Bước đầu khảo sát đặc điểm bệnh nhân rối loạn cương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 254 BƯỚC ĐẦU KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CƯƠNG Mai Bá Tiến Dũng*, Vũ Lê Chuyên**, Dương Quang Huy*, Nguyễn Hồ Vĩnh Phước*, Phạm Văn Hảo* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm bệnh nhân rối loạn cương. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu. Tất cả bệnh nhân đến khám tại phòng khám Nam khoa – bệnh viện Bình Dân từ 15/8/2011 – 30/ 9/2011. Kết quả: Có 67 bệnh nhân, tuổi trung bình 45,86±10,1tuổi, thời gian từ khi có triệu chứng rối loạn cương đến khi điều trị: 30,5±25,56 tháng. Các bệnh lý đi kèm: cao huyết áp (14,9%) – tiểu đường (18,9%) – rối loạn chuyển hoá mỡ máu (70,14%) – phì đại tiền liệt tuyến (2,98%). Có 83,58% trường hợp bệnh nhân bị ảnh hưởng tâm lý liên quan đến rối loạn cương. EHS grade 1: 20,9% - EHS grade2: 46,27% - EHS grade 3: 32,48%. SHIM <21 điểm 65 bệnh nhân. Có mối tương quan giữa EHS và SHIM. Kết luận: Rối loạn cương đi kèm các bệnh tiểu đường, cao huyết áp, tăng lipid, ảnh hưởng đến tâm lý. Rối loạn cương vẫn chưa được xem như một vấn đề sức khoẻ quan trọng. EHS và SHIM là hai công cụ hỗ trợ trong việc chấn đoán và đánh giá toàn bộ bệnh nhân rối loạn cương. Từ khoá: rối loạn cương, EHS, SHIM. ABSTRACT SURVEY: CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH ERECTILE DYSFUNCTION Mai Ba Tien Dung, Vu Le Chuyen, Duong Quang Huy, Nguyen Ho Vinh Phuoc, Pham Van Hao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 253 - 258 Aim: To evaluate characteristics of patients with erectile dysfunction Patients and Methods: A clinical descriptive prospective study. All patients with complaint ED, examine at Department of Andrology – Binh Dan hospital. Results: n= 67 patients, mean age 45.86±10.1 years, time from onset of symptoms erectile dysfunction to treatment: 30.5±25.56 months. The diseases included: hypertension (14.9%) - diabetes (18.9%) – hyperlipidemia (70.14%) – BHP (2.98%). There are 83.58% of patients with psychological effects associated with erectile dysfunction. EHS grade 1: 20.9% - EHS grade2: 46.27% - EHS grade 3: 32.48%. Shim score <21: 65 patients. Strong correlation between EHS and SHIM. Conclusions: Erectile dysfunction associated with diabetes, hypertension, hyperlipidemia, affecting psychological. Erectile dysfunction has not been seen as an important health problem. EHS and SHIM are two tools to aid in the diagnosis and evaluation of all patients with erectile dysfunction. Keywords: erectile dysfunction, EHS, SHIM. ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cương (RLC) được định nghĩa là tình trạng không có khả năng đạt và duy trì độ cương cho thực hiện quan hệ tình dục thành công(12). Rối loạn cương là một vấn đề phổ biến của sức khoẻ nam giới, ảnh hương trên nam giới từ tuổi 40 – 70 tuổi, với sự già hoá của dân số thế giới, ước tính vào năm 2025 có khoảng 322 triệu người nam bị rối loạn cương(4).  Khoa Nam học bệnh Viện Bình Dân  Khối Niệu bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS mai Bá Tiến Dũng, ĐT: 0913809110, Email:maibatiendung@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 255 Rối loạn cương liên quan đến tuổi, nghề nghiệp, tiểu đường, tim mạch, trầm cảm, lo âu..và cũng có thể là dấu hiệu biểu hiện sớm của các bệnh mạn tính như: tim mạch, tiểu đường, rối loạn chuyện hoá lipid(17,18). Việt Nam là một nước đang phát triển, có thu nhập thấp, trong thời gian qua bệnh nhân nam thường bỏ qua vấn đề rối loạn cương và tự điều trị bằng các thuốc y học dân tộc cũng như các thuốc không rõ loại, các bệnh nhân này chưa được khám và điều trị đúng chuyên khoa. Năm 1992, khám và điều trị nam khoa đã được các bác