Bước đầu đánh giá kết quả phương pháp phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi tiêu hóa (ERCP) trong mổ

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 316  BƯỚC ĐẦU ĐANH GIÁ KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI  SOI CẮT TÚI MẬT KẾT HỢP NỘI SOI TIÊU HÓA (ERCP)   TRONG MỔ  Sử Quốc Khởi*, Nguyễn Tấn Cường**, Trương Công Thành*, Đào Xuân Cường*, Danh Canh*   TÓM TẮT  Mở đầu: Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ sỏi ống mật chủ kết hợp sỏi túi mật là 6‐15%, tỷ lệ này gia tăng theo  tuổi. Các nghiên cứu khác cho thấy trong mổ cắt túi mật nội soi thì có 3‐14,7% trường hợp có sỏi ống mật chủ.  Do đó, việc xử lý đồng thời sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ đã được chúng tôi tiến hành nghiên cứu bằng phẫu  thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi tiêu hóa (ERCP) lấy sỏi tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang nhằm mục tiêu  bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi tiêu hóa (ERCP) trong mổ điều trị sỏi  ống mật chủ kèm sỏi túi mật.  Đối tượng và phương pháp: Mô tả tiến cứu trên tất cả bệnh nhân sỏi ống mật chủ đồng thời có sỏi túi mật  tại khoa ngoại tổng quát bệnh viện đa khoa Kiên Giang từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 2 năm 2013.  Kết quả: 5 trường hợp, 2 Nam, 3 Nữ, tuổi tung bình: 46,12 ± 6,25 tuổi, tỷ lệ thành công 100%, thời gian  mổ: 78 ± 21,9 phút, 02 trường hợp phẫu thuật cấp cứu, thời gian nằm viện: 3,6 ± 1,2 ngày, không TH tai biến  biến chứng.  Kết luận: Cắt túi mật nội soi kết hợp ERCP trong mổ điều trị một thì sỏi ống mật chủ và sỏi túi mật bước  đầu nhận thấy đây là một phẫu thuật an toàn, tỷ lệ thành công cao, áp dụng được những trường hợp cấp cứu, ít  tai biến biến chứng, rút nắn thời gian nằm viện.  Từ khóa: sỏi ống mật chủ, chụp mật tụy ngược dòng, cắt túi mật nội soi  ABSTRACT  EVALUATION THE INITIAL RESULT OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY ASSOCIATED  INTRAOPERATIVE DIGESTIVE ENDOSCOPY (ERCP)  Su Quoc Khoi, Nguyen Tan Cuong, Truong Cong Thanh, Dao Xuan Cuong, Danh Canh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 316 ‐ 320  Introduction:  According  to  researches,  rate  of  cholecystocholedolithiasis  is  6‐15%  of  symptomatic  gallstones,  older  age  is  associated with  higher  rate.  In  another  one,  rate  of  choledocholithiasis  of  laparoscopic  cholecystectomy  is  3‐14,7%.  However,  we  studied  one  stage  treatment  for  cholecystocholedocholithiasis  by  laparoscopic cholecystectomy associated intraoperaive ERCP procedure with objective: evaluation the initial result  of laparoscopic cholecystectomy associated intraoperative digestive endoscopy (ERCP) treating choledocholithiasis  combined gallstones.  