Bước đầu ứng dụng laser Thulium với bước sóng liên tục 2-µM trong điều trị bướu lành tuyến tiền liệt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 116 BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG LASER THULIUM VỚI BƯỚC SÓNG LIÊN TỤC 2-µM TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU LÀNH TUYẾN TIỀN LIỆT Vũ Lê Chuyên*, Đào Quang Oánh*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Vĩnh Tuấn*, Nguyễn Văn Ân*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Tế Kha*, Nguyễn Ngọc Châu*, Nguyễn Ngọc Thái* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu khả năng điều trị phẫu thuật bướu lành tuyến tiền liệt (BLTTL) sử dụng nguồn năng lượng mới laser Thuliumdoped Yttrium Aluminium Garnet (Tm:YAG) bước sóng liên tục 2µm. Mục đích: Đánh giá tính hiệu quả, khả thi, độ an toàn và biến chứng của nguồn năng lượng mới laser Tm:YAG trong điều trị BLTTL. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu tổng cộng 85 trường hợp được điều trị cắt nhỏ và bốc hơi (vaporesection) BLTTL sử dụng laser Thulium: yttrium-alumium-garnet (Tm:YAG). Tuổi trung bình 77 ± 10,18 (53-87). Thể tích trung bình tuyến tiền liệt trước phẫu thuật là 49,73 ± 9,04 (34-79) mL. Kết quả sau phẫu thuật đánh giá các yếu tố: thời gian phẫu thuật, tỷ lệ truyền máu, , haemoglobin huyết thanh, Na+ huyết thanh, thời gian đặt thông niệu đạo, thời gian nằm viện. Các yếu tố được đánh giá trước và sau phẫu thuật là: bảng điểm quốc tế đánh giá triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS: International Prostate Symptom Score), bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL: Quality of Life Index), lưu lượng dòng tiểu tối đa (Qmax: maximum urinary flow rate), lượng nước tiểu tồn lưu (PVR: postvoiding residual urine volume), theo dõi sau 3 tháng. Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình 56,81 ± 32,71 (20-180) phút. Không có trường hợp nào phải truyền máu. Không có trường hợp nào bị hội chứng cắt đốt nội soi. Một trường hợp bị tổn thương 2 miệng niệu quản.Thời gian đặt thông niệu đạo trung bình 48,28 ± 29,18 (12-120) giờ. Qmax trung bình 46 trường hợp không bí tiểu trước mổ tăng từ 7 ± 4,04 (2,5-19) mL/s sau phẫu thuật 16,71 ± 5,36 (6,8-28) mL/s. Qmax 39 trường hợp bí tiểu hay không đo được trước phẫu thuật, sau khi phẫu thuật là 15,24 ± 4,24 (6,8-24). Lượng nước tiểu tồn lưu 54 trường hợp không bí tiểu giảm từ 75 xuống 27,57 mL. Lượng nước tiểu tồn lưu 31 trường hợp bí tiểu sau mổ 52,19 mL. Điểm IPSS giảm từ 28,28 ± 4,44 (19-35) đến 12,12 ± 2,78 (5-17), Điểm QoL giảm từ 3,84 ± 0,7 (3-5) đến 1,68 ± 0,61 (1-3). Kết luận: Sử dụng laser Thulium với bước sóng liên tục 2 µm trong điều trị BLTTL là an toàn, hiệu quả và ít biến chứng, có khả năng áp dụng rộng rãi. Đây là phương pháp đầy hứa hẹn có thể thay thế phẫu thuật cắt đốt nội soi tiêu chuẩn. Từ khóa: Bướu lành tuyến tiền liệt, laser, Thulium, cắt đốt nội soi. ABSTRACT VAPORESECTION FOR MANAGING BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA USING A THULIUM 2-µM CONTINUOUS-WAVE LASER: INITIAL RESULTS Vu Le Chuyen, Dao Quang Oanh, Nguyen Tuan Vinh, Vinh Tuan, Nguyen Van An, Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Te Kha,Nguyen Ngoc Chau, Nguyen Ngoc Thai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 116 - 121 Introduction: The potential of