Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo đường mạch máu để chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 40 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO ĐƯỜNG MẠCH MÁU   ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG   Võ Phước Khương*, Phạm Văn Bùi**   TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá bước đầu kết quả phẫu thuật tạo đường mạch máu để chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện  Nguyễn Tri Phương.  Phương pháp: phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp lâm sàng. 119 phẫu thuật trên 95 bệnh  nhân gồm 33 nam và 62 nữ, tuổi từ 19 đến 87 (TB: 55,2±16,24 tuổi). Vị trí mổ ở cổ tay trái gồm 85 trường hợp,  17 trường hợp ở cẳng tay trái, 14 ở cổ tay phải, 1 trường hợp ở cẳng tay phải và 2 ở khuỷu. Nối tận‐bên hoặc  bên‐bên tĩnh mạch và động mạch bằng chỉ Prolene 7.0, mũi khâu vắt.   Kết quả: Tỉ  lệ  thành công  là 80%. Thời gian mổ  từ 45phút đến 180phút  (TB: 76,17 ±20,14 phút  ). 15  trường hợp mổ lại 2 lần, 3 trường hợp mổ 3 lần và 1 mổ 4 lần. 2 trường hợp biến chứng hội chứng “cướp máu”,  1 trường hợp vỡ phình mạch ở đường nạch máu, không có trường hợp suy tim.   Kết luận: Phẫu thuật tạo đường mạch máu bằng phương pháp tạo lỗ dò động‐tĩnh nạch ở tay là an toàn và  hiệu quả ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo.   Từ khóa: đường dò tĩnh mạch, thận nhân tạo, tỉ lê thông thoáng  ABSTRACT  VASCULAR ACCESS FOR HEMODIALYSIS AT THE NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL  Vo Phuoc Khuong, Pham Van Bui  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 39 ‐ 43  Aims: This study was to initially evaluate the safety and efficacy of internal arteriovenous fistula procedure  for hemodialysis at the Nguyen Tri Phuong hospital.  Methods: 119 internal arteriovenous fistulas created in 95 patients (33men and 62 women) at our hospital  from May  2011  to  august  2012.  The  ages  of  the  patients  ranged  from  19  to  87, with  a mean  age  of  55.2  years±16.24. 85 AV fistula at the left wrist, 17 AVF in the left forearm, 14 AVF at the right wrist, 1 in the right  forearm and 2 at the elbow. An end‐to‐side or side‐to‐side fistula was created using continuous 7/0 polypropylene  vascular sutures.  Results: The patency rate was 80%. Mean operative time was 76.17 minutes ± 20.14 (range from 45 to 180  minutes). In order to continue their treatment, 19 patients needed more than one fistula. The “steal” syndrome  occurred in 2 patients. One aneurysm was breakdown from pressure necrosis.  Conclusions:  Internal  arteriovenous  fistula  was  the  safety  and  efficacy  procedure  for  management  of  patients with end‐stage renal failure.  Keyword: arteriovenous fistula, hemodialysis, patency    ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần phải  điều trị thay thế thận. Năm 1943, Kolff và cs(8) đã  giới  thiệu phương pháp  thận  nhân  tạo  như  là  một  phương  pháp  giúp  người  bệnh  thận  giai  đoạn cuối duy trì cuộc sống trong một thời gian  dài. Mỗi lần chạy thận nhân tạo (CTNT), người  * Khoa ngoại thận‐ tiết niệu BV Nguyễn Tri Phương  **BV Nguyễn Tri Phương   Tác giả liên lạc: Bs Võ Phước Khương  ĐT: 0903740583  Email: vpkhuong@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  41 bệnh cần một đường mạch máu để kết nối với  hệ thống máy thận nhân  tạo (TNT). Năm 1960,  Quinton và Scribner(12) giới  thiệu phương pháp  đặt  ống  nòng  đôi  có  kết  nối  ngoài  vào  động  mạch  (ĐM)  ở  tay  và  tĩnh mạch  (TM)  kế  cận.  