dư: Nơi ở chủ yếu là vùng nông thôn với 45 trường hợp (57%). Các vùng thị trấn, thị xã ở các tỉnh thành có 11 trường hợp (15,2%). Các thành phố lớn như thành phố Hồ Chí Minh, Cần Thơ có 22 trường hợp (27,8%). Bảng 2: Phân bố nông thôn và thành thị Nơi ở Số BN Tỉ lệ (%) Nông thôn 45 57 Thị trấn, thị xã 12 15,2 Trung tâm thành phố lớn 22 27,8 Phân bố về nghề nghiệp: Đa số bệnh nhân tập trung trong các nhóm nghề nghiệp có thu nhập thấp như các nghề lao động chân tay (94,9%), chỉ có 4 bệnh nhân (5,1%) lao động trí óc. Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng đau thượng vị hoặc hạ sườn phải có ở tất cả 79 bệnh nhân (100%). Triệu chứng sốt và vàng da được ghi nhận lần lượt là 33 bệnh nhân (41,8%) và 28 bệnh nhân (35,4%). Chỉ có 16 bệnh nhân (20,3%) có đầy đủ tam chứng Charcot. Bảng 3: Phân bố đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số BN Tỉ lệ % Đau 79 100 Sốt 33 41,8 Vàng da 28 35,4 Tam chứng Charcot 16 20,3 Trong nghiên cứu này, ghi nhận được 41 bệnh nhân (51,9%) có bệnh cảnh viêm đường mật cấp và 1 bệnh nhân (1,3%) sốc nhiễm trùng đường mật và có 3 bệnh nhân (3,8%) được chẩn đoán viêm tụy cấp vào thời điểm nhập viện. Tiền căn sỏi mật Có 22 bệnh nhân (27,8%) đã từng được can thiệp về đường mật trong đó chủ yếu là mở ống mật chủ hoặc ERCP lấy sỏi đường mật. Xét nghiệm cận lâm sàng Số lượng bạch cầu Chỉ có 48% bệnh nhân có số lượng bạch cầu > 10.000/mm3. Số lượng bạch cầu trung bình là 10,67 x 1000/mm3, thấp nhất là 4,11 x 1000/mm3 và cao nhất là 26,80 x 1000/mm3. Transaminase/máu AST: Có 57% bệnh nhân có AST tăng, trung bình là 86,23 U/L, (từ 15 - 616 U/L) ALT: Có 55% bệnh nhân có ALT cao, trung bình là 80,18 U/L, (từ 9- 482 U/L). Bilirubin/máu Có 33% bệnh nhân có Bilirubin máu cao hơn bình thường, trung bình là 30 mg/dl (từ 0,02 - 14,19 mg/dl). Vị trí sỏi trong gan và đường mật ngoài gan trước và sau mổ Sỏi trong gan: Trong cả 79 BN, siêu âm trước mổ và kết quả sau mổ đều có sỏi gan trái. Độ nhạy của siêu âm đối với sỏi trong gan trái là 100%. Trong số đó, có 66 BN (83,5%) sỏi ở HPT II-III và 13 BN (16,5%) có sỏi ở cả 3 phân thùy HPT II-III-IV. Sỏi đường mật ngoài gan: 56 BN (71%) có kèm sỏi đường mật ngoài gan đi kèm mà 55 (69,7%) là sỏi ống mật chủ (có 6 BN trong số này kèm thêm sỏi túi mật). Trong số này, siêu âm phát hiện được 43/55 trường hợp (78,2%), nhưng có 2 trường hợp siêu âm thấy sỏi OMC nhưng trong khi mổ không thấy. Như vậy, độ nhạy của siêu âm trong việc phát hiện sỏi OMC đi kèm ở những bệnh nhân có sỏi gan trái là 78,2% và độ đặc hiệu là 94%. Bảng 4: Vị trí sỏi đường mật Vị trí sỏi SA trước mổ Trong mổ Sỏi trong gan đơn thuần 32 (40,51%) 23 (29,11%) Kèm sỏi ĐMngoài gan: 47 (59,49 %) 56 (70,89%) Kèm sỏi OMC 40 (50,6%) 49 (62,1%) Kèm sỏi OMC + túi mật 5 (6,3%) 6 (7,6%) Kèm sỏi túi mật 2 (2,5%) 1 (1,3%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 105 Tổn thương gan Trên một BN có thể có nhiều tổn thương mà trên đại thể chúng tôi ghi nhận như sau: Bảng 5: Tổn thương đại thể ở bệnh nhân sỏi gan Tổn thương Số BN Tỉ lệ (%) Viêm xơ gan + Hẹp đường mật 58 73,4 Xơ teo hạ phân thùy II-III 56 70,9 Áp-xe gan hạ phân thùy II-III 18 22,8 Hạ phân