Bước đầu đánh giá ứng dụng kỹ thuật cố định cột sống liên gai sau trong phẫu thuật giải ép rễ thần kinh ở những bệnh nhân chèn ép rễ kèm mất vững cột sống do thoái hóa vùng cột sống thắt lưng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 321 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ỨNG DUNG KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG LIÊN GAI SAU TRONG PHẪU THUẬT GIẢI ÉP RỄ THẦN KINH Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CHÈN ÉP RỄ KÈM MẤT VỮNG CỘT SỐNG DO THOÁI HÓA VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG Nguyễn Vũ*, Hà Kim Trung* TÓM TẮT Mục tiêu: Ứng dụng dụng cụ cố định động liên gai sau trong điều trị những bệnh nhân chèn ép rễ thần kinh kèm mất vững cột sống do thoái hóa vùng cột sống thắt lưng cùng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành ở 28 bệnh nhân thu được kết quả: tỷ lệ giới: 1/1, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 44,21. Các bệnh nhân được ứng dụng ở một tầng phẫu thuật với tỷ lệ: 64,3%L4/5; 28,6% L5S1; 7,1% L3/4. Ứng dụng với các bệnh lý: trượt đốt sống do thoái hóa (14,3%), thoát vị đĩa đệm (39,3%), hẹp ống sống (28,6%) và mất vững cột sống do thoái hóa đĩa (17,8%). Biểu hiện lâm sàng và đánh giá kết quả lâm sàng dựa vào thang điểm của VAS và Macnab. Kết quả: sau phẫu thuật, điểm trung bình VAS lưng trước mổ là: 6,04, sau mổ là 2,26; trung bình VAS chân trước mổ là 5,07, sau mổ là 1,68. Theo macnab rất tốt và tốt: 85,7%. Thời gian phẫu thuật trung bình là: 51, 6 phút trong đó dành cho việc đặt dụng cụ khoảng 7-10 phút. Không có tai biến thần kinh trong cuộc mổ. Kết luận: Đây là kỹ thuật cho kết quả tốt, kỹ thuật mổ không khó khăn, ít biến chứng. Nó giúp hồi phục cả trên lâm sàng và trên phim chụp sau phẫu thuật. Từ khóa: cố định động cột sống liên gai sau, mất vững cột sống thắt lưng, bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng ABSTRACT INTERSPINOUS IMPLANT FOR THE TREATMENT OF DEGENERATIVE CONDITIONS OF LUMBAR SPINE WITH RADICOPATHY AND INSTABILITY: REVIEW OF 28 CASES Nguyen Vu, Ha Kim Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 321 - 325 Objective: Interspinous implant for the treatment of degenerative conditions of the lumbar spine (lumbar herniated disc, lumbar spinal stenosis, degenerative spondylolisthesis, facet joint osteoarthritis). Methods: a total of 28 patients surgical treatment at department of neurosurgery, Viet Duc hospital from April 2012 to august 2012. Gender ratio was 1:1, mean age of the patients was 44.21 years. The frequency distribution of concerned vertebrae showed 64.3% for the segment L4/5; 28.6% for L5S1; 7.1% for L3/4. Alignment or static issues were identified separately: degenerative spondylolisthesis (14.3%), lumbar herniated disc (39.3%), lumbar spinal stenosis (28.6%) facet joint osteoarthritis (17.8%). Clinical outcome were evaluated by visual analog scale (VAS) for back and leg pain and Macnab classification. Results: The mean times surgical is 51.6mn, no blood transfusion, no per operations complication. The mean postoperative VAS back pain score at most recent follow-up was 6.04 (4-8); preoperative mean of 2.26 (1-4); The mean postoperative VAS leg pain score at most recent follow-up was 5.07 (0-7); preoperative mean of 1.68 (0-3). Result based on Macnab classification: very good and good (85.7%). Conclusions: Interspinous implant is a good option treating patients with degenerative conditions of the * Bệnh viện Việt Đức Hà Nội Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Vũ Email: drvu29@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 322 lumbar spine requiring surgery. Interspinous implant provides satisfactory clinical and radiological results at midterm follow-up. Key words: Interspinous implant, lumbar spinal instability, lumbar radicopathy ĐẶT VẤN ĐỀ Với nền sản xuất còn thô sơ, thủ công, lao động vẫn chủ yếu dựa vào sức người như lao động nông nghiệp, bê vác nặng quá mức sai tư thế, không được quan tâm đến sức khỏe nói chung và cột trụ nâng đỡ cơ thể nói riêng nên tỷ lệ bệnh nhân thoái hóa cột sống gây đau lưng và tê chân gặp rất cao. Các bệnh lý thoái hóa cột sống có chèn ép nói chung (thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống, trượt đốt sống...) gây ra những biểu hiện đau lưng, đi lại khó khăn, tê chân...gây ảnh hưởng lớn tới khả năng lao động và chất lượng sống của chính người bệnh và ảnh hưởng đến phát triển xã hội. Điều trị phẫu thuật các bệnh lý này chủ yếu là giải ép thần kinh (mở cung sau hoặc nửa cung sau giải ép) thường gây ra mất vững cột sống tăng lên với biểu hiện đau lưng trầm trọng hơn trước mổ. Một số trường hợp khác được giải ép kết hợp nẹp vít cột sống lại gây ra hạn chế các động tác vận động cột sống (cúi, ưỡn, xoay...) Để khắc phục những vấn đề nêu trên, dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau được đưa vào thử nghiệm trên lâm sàng từ năm 1986 (Wallis), tiếp sau đó là sự ra đời của các dụng cụ hỗ trợ khác như: Coflex, X Stop, Diam... và mới nhất là Instra Spine đã đem lại những kết quả nhất định. Nhằm mô tả kỹ thuật thực hiện cũng như bước đầu đánh giá hiệu quả của việc sử dụng dụng cụ instra spine hỗ trợ trong phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước đầu đánh giá ứng dụng kỹ thuật cố định động cột sống liên gai sau trong phẫu thuật giải ép rễ thần kinh ở những bệnh nhân chèn ép rễ kèm mất vững cột sống do thoái hóa vùng cột sống thắt lưng cùng” nhằm mục tiêu: - Mô tả và đánh giá khả năng ứng dụng kỹ thuật đặt dụng cụ instra spine nhằm cố định động cột sống liên gai sau. - Bước đầu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật giải ép thần kinh có sử dụng instra spine ở những bệnh nhân chèn ép rễ kèm mất vững cột sống do thoái hóa vùng cột sống thắt lưng cùng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 28 bệnh nhân được sử dụng dụng cụ cố định cột sống động liên gai sau silicon (Instra Spine) tại khoa PTTK Bệnh viện Việt Đức từ 4/2012 đến 8/2012. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu Các bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên, phù hợp với chỉ định sử dụng Instra Spine. Tất cả các bệnh nhân được khám lâm sàng tỉ mỉ, thăm dò cận lâm sàng bằng chụp x quang quy ước và chụp cộng hưởng từ, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Ghi nhận những khó khăn và các tai biến trong mổ khi đưa dụng cụ instra spine và liên gai sau. Đánh giá kết quả phẫu thuật bằng thang điểm VAS và bảng phân loại sau mổ của Macnab Dụng cụ Intra Spine Kỹ thuật thực hiện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 323 Xử lý số liệu Tất cả số liệu thu thập và xử lý theo thuật toán thống kê y học thông thường. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tuổi và giới tính Trong nghiên cứu của chúng tôi giới tính là tương đương nhau: 1/1. Các tác giả khác cũng cho thấy kết quả tương tự: Rolf (1,1/1); J.Taylor (55/49)...