Năm 1985, Krupski và cs(9) mô tả phương pháp  đặt qua da ống kim luồng lớn vào TM lớn (TM  dưới  đòn,  TM  đùi  hoặc  TM  cảnh  trong). Hai  phương  pháp  này  giúp  bệnh  nhân  có  đường  mạch máu  sớm  để CTNT, nhưng  chúng  chỉ  là  đường mạch máu tạm thời, được sử dụng từ vài  tuần đến vài  tháng và có nguy cơ nhiễm  trùng  cao. Do đó, người bệnh CTNT suốt đời cần một  đường mạch máu  có  lưu  lượng  và  áp  lực  cao  (của ĐM ) và nằm ở vị trí nông (của TM ) để có  thể đặt kim kết nối với máy mỗi lần CTNT. Năm  1966, Brescia và Cimino(2) đã giới  thiệu phương  pháp tạo lỗ dò động tĩnh mạch: nối trực tiếp TM  đầu vào ĐM quay tại vị trí cổ tay, sau 2 tháng,  bệnh nhân có một đường mạch máu nông,  lưu  lượng lớn và đủ dài để CTNT trong nhiều năm.   Qua một  năm  thực  hiện,  chúng  tôi muốn  đánh  giá  kết  quả  bước  đầu  phẫu  thuật  tạo  đường mạch máu trên bệnh nhân suy thận giai  đoạn  cuối  để CTNT  tại bệnh viện Nguyễn Tri  Phương.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên  cứu  được  thực  hiện  theo  phương  pháp mô tả từng trường hợp lâm sàng. Toàn bộ  gồm 119 phẫu thuật trên 95 bệnh nhân, bao gồm  33  nam,  62  nữ  được  chẩn  đoán  suy  thận  giai  đoạn cuối có chỉ định CTNT hoặc đã được điều  trị TNT. Độ tuổi từ 19 tuổi đến 87 tuổi (TB: 55.2 ±  16.24  tuổi  ).  Tất  cả  các  trường  hợp  đều  được  phẫu  thuật  tạo  lỗ  dò  động‐tĩnh  mạch  theo  phương pháp của Brescia và Cimino từ tháng 5‐ 2011 đến tháng 8‐2012 tại bệnh viện Nguyễn Tri  Phương. Bệnh nhân không bị suy tim, không có  rối loạn về đông máu.  Đây  là phẫu  thuật vi phẫu, được  thực hiện  trong phòng mổ vô trùng. Kháng sinh dự phòng  được sử dụng. Phương pháp vô cảm là tê tại chổ  hoặc tê tùng cánh tay.  Phẫu  thuật  thực  hiện  ở  tay  không  thuận,  chọn vị  trí xa nhất có  thể được,  thuận  tiện cho  sinh hoạt của người bệnh và thuận tiện cho việc  gắn kim để CTNT. 3 vị trí được chọn: (1) cổ tay:  tạo  lỗ  dò  giữa  ĐM  quay  ‐  TM  đầu  hoặc  ĐM  quay – TM nền (chuyển vị mạch máu). (2) cẳng  tay:  tạo  lỗ dò giữa ĐM cánh  tay – TM đầu.  (3)  trên  khuỷu:  giữa  ĐM  cánh  tay‐  TM  đầu  hoặc  ĐM cánh tay – TM nền (chuyển vị mạch máu).  Nối  tận – bên hoặc bên – bên bằng chỉ Prolene  7.0, mũi khâu vắt.  Đánh giá phẫu thuật thành công sau 4 tuần  đến 6 tuần, đường TM đã động mạch hóa có thể  gắn kim và đủ lưu lượng để CTNT. Phẫu thuật  thất bại khi đường mạch máu không hoạt động  hoặc hoạt động không đủ  lưu  lượng để CTNT,  phải mổ  lại  đường mới. Thất bại  sớm:  trước  2  tháng, muộn:  sau 2  tháng. Ghi nhận:  thời gian  mổ,  các  tai biến, biến  chứng  sớm và muộn. Số  liệu được phân tích bằng phần mềm Excel 2007.  KẾT QUẢ  Chúng tôi thực hiện 119 phẫu thuật  trên 95  bệnh  nhân  bao  gồm  33  nam  (34.7%)  và  62  nữ  (65.26%). Tuổi từ 19 tuổi đến 87 tuổi (trung bình  55.2 ±16.24 tuổi). 58 trường hợp phẫu thuật sau  khi  đã  được  điều  trị  TNT  (61.05%).  37  trường  hợp  có  tiền  căn  tiểu  đường  (39%),  hai  trường  hợp bệnh thận do lupus.  Vị trí tạo lỗ dò được chọn lựa theo thứ tự từ  xa đến gần, tay không thuận rồi đến tay thuận.  