sỹ chuyên ngành tiết niệu của bệnh viện Bình Dân thực hiện, tuy nhiên đến năm 2005 Đơn vị Nam khoa đầu tiên được thành lập, sau đó Khoa Nam học được chính thức thành lập vào năm 2008 dựa trên nền Đơn vị Nam học. Hiện tại số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị RLC càng tăng, do sự phát triển của xã hội cũng như chấp nhận vấn đề điều trị rối loạn cương là cần thiết. Trong thời gian qua việc nghiên cứu đặc điểm nhóm bệnh nhân RLC chưa được tiến hành tại Việt Nam. Do vậy, việc khảo sát những đặc điểm bệnh nhân rối loạn cương là cần thiết, cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng những đặc điểm của nhóm bệnh nhân RLC cũng như những hướng dẫn lâm sàng điều trị. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm bệnh nhân rối loạn cương. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu mô tả. Phương pháp thu thập số liệu: phỏng vấn trực tiếp trên bản câu hỏi soạn sẵn. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân khám và điều trị rối loạn cương tại Khoa Nam học – BV Bình Dân từ ngày 15/8/2011 đến 30/9/2011, đồng ý tham gia nghiên cứu. Các bước tiến hành Hỏi bệnh sử. Khám lâm sàng. Sử dụng bảng câu hỏi SHIM (phiên bản tiếng Việt). Sử dụng thang điểm EHS (Erectile Dysfunction Score – thang điểm khảo sát rối loạn cương). Xét nghiệm cận lâm sàng: đường huyết, bộ xét nghiệm mỡ máu, PSA, testosterone, SHBG, ECG. Phân tích kết quả bằng SPSS 11.0. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 15/8/2011 – 30/9/2011, chúng tôi thu nhận 67 bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Tuổi trung bình: 45,86±10,1tuổi (nhỏ nhất 32 tuổi và lớn nhất 68 tuổi). Tình trạng hôn nhân: độc thân (4,47%) – đã lập gia đình (92,54%) – ly dị (2,98%). Đặc tính nghề nghiệp: lao động nhẹ (23,3%) – lao động mức độ trung bình (64,7%) – lao động nặng (12%). Thời gian từ khi có triệu chứng RLC đến khi được điều trị: 30,5±25,56 tháng (ngắn nhất: 1 tháng – dài nhất: 300 tháng). Giảm ham muốn tình dục: 19,4%. Không có dạ cương ban đêm: 35,82%. Các bệnh lý đi kèm: cao huyết áp (14,9%) – tiểu đường (18,9%) – rối loạn chuyển hoá mỡ máu (70,14%) – phì đại tiền liệt tuyến (2,98%). Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình: 22,95 ± 2,62. BMI < 20 8,33% 20 <= BMI < 25 75% 25 <= BMI < 30 16,67% Rối loạn cương và mức độ ảnh hương đến tâm lý: Bảng 1: Rối loạn cương và mức độ ảnh hương đến tâm lý Ảnh hưởng N Tỷ lệ % Không 11 16,42% Nhẹ 24 35,82% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 256 Ảnh hưởng N Tỷ lệ % Vừa 17 25,37% Nặng 15 22,39% Tổng 67 100% Thang điểm EHS: Grade1:14/67 (20,9%) - Grade 2: 31/67 (46,77%) - Grade 3: 22/67 (32,84%). Bảng câu hỏi SHIM: dưới 21 điểm chúng tôi có 65 bệnh nhân. Bảng 2: Kết quả của bảng câu hỏi SHIM Điểm SHIM Tổng Tỷ lệ % 5-7 4 2,99 8-11 20 22,39 12-16 26 38,81 17-21 15 29,85 22-25 2 5,97 Tổng 67 100 Tương quan giữa SHIM và tuổi bệnh nhân Bảng 3: Mối tương quan giữa kết quả SHIM và tuổi bệnh nhân Điểm SHIM21-40 tuổi 41-60 tuổi >=61 tuổi Tổng 5-7 0 3 1 4 8-11 6 13 1 20 12-16 7 18 1 26 17-21 5 9 1 15 22-25 1 1 0 2 Tổng 19 44 4 67 Tương quan giữa EHS và tuổi bệnh nhân Bảng 4: Mối tương quan giữa EHS và tuổi bệnh nhân EHS Grade 21-40 tuổi 41-60 tuổi >=61 tuổi Tổng 1 2 11 1 14 2 6 23 2 31 3 11 10 1 22 4 0 0 0 0 Tổng 19 44 4 67 Nồng độ testosterone trung bình: 19,12±6,15 nmol/dL (nồng độ thấp nhất: 7nmol?dL – nồng độ cao nhất: 38,93 nmol/dL). Bảng 5: Tương quan giữa nồng độ testosterone và SHIM Testosteron SHIM 6,81- 12,97 12,97- 19,12 19,12- 25,27 25,27- 31,42 5-7 2 1 1 0 8-11 0 14 4 1 12-16 6 8 9 2 Testosteron SHIM 6,81- 12,97 12,97- 19,12 19,12- 25,27 25,27- 31,42 17-21 2 4 7 2 22-25 0 0 1 0 Tổng 10 27 23 5 Với p<0,05, chúng tôi nhận thấy có mối tương quan giữa