thùy II-III chứa đầy sỏi 14 17,7 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy: Đa số (92,4%) là viêm gan mạn và xơ gan, đặc biệt là có 3,8% ung thư đường mật. Cả 3 bệnh nhân này đều có tiền căn sỏi gan trước đó (lần lượt là 1 năm, 4 năm và 9 năm), đã bị đau đi đau lại nhiều lần và phải nhập viện. Trong đó có 1 bệnh nhân phải phẫu thuật lấy sỏi 2 lần trước đó. Tiền sử sỏi gan lâu dài trước đó giúp gợi ý đến nguyên nhân ung thư đường mật mật phát hiện trên những bệnh nhân này có nguyên nhân liên quan đến sỏi gan. Bảng 6: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ Kết quả giải phẫu bệnh Số BN Tỉ lệ (%) Viêm gan mạn 28 35,4 Xơ gan 45 57 Tăng sản tuyến ống mật 2 2,5 Mô thừa dạng bướu (bile duct hamartoma) 1 1,3 Ung thư đường mật trong gan 3 3,8 Các phương pháp phẫu thuật Chỉ có 11,4% là cắt thùy trái đơn thuần, đa số còn lại là kèm với phẫu thuật đường mật. Bảng 7: Các loại phẫu thuật thực hiện trong nghiên cứu Các phương pháp phẫu thuật Số BN Tỉ lệ (%) Cắt thùy trái đơn độc 9 11,4 Mở ống mật chủ dẫn lưu T 56 73,5 Mở ống mật chủ không dẫn lưu T 5 6,3 Cắt túi mật, mở OMC dẫn lưu Kehr 8* 10,1 Cắt túi mật 1 1,3 * Có 2 ca cắt túi mật do polip túi mật và viêm teo túi mật (không sỏi túi mật). Kết quả phẫu thuật và biến chứng Tử vong và biến chứng Không có trường hợp nào tử vong sau mổ. Có tất cả 18 BN (22,9%) biến chứng, gồm 16 BN (20,3%) bị nhiễm trùng vết mổ, 1 BN (1,3%) rò mật sau mổ tự hết, và 1 BN (1,3%) chảy máu sau mổ phải mổ lại. Thời gian nằm viện trung bình là 10,03 ± 3,90 ngày (từ 7 - 29 ngày). Hiệu quả sạch sỏi: Tỉ lệ sạch sỏi ngay sau phẫu thuật là 81%. 15 ca sót sỏi (19%) gồm sót ở ống mật chủ (11/15) và ở hạ phân thùy IV (4/15), được nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr, tỉ lệ sạch sỏi sau một lần tán sỏi là 97,5%. Bảng 8: Tỷ lệ sạch sỏi Sạch sỏi Số BN Tỉ lệ % Sạch sỏi ngay sau cắt gan 64/79 81 Sạch sỏi sau mổ + nội soi 77/79 97,5 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Chúng tôi ghi nhận, triệu chứng chính khiến bệnh nhân nhập viện là đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải chiếm 100%, sốt hay vàng da gặp ít hơn (41,8% và 35,4%), chỉ có 20,3% BN có đủ tam chứng Charcot. Nguyễn Cao Cương(20) với 132 trường hợp sỏi gan có triệu chứng đau 95,4%, sốt 69%, vàng da 24,24%, và đủ tam chứng Charcot chỉ có 20,45%. Theo Tanimura(29), triệu chứng của sỏi gan có tỉ lệ thấp hơn; đau 70%, vàng da và sốt chỉ gặp 10-30%. Chúng tôi ghi nhận, tỉ lệ bệnh nhân có can thiệp đường mật trước đó là 27,8%. Theo Đặng Tâm(6), tỉ lệ này là 67,5%, và theo Đỗ Trọng Hải8 là 42,5%. Các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng có tỉ lệ tương tự như Herman(11) là 46,3%, Shao-Qiang Li(24) là 48,6%. Chúng tôi nhận thấy, siêu âm là phương tiện chẩn đoán tốt sỏi trong gan trái với độ nhạy là 100%. Theo Nguyễn Đình Hối(21) độ nhạy của siêu âm là 95,7%, độ đặc hiệu là 97,3% và theo Jae Hoo Lim(16) là 85-90%. Trong nghiên cứu này, đa số có sỏi đường mật ngoài gan đi kèm. Chúng tôi ghi nhận, độ nhạy của siêu âm đối với loại sỏi này là 78,2% và độ đặc hiệu là 94%. Theo Nguyễn Cao Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 106 