85 trường hợp ở cổ tay trái, 17 TH cẳng tay trái,  14 TH cổ tay phải, một ở cẳng tay phải và hai ở  khuỷu tay.   Bảng 1: Vị trí mổ   Vị trí mổ N Tỉ lệ Tỉ lệ thành công Cổ tay trái 85 71,43% 78,82% Cẳng tay trái 17 14,29% 86,67% Cổ tay phải 14 11,76% 85,71% Cẳng tay phải 1 0,8% Trên khuỷu 2 1,6% Tỉ  lệ  thành  công  sau  1  lần mổ  là  80%.  19  trường hợp bao gồm 12 nữ và 7 nam cần phải  mổ lại. 15 trường hợp mổ 2 lần, ba mổ 3 lần và  một mổ  4  lần.  Đường mạch máu  không  hoạt  động  sớm  <  2  tháng  có  16  trường  hợp  gồm  5  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 42 nam và 11 nữ; 8  trường hợp không hoạt  động  muộn > 2  tháng gồm 4 nam và 4 nữ. Trong 19  trường hợp thất bại có 10 trường hợp có tiền căn  tiểu  đường  (52,63%). Hai  trường  hợp  tiền  căn  Lupus  đều phải mổ  lại: một mổ  2  lần;  trường  hợp  còn  lại mổ  4  lần  sau  đó  chuyển  phương  pháp điều trị thẩm phân phúc mạc. Phần lớn các  trường hợp  thất bại  sớm  là do mạch máu quá  nhỏ  (11/16  trường hợp).  8  trường hợp  thất bại  muộn đều do hẹp mạch máu và cục máu đông.  Thời gian mổ từ 45 phút đến 180 phút (trung  bình  76.17±20.14  phút).  Hai  trường  hợp  biến  chứng  trễ  là hội  chứng  cướp máu, một  trường  hợp bị vỡ phình mạch, không có trường hợp nào  bị suy tim.   Bảng 2: tỉ lệ thất bại sớm  Vị trí mổ N Nữ Tỉ lệ thất bại sớm Cổ tay trái 85 58 17.24% Cẳng tay trái 18 13 23.07% Cổ tay phải 14 8 12.5%  BÀN LUẬN  Số lượng bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn  cuối  cần  điều  trị  thay  thế  thận ngày  càng gia  tăng.  Trong  khi  ghép  thận  có  chi  phí  cao  và  nguồn cho thận giới hạn; thẩm phân phúc mạc  chưa được phát  triển  rộng  rãi,  thì TNT  là  lựa  chọn điều  trị khả  thi để kéo dài đời sống cho  người bệnh. Đường mạch máu để CTNT được  xem như  là  đường  sống  còn  của người bệnh.  Phẫu  thuật viên  không  chỉ phẫu  thuật  tạo  lỗ  dò  đường mạch máu mà  còn  phải  đảm  bảo  đường mạch máu  đó  có  đủ  chiều dài  và  lưu  lượng  để  sử  dụng  an  toàn  trong  nhiều  năm  còn lại của người bệnh.  Vị trí đầu  tiên  thường được chúng  tôi chọn  lưa  để  phẫu  thuật  là  ở  cổ  tay  của  tay  không  thuận, nối giữa TM đầu và ĐM quay, đây  là vị  trí xa nhất để tạo ra đường mạch máu dài nhất  có  thể  được.  Theo  hướng  dẫn  thực  hành  lâm  sàng của Hội thận quốc tế (DOQI )(15), cũng như  hầu hết các báo cáo đều chọn vị trí cổ tay là vị trí  đầu tiên để tạo đường mạch máu. Nếu thất bại,  những lần mổ sau, vị trí lần lượt gần hơn ở cẳng  tay  cho  đến dưới và  trên khuỷu, nối giữa TM  đầu và ĐM cánh tay. Sau đó, trên khuỷu có thể  là đường mạch máu chuyển vị, nối giữa TM nền  và ĐM cánh tay, do TM nền đi mặt trong cánh  tay,  đi  sâu  dưới  các  lớp  cơ  rồi  vào  hố  nách.  Thông thường sau 3 tháng, chúng tôi thực hiện  phẫu thuật “ nông hóa mạch máu” đường mạch  máu này để thuận tiện gắn kim CTNT(3,14).  Hình 1: Vị trí tạo lỗ dò ở cổ tay. Nguồn: Turmel‐ Rodrigues L (2000) “Treatment of stenosis and thrombosis  in haemodialysis fistulas and grafts by interventional  radiology”(17).  20% các trường hợp của chúng tôi có đường  mạch máu không hoạt  động  được  sau  lần mổ  đầu tiên. Theo Feldman và cs(5) tỉ lệ này thay đổi  từ 9% đến 30%. Reilly và cs(13) báo cáo 20% thất  bại  trên  148 phẫu  thuật nối  tận‐  bên  ở  cổ  tay.  