Bước đầu đánh giá tái tạo thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư họng thanh quản xâm lấn thực quản

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 54 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ TÁI TẠO THỰC QUẢN BẰNG ỐNG DẠ DÀY  TRONG UNG THƯ HỌNG THANH QUẢN XÂM LẤN THỰC QUẢN  Trần Anh Bích*, Trần Minh Trường**, Lâm Việt Trung***  TÓM TẮT  Mục tiêu: Bước đầu đánh giá kết quả tái tạo thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư hạ họng thanh‐thực  quản.  Đối tượng và phương pháp: Trong 1 năm có 10 trường hợp bị ung thư hạ họng thanh thực quản được  phẫu thuật tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy   Kết quả: Tuổi bệnh nhân trung bình 63, bệnh nhân đến khám vì khó nuốt, nuốt đau, khàn tiếng và khó thở.  Thời gian nằm viện trung bình 11,4, thời gian bệnh nhân ăn qua đường tự nhiên 7,8 ngày. Biến chứng gồm hẹp  lỗ mở khí quản, rách khí quản, trào ngược, hội chứng dumping, hạ Canxi máu  Kết luận: Đây là phương pháp hiệu quả và nên được áp dụng trong những trường hợp cắt hạ họng – thực  quản toàn phần.  Từ khóa: ung thư hạ họng thanh‐thực quản, cắt hạ họng‐thanh quản‐thực quản toàn phần có tái tạo, kỹ  thuật tái tạo bằng ống dạ dày.  ABSTRACT   PHARYNGOLARYNGOESOPHAGECTOMY WITH GASTRIC PULL‐UP RECONSTRUCTION FOR  INVASIVE HYPOPHARYNX SQUAMOUS CELL CARCINOMA  Tran Anh Bich, Tran Minh Truong, Lam Viet Trung   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 54 ‐ 58  Objective: To determine  the results of gastric pull‐up reconstruction  for pharyngolaryngoesophagectomy  for hypopharynx and cervical esophageal carcinoma  Methods:  Ten  patients  with  carcinoma  of  hypopharynx  and  cervical  esophagus  underwent  total  laryngopharyngo‐esophagectomy with gastric pull‐up procedure in 1 year at Cho Ray ENT department.  Results: The mean age was 63. Reasons for consulting a doctor are dysphagia, some pain with swallowing,  hoarse voice. Mean hospital stay was 11.4, mean of day when patient can return to successful feeding was 7.8.  Postoperative complications were regurgitation, dumping syndrome, hypocalcemia, stenosis at the anastomosing  site, tracheal rupture.   Conclusion: This method is effective and should be regard as a method of choice in reconstructive surgery  after pharyngo‐laryngo‐esophagectomy.  Keywords: hypopharynx and cervical esophageal carcinoma, pharyngolaryngoesophagectomy, gastric pull‐ up reconstruction.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Cùng  với  sự  phát  triển  của  nền  y  học  thế  giới, công tác điều trị cho những bệnh nhân ung  thư  thanh  quản  giai  đoạn muộn  đã  có  những  bước  tiến  đáng  kể. Khoa  Tai Mũi Họng  bệnh  viện Chợ Rẫy là một trong những cơ sở đã thực  hiện phẫu thuật điều trị ung thư thanh quản từ  * Khoa TMH, BVChợ Rẫy  ** Bộ môn TMH ‐ ĐHYD TpHCM  *** Khoa Ngoại Tiêu Hóa, BV Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: BSCKII. Trần Anh Bích   ĐT: 0913954972  Email: anhbich2005@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 55 nhiều  năm.  