Materials  and methods: Descriptive  prospective  study  in  all  cases  of  cholecystocholedocholithiasis  at  general surgical department of Kien Giang general hospital from Nov 2012 to Feb 2013.  Results: 05 cases with 02 males, 03 females. The mean age 46,12 ± 6,25 years old, success rate is 100% of  cases, operative time is 78 ± 21,9 minutes, emergency operation has two cases, mean hospital stay time is 3,6 ± 1,2  days, no complications.  Conclusions: Laparoscopic cholecystectomy associated  intraoperative ERCP is a safe procedure with high  * Bệnh viện Kiên Giang, ** Trường ĐHYD TP HCM  Tác giả liên lạc: ThS Sử Quốc Khởi   ĐT: 0913121780   Email: Drkhoi78@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 317 success rate, low complication rate, applying for emergency cases and reduces mean hospital stay time.   Key  words:  cholecystocholedolithiasis,  intraoperative  Endoscopic  retrograde  cholangiopancreatography,  laparoscopic cholecystectomy  MỞ ĐẦU  Sỏi mật  là một bệnh phổ biến. Ở Việt Nam,  tỷ  lệ  sỏi  ống mật  chủ kết hợp  sỏi  túi mật  là 6‐ 15%,  tỷ  lệ này gia  tăng theo  tuổi(1,2). Các nghiên  cứu khác cho  thấy  trong mổ cắt  túi mật nội soi  thì có 3‐14,7% trường hợp có sỏi ống mật chủ(8,9).  Hiện nay, những  trường hợp  đồng  thời  sỏi  túi  mật  và  sỏi  ống mật  thì  phương  pháp  điều  trị  thường áp dụng nhất  là:  thực hiện nội  soi  tiêu  hóa  (ERCP),  cắt  cơ vòng Oddi  lấy  sỏi  ống mật  chủ sau đó phẫu thuật nội soi cắt túi mật(2). Thời  gian  lý  tưởng  để  thực hiện  cắt  túi mật nội  soi  không được xác định, thường 3‐7 ngày, thời gian  nằm  viện  kéo dài  và  tốn  kém(3). Mặt  khác,  khi  làm ERCP  thì  chỉ  tiền mê, bệnh nhân  sợ, buồn  nôn. Nếu chịu đựng kém có thể thực hiện ERCP  không thành công. Mặt khác, một số trường hợp  thực hiện ERCP  thất bại do  luồn dây dẫn vào  nhú Vater không được, nếu phối hợp với phẫu  thuật nội soi cắt  túi mật  thì  tỉ  lệ  thành công sẽ  cao hơn(6). Vì vậy, để hạn chế những nhược điểm  trên chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu này nhằm  mục  tiêu:  bước  đầu  đánh  giá  kết  quả  phương  pháp phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp với  nội soi tiêu hóa trong mổ điều trị sỏi túi mật và  ống mật chủ.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Tất cả bệnh nhân sỏi ống mật chủ kèm sỏi  túi mật được  thực hiện phẫu  thuật nội soi cắt  túi mật kết hợp nội soi  tiêu hóa (ERCP)  trong  mổ  tại  khoa Ngoại  Tổng Quát  bệnh  viện  đa  khoa  Kiên Giang  từ  tháng  10  năm  2012  đến  tháng 2 năm 2013.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh  nhân  sỏi  túi  mật,  viêm  túi  mật  cấp  đồng  thời  có  sỏi  ống mật  chủ  đường  kính  <  20mm.   ‐Tiêu chuẩn loại trừ  Sỏi nhánh gan, tuổi < 18 tuổi, ASA IV và V,  đã cắt dạ dày, nghi ngờ ung thư đường mật, rối  loạn đông máu.  Phương pháp nghiên cứu  Mô tả tiến cứu.  