SHIM và nồng độ testosterone. BÀN LUẬN Tuổi bệnh nhân Theo Thomas Hwang(23) tuổi trung bình của bệnh nhân RLC 52,2 tuổi, nghiên cứu của Jonathan(15) là 48,9 tuổi và nghiên cứu của chúng tôi là: 45,86±10,1 tuổi. Như vậy về nhóm tuổi trung bình có RLC trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt so với nghiên cứu của các tác giả khác. Nhận thấy trong bảng số 3 và bảng số 4, nhóm bệnh nhân có nhóm tuổi từ 41 – 60 có điểm SHIM thấp chiếm tỷ lệ cao cũng như EHS, với nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chỉ có một trường hợp rối loạn cương nhẹ (EHS 3 và SHIM từ 17 - 22). Theo MMAS(6) tần suất của rối loạn cương tăng theo tuổi, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy độ tuổi bệnh nhân có liên quan chặt chẽ với tình trạng của RLC. Thời gian từ khi bắt đầu có triệu chứng TLC đến điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian này khá dài: 30,5±25,56 tháng. Theo Kongkanand(16) công trình nghiên cứu về tần suất RLC tại Thái Lan năm 2000, thời gian từ khi có triệu chứng RLC đến điều trị là 3,4 tháng. Việt Nam là một kinh tế nước đang phát triển, do vậy vấn đề kinh tế được người dân đặt lên là mục tiêu hàng đầu và các những bệnh khác co nguy cơ ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ. RLC tuy không là một bệnh hiểm nghèo nhưng đã có những ảnh hưởng rất lớn đến sức khoẻ cũng như về tâm lý(3,17). Bệnh lý đi kèm Bảng 6: Các bệnh lý đi kèm Cao Tiểu Tăng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 257 huyết áp đường lipid máu BL Cho (5) 20,7% 11,3% 3,2% Quan Bai(21) 24,56% 27% 43,9% Jonathan Kantor(15) 59,7% 21,5% 40,6% Chúng tôi 14,9% 18,9% 70,14% Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tỷ lệ các bệnh như cao huyết áp, tiểu đường có tỷ lệ tương đương với các tác giả khác trên thế giới. Tuy nhiên tỳ lệ bệnh nhân tăng mỡ máu vượt trội nhiều. Tăng lipid máy ảnh hưởng bới chế độ ăn, tập thể dục và có thể là nguyên nhân của rối loạn cương(24). Theo Hirshkowitz M(10), Wei M(24), Metro MJ(19) những yếu tố nguy cơ của rối loạn cương bao gồm tiểu đường, cao huyết áp, bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hoá lipid. Tuy nhiên RLC cũng có thể là dấu hiệu đầu tiên của các bệnh đầu tiên. Trong nghiên cứu của chúng tôi đã phát hiện ra 14,9% bệnh nhân bị cao huyết áp, 18,9% bệnh nhân bị tiểu đường và 70,14% bệnh nhân tăng lipid máu. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả khác trên thế giới về phát hiện các bệnh mạn tính trên bệnh nhân rối loạn cương. Rối loạn cương và mức độ ảnh hương đến tâm lý Araujo AB(3), Irwin M(13) đã ghi nhận mối liên quan giữa rối loạn cương và những thương tổn tâm lý như trầm cảm, mệt mỏi, thiếu tự tin, thiếu tập trung.... Trong nghiên cứu của chúng tôi có 83,58% bệnh nhân bị ảnh hưởng tâm lý từ mức độ nhẹ đến mức độ năng liên quan đến RLC. Cũng theo Araujo AB(3) rối loạn cương và tổn thương về tâm lý là một vòng xoắn bệnh lý, ở những người rối loạn cương càng nặng thì mức độ tổn thương về tâm lý càng tăng, do vậy việc điều trị RLC là cần thiết để phá vỡ vòng xoắn này. Thang điểm EHS Theo Hwang(11), Muhall(20) thang điểm EHS có thể xem như là một công cụ trực quan trong việc điều tra tần suất rối loạn cương, đây cũng là một phương tiện đơn giản dễ thực hiện khi khám bệnh. Muhall(20),Goldstein(7) có mối liên quan giữa thang điểm của EHS và mức độ của rối loạn cương và khẳng định đây là một công cụ có độ tin cậy cao, đơn giản, hiệu quả trong đánh giá bệnh nhân rối loạn cương. Tại Phòng khám Khoa Nam học – bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã sử dụng dụng cụ này trong thực hành lâm sàng và kết quả trong nghiên cứu chúng tôi đã bước đầu phân loại được 20,9% RLC nặng (tương ứng EHS grade 1), 46,27% rối loạn