Trong  đó  có một  số  các  kỹ  thuật,  phẫu thuật mới được áp dụng và đạt kết quả tốt  trong điều trị ung thư thanh quản. Những năm  gần đây, hiệu quả công tác điều trị không chỉ để  kéo dài cuộc sống cho người bệnh mà còn phục  hồi  chức  năng  giúp  người  bệnh  sớm  tái  hòa  nhập xã hội cũng như nâng cao chất lượng cuộc  sống  cho bệnh nhân ung  thư  thanh quản. Tuy  nhiên,  với  những  trường  hợp  ung  thư  họng– thanh quản khi khối u xâm lấn đến miệng thực  quản thì khả năng phẫu thuật cắt hạ họng thanh  thực quản  toàn phần và  đóng họng  trong một  thì vừa  đảm bảo kín  đường  tiêu hóa vừa  đảm  bảo lưu thông tốt của đường tiêu hóa là một vấn  đề rất khó khăn(3,5).  Việc phát  triển kỹ  thuật  cắt hạ họng‐thanh  quản‐thực quản  toàn phần kết hợp  tái  tạo  thực  quản  đánh dấu một bước phát  triển mới vượt  bậc cho tới ngày nay. Để tái tạo sự lưu thông của  đường  tiêu hóa  thì dạ dày hoặc một  đoạn  đại  tràng được tái tạo và kéo lên thay thế thực quản.  Với những trường hợp đầu tiên được báo cáo tại  bệnh viện Chợ Rẫy  từ năm  2006  cho  đến nay,  chúng  tôi  đã  đúc  kết  và  rút  ra  một  số  kinh  nghiệm nhằm  đảm bảo kết quả phẫu  thuật  tốt  nhất cho người bệnh.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu:  10  bệnh  nhân  bị ung  thư  hạ  họng  thanh‐ thực  quản  được  tiến  hành  phẫu  thuật  cắt  hạ  họng  thanh‐thực quản  toàn phần  tái  tạo  thực  quản bằng ống dạ dày,  trong  thời gian 1 năm  từ  2012  –  2013  tại  khoa  Tai Mũi Họng  bệnh  viện Chợ Rẫy.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm  chứng  Cách tiến hành  ‐ Nội soi họng thanh khí quản, thực quản xác  định vị trí, đánh giá mức độ tổn thương và  lan  rộng của khối u, sinh thiết xác định chẩn đoán  ‐  Chụp MRI  vùng  cổ  ngực  có  chất  tương  phản, CT Scan vùng cổ ngực có cản quang, siêu  âm bụng.  ‐ Chụp thực quản dạ dày có uống baryt.  ‐ Các xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ cho  phẫu thuật, đặc biệt chú ý đến ion đồ, đạm máu  và trọng lượng trước và sau mổ  Phương pháp phẫu thuật  ‐ Rạch da cổ hình chữ U.  ‐ Nạo vét hạch cổ 2 bên.  ‐ Cắt toàn bộ hạ họng thanh quản thực quản.  ‐ Chuẩn bị miệng nối ở họng.  ‐ Sinh thiết tức thì rìa hố mổ.  Nhóm phẫu thuật Ngoại tiêu hóa: Rạch da  theo đường trắng giữa trên rốn bóc tách lấy bỏ  toàn bộ  thực quản,  tái  tạo dạ dày  thành hình  ống luồn qua khe hoành qua trung thất sau lên  vùng cổ.  ‐ Nối họng với ống dạ dày bằng chỉ PDS 4.0  ‐ Khâu lỗ mở khí quản vĩnh viễn  ‐ Đặt tube Levin và mở hỗng tràng nuôi ăn   ‐ Khâu da cổ, đóng bụng,đặt ống dẫn lưu  Chăm sóc hậu phẫu  ‐  Trong  2  ngày  đầu  bệnh  nhân  được  nuôi  dưỡng bằng  đường  tĩnh mạch với năng  lượng  khoảng 3000‐3500calo mỗi ngày  ‐ Bệnh nhân được bơm qua ống dạ dày khi  bệnh nhân có trung tiện.  ‐ Bệnh nhân được  rút  ống dẫn  lưu  ở cổ và  bụng ngày thứ 2.  ‐  Sau  7  ngày  bệnh  nhân  ăn  qua  đường  tự  nhiên.  ‐ Nội soi họng thực quản và chụp họng thực  quản có uống barryt kiểm tra  KẾT QUẢ  Đặc điểm chung  Tuổi bệnh nhân: từ 50 – 72 (trung bình 63)  Giới: Nữ/Nam ¼  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 56 Biểu hiện lâm sàng của khối u  Bệnh sử Khàn tiếng Khó nuốt Đau Khó thở Số trường hợp 5 10 9 4 Vị trí tổn thương và phân giai đoạn bệnh  Giai đoạn bệnh/vị trí u Xoang lê Thanh quản U hạ họng thanh quản, thực quản cổ T4N1M0 4 1 2 T4N2M0 2 1 Số bệnh nhân 6 1 3 (a) (b)  Hình 1: (a) U hạ họng xâm lấn thực quản (b) Miệng  nối họng‐ống dạ dày  Hậu phẫu  Thời  gian  nằm  viện  trung  bình  11,4  (10‐20  ngày).  Thời gian rút ống nuôi ăn sau mổ trung bình  7,8 (7‐12 ngày).  Biến chứng  Biến chứng Số trường hợp Dò miệng nối họng- dạ dày 0 Hẹp miệng nối họng-dạ dày 0 Hẹp lỗ mở khí quản 1 Rách khí quản 1 Chảy máu sau mổ 0 Trào ngược, hội chứng dumping 2 Hạ Canxi máu 1 BÀN LUẬN  Trước  đây,  xạ  trị  là  phương  pháp  điều  trị  duy nhất trong những trường hợp ung thư thực  quản  đoạn  cao.  Thế  nhưng  khi  theo  dõi  bệnh  nhân trong một thời gian sau đó cho  thấy  tỷ  lệ  tái phát còn khá cao cũng như chất  lượng cuộc  sống của bệnh nhân lại thấp. Những bệnh nhân  này cần có những phương pháp phẫu thuật tốt  hơn để giảm thiểu những biến chứng của hóa trị  và xạ trị(2).  Ung thư hạ họng và thực quản đoạn cổ hiện  nay  vẫn  gây  nhiều  khó  khăn  trong  việc  kiểm  soát.  Nhiều  phẫu  thuật  kết  hợp  tái  tạo  khác  nhau (như sử dụng vạt da cơ, sử dụng chuyển  ống  tiêu hóa như dạ dày, hỗng  tràng hay  ruột  già)  cho  nhiều  kết  quả  khác  nhau. Một  phẫu  thuật kết hợp  tái  tạo  cho kết quả  tốt khi giảm  thiểu  thấp nhất  tỷ  lệ  tái phát,  tử vong, giảm số  ngày nằm viện, bệnh nhân có  thể ăn sớm. Cho  đến hiện nay vẫn chưa có phương pháp nào đưa  ra chứng minh cho kết quả tốt hơn đối với phẫu  thuật  cắt  hạ  họng‐thanh  quản‐thực  quản  toàn  phần  trong  các  trường  hợp  ung  thư  xâm  lấn  miệng thực quản. Trong tái tạo, việc sử dụng vạt  da có 2 bất lợi chính: tái phát bệnh trước khi việc  tái tạo hoàn thành, tỷ lệ dò và chít hẹp cao. Hơn  70 năm, phẫu thuật tái tạo thực quản bằng ống  dạ dày  đã  được  chứng minh với  tỷ  lệ  tái phát  thấp, lượng máu cung cấp cho đoạn nối dạ dày  dồi dào,  tốc độ  lành  thương nhanh, bệnh nhân  có thể ăn sớm(4,2).  Trong  những  năm  1980  khoa  Phẫu  thuật  Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy  đã  sử dụng dạ  dày tái tạo thực quản. Hiện nay phẫu thuật này  cũng  đươc  thực  hiện  thường  xuyên  ở  khoa  Ngoại tiêu hóa của bệnh viện Chợ Rẫy như một  phẫu  thuật  thường  qui. Tuy  nhiên phẫu  thuật  này chỉ thực hiện ở những trường hợp ung thư  thực  quản  đoạn  thấp  (2/3  dưới  thực  quản).  Trong nghiên  cứu này  chúng  tôi  thực hiện nối  cao, nối dạ dày vào họng. Dạ dày có khả năng  thay thế thực quản tốt là do có mạch máu nuôi  dồi dào tỏa rộng cùng hình dạng uốn cong của  nó  cho phép  có  thể  nối  tới  những  nơi  xa  như  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 57 họng đáy lưỡi do đó làm giảm tỉ lệ xì dò miệng  nối sau mổ(4).  