Phương pháp tiến hành  Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế  nằm  ngữa,  sẽ  được  thực  hiện  nội  soi mật  tụy  ngược  dòng,  luồn  dây  dẫn  (guidewire)  vào  đường mật, sau đó cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi, và  chụp hình  lại đường mật ngay  trên bàn mổ để  xác  định  sạch  sỏi  ống mật  chủ. Ngay  sau  thưc  hiện ERCP bệnh nhân sẽ được cắt túi mật nội soi  thường quy.   Các biến số cần nghiên cứu được  thu  thập  theo  bệnh  án mẫu như:  tuổi,  giới,  triệu  chứng  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng,  thời gian mổ,  tai biến  trong mổ, biến chứng hậu phẫu,  thời gian nằm  viện, vv    Đánh giá kết quả  chúng  tôi dựa vào: diễn  biến  lâm  sàng  hậu  phẫu,  và  các  tai  biến,  biến  chứng trong hậu phẫu và mức độ cải thiện của  bệnh nhận. Kết quả được chia ra các mức độ:   Tốt: Trong mổ không có tai biến và hậu phẫu  không  có  biến  chứng  bệnh  nhân  ổn  định  xuất  viện, không còn các  triệu chứng như  trước mổ,  siêu  âm  sạch  sỏi, bilirubin, men  tụy  trong giới  hạn bình thường.   Trung  bình:  Trong mổ  và  hậu  phẫu  có  tai  biến, biến chứng nhưng đươc phát hiện và xử lý  kịp  thời, không ảnh hưởng đến sức khỏe và di  chứng về sau.  Kém: Có  tai biến  trong mổ hay biến chứng  sau mổ. Phải mổ lại để giải quyết nguyên nhân   ‐Số  liệu được xử  lý bằng phần mềm SPSS  11.5.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 318 KẾT QỦA  Trong thời gian tháng 10/2012‐ 02/2013 thực  hiện 05 trường hợp (TH):   ‐Giới: 2 Nam, 3 Nữ  ‐Tuổi trung bình: 46,12 ± 6,25 tuổi, nhỏ nhất  39 tuổi, lớn nhất 55 tuổi.   ‐Triệu  chứng  lâm  sàng:  tất  cả  5TH  đều  có  biểu hiện vàng da, 2 trường hợp biểu hiện viêm  túi mật cấp: đau hạ sườn phải, sốt, Murphy (+).  ‐Xét  nghiệm: Tất  cả  5TH  đều  tăng  biliubin  trực  tiếp:  6,2‐22mmol/l, CA19‐9  trong  giới  hạn  bình thường.  ‐Hình  ảnh học: Siêu âm, 5TH đều xác  định  được sỏi túi mật, 2TH thành túi mật dầy 5mm và  6mm, 3TH còn lại thành túi mật không dầy, sỏi  ống mật  chủ  8‐18mm,  ống mật  chủ  10‐22mm,  không ghi nhận bất thường khác.  ‐Phẫu thuật cấp cứu: 02TH, chương trình: 03  TH  ‐Tỷ lệ thành công 100%  ‐Thời gian ERCP: 22 ± 5,4 phút nhanh nhất  15 phút, chậm nhất 30 phút  ‐Thời gian cắt túi mật: 56 ± 25,7 phút nhanh  nhất 30 phút, chậm nhất 90 phút  ‐Thời gian mổ: 78 ± 21,9 phút nhanh nhất 50  phút, chậm nhất 110 phút.  ‐Thời gian nằm viện: 3,6 ± 1,2 ngày, sớm nhất  2 ngày, châm nhất 5 ngày  ‐Không TH tai biến biến chứng.  ‐100% kết quả tốt, không có trường hợp kết  quả trung bình, kém.  ‐Các bệnh nhân được theo dõi 1‐3 tháng, tình  trạng bệnh nhân tốt.  BÀN LUẬN  Trong lô nghiên cứu có 2TH giới nam, 3TH  giới nữ. Theo Greca(4) giơi nữ chiếm tỷ lệ 75 %  cao hơn nam 25% (p<0,05), trung bình 58 tuổi.  