Bước đầu đánh giá áp dụng cắt đốt qua catheter bằng sóng cao tần điều trị cuồng nhĩ thể điển hình

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 200 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ÁP DỤNG CẮT ĐỐT QUA CATHETER BẰNG SÓNG CAO TẦN ĐIỀU TRỊ CUỒNG NHĨ THỂ ĐIỂN HÌNH Đoàn Thái*, Bùi Thế Dũng** TÓM TẮT Muc tiêu: Khảo sát tính an toàn và hiệu quả của việc điều trị rối loạn nhịp cuồng nhĩ bằng cắt đốt qua catheter bằng sóng cao tần. Dẫn nhập: Trên thế giới việc cắt đốt cuồng nhĩ qua catheter bằng sóng cao tần đã được khuyến cáo xem như điều trị hàng đầu đối với cuồng nhĩ điển hình, thậm chí ngay với cơn cuồng nhĩ đầu tiên. Tại Việt Nam cho tới nay vẫn chưa có báo cáo về điều trị cắt đốt đối với cuồng nhĩ. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu khảo sát loạt ca 6 bệnh nhân (5 nam 1 nữ) bị cuồng nhĩ thể điển hình (type I), tuổi từ 34-77. Tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành thăm dò và cắt đốt điện sinh lý tim qua catheter bằng sóng cao tần nhằm tạo ra một đường nghẽn dẫn truyền hai chiều qua eo nằm giữa tĩnh mạch chủ dưới và van 3 lá (eo Cavo-Tricuspid = eo CT). Kết quả: Tỉ lệ thành công là 5/6 trường hợp (83,3%) tạo được đường nghẽn hai chiều trên eo CT và không thể kích thích tạo được cơn cuồng nhĩ sau thủ thuật. Số nhát đốt trung bình là 6,2 (4-10 nhát). Thời gian soi tia X quang trung bình là 16,6 phút. Thời gian thủ thuật trung bình là 113,3 phút. Không có biến chứng nào xảy ra trong và sau thủ thuật. Thời gian theo dõi trung bình 16,4 tháng sau điều trị. Chưa ghi nhận tái phát cuồng nhĩ sau thủ thuật. 3 trường hợp có cơn rung nhĩ và cuồng nhĩ ghi nhận trước thủ thuật, trong đó 1 trường hợp không tái phát rung nhĩ, 2 trường hợp vẫn còn tái phát rung nhĩ cơn nhưng số lần lên cơn thưa hơn. Kết luận: Cắt đốt bằng sóng cao tần cuồng nhĩ thể điển hình (chiếm hơn 90% các trường hợp cuồng nhĩ) có thể được thực hiện tại Việt Nam môt cách an toàn và hiệu quả bằng phương pháp dùng catheter cổ điển đơn thuần. Do có thể thực hiện với các trang bị hiện tại của hầu hết các phòng can thiệp điện sinh lý tại Việt Nam nên việc áp dụng kỹ thuật cắt đốt cuồng nhĩ qua catheter cần được mở rộng hơn nữa trong tương lai. Từ khóa: Cuồng nhĩ thể điển hình, cắt đốt bằng sóng cao tần qua catheter. ABSTRACT PRELIMINARY EVALUATION OF TYPICAL ATRIAL FLUTTER TREATMENT BY RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION Doan Thai, Bui The Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 200 – 204 Objective: We studied the safety and efficacy of typical atrial flutter treatment using catheter ablation by radiofrequency. Background: Catheter ablation for typical atrial flutter has been recommended as first line therapy by current guidelines, even with first episode of atrial flutter. But there is no report about atrial flutter catheter ablation so far in Vietnam. Method: Case series of 6 consecutive patients (5 male, age 34 - 77 years of age) with type I atrial flutter. All patients underwent EP studies and catheter ablation. End points were bidirectional isthmus block and no inducible atrial flutter after procedure.  