Độ tuổi trung bình, đặc điểm nam chiếm tỷ  lệ cao trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp  với nhiều nghiên cứu trên thế giới. Triệu chứng  chính của bệnh nhân đa số  là khó nuốt vì xâm  lấn miệng  thực  quản,  kế  tiếp  là  nuốt  đau.  Vì  nhiều  trường hợp khối u  ở  xoang  lê nên  triệu  chứng khàn  tiếng và khó  thở không  xuất hiện  thường xuyên.  Vị  trí u  thường gặp  ở xoang  lê chiếm 60%.  Theo nghiên cứu của Saeed A. u xoang lê chiếm  40%, với giai đoạn III chiếm đa số 67%(3). Vì đa  phần u xuất phát từ xoang lê cho thấy phù hợp  với  triệu  chứng  gây  khó  chịu  cho  bệnh  nhân  không phải đều có khàn tiếng và khó thở.  Việc  đánh  giá  bệnh  nhân  trước  mổ  rất  quan trọng để có kế hoạch nâng cao tổng trạng  như bồi hoàn nước điện giải, đạm trước và sau  khi phẫu  thuật, mặc dù  đã  có những  tiến bộ  trong kỹ  thuật hồi  sức  cũng như  sự  đa dạng  của những loại dịch truyền nuôi dưỡng đường  tĩnh mạch. Những  bệnh  nhân  bị  ung  thư  hạ  họng có  thể giảm đến 1/3  trọng  lượng cơ  thể.  Chúng tôi chọn những bệnh nhân có thể trạng  còn  ở mức  trung  bình,  sụt  giảm  không  quá  8kg,  những  chỉ  số  xét  nghiệm  về  máu  và  protein không thay đổi nhiều(4).  Biến chứng và xử trí  Có 3  trường hợp  chúng  tôi  cắt  cao  đến  sát  amidan và đáy lưỡi, do đó miệng nối họng‐ ống  dạ dày sẽ căng, khả năng xì dò miệng nối cao.  Chúng tôi giải quyết tình trạng này bằng 2 cách:  ‐ Sử dụng vạt cơ niêm mạc đáy lưỡi  ‐ Khâu cằm ngực để tránh bệnh nhân ngửa  cổ trong thời gian hậu phẫu có thể gây bung chỉ  miệng  nối,  chúng  tôi  sẽ  cắt  chỉ  sau  khi  bệnh  nhân ăn qua đường tự nhiên  Bệnh nhân được khâu miệng nối bằng mũi  khâu Gambee và dùng chỉ PDS 4.0 cho kết quả  tốt và đáng tin cậy. Qua 10 trường hợp chúng  tôi  thực  hiện  chưa  có  trường  hợp  nào  bị  dò  miệng nối hay  tử  vong  lúc mổ  và  trong  thời  gian hậu phẫu.  Một  trường hợp hẹp  lỗ mở khí quản. Bệnh  nhân này đang trong thời gian xạ trị nên chúng  tôi chỉ nong và đặt canule tạm thời, sẽ rút canule  khi  bệnh  nhân  xạ  trị  xong. Một  bệnh  nhân  bị  rách khí quản 1 đoạn 3cm gần carina  trong  lúc  bóc  tách  thực quản. Trường hợp này chúng  tôi  khâu lại khí quản qua nội soi bằng optic 00 qua  lỗ mở khí quản, hậu phẫu bệnh nhân  ổn định,  bệnh nhân này có mở khí quản  trước mổ. Qua  10  trường  hợp  trên  chúng  tôi  nhận  thấy  rằng  những  bệnh  nhân  đã mở  khí  quản  trước mổ,  việc bóc  tách  thực quản ra khỏi mô mềm xung  quanh khó khăn do sự viêm dính của mô mềm  xung quanh vào khí thực quản. Vì vậy bóc tách  khí  thực quản khó khăn dễ  rách khí quản. Sau  mổ bệnh nhân bi hội chứng dumping, hội chứng  này  thường  gặp  trong  2  trường  hợp  và  triệu  chứng giảm dần  sau 1  tháng. Bệnh nhân  được  chia nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày. 1 trường hợp  hạ  calci máu  trên bệnh nhân ung  thư hạ họng  thanh  thực  quản  xâm  lấn  tuyến  giáp  2  bên,  chúng tôi cắt toàn bộ hạ họng thanh thực quản  và  tuyến giáp  2 bên. Sau mổ bệnh nhân dùng  calci kéo dài.  