(6,4) Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là: 44,21 (17-65), các tác giả khác trên thế giới thường gặp độ tuổi cao hơn: J.Taylor (51,2); Rolf (60,8) (6,4). Điều này hoàn toàn phù hợp với việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân thoái hóa cột sống kèm mất vững cột sống do thoái hóa tăng dần theo độ tuổi Vị trí đặt dụng cụ Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ đánh giá những bệnh nhân đặt dụng cụ một tầng. Chủ yếu được áp dụng ở tầng L4L5: 18 bệnh nhân (64,3%), có 2 bệnh nhân áp dụng ở L3L4 và đặc biệt có 8 bệnh nhân (28,6%) được áp dụng ở L5S1. Các tác giả trên thế giới như J.Taylor (L4L5 57%); Rolf (L4L5 72,9%)(6,4). Điều này là phù hợp với bệnh học cũng như nghiên cứu của các tác giả: thường gặp tổn thương ở vùng L4L5 là vùng bản lề của cột sống, thường xuyên chịu trọng tải lớn của cơ thể và lực bổ xung của các hoạt động khác và là nơi vận động có biên độ lớn nhất. Đặc biệt, chúng tôi áp dụng cho 28,6% bệnh nhân ở vùng L5S1, đây cũng là nơi thường gặp tổn thương tuy nhiên dụng cụ Intra Spine áp dụng được cho vị trí này trong khi một số dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau khác không áp dụng được ở vị trí này. Các bệnh lý được ứng dụng dụng cụ Intra Spine Trong nghiên cứu này, có 4 bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng độ 1 do thoái hóa (14,3%), 5 bệnh nhân có biểu hiện mất vững cột sống đơn thuần (17,8%), 11 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm (39,3%) và 8 bệnh nhân hẹp ống sống (28,6%). Nghiên cứu của các tác giả khác trong nước cũng như trên thế giới với những dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau cũng áp dụng cho những bệnh lý khác nhau như nghiên cứu của chúng tôi (J.Taylor; Rolf, KA.Kim...) (6,4,3); tất cả những bệnh lý được áp dụng trên đều có đặc điểm chung là: sự mất vững của cột sống thắt lưng mà biểu hiện lâm sàng điển hình là đau thắt lưng mạn tính, tăng lên khi vận động, có hoặc không có kèm theo các biểu hiện của chèn ép rễ và đặc biệt tất cả bệnh nhân đều dương tính với test “áo nẹp cột sống”. Biểu hiện lâm sàng và hình ảnh cận lâm sàng. Biểu hiện lâm sàng 100% bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng, thường là đau tái đi tái lại nhiều lần, có liên quan đến các hoạt động gắng sức, 82,2% bệnh nhân có đau kiểu rễ một hoặc hai bên, tất cả bệnh nhân đau kiểu rễ đều có biểu hiện rối loạn cảm giác tê bì theo rễ thần kinh bị chèn ép chi phối, không có bệnh nhân nào có teo cơ hoặc rối loạn cơ tròn hay hội chứng đuôi ngựa, đặc biệt có 12 bệnh nhân có biểu hiện đi lặc (42,9%) từ 200-500m và có 17,8% hoàn toàn không có biểu hiện chèn ép rễ thần kinh. Hình ảnh cận lâm sàng Xquang cột sống thắt lưng quy ước và Xquang tư thế động Tất cả bệnh nhân được chụp x quang quy ước để đánh giá hình ảnh học chung của cột sống thắt lưng và x quang tư thế động để đánh giá độ mất vững của cột sống, hình ảnh thu được không thấy mức độ thay đổi mất vững cột sống rõ rệt giữa phim chụp cúi tối đa và phim chụp ưỡn tối đa. Vì vậy, trong nghiên cứu này đánh giá mất vững cột sống phải dựa vào thực tế kiểm tra trong mổ và test “áo nẹp cột sống” dương tính trước mổ. Hình ảnh cột hưởng từ 100% bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ để đánh giá cho kết quả: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 324 Có 17,8% bệnh nhân không có hình ảnh chèn ép rễ hay ống sống trên phim, chỉ có biểu hiện thoái hóa đĩa đệm là những bệnh nhân không có biểu hiện chèn ép rễ trên lâm sàng. 39,3% bệnh nhân có biểu hiện chèn ép trung tâm lệch một hoặc hai bên-chèn ép vào lỗ ghép đặc biệt trong nhóm này có hai bệnh nhân (18,2%) thoát vị di trú xuống dưới. 28,6% bệnh nhân có biểu hiện hẹp ống sống do phì đại dây chằng vàng và phì đại mấu khớp, 14,3% bệnh nhân hẹp nặng ống sống do một phần cung