Cương thì độ nhạy của siêu âm đối với sỏi ống mật chủ là 62,47%. Các tác giả khác cũng ghi nhận độ nhạy của siêu âm đối với sỏi ống mật chủ là 60-70%(18). Các tác giả này cho rằng, siêu âm bị giới hạn trong việc phát hiện sỏi ống mật chủ là do bị che lấp bởi hơi của tá tràng. Tổn thương nhu mô gan và chỉ định cắt gan Cắt gan không những lấy hết sỏi gan mà còn lấy cả đường mật tổn thương, vốn là một vấn đề nan giải trong bệnh lí sỏi trong gan, làm giảm tỉ lệ tái phát sỏi(9,32). Đa số các tác giả đồng ý với các chỉ định cắt gan như sau(30,3,5): Sỏi gan khu trú ở một thùy hay hạ phân thùy, đặc biệt là thùy trái Xơ teo nhu mô gan hoặc có nhiều ổ áp-xe gan do nhiễm trùng đường mật do sỏi Có nhiều sỏi và teo hẹp đường mật mà không thể lấy hết qua nội soi đường mật Nghi ngờ có ung thư đường mật trong gan đồng tồn tại với sỏi gan Chỉ định mổ của chúng tôi cũng giống như các tác giả trên. Chúng tôi gặp nhiều nhất trên đại thể là xơ teo phần gan chứa sỏi (70,9%) + hẹp đường mật đi kèm. Ngoài ra, các tổn thương thường phối hợp với nhau như xơ teo gan phối hợp với áp-xe gan, hoặc phối hợp với hẹp đường mật làm cho chỉ định cắt gan rõ ràng hơn. Một nghiên cứu đa trung tâm của Masato Furukawa và cộng sự(10) tại Nhật Bản trên 121 bệnh nhân sỏi gan. Tác giả dựa trên hình ảnh học CT-scan bụng và chụp hình đường mật để phân loại bệnh nhân sỏi gan dựa trên xơ teo gan và dãn đường mật và đưa ra khuynh hướng điều trị như sau: Type I không có xơ teo gan hay dãn đường mật được quan sát thấy, sỏi chủ yếu là các viên nhỏ ở đường mật ngoại biên, bệnh nhân không triệu chứng nên chỉ cần theo dõi. Type II, bệnh nhân không xơ gan, chỉ có dãn đường mật và điều trị bằng các phương pháp phẫu thuật bảo tồn (lấy sỏi xuyên gan qua da, phẫu thuật lấy sỏi bảo tồn nhu mô gan). Type III, IV, V có xơ teo gan mức độ nhẹ đến nặng được điều trị bằng phương pháp cắt bỏ phần gan chứa sỏi xơ teo. Ngoài chỉ định cắt gan ở bệnh nhân sỏi gan có xơ teo gan hay áp-xe đường mật đi kèm được chấp nhận rộng rãi thì chỉ định cắt gan trong các trường hợp hẹp đường mật, hay nhu mô gan bình thường nhưng đường mật trong gan dãn lớn chứa nhiều sỏi vẫn còn đang bàn cãi. Moon-Tong Cheung 19 cho rằng, hẹp đường mật là yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả lâu dài ở những bệnh nhân được lấy sỏi mà không cắt gan (mở ống mật chủ lấy sỏi, lấy sỏi qua đường hầm Kehr hay lấy sỏi xuyên gan qua da). Tỉ lệ viêm đường mật tái phát sau 5 năm là 26,4% đối với nhóm bệnh nhân không hẹp đường mật và 43,2% đối với nhóm có hẹp đường mật đi kèm. Theo một số nghiên cứu, cắt gan làm giảm tỉ lệ sỏi tái phát so với nhiều phương pháp khác do không những lấy sạch sỏi mà còn lấy cả phần gan, đường mật bị tổn thương, đặc biệt là đường mật bị hẹp, là nguyên nhân của sỏi tái phát(13,23). Theo Kazuhisa Uchiyama(30), tỉ lệ sỏi tái phát sau 108 tháng của phương pháp cắt gan thì thấp nhất (13,9%) so với các phương pháp khác như; nối mật ruột là 28,5%, mở ống mật chủ đặt dẫn lưu T là 25% và tán sỏi xuyên gan qua da là 50%. Cũng theo nghiên cứu này, các trường hợp sỏi tái phát trong điều trị bằng phẫu thuật cắt gan thì xảy ra muộn sau 5 năm còn các phương