a new continuous-wave 2-µm Thulium-doped Yttrium Aluminium Garnet Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Tế Kha. ĐT: 0938898659. Email: nguyentekha64@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 117 (Tm:YAG) laser for the endoscopic treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) is investigated. Purpose: The simultaneous combination of vaporisation and resection of prostatic tissue in a retrograde fashion is the main characteristic of this new laser technique. Materials and methods: We treated 85 consecutive patients with obstructive BPH using a 2-μm continuous-wave laser. The mean age of the patients was 77 ± 10.18 (53-87) years. Before laser treatment, the patients were examined. The mean prostatic volume was 49.73 ± 9.04 (34-79) mL. The operative outcomes assessed were: resection time, transfusion rate, catheter time, haemoglobin serum and serum sodium levels. The following variables were assessed before and after vaporesection: maximum urinary flow rate (Qmax), postvoiding residual urine volume (PVR), International Prostate Symptom Score (IPSS), Quality of Life Index (QoL) and 3- months follow-up. Results: vaporesection time was 56.81 ± 32.71 (20-180) min. None of the patients required a transfusion. The mean catheter time was 48.28 ± 29.18 (12-120) hours. The mean Qmax for 46 patients without preoperative urinary retention increased from 7 ± 4.04 (2.5-19) mL/s before to 16.71 ± 5.36 (6.8-28) mL/s after vaporesection and Qmax for 39 patients with preoperative urinary retention or unable measured 15.24 ± 4.24 (6.8-24) after vaporesection. The PVR for54 patients without preoperative urinary retention decreased from 75 to 27.57 mL. The PVR for 31 patients with preoperative urinary retention 52.19 mL after vaporesection. The IPSS and QoL scores improved after vaporesection from 24.6 (4.5) to 6.8 (1.2) and 4.8 (0.2) to 1.4 (0.3), respectively (P<0.05). Conclusion: Vaporesection using the 2 μm continuouswave laser for the treatment of obstructive BPH is a safe and effective ablative procedure. Key words: Laser surgery, Tm:YAG, vaporesection, benign prostatic hyperplasia. ĐẶT VẤN ĐỀ Phần lớn đàn ông trên 60 tuổi đều ít nhiều có triệu chứng rối loạn đường tiểu dưới do bướu lành tuyến tiền liệt (BLTTL)(2). Cắt đốt nội soi (CĐNS) vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật đối với BLTTL. Tuy nhiên các biến chứng bao gồm: chảy máu, rối loạn điện giải, hội chứng cắt đốt nội soi, tiểu không kiểm soát chiếm khoảng 15%(9). Trong những thập kỷ gần đây, các thiết bị laser khác nhau được giới thiệu để khắc phục những khuyết điểm của CĐNS tiêu chuẩn(6). Laser Holmium được sử dụng để bóc bướu (HoLEP: holmium laser enucleation of prostate)(3). Khi sử dụng kỹ thuật HoLEP, chúng ta cần một máy xay mô (morcellator) để cắt nhỏ bướu. Laser KTP (KTP: potassium-titanyl- phosphate) với ánh sáng xanh lá cây có năng lượng cao hơn và khả năng bốc hơi BLTTL tốt (PVP: photoselective vaporization of the prostate). Laser KTP được hấp thụ mạnh bởi haemoglobin, sau khi đốt qua lớp niêm mạc có nhiều mạch máu thì đến lớp dưới niêm sẽ không còn mạch máu nên rất khó cho bốc hơi các mô này(13). Tuy nhiên loại laser này có một vài khuyết điểm như: cần kính bảo vệ mắt khi phẫu thuật, ánh sáng xanh của laser trong phẫu trường không