Khoa Tim mạch, Bệnh viện Pháp Việt  Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. Đoàn Thái ĐT: 0903860830 Email: doanthai68@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 201 Result: Successful ablation was achieved in 5 patients (83.3%). Mean RF applications is 6.2 (4-10). Mean X ray exposure is 16.6 minutes. Mean procedure time is 113.3 minutes. No complication during and post precedure noted. Mean followed-up time post proceduer is 16.4 months. No recurrence found. Conclusion: Radiofrequency ablation of typical atrial flutter (> 90% of all types of atrial flutter) can be done in Vietnam safely and effectively by using conventional catheter equipment. Almost electrophysiology cathlabs currently can perform this kind of procedure, so that this kind of treatment should be developed in the near future. Key words: Typical atrial flutter, radiofrequency catheter ablation. DẪN NHẬP Cuồng nhĩ là một rối loạn nhịp nhanh có nhiều đặc điểm giống với rung nhĩ (ví dụ bệnh nền, các yếu tố thúc đẩy, các biến chứng, cách điều trị nội khoa). Tuy nhiên trong khi rung nhĩ hiện tại vẫn đang là một thách thức lớn trong việc điều trị cho ngành nhịp học, thì cuồng nhĩ do có cơ chế bệnh lý đặc thù lại là một loại rối loạn nhịp có thể điều trị rất thành công một cách triệt để bằng kỹ thuật cắt đốt điện sinh lý qua catheter. Trên thế giới việc cắt đốt cuồng nhĩ qua catheter bằng sóng cao tần đã được khuyến cáo xem như điều trị hàng đầu đối với cuồng nhĩ điển hình, thậm chí ngay với cơn cuồng nhĩ đầu tiên(1). Tuy nhiên tại Việt nam cho tới nay vẫn chưa có báo cáo về điều trị cắt đốt điện sinh lý đối với cuồng nhĩ. Cuồng nhĩ thường được chia thành 2 loại: Thể điển hình chiếm hơn 90% có cơ chế vòng vào lại đi qua eo nằm giữa vòng van 3 lá và lỗ tĩnh mạch chủ dưới (eo cavo-tricuspid = CT), còn gọi là cuồng nhĩ type I hay cuồng nhĩ lệ thuộc eo CT. Thể không điển hình là các cuồng nhĩ khác (type II) không lê thuộc eo CT. Mục tiêu của kỹ thuật cắt đốt qua catheter trong cuồng nhĩ thể điển hình là tạo ra 1 đường bloc dẫn truyền hai chiều ở vùng eo CT này, bởi vì đây chính là nơi đi qua của vòng vào lại trong cuồng nhĩ thể điển hình (type I). PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu khảo sát loạt ca 6 bệnh nhân (BN) gồm 5 nam 1 nữ bị cuồng nhĩ thể điển hình (type I), tuổi từ 34 – 77. Hình 1: Hình X quang KT thăm dò và cắt đốt cuồng nhĩ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 202 Tất cả các BN đều được tiến hành thăm dò điện sinh lý tim xác nhận cơn cuồng nhĩ thể điển hình và sau đó được cắt đốt điện sinh lý tim qua catheter với sóng cao tần nhằm tạo ra một đường nghẽn dẫn truyền hai chiều qua eo CT. Chúng tôi sử dụng 2 catheter (KT) đưa vào qua tĩnh mạch đùi: 1 KT 24 cực 6F đưa vào xoang vành kéo dài qua vùng eo CT và thành trước bên nhĩ phải (Hình 1) và 1 KT cắt đốt 7F có độ dài đầu điện cực là 8 mm (8 mm tip). Các nhát đốt đều