Sự khác biệt phân bố theo giới tính theo chúng  tôi có  thể do nội  tiết  tố của nữ  tuổi mãn kinh  nồng  độ  estrogen  làm  sự bảo hòa  cholesterol  trong mật và progesterol  làm giảm khả năng  co bóp túi mật và ống mật chủ dẫn đến ứ mật  dễ hình thành sỏi, vì vậy gặp ở nữ nhiều hơn  nam. Mặt  khác,  yếu  tố phụ nữ mắc bệnh  sỏi  mật  tăng  hơn  nam  là  có  thể  do  sinh  đẻ  làm  thay đổi nội tiết tố nữ.  100%  TH  có  biểu  hiện  tắc  mật:  vàng  da,  bilirubin tăng, không có TH nào tăng CA19‐9 và  cả 05TH đều ghi nhận sỏi ống mật chủ, ống mật  chủ  dãn  qua  siêu  âm  hoặc  chụp  cắt  lớp  điện  toán.  Theo Mario(7)  ghi  nhận  sỏi  ống mật  chủ  94,5%TH và chỉ định cho cả TH nghi ngờ sỏi ống  mật  chủ,  loại  trừ  nghi  ngờ  bệnh  lý  ác  tính  ở  đường mật và những TH  có biểu hiện  tắc mật  nhưng không ghi nhận  sỏi  sẽ  được  chụp  cộng  hưỡng từ đượng mật (MRCP) trước mổ.  Phẫu thuật cấp cứu 02 TH có biểu hiện viêm  túi mật cấp: sốt, đau hạ sườn phải, Murphy (+),  siêu âm thành túi mật dầy, ngấm dịch quanh túi  mật nên chúng tôi tiến hành phẫu thuật cấp cứu.  Theo dõi hậu phẫu bệnh nhân đều ổn định, xuất  viện sau 05 ngày. Tác giả Mario(6) cũng áp dụng  cho  những  trường  hợp  cấp  cứu,  kết  quả  tốt.  Chúng tôi nghĩ đây là một phương pháp có thể  áp dụng cho cấp cứu an toàn.  Tỷ lệ thành công 100%TH. Theo Mario(7) tỷ lệ  thành  công 95,5%.  cũng  theo Mario khi nghiên  cứu thực hiện nghiên cứu tiền cứu so sánh ngẫu  nhiên giữa 2 nhóm: ERCP  trước  sau  đó  cắt  túi  mật nội soi và nhóm cắt túi mật nội soi kết hợp  ERCP trong mổ thì thấy nhóm cắt túi mật nội soi  kết hợp ERCP trong mổ có tỷ lệ thành công cao  hơn: 95,6% so với 80% ( p = 0,06) nhưng theo tác  giả Ahmed(3)  thì  tỷ  lệ  thành  công  làm  sạch  sỏi  của hai phương pháp này  tương  đương nhau.  Theo Tzovaras(6)  áp dụng  kỹ  thuật  này  cho  22  trường hợp bệnh nhân sỏi túi mật và sỏi ống mật  chủ  thực hiện ERCP  trước mổ  thất bại, và  tỷ  lệ  thành công 95,45%. ERCP thất bại do không luồn  được guidwire vào nhú Vater chiếm 4‐18% TH  phụ thuộc vào giải phẫu vùng quanh bóng Vater  và kinh nghiệm của người bác sĩ nội soi. Nguyên  nhân thất bại vì lý do giải phẫu không luồn được  guidwire là túi thừa cạnh tá tràng, trong khi một  số bệnh nhân yêu cầu phải gây mê vì nhiều lý do  khác nhau và kết  luận rằng kỹ  thuật này rất  lý  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 319 tưởng để điều trị sỏi túi mật đồng thời có sỏi ống  mật  chủ  đặc  biệt  những  trường  hợp  thất  bại  ERCP  trước  đó.  Theo  chúng  tôi  ưu  điểm  của  phương pháp này là có thể phối hợp giữa nội soi  ống  mềm  và  phẫu  thuật  nội  soi,  đặc  biệt  là  những trường hợp ERCP gặp khó khăn luồn dây  dẫn vào nhú Vater, lúc đó người phẫu thuật viên  có thể luồn dây dẫn từ ống túi mật xuống sẽ dễ  dàng  hơn,  tỷ  lệ  thành  công  sẽ  cao  hơn.  