sau và tổ chức xơ hai bên chèn ép, những bệnh nhân này hình ảnh đĩa đệm chủ yếu là thoái hóa đĩa, không có thoát vị. Kết quả phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là: 51,6 phút (30-75 phút); so với những phẫu thuật thoát vị đĩa đệm hay phẫu thuật hẹp ống sống kinh điển thì thấy thời gian cũng tương đương nhau, điều này cho thấy phẫu thuật đặt Intra Spine cũng không mất thêm nhiều thời gian để thực hiện kỹ thuật này. Thực tế trong cuộc mổ, ¾ thời gian là dành cho việc giải ép thần kinh và đánh giá mức độ mất vững để quyết định có sử dụng Intra Spine không, ¼ thời gian còn lại là dành cho chuẩn bị vị trí và kỹ thuật đặt dụng cụ Intra Spine và có/không tái tạo dây chằng. Hầu hết lượng máu mất trong phẫu thuật là không đáng kể, tất cả bệnh nhân đều không phải truyền máu và không có biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân: 4,18 (3-5 ngày). Tai biến và khó khăn trong phẫu thuật Một số nghiên cứu của các tác giả trong nước và thế giới ghi nhận những biến chứng như: rách màng cứng ống sống- tổn thương rễ thần kinh, gãy gai sau, không đặt được dụng cụ hay nhầm tầng...Nghiên cứu của chúng tôi không gặp những biến chứng này. Theo J.Taylor biến chứng gãy gai sau thường do lỗi phẫu thuật viên quá thô bạo khi dùng dụng cụ mở rộng liên gai sau hoặc do lựa chọn kích thước dụng cụ quá lớn so với bệnh nhân, hay biến chứng rách màng cứng hoặc tổn thương rễ thần kinh thường ở những bệnh nhân hẹp kít ống sống, rất dính khó giải ép mà thường những bệnh nhân này cần giải ép thật rộng rãi và nên lựa chọn những kỹ thuật cố định triệt để hơn(6). Vì vậy, để tránh những tai biến kể trên cần chỉ định phẫu thuật đúng (lựa chọn bệnh nhân thực hiện kỹ thuật), lựa chọn Intra Spine phù hợp và đặc biệt là cẩn trọng trong phẫu thuật và thành thạo kỹ thuật đặt dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi có hai bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ phải vào viện lại sau phẫu thuật 2 tuần, tuy nhiên cả hai bệnh nhân này được điều trị nội khoa khỏi không ảnh hưởng tới dụng cụ, không phải tháo bỏ dụng cụ. Kết quả sau phẫu thuật Chúng tôi lựa chọn hai thang điểm là VAS và Macnab để đánh giá bệnh nhân. VAS thường sử dụng trong các trường hợp cấp tính tuy nhiên lại là thang điểm đơn giản, có thể ứng dụng được rộng rãi, rất dễ dàng cho chính người bệnh tự đánh giá về mức độ đau của mình. Đánh giá cải thiện mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS chúng tôi thu được: VAS lưng: 2,26; VAS chân: 1,68 Có thể thấy rõ việc cải thiện mức độ đau rõ rệt sau mổ dựa vào thang điểm VAS cả với đau lưng và đau tê chân. Mức độ đau lưng cải thiện từ trung bình: 6,04 xuống 2,26 lúc ra viện và cải thiện mức độ đau lan xuống chân trung bình: 5,07 xuống 1,68 lúc ra viện. Hầu hết tất cả các bệnh nhân được sử dụng Intra Spine đều cảm thấy hài lòng về mức độ đau được cải thiện khi ra viện. Các tác giả khác trên thế giới áp dụng các dụng cụ khác cũng cho kết quả: J.Taylor (cải thiện triệu chứng ở 88,5 % các trường hợp), các tác giả khác như Bhadra hay Lee cho thấy mức độ cải thiện triệu chứng ở 60-93% số bệnh nhân(1,4). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 325 Có 12 bệnh nhân (42,9%) có biểu hiện đi lặc trước mổ thì sau mổ 1 tháng bệnh nhân đã có thể đi lại được bình thường 500-1000m mà không có biểu hiện chèn ép rễ và đau lưng tăng lên. Điều này cho thấy sự cải thiện rõ rệt về lâm sàng và đáp ứng tốt với việc đặt dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau ở những bệnh nhân hẹp ống sống có mất vững cột sống kèm theo. Đánh giá mức độ cải thiện và hòa nhập cuộc sống theo Macnab Theo bảng phân loại của Macnab, tất cả các bệnh nhân đều được hỏi về mức độ đau và khả năng làm việc và sinh hoạt hàng ngày sau mổ ít nhất 1 tháng cho thấy kết quả theo Macnab: rất tốt và tốt chiếm 85,7% và các triệu chứng đều cải thiện dần theo thời gian. Nghiên cứu của KA Kim cũng có chung nhận xét khi nghiên cứu so sánh giữa nhóm có và không sử dụng dụng cụ liên gai sau trong vòng 1 năm (3). Hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ Có 6 bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sau mổ 6 tháng chúng tôi thu được hình ảnh: tất cả hình ảnh cho thấy không còn chèn ép rễ hoặc chèn ép vào ống sống, rễ thần kinh hai bên bình thường không có hiện tượng phù rễ thần kinh hay chèn ép rễ. Hình ảnh đĩa đệm thoái hóa được tăng chiều cao ở những bệnh nhân có và không có lấy đĩa đệm, đặc biệt hình ảnh lỗ tiếp hợp rộng rãi trên tất cả các phim chụp kiểm tra. Điều này cho thấy mức độ cải thiện rõ rệt đặc biệt ở những bệnh nhân có hẹp lỗ ghép do mất vững cột sống và ở bệnh nhân trượt đốt sống do thoái hóa độ 1 mà chèn ép thần kinh ở phía bên xa hay lỗ ghép. SW Hong, KA Kim, J Taylor cũng có chung những nhận định như chúng tôi (2,6,3). Tuy nhiên do số lượng bệnh nhân của chúng tôi quá ít, mới bắt đầu tiến hành áp dụng nên đây mới chỉ là nhận định chủ quan ban đầu của chúng tôi. KẾT LUẬN Ứng dụng dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau Intra Spine áp dụng cho những bệnh nhân có chèn ép rễ kèm mất vững cột sống vùng thắt lưng cùng do thoái hóa cho thấy: - Thời gian tiến hành kỹ thuật ngắn, không có sự khác biệt đáng kể giữa phẫu thuật giải ép thần kinh thông thường với giải ép kèm đặt dụng cụ Intra Spine - Là kỹ thuật an toàn, dễ tiến hành, không có ghi nhận các biến chứng thần kinh cũng như biến chứng di lệch dụng cụ ở những bệnh nhân trong nghiên cứu. Đánh giá kết quả bước đầu sử dụng Intra Spine. - Mức độ cải thiện rõ rệt các biểu hiện lâm sàng đặc biệt là triệu chứng đau thắt lưng và dấu hiệu đi lặc ở các bệnh nhân dựa trên việc đánh giá theo thang điểm VAS và Macnab. - Theo dõi và đánh giá sau mổ từ 1-6 tháng cho thấy biểu hiện đau thắt lưng không tăng lên, các biểu hiện lâm sàng khác tiến triển dần tốt lên theo thời gian - Bước đầu nhận định trên phim chụp cộng hưởng từ kiểm tra cho thấy mức độ tiến triển nhất định về kích thước lỗ ghép và chiều cao đĩa đệm tuy nhiên đây mới chỉ là nhận xét chủ quan do chưa có số liệu đủ lớn và cụ thể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bhadra AK et al (2008). Interspinous implant in lumbar spinal stenosis: a prospective cohort. Eur J Orthop Surg Traumatol, 18: 489-493. 2. Hong SW et al (2010). Interspinous ligamentoplasty in the treatment of degenerative spondylolisthesis: midterm clinical results. J Neurosurg Spine, 13: 27-35. 3. Kim KA et al (2007). Dynamic intraspinous spacer technology for posterior stabilization: case-control study on the safety, sagittal angulation, and pain outcome at 1-year follow-up evaluation. Neurosurg Focus, 22, E7: 1-9. 4. Lee SH, Enes M et al (2010). Soft stabilitization with interspinous artificial ligament for mildly unstable lumbar spinal stenosis: a multicenter comparison. Arch Orchop Trauma Surg. 5. Sobottke R et al (2009). Interspinous im plants (X Stop, Wallis, Diam) for the treatment of LSS: is there a correlation between radiological parameters and clinical outcome?. Eur Spine J, 18: 1494-1503. 6. Taylor J et al (2007). Device for intervertebral assisted motion: technique and initial results. Neurosurg Focus, 22, E6: 1-6.