được cài đặt chế độ kiểm soát nhiệt độ 700C, cường độ 70 W trong 60 giây mỗi nhát với máy đốt HAT 300 – OSYPKA. Khởi đầu các nhát đốt thường từ mặt thất của eo CT kéo lùi dần từng nhát một về mặt nhĩ đến tĩnh mạch chủ dưới. BN được cắt đốt trong lúc nhịp xoang (5 BN) hoặc trong cơn cuồng nhĩ (1 BN). Cắt đốt thành công khi chứng minh được có nghẽn dẫn truyền hai chiều trên eo CTI (hình 2), đồng thời không tạo được cơn cuồng nhĩ khi kích thích nhĩ chương trình. Hình 2: Nghẽn dẫn truyền tại eo CT(KT HALO 11-12) sau cắt đốt Kết thúc thủ thuật khi không còn tái phát cuồng nhĩ sau nhát đốt cuối 30 phút. Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi triệu chứng, ECG 24 giờ sau cắt đốt, 30 ngày sau cắt đốt, sau đó mỗi 6 tháng. KẾT QUẢ Có tổng cộng 6 bệnh nhân chẩn đoán cuồng nhĩ thể điển hình được khảo sát trong nghiên cứu. Tỉ lệ nam/ nữ là 5/1, tuổi trung bình là 56 ±15,9 (34 – 77 tuổi). Các bệnh cấu trúc tim hoặc bệnh nội khoa khác đi kèm: 4 tăng HA, 1 dãn tâm nhĩ trái, 3 dày thất trái, 1 nhồi máu cơ tim (NMCT), 1 đái tháo đường (ĐTĐ) type 2, 1 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), 1 thông liên nhĩ đã mổ, 1 BN đã được đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn do nghẽn nhĩ thất độ III (AVB III) (Bảng 1). Trên siêu âm tim 100% BN có phân suất tống máu thất trái đều tốt (> 55%). Thời gian bị loạn nhịp trung bình là 25,3 ± 24,8 tháng (từ 1 – 48 tháng). Các thuốc chống loạn nhịp đã được dùng: 83,3% dùng thuốc (5 BN), 16,7% (1 BN) chưa dùng thuốc. Thuốc chống loạn nhịp đã dùng chủ yếu là Amiodarone, Flecainide, ức chế beta). Có 3/6 BN có rung nhĩ kèm theo cuồng nhĩ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 203 100% BN là cuồng nhĩ thể điển hình với vòng vào lại ngược chiều kim đồng hồ đi ngang qua eo CT. 5 BN được cắt đốt trong lúc nhịp xoang. 1 BN được cắt đốt trong cơn cuồng nhĩ. Kết quả cắt đốt: có 5 trường hợp cắt đốt thành công 83,3%, tạo được đường nghẽn hai chiều trên eo CT và không thể kich thích tạo cơn cuồng nhĩ sau thủ thuật. 1 trường hợp thất bại không chứng minh được bloc trên eo CT và vẫn còn cơn cuồng nhĩ. Thời gian thủ thuật trung bình 113 phút, soi X quang trung bình 16,6 phút. Số nhát đốt trung bình là 6,2 ± 2,6 (4 – 10 nhát), mỗi nhát đốt là 60 giây. Năng lượng trung bình các nhát đốt # 35 W, nhiệt độ cài đặt là 700 C và nhiệt độ thực tế đạt được trung bình là 550 C. Cả 6 BN đều có khoảng AH không thay đổi trước và sau thủ thuật. Thời gian theo dõi trung bình sau thủ thuật: 16,4 ± 7,7 tháng (từ 4 – 23 tháng). Bảng 1: Các bệnh kèm theo Tăng huyết áp ĐTĐ type 2 COPD AVB III 1 ASD Dãn nhĩ trái Dày thất trái NMCT 4 1 1 1 1 3 1 Bảng 2: Đặc điểm BN và thời gian thủ thuật Đặc điểm BN và TGTT Tuổi(nă m) Giới Tần số nhĩ (l/p) TG tia X (p) TGTT (p) 56 ± 15 Nam/nữ= 5/1 295 ± 35 16,6 ±12,6 113 ±15 Bảng 3: Kết quả cắt đốt Số trường hợp Thành công Thất bại 6 5 (83,3%) 1(16,7%) Kết quả lâu dài sau cắt đốt: Cả 6 BN đều không có biến chứng trong và sau thủ thuật. 