Palder và cs(11) thất bại 24%, phải mổ lại trên 154  phẫu  thuật.  Nguyên  nhân  thất  bại  (sớm  <  2  tháng) phần lớn là do khẩu kính mạch máu quá  nhỏ. Khẩu  kính mạch máu  nhỏ  thường  gặp  ở  những  trường  hợp  có  tiền  căn  tiểu  đường,  hệ  mạch máu  ngoại  biên  bị  suy  nên  TM  và  ĐM  khẩu kính nhỏ.   Chúng tôi có 37 TH có tiền căn tiểu đường,  phần lớn mạch máu rất nhỏ. Theo Reilly và cs (13)  khẩu  kính  TM  <  2  mm  và  khẩu  kính  ĐM  <  2.9mm khó thông nối thành công. Theo Kinnaert  và cs (7) tỉ lệ thất bại của phẫu thuật ở nữ cao hơn  nam  (13,8% so với 7,4%) và 40,2% nữ cần phải  mổ  lại  so với 18.7%  ở nam, Kinnaert  cũng  cho  rằng  khẩu  kính  ĐM,  TM  nhỏ  hơn  và  khuynh  hướng  co mạch  nhiều  hơn  đóng  vai  trò  chính  trong tỉ lệ thất bại cao hơn ở nữ giới so với nam  giới. Theo Allon và cs  (1) ngoài khẩu kính mạch  máu  nhỏ  thì  các  yếu  tố  như  nữ  giới,  béo  phì,  người lớn tuổi và những trường hợp có bệnh lý  mạch  máu  ngoại  biên  là  những  yếu  tố  ảnh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  43 hưởng đến thành công của phẫu thuật. Một khi  đường  mạch  máu  đủ  lưu  lượng  và  được  sử  dụng thành công thì nguyên nhân bị hư (muộn  sau 2 tháng) thường do cục máu đông. Cục máu  đông hình thành trên đường TM bị hẹp.   Về mô học, TM bình thường có 2 lớp: lớp áo  ngoài và lớp áo trong. Trong quá trình ĐM hóa  TM,  lớp  áo  trong  tăng  sản  hình  thành  lớp  áo  trong mới  (neointima)(16).  Sau mỗi  lần gắn kim  CTNT, quá  trình  tăng  sản  lớp áo  trong mới  sẽ  xảy ra, lập đi lập lại, dần dần làm hẹp mạch máu  ngay  tại chỗ gắn kim. Hoặc quá  trình  tăng sản  xảy ra ở chỗ có dòng máu xoáy, do đó vị trí hẹp  thường nhất  là ở  tại hoặc cạnh vị  trí  thông nối  (cổ tay)(17). Khi mach máu bị hẹp, cục máu đông  dễ hình  thành, nhất  là  trong  trường hợp bệnh  nhân bị  tụt huyết áp ở cuối kỳ CTNT hoặc  rút  quá nhiều nước(11). Chúng tôi có hai trường hợp  Lupus  biến  chứng  thận  gây  suy  thận  phải  CTNT, sau khi tạo đường mạch máu thành công  thì những  đợt Lupus  cấp gây  tăng  đông, hình  thành cục máu đông làm tắt đường mạch máu.  Những  trường  hợp  này  chúng  tôi  cho  dùng  thuốc kháng  tiểu cầu  (plavis)  trước và sau mổ,  tuy  nhiên một  trường  hợp  sau  4  lần mổ  phải  chuyển sang điều trị thẩm phân phúc mạc.  Hình 2: Những vị trí hẹp đường tĩnh mạch của AVF  ở cổ tay   Nguồn: Turmel‐Rodrigues L (2000) “Treatment of  stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and  grafts by interventional radiology”(17).  Biến chứng trễ như hội chứng “cướp máu”,  phình mạch, sưng phù tay và suy tim đã được  thông  báo  trong  y  văn(4,10).  Chúng  tôi  có  hai  trường  hợp  hội  chứng  “cướp  máu”.  Theo  Haimov & cs(6) nối bên‐bên có nguy cơ “cướp  máu” cao hơn nối tận‐bên. Mặc dù hai trường  hợp này là nối tận‐bên TM đầu với ĐM quay,  nhưng đường mạch máu có lưu lượng quá lớn  làm cướp máu động mạch dẫn đến tình trạng  thiếu  máu  bàn  tay  và  đe  dọa  suy  tim  nên  chúng tôi phải thắt lại và tạo đường mạch máu  mới. Một  trường  hợp  sưng  phù  bàn  tay  do  hình thành các nhánh TM quặt ngược  lên bàn  tay.  Trường  hợp  này  được  mổ  để  thắt  các  nhánh này và đường mạch máu tiếp tục được  sử dụng. Một trường hợp vỡ phình mạch ở vị  trí  thông  nối  cũng  phải  mổ  thắt  lại  và  tạo  đường mạch máu mới.   