trung thực nên rất khó xác định các chi tiết giải phẫu, không lấy được mẫu mô cho giải phẫu bệnh lý, giá thành cao do sự tiêu hao quá nhiều của dây dẫn ánh sáng(13). Laser Thulium là thế hệ laser mới nhất với đặc tính ưu việt hơn hẳn so với laser Holmium. Laser Thulium có bước sóng 2 µm và khả năng phát sóng liên tục (tốt hơn so với laser Holmium có bước sóng 2,1 µm) dành riêng cho các ứng dụng phẫu thuật nội soi trong môi trường nước(7). Bước sóng này được hấp thu mạnh mẽ bởi nước (bước sóng nước:1.94 µm) và dung dịch nước muối sinh lý. Bước sóng liên tục 2 µm có vai trò lớn trong việc làm bóc hơi, cắt mô có mạch máu và mô không mạch máu, đồng thời giúp cầm máu tốt và ít tổn thương mô xung quanh(7). Nghiên cứu này sử dụng laser Tm: YAG RevoLixTM (sản phẩm laser LISA, Katlenburg, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 118 Germany) trong điều trị phẫu thuật BLTTL nhằm các mục tiêu sau: - Đánh giá tính hiệu quả và khả thi khi sử dụng năng lượng laser Thulium. - Đánh giá độ an toàn và biến chứng của phẫu thuật khi sử dụng năng lượng laser Thulium. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tổng cộng 85 trường hợp có chỉ định phẫu thuật được điều trị sử dụng năng lượng laser Tm: YAG (bước sóng liên tục 2 µm) từ tháng 3 năm 2011 tới tháng 5 năm 2012 tại khoa niệu bệnh viện Bình Dân. Tuổi trung bình là 77 ± 10,18 (53- 87). Các bệnh được thăm khám đầy đủ trước phẫu thuật bao gồm bệnh sử, thăm khám hậu môn trực tràng, tổng phân tích nước tiểu, creatinine huyết thanh, PSA huyết thanh. Triệu chứng đường tiểu dưới được đánh giá bảng điểm quốc tế đánh giá triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS: International Prostate Symptom Score), bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL: Quality of Life Index). Siêu âm qua ngã bụng giúp đánh giá thể tích tuyến tiền liệt (VTTL) và nước tiểu tồn lưu (NTTL). Bệnh nhân được đo niệu dòng đồ để đánh giá lưu lượng dòng tiểu tối đa (Qmax: the maximum urinary flow rate). Tất cả bệnh nhân có nghi ngờ bướu ác qua các thông số (PSA, thăm khám hậu môn trực tràng hay siêu âm) đều được tiến hành sinh thiết tuyến tiền liệt. nếu kết quả là ác tính thì sẽ bị loại khỏi nghiên cứu. Năng lượng Tm: YAG (RevoLixTM) (sản phẩm laser LISA, Katlenburg, Germany) với bước sóng 2 µm phát liên tục sử dụng để cắt nhỏ, bốc hơi bướu và hoạt hóa ion với công suất 70 W. Dây dẫn truyền laser (RigiFib 800, sản phẩm laser LISA). Máy soi bàng quang 26 F (resectoscope) (R. Wolf, Knittlingen, Germany). Nước được sử dụng trong phẫu thuật là nước muối sinh lý. Hình 1: Máy phát laser Thulium. Hình 2: Dây dẫn truyền laser và máy soi bàng quang 26 F (resectoscope) a b c Hình 3: Quá trình phẫu thuật. a.Vị trí đường cắt thùy giữa 5h,7h. b. Đốt bốc hơi vị trí 12h.c. Cắt đốt mặt cắt tuyến tiền liệt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 119 Quá trình phẫu thuật được tiến hành như sau: xác định và đánh dấu giới hạn của vùng phẫu thuật so với ụ núi, tiến hành cắt ở vị trí 5h và 7h (mức độ bóc hơi được kiểm soát bằng tốc độ của sợi dẫn laser xuyên mô), tiếp tục cắt tiến về phía trước so với giới hạn đã được đánh dấu thùy giữa, và sau cùng là thùy bên. Các mẫu bướu được cắt nhỏ và bóc hơi nhỏ giống như các mẫu trong cắt đốt nội soi. Các mẫu này dễ dàng hút ra nhờ bơm hút thủy tinh (resectoscope