5 BN cắt đốt thành công sau thời gian theo dõi chưa thấy bằng chứng tái phát cuồng nhĩ. 3 BN có cuồng nhĩ kèm theo rung nhĩ trước thủ thuật, sau đó 2 trường hợp ghi nhận đều có xuất hiện cơn rung nhĩ sau thủ thuật, nhưng tần suất xuất hiện cơn thấp hơn (cảm nhận chủ quan của BN) và đáp ứng tốt với thuốc chống loạn nhịp hơn so với trước khi cắt đốt cuồng nhĩ. 1 trường hợp còn lại chưa thấy tái phát loạn nhịp. BÀN LUẬN Các kết quả nghiên cứu cho thấy cắt đốt qua catheter bằng sóng cao tần đối với cuồng nhĩ thể điển hình là rất hiệu quả và an toàn. Tỉ lệ thành công, các thông số kỹ thuật như thời gian thủ thuật, thời gian soi tia X, số nhát đốt là tương đương với các nghiên cứu khác của nước ngoài đã từng báo cáo(4,5,6,8,10). Việc điều trị cắt đốt cuồng nhĩ qua catheter bắt đầu được thực hiện và báo cáo từ năm 1992 (Feld et al)(3) và ngày nay đã trở thành chỉ định điều trị hàng đầu (first line therapy) cho bệnh lý này. Báo cáo ban đầu của NASPE năm 1998 cho thấy tỉ lệ thành công của cắt đốt cuồng nhĩ là khoảng 85.8% và tỉ lệ tái phát là 14,7%(9). Với kỹ thuật ngày càng tiến bộ, tỉ lệ thành công của thủ thuật đạt đến > 90% (thất bại từ 7 – 10%), tỉ lệ tái phát 10 – 15%, và tỉ lệ biến chứng thấp # 2%(8). Trong cuồng nhĩ chiều dài đầu catheter đốt và năng lượng đốt thường đòi hỏi cao hơn so với các cắt đốt những cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất khác. Việc sử dụng catheter cắt đốt chiều dài đầu điện cực 8 mm cũng giúp tạo được đường nghẽn dẫn truyền trên eo thuận lợi hơn dùng catheter có chiều dài đầu điện cực 4mm như các loại cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất khác. Tuy nhiên mặc dù sử dụng catheter có chiều dài đầu điện cực 8mm và năng lượng nhát đốt cao 70W, (so với catheter cắt đốt thông thường của nhịp nhanh kịch phát trên thất có chiều dài đầu điện cực là 4mm và năng lượng nhát đốt 60W) nhưng nghiên cứu không ghi nhận tai biến gì xảy ra trong và sau thủ thuật, điều này cũng phù hợp với báo cáo về tính an toàn của catheter có chiều dài đầu điện cực 8mm với năng lượng 70W đang được áp dụng rộng rãi hiện nay trên thế giới(5,8). Cắt đốt cuồng nhĩ thể điển hình (chiếm hơn 90% các trường hợp cuồng nhĩ) có thể được thực hiện bằng phương pháp dùng catheter cổ điển đơn thuần, có thể không cần phải dựa vào kỹ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 204 thuật định vị không gian 3 chiều nên có thể thực hiện với các trang bị hiện tại của hầu hết các phòng can thiệp điện sinh lý tại Việt Nam. Điều trị cắt đốt cuồng nhĩ là một phương pháp điều trị triệt để tận gốc, nhờ đó sẽ cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, không phải lệ thuộc vào điều trị thuốc chống loạn nhịp sau đó. Đối với các trường hợp vừa có rung nhĩ vừa có cuồng nhĩ, việc cắt đốt cuồng nhĩ cũng giúp làm giảm tần suất các cơn rung nhĩ (33%)(10), giúp bệnh nhân đáp ứng với thuốc chống loạn nhịp để phòng rung nhĩ hiệu quả hơn, giảm tỉ lệ bệnh cơ tim do nhịp(7). Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện chỉ với mẫu nhỏ nên khó đại diện cho cộng đồng lớn, tuy nhiên bước đầu khảo sát hiệu quả điều trị bằng cắt đốt qua catheter hy vọng đưa ra phương pháp điều trị nhiều hứa hẹn, hiệu quả và an toàn cho các bệnh nhân bị cuồng nhĩ thể điển hình. KẾT LUẬN Cắt đốt qua catheter bằng sóng cao tần đối với cuồng nhĩ thể điển hình (chiếm hơn 90% các trường hợp cuồng nhĩ) có tỉ lệ thành công cao (trên 80%) và rất an toàn cho bệnh nhân. Từ nghiên cứu này chúng ta có thể hy vọng một phương pháp khả thi và hiệu quả trong điều trị một loại rối loạn nhịp tương đối thường gặp là cuồng nhĩ thể điển hình. Do có thể thực hiện với các trang bị hiện tại của hầu hết các phòng can thiệp điện sinh lý tại Việt Nam nên việc áp dụng kỹ thuật cắt đốt cuồng nhĩ qua catheter cần được mở rộng hơn nữa trong tương lai cho tất cả các bệnh nhân mới được phát hiện cơn cuồng nhĩ kể cả cơn đầu tiên theo như khuyến cáo điều trị của các hướng dẫn quốc tế hiện nay(2). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Da Costa, A., et al. (2006), "Results From the LADIP Trial on Atrial Flutter, a Multicentric Prospective Randomized Study Comparing Amiodarone and Radiofrequency Ablation After the First Episode of Symptomatic Atrial Flutter". Circulation, 114(16), 1676-1681. 2. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. (2003) ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias - executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation.108:1871-1909. 3. Feld GK, Fleck RP, Chen PS, et al (1992). Radiofrequency catheter ablation for the treatment of human type 1 atrial flutter: identification of a critical zone in the re-entrant circuit by endocardial mapping techniques. Circulation, 86: 1233–1240. 4. Fischer B, Jaı¨ s P, Shah D, et al (1996). Radiofrequency catheter ablation of common atrial flutter in 200 patients. J Cardiovasc Electrophysiol, 7: 1225–1233. 5. Kasai A, Anselme F, Teo WS, et al (2000). Comparison of effectiveness of an 8-mm versus a 4-mm tip electrode catheter for radiofrequency ablation of typical atrial flutter. Am J Cardiol, 86: 1029–32. 6. Lee, K. W., Yang, Y., Scheinman, M. M. (2005), "Atrial flutter: a review of its history, mechanisms, clinical features, and current therapy". Curr Probl Cardiol, 30(3), 121-167. 7. Lee SH, Tai CT, Yu WC, et al (1999). Effects of radiofrequency catheter ablation on quality of life in patients with atrial flutter. Am J Cardiol, 84: 278–283. 8. Rodriguez LM, Nabor A, Timmermans C, et al (2000). Comparison of results of an 8-mm split-tip versus a 4-mm tip ablation catheter to perform radiofrequency ablation of type 1 atrial flutter. Am J Cardiol, 85: 109–12. 9. Scheinman MM, Huang S (2000). The 1998 NASPE prospective catheter ablation registry. PACE, 23: 1020–1028. 10. Schmieder, S., Ndrepepa, G., Dong, J., Zrenner, B., Schreieck, J., Schneider, M. A., et al. (2003), "Acute and long-term results of radiofrequency ablation of common atrial flutter and the influence of the right atrial isthmus ablation on the occurrence of atrial fibrillation". Eur Heart J, 24(10), 956-962.