cương mức độ trung bình (tương ứng EHS grade 2), 32,48% rối loạn cương mức độ nhẹ (tương ứng EHS grade 3) và không ghi nhận trường hợp không bị rối loạn cương (tương ứng EHS grade 4) trong nghiên cứu của chúng tôi. Do vậy có thể nói việc sử dụng thang điểm EHS là một biện pháp trực quan giúp chúng ta có thể loại trừ những bệnh nhân không bị rối loạn cương hoặc do vấn đề tâm lý. Bảng câu hỏi SHIM – phiên bản tiếng việt Rosen RC(22), JC Cappelleri(14), bảng câu hỏi SHIM là một phượng tiện để tầm soát cũng như đánh giá hiệu quả điều trị RLC trong lâm sàng và nghiên cứu. bảng câu hỏi có độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 88%. Việc đánh giá số điểm có thể cho ta biết mức độ rối loạn cương như sau: 22-25: không bị rối loạn cương; 17-21: rối loạn cương nhẹ; 12-16: rối loạn cương từ nhẹ đến trung bình; 8-11: rối loạn cương trung bình; 5-7: rối loạn cương nặng. Bảng câu hỏi SHIM phiên bản việt hoá lần đầu tiên được TS.BS Nguyễn Thành Như biên tập và được sử dụng rộng rãi tại phòng khám Nam khoa – bệnh viện Bình Dân. Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng và cho kết quả như sau: 65/67 bệnh nhân có điểm SHIM dưới 21. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 258 Mối liên quan giữa SHIM và EHS Hwang(23), Arafa M(2): EHS có thể được xem như một công cụ đơn giản dễ thực hiện trong khám lâm sàng, trong khi đó SHIM giúp chúng ta khảo sát được những vấn đề tâm lý, mức độ thành dục, thoã mãn về quan hệ, cải thiện yếu tố tâm lý khi quan hệ tình dục. EHS và SHIM có mối liên quan chặt chẽ với nhau. Việc sử dụng kết hợp hai phương pháp này đã giúp khảo sát rối loạn cương được hoàn thiện hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy có sự tương quan thuận của hai yếu này với p 0,05. Khảo sát nồng độ testosterone Nồng độ testosterone trung bình: 19,12±6,15 nmol/dL (nồng độ thấp nhất: 7nmol? dL – nồng độ cao nhất: 38,93 nmol/dL). Theo Aksam A. Yassin(1), khi tuổi càng tăng thì những vấn đề sức khoẻ cũng xuất hiện trong dó có vần đề giảm testosterone. Nồng đồ testosterone đạt nồng độ đỉnh khi 30 tuổi và sau đó giảm 1% mỗi năm, sự suy giảm nồng độ testosterone máu thường đi kèm với tình trạng rối loạn cương. Aksam A. Yassin(1), Gooren(8) nhận thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa những bệnh nhân rối loạn cương và sự suy giảm nồng độ testosterone. Greenstein(9) nhận thấy khi sử dụng kết hợp thuốc ức chế PDE5 và tetosterone thay thế đã làm tăng hiệu quả điều trị RLC. Trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 5 cho thấy, với điểm SHIM trên 21 không ghi nhận giảm nồng độ testosterone, ở nhóm RLC mức độ nặng và trung bình có 31/67 trường hợp nồng độ testosterone thấp. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp nghiên cứu của các tác giả khác. KẾT LUẬN Rối loạn cương là một vấn đề sức khoẻ rất là phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, RLC thường đi kèm với các bệnh lý như cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn chuyển hoá lipid máu. Đặc biệt RLC ảnh hưởng rất lớn đến tâm lý của người bệnh. Tại Việt Nam thời gian từ khi có triệu trứng lâm sàng đến khi được điều trị thời gian quá dài và tỷ lệ tăng lipid máu chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu. Việc sử dụng đồng thời thang điểm EHS và SHIM giúp tầm soát và đánh giá hiệu quả của việc điều trị RLC. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aksam A (2008). Yassin and Farid Saad. Testosterone And Erectile Dysfunction. J Androl 29: 593–604. 2. Arafa M, Shamloul R (2009). The Arabic version of the erection hardness score. J Sex Med 6: 3501-3503. 3. Araujo AB, Durante R, Feldman HA, et al (1998). The relationship between depressive symptoms and male erectile dysfunction: cross-sectional results from the Massachusetts Male Aging Study. Psychosom Med 60: 458–465. 