pháp khác thì hầu hết xảy ra giai đoạn sớm trước 5 năm sau khi được điều trị. Chỉ định cắt gan trong trường hợp đường mật hạ phân thùy II-III dãn lớn chứa đầy sỏi, nhưng không hẹp là một vấn đề đang bàn cãi. Theo Đặng Tâm(6), số lượng sỏi nhiều làm tăng số lần lấy sỏi và chỉ giải quyết được việc lấy sỏi không giải quyết được vấn đề chống tái phát. Theo Hoàng Trọng Nhật Phương(12), tán sỏi thủy điện lực cho bệnh nhân sỏi gan thì tỉ lệ sỏi sót là 35,72% do gập góc đường mật, sỏi quá nhiều. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 107 Về cấu trúc giải phẫu đường mật, đường mật gan trái gập góc nhiều so với đường mật chính ngoài gan nên việc tiếp cận ống soi với sỏi khó khăn, và là nguyên nhân sỏi sót. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sỏi trong thùy trái gan thường rất nhiều, đọng lại thành từng hốc, lấp đầy đường mật trong thùy trái gan, tiên lượng việc lấy sỏi xuyên gan qua da hay mở ống mật chủ lấy sỏi khó khăn, khả năng sót sỏi cao, chúng tôi đưa chỉ định cắt thùy trái gan để giải quyết triệt để. Ung thư đường mật trong gan và sỏi gan Sỏi trong gan được xác định là một yếu tố nguy cơ của ung thư đường mật. Viêm đường mật mạn tính với sự tồn tại của sỏi gan có thể tiến triển tăng sản không điển hình lớp biểu mô đường mật và có thể tiến triển đến ung thư đường mật(4,14,22). Tỉ lệ ung thư đường mật đi kèm với sỏi trong gan từ 1-10%(13,14,22,25,26). Ung thư đường mật khó chẩn đoán chính xác trước mổ, tỉ lệ chẩn đoán trước mổ là 0-37%(2,13,21,25). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 bệnh nhân (3,8%) được xác định là ung thư đường mật. Cả 3 trường hợp đều không được chẩn đoán là ung thư đường mật trước mổ. Trong 3 bệnh nhân này có 1 bệnh nhân được chụp CT-scan trước mổ và một bệnh nhân chụp MRCP trước mổ, và cả 3 bệnh nhân này đều được siêu âm trước mổ nhưng tất cả đều không có hình ảnh nghi ngờ ung thư đường mật. Su CH(27), với 33 bệnh nhân ung thư đường mật kèm sỏi gan cho rằng, tỉ lệ chẩn đoán trước mổ thấp là do: sự tăng âm của sỏi trong siêu âm tạo bóng lưng che khuất sự đồng tồn tại của khối u, tổn thương choán chỗ bên trong gan khó phân biệt giữa khối áp-xe hay tổn thương ác tính, tổn thương thâm nhiễm của khối u thường gây chít hẹp đường mật làm khó phát hiện tổn thương khối u ở đầu bên kia chỗ chít hẹp khi soi đường mật hay chụp hình đường mật. Theo Shoji Kubo(26), ung thư đường mật kết hợp với bệnh nhân sỏi trong gan thường xảy ra ở các trường hợp sỏi định vị ở gan trái hơn là ở các vị trí khác và có liên quan đến hẹp đường mật tại vị trí tương ứng. Việc cắt gan trong điều trị sỏi gan không những lấy sạch sỏi mà còn lấy được phần gan, đường mật tổn thương và điều trị cả phần ung thư đường mật ở phần tổn thương tương ứng là điều cũng rất quan trọng bởi việc chẩn đoán ung thư đường mật ở bệnh nhân sỏi gan là rất khó khăn. Biến chứng sau cắt gan do sỏi Sau mổ cắt gan do sỏi, tỉ lệ biến chứng chung là 17-33,3%, tỉ lệ tử vong là từ 0-9% tùy theo từng báo cáo(7,9,31,32,3,24,15). Nguyên nhân tử vong hàng đầu là do nhiễm trùng huyết(7,9,15). Các biến chứng sau mổ thường là nhiễm trùng, rò mật, chảy máu mặt cắt gan, chảy máu đường mật. Tro