Theo  chúng tôi đây là một phương pháp có tỷ lệ thành  công cao do phối hợp được phẫu thuật nội soi và  nội soi tiêu hóa.  Thời  gian mổ  trung  bình  là  78  ±  21,9 phút  nhanh  nhấtlà    50  phút,  chậm  nhất:  110  phút.  Thời gian ERCP trung bình  : 22 ± 5,4 phút, thời  gian mổ trung bình của chúng tôi có kéo dài vì  có hai  trường hợp viêm túi mật cấp, phải phẫu  thuật cấp cứu. Theo Tzovaras(4) một nhược điểm  của phương pháp này là yếu tố thời gian, đây là  nhược  điểm  nhỏ  không  ảnh  hưởng  nhiều  đến  tiên lượng bệnh nhân.  Thời gian nằm viện: 3,6 ± 1,2 ngày, sớm nhất  2  ngày,  chậm  nhất  5  ngày,  những TH  túi mật  không viêm cấp, xuất viện sau 02 ngày, những  TH viêm túi mật cấp, có đặt ống dẫn lưu ổ bụng  thì  thời  gian  nằm  viện  lâu  hơn.  Nhưng  nhìn  chung  thời  gian  nằm  viện  ngắn  hơn  phương  pháp khác. Theo Ahmed(3), khi thực hiện nghiên  cứu so sánh 198 TH giữa ERCP trước mổ sau đó  cắt túi mật với nhóm cắt túi mật kết hợp ERCP  trong mổ  thấy  thời  gian  nằm  viện  của  nhóm  ERCP trong mổ ngắn hơn 1,3 ngày so với 3 ngày  của  nhóm  ERCP  trước  mổ  và  kết  luận  cả  2  phương pháp này  là  lý tưởng nhưng khi có đủ  kinh nghiệm và phương tiện, cắt túi mật nội soi  kết hợp ERCP trong mổ, điều trị một thì sẽ được  ưu tiên chọn lựa do giảm thời gian nằm viện, giá  thành, giảm những trường hợp thực hiện ERCP  không  cần  thiết,  loại bỏ nhu  cầu  trở  lại phòng  mổ khi ERCP thất bại. Tuy nhiên, lựa chọn điều  trị  tốt nhất  cho bất  cứ bệnh nhân nào  có  đồng  thời sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ phải dựa vào  nhân lực và phương tiện có sẵn. Theo Jiong Lu(6)  ngay cả tiêu chuẩn chọn bệnh nghiêm ngặt nhất  thì trên 10% trường hợp ERCP trước mổ là bình  thường và chỉ có 10‐60 % trường hợp có sỏi lúc  làm  ERCP. Vì  vậy  ERCP  trong mổ  giúp  giảm  thời gian nằm viện, giảm  tỷ  lệ ERCP  trước mổ,  giảm nhu cầu trở lại phòng mổ không cần thiết.  Theo chúng tôi, phương pháp điều trị một thì sẽ  giảm  đáng  kể  thời  gian  nằm  viện,  góp  phần  giảm chi phí điều trị cho người bệnh.  Trong lô nghiên cứu của chúng tôi chưa gặp  các tai biến biến chứng như viêm tụy, chảy máu,  thủng tá tràng hay rò mật sau mổ,Vì số lượng  còn  ít nên chưa đánh giá hết được tính an toàn  của  phương  pháp  này  nhưng  bước  đầu  nhận  thấy  đây  là một  phẫu  thuật  kết  hợp  an  toàn.  Theo Rabago(7) và Greca(4) cắt túi mật nội soi và  ERCP  trong mổ  là một phẫu  thuật an  toàn,  tai  biến  biến  chứng  thấp. Nếu  ERCP  sử  dụng  kỹ  thuật luồn dây dẫn từ túi mật xuống tá tràng (kỹ  thuật rendezvous) thì tai biến thấp hơn phương  pháp ERCP chuẩn, đặc biệt giảm viêm  tụy cấp  sau ERCP do không bị  lạc vào  ống  tụy, áp  lực  bơm thấp. Theo Ahmed(3), không có sự khác biệt  tỷ lệ tai biến, biến chứng giữa nhóm ERCP trước  mổ và nhóm cắt  túi mật nội  soi kết hợp ERCP  trong mổ.  