4. Ayta IA, McKinlay JB, Krane RJ (1999). The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences. BJU Int. Jul; 84(1): 50-56. 5. BL Cho, YS Kim, YS Choi, MH Hong 3, HG Seo, SY Lee, HC Shin, CH Kim, YS Moon, HS Cha and BS Kim (2003). Prevalence and risk factors for erectile dysfuntion in primary care:results of a Korean study. International Journal of Impotence Research 15: 323–328. 6. Catherine B. Johannes, Andre B. Araujo, Henry A. Feldman, Carol A. Derby, Ken P. Kleinman, John B. Mckinlay (2000). Incidence Of Erectile Dysfunction In Men 40 To 69 Years Old: Longitudinal Results From The Massachusetts Male Aging Study. The Journal Of Urology Volume 163, Issue 2, February: 460-463. 7. Goldstein I, Mulhall JP, Bushmakin AG, Cappelleri JC, Hvidsten K, and Symonds T (2008). The erection hardness score and its relationship to successful sexual intercourse. J Sex Med 5: 2374– 2380. 8. Gooren L. The role of testosterone in erectile function and dysfunction (2006). J Men’s Health Gender.3(3): 292–298. 9. Greenstein A, Mabjeesh NJ, Sofer M, Kaver I, Matzkin H, Chen J (2003). Does sildenafil combined with testosterone gel improve erectile dysfunction in hypogonadal men in whom testosterone therapy alone failed?J Urol.173: 530–532. 10. Hirshkowitz M, Karacan I, Gurakar A, et al (1989). Hypertension, erectile dysfunction, and occult sleep apnea. Sleep 12: 223–232. 11. Hwang TIS, Tsai T-F, Lin Y-C, Chiang H-S, and Chang LS (2010). A survey of erectile dysfunction in Taiwan: Use of the erection hardness score and quality of erection questionnaire. J Sex Med;7: 2817–2824. 12. Impotence. NIH Consensus Statement. 1992 Dec 7-9; 10(4): 1-33. 13. Irwin M, Artin KH, Oxman MN (1999). Screening for depression in the older adult: criterion validity of the 10-item Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D). Arch Intern Med;159: 1701–1704. 14. JC Cappelleri and RC Rosen (2005). The Sexual Health Inventory for Men (SHIM): a 5-year review of research and clinical experience. International Journal of Impotence Research 17: 307–319. 15. Jonathan Kantor, Warren B. Bilker, Dale B (2002). Glasser, and David J. Margolis. Prevalence of Erectile Dysfunction and Active Depression: An Analytic Cross-Sectional Study of General Medical Patients. Am J Epidemiol 156: 1035–1042. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 259 16. Kongkanand A (2000). Prevalence of erectile dysfunction in Thailand. Int. J Androl 23 Suppl 2: 77-80. 17. Laumann E, Paik A, Rosen RC (1999). Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 281: 537 – 544. 18. Melman A, Gingell JC (1999). The epidemiology and pathophysiology of ED. J Urol 161: 511. 19. Metro MJ, Broderick GA (1999). Diabetes and vascular impotence: does insulin dependence increase the relative severity? Int J Impot Res 11: 87–89. 20. Mulhall JP, Goldstein I, Bushmakin AG, Cappelleri JC, and Hvidsten K (2007). Validation of the Erection Hardness Score. J Sex Med 4: 1626–1634. 21. Quan Bai, Qing-Quan Xu, Hui Jiang, Wei-Li Zhang, Xing-Huan Wang, Ji-Chuan Zhu (2004). Prevalence and risk factors of erectile dysfunction in three cities of China: a community-based study. Asian J Androl Dec; 6: 343-348. 22. Rosen RC et al (1999). Development and evaluation of an abridged, 5- item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res 11: 319 – 326. 23. Thomas I.S. Hwang MD et al (2010). Journal of Sexual Medicine 7: 2817–2824. 24. Wei M, Macera CA, Davis DR, et al (1994). Total cholesterol and high density lipoprotein cholesterol as important predictors of erectile dysfunction. Am J Epidemiol 140: 930–937.