Đánh giá  tình  trạng  lưu  thông  thức  ăn qua  đoạn  nối  bằng  nội  soi  thực  quản  và  chụp  Xquang thực quản có uống Baryt, cho thấy tất cả  các  trường  hợp  thuốc  lưu  thông  tốt,  phù  hợp  trên  lâm  sàng bệnh nhân  có  thể  ăn  được bằng  đường  tự  nhiên  và  tăng  cân  tốt  sau  phẫu  thuật.Qua 10 trường hợp phẫu thuật tái tạo thực  quản bằng ống dạ dày trong thời gian một năm  có 1 trường hợp tái phát   Biến chứng J Rezaie(2) Saeed A. Al Ghamdi(3) Chúng tôi Dò miệng nối 4/50 6/15 0/10 Hẹp miệng nối 6/50 2/15 0/10 H/c dumping 3/50 3/15 2/10 Tiên  lượng  chất  lượng  cuộc  sống: Với  thời  gian nằm viện  trung bình  11,4 ngày,  thời gian  rút ống nuôi ăn sau mổ trung bình 7,8 ngày, thời  gian bệnh nhân ăn qua đường tự nhiên 7,8 ngày,  cho  thấy kỹ  thuật  cắt hạ họng‐thực  quản  toàn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 58 phần  tái  tạo  bằng dạ dày  giúp  bệnh  nhân  rút  ngắn  số ngày  điều  trị  cũng như  có  thể  ăn qua  đường  tự  nhiên  sớm.  Đây  là một  phẫu  thuật  mang  tính nâng  đỡ giúp bệnh nhân giảm  đau  đớn vì khối u, đồng thời sớm có cuộc sống hòa  nhập  với  xã  hội,  bệnh  nhân  ăn  qua  đường  tự  nhiên, có thể giao tiếp với mọi người bằng thanh  quản điện tử.  KẾT LUẬN   Ống dạ dày  tạo hình  tỏ  ra hữu  ích  trong  việc  phục  hồi  lưu  thông  tiêu  hóa  sau  cắt  bỏ  ung  thư  hạ  họng  thanh  quản  xâm  lấn  thực  quản là phương pháp hiệu quả, ít biến chứng,  cho kết quả khả quan về giải quyết bệnh  tích  cũng  như  phục  hồi  chứng  năng  giúp  cho  người bệnh  có  chất  lượng  cuộc  sống  tốt hơn.  Nghiên cứu này phản ánh sự kết hợp một cách  có  hệ  thống  giữa  việc  đánh  giá  trước  phẫu  thuật,  dinh  dưỡng  đầy  đủ,  tình  trạng  bệnh  nhân  cho  phép  cũng  như  sự  phối  hợp  giữa  khoa Tai Mũi Họng và Ngoại Tiêu Hóa.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Keereweer S, de Wilt JHW, Sewnaik A, Meeuwis CA, Tilanus  HW,  Kerrebijn  JDF  (2009).  Early  and  long‐term morbidity  after  laryngopharyngectomy. Eur Arch Otorhinilaryngol,  267:  1437‐1444.  2. Rezaie  J.,  Peyvandi  H.,  Hallaj‐Mofrad  H.R.,  Khaji  A.and  Shakiba  B.  (2007).  Gastric  pull‐up  reconstructive  for  pharyngolaryngo‐esophagectomy  in  head  and  neck  cancer  and  cervical  esophageal  squamous  cell  carcinoma.  Acta  Medica Iranica, 45(6): 473‐476  3. SaeedA. Al Ghamdi (1998). Pharyngolaryngo‐esophagectomy  with immediate gastric pull‐up. Ann Saudi Med; 18(2): 132 –  134  4. Trần Minh Trường, Nguyễn Minh Hải  (2006). Nhân hai  ca  phẫu thuật nối hạ họng dạ dày. Tạp chí Y học TP.HCM, tập 10  (1): 92 – 95  5. Triboulet  JP, Mariette  C,  Chevalier  D,  Amrouni  H  (2001).  Surgical management of carcinoma of the hypopharynx and  cervical esophagus. Arch Surg. 136: 1164‐1170  Ngày nhận bài báo: 18/04/2013  Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/05/2013  Ngày bài báo được đăng: 27/05/2013