KẾT LUẬN  Qua một năm thực hiện, với tỉ lệ thành công  80%,  tai  biến,  biến  chứng  thấp. Chúng  tôi  cho  rằng phương pháp tạo lỗ dò động‐ tĩnh mạch ở  tay  là  phương  pháp  an  toàn  và  khả  thi  giúp  bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối điều trị thận  nhân tạo hiệu quả.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Allon M, Ornt DB, Schwab SJ et al (2000). Factors associated  with  the prevalence of arteriovenous patients  in  the HEMO  study. Hemodialysis (HEMO) study group. Kidney Int. 58(5):  2178‐85.  2. Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ (1966). Chronic  hemodialysis  using  venipuncture  and  a  surgically  created  arteriovenous fistula. New Engl J. Med. 275: 1089‐1092.  3. Chaudhury PR, Kelly BS, Melhem M, Zhang J, Li J, Desai P,  Munda  R,  Heffelfinger  SC  (2005).  Vascular  access  in  hemodialysis:  issues, management,  and  emerging  concepts.  Cardio. Clin. 23:249‐273.  4. Delpin EAS  (1976). Swelling of  the hand after arteriovenous  fistula for hemodialysis. Am J. Surg. 132: 373‐379.  5. Feldman HI, Kobrin S, Wasserstein A  (1996). Hemodialysis  vascular access morbidity. J. Am. Soc. Nephrol. 7: 523‐535.  6. Haimov  M  (1975).Vascular  access  for  hemodialysis.  Surg.Gynaecol.Obstet.141:619‐25.  7. Kinnaert P, Vereerstraeten P, Toussaint C, Van Geertruyden J  (1977).  Nine  years´  experience  with  internal  arteriovenous  fistulas for haemodialysis: a study of some factors influencing  the results. Br.J. Surg 64: 242‐246.  8. Kolff WJ, Berk HThJ.  (1944). The artificial kidney: a dialyser  with a great area. Acta. Med. Scand. 117: 121‐131.  9. Krupski WC  (1985). Access  for dialysis.  In: Cogan MG and  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 44 Garovoy MR  (eds).  Instruction  to  dialysis,  pp  52.  Churchill  Livingstone, New York.  10. Lawton L (1979). Steal, stasis, swelling and stenosis. Int. J. Art.  Organs 2: 9‐10.   11. Palder SB, Kirkman RL, Whittemore AD, Hakim RM, Lazarus  JM,  (1985). Vascular  access  for  hemodialysis.  Patency  rates  and results of revision. Am Surg. 202(2):235‐9.   12. Quinton W,  Dillart  D,  Scribner  BH  (2004).  Cannulation  of  blood vessels for prolonged hemodialysis. Hemodialysis Int. 8:  6‐9.  13. Reilly DT, Wood RFM  (1982). Prospective  study of dialysis  fistulas: problem patients and their treatment. Br. J. Surg. 69:  549‐553.  14. Schwab  SJ  (1999). Vascular  access  for  hemodialysis. Kidney  Int. 55: 2078‐2090.  15. Schwab SJ, Besarab A, Beathard G, Bouwer D, Etheredge E,  aet  al  (1997).  National  kidney  foundation  DOQI  clinical  practice guidelines for hemodialysis vascular access working  group. Am J Kidney Dis 30(Suppl 3): S154‐S196.  16. Stracke S, Konner K, Kostlin I (2002). Increased expression of  TGF‐beta1  and  IGF‐I  in  inflammatory  stenotic  lesions  of  hemodialysis fistulas. Kigney Int. 61(3): 1011‐9.  17. Turmel‐Rodrigues  L,  Pengloan  J,  Baudin  S,  et  al  (2000).  Treatment  of  stenosis  and  thrombosis  in  haemodialysis  fistulas and grafts by  interventional radiology. Nephrol. Dial.  Transplant 15(12): 2032.  Ngày nhận bài báo              18‐09‐2012  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  25‐03‐2013  Ngày bài báo được đăng:    20–04‐2013