Theo  chúng  tôi  đây  là một  phương  pháp an toàn.   Theo dõi bệnh nhân  1‐3  tháng bệnh nhân  đều ổn định, chưa có  trường hợp nào có biến  chứng muộn.  KẾT LUẬN  Phẫu  thuật  nội  soi  cắt  túi  mật  kết  hợp  ERCP  trong mổ  điều  trị một  thì  sỏi  ống mật  chủ và sỏi túi mật bước đầu nhận thấy đây  là  một phẫu  thuật an  toàn,  thực hiện không quá  khó,  tỷ  lệ  thành  công  cao,  ít  tai  biến  biến  chứng, rút nắn  thời gian nằm viện,  tránh khó  chịu  cho người bệnh,  có  thể áp dụng  điều  trị  một  thì  cho những  trường hợp  cấp  cứu. Cần  nghiên  cứu  với mẩu  lớn hơn nhằm  đánh  giá  hết những  ưu nhược  điểm  của phương pháp  này  và  khắc  phục  những  nhược  điểm  của  phương pháp điều trị hai thì đang tồn tại.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 320 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ahmed  A.,  EI  Geidie  (2011)  “Preoperative  versus  intraoperative endoscopic sphincterotomy for management of  common bile duct stones” Surg Endosc 25, pp 1230‐1237.  2. Đỗ  Trọng  Hải,  Nguyễn  Hoàng  Bắc,  Nguyễn  Thúy  Oanh  (2008) Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả các phương  pháp điều trị sỏi ống mật chủ kèm sỏi túi mật Y Học TP.Hồ  Chí Minh, tập 12, phụ bản số 4, trang 284‐290.  3. Greca G.  (2010), “Simultanous  laparoendoscopic rendezvous  for the treatment of cholecystocholecholithiasis” Surg endosc,  24,pp 769‐780.  4. Hong  D‐F,  Xin  Y,  Chen  D.W  (2006)  “  Comparison  of  laparoscopic  cholecystectomy  combined with  intraoperative  endoscopicsphincterotomy and laparoscopic exploration of th  common  bile  duct  for  cholcystocholedocholithiasis”  Surg  Endosc 4, pp 424‐427.  5. Lu J, Cheng Y. (2012) “Two‐stage vs single‐stage management  for  concomitant  gallstones  and  common  bile  duct  stones”  World Journal of Gastroenterology‐ 18(24) pp 3156‐3166.  6. Morino M, Baracchi F, Miglietta C, Furlan N, Ragona R,  and  Garbarini A (2006) “Preoperative endoscopic sphincterotomy  versus  laparoendoscopic  rendezvous  in  patients  with  gallbladder and bile duct stones” Annals of surgery vol 244(6)  – pp 889‐896  7. Nguyễn  Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh  (2012) Bệnh  sỏi mật,  nhà xuất bản y học, trang 49‐61  8. Rabago LR (2012) “ Single‐stage treatment with intraoperative  ERCP:  management  of  patients  with  possible  choledocholithiasis  and  gallbladder  in  situ  in  a non‐tertiary  Spainish hospital” Surg Endosc 26, pp 1028‐1034  9. Tzovaras  G,  Baloyiannis  I  (2010)  “Laparoendoscopic  rendezvous:  an  effective  alternative  to  a  failed preoperative  ERCP  in  patients  with  cholecystocholedocholithiasis”  Surg  Endosc 24 pp 2603‐2606.  Ngày nhận bài báo:       23/09/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   30/10/2013  Ngày bài báo được đăng:     15/12/2013