sheath) mà không cần dùng đến máy xay mô (morcelator). Thông niệu đạo được đặt trước khi kết thúc phẫu thuật. Sau phẫu thuật xác định các yếu tố: Thời gian phẫu thuật, tỷ lệ truyền máu, haemoglobin huyết thanh, Na+ huyết thanh, thời gian đặt thông niệu đạo, Qmax, NTTL, IPSS, QoL. Bệnh nhân được theo dõi 3 tháng sau. KẾT QUẢ Tổng cộng 85 trường hợp BLTTL được điều trị cắt nhỏ và làm bay hơi bướu sử dụng nguồn năng lượng Tm:YAG từ tháng 3 năm 2011 tới tháng 5 năm 2012 tại khoa niệu bệnh viện Bình Dân, chúng tôi rút ra được những kết quả sau: Bảng 1: Các yếu tố trước, trong và ngay sau phẫu thuật. Yếu tố Số liệu Tổng số trường hợp 85 Tuổi 77 ± 10,18 (53-97) PSA (ng/mL) 8,03 ± 8,79 (0,5-47) VTTL 49,73 ± 9,04 (34-79) Thời gian phẫu thuật (phút) 56,81 ± 32,71 (20-180) Haemoglobin trước mổ (g/dL) Haemoglobin sau mổ (g/dL) p 13,25 ± 1,47 (9,61-16,4) 12,53 ± 1,57 (7,57-15,8) <0,05 Na huyết thanh trước mổ (mmol/L) Na huyết thanh sau mổ (mmol/L) p 139 ± 3.32 (130-149) 139,76 ± 2.95 (133-149) 0.81 Thời gian đặt thông niệu đạo (giờ) 48,28 ± 29,18 (12-120) Thời gian nằm viện (giờ) 65 ± 28,65 (24-144) Bảng 2: Bảng so sánh các yếu tố trước và sau phẫu thuật. Yếu tố Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 3 tháng Giá trị p PSA (ng/ml) 8,03 ± 8,79 (0.5-47) 3,88 ± 4.12 (0,2-18) <0,05 Qmax 46 trường hợp không bí tiểu trước mổ 7 ± 4,04 (2,5-19) 16,71 ± 5,36 (6,8-28) <0,05 Qmax 39 trường hợp bí tiểu trước phẫu thuật hay không đo được - 15,24 ± 4,24 (6,8-24) Nước tiểu tồn lưu 54 trường hợp không bí tiểu 75 ± 61,63 (10-250) 27,57 ± 30 (0-120) <0,05 Nước tiểu tồn lưu 31 trường hợp bí tiểu 52,19 ± 30,83 (0-130) IPSS 28,28 ± 4,44 (19-35) 12,12 ± 2,78 (5-17) <0,05 QoL 3,84 ± 0,7 (3-5) 1,68 ± 0,61 (1-3) <0,05 BÀN LUẬN CĐNS vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật đối với BLTTL. Tuy nhiên các biến chứng bao gồm: chảy máu sau mổ, rối loạn điện giải, hội chứng cắt đốt nội soi, tiểu không kiểm soát chiếm khoảng 15%(9). Với những tính năng vật lí vượt trội của laser như khả năng cầm máu tốt, không gây rối loạn nước điện giải, thời gian nằm viện ngắn ngày. Việc ứng dụng laser trong điều trị BLTTL là một bước tiến vượt bậc(5). Có nhiều loại laser đã được áp dụng trong điều trị ngoại khoa BLTTL như laser phát xung ngắt quãng Holmium (HoLEP), laser KTP với ánh sáng xanh (green light)(8). Laser KTP có bước sóng là 532 nm, có ái lực với haemoglobin. Độ xuyên mô của laser này phụ thuôc vào lượng mạch máu hay mao mạch trong mô, vì vậy lượng mạch máu hay mao mạch giảm thì độ xuyên mô của laser cũng giảm(10). Do đó hạn chế khả năng phẫu thuật. Việc ứng dụng laser có bước sóng liên tục 2 µm giúp giải quyết những khuyết điểm của các nguồn năng lượng trên. Laser Thulium là loại laser chất rắn bơm điốt có bước sóng 2013 nm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 120 hay 2 µm và có ái lực với nước(1). Sử dụng laser Thulium giúp việc cắt và bốc hơi (vaporesection) mô tuyến tiền liệt (TTL) an toàn và hiệu quả. Trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn đánh giá hiệu quả ban đầu khi ứng dụng laser có bước sóng liên tục 2 µm. Ưu điểm chính của laser 2 µm là khả năng cắt mô chính xác mà không cần kiểm soát độ tổn thương mô và khả năng cầm máu tốt giúp cho phẫu trường luôn sáng(11). Laser 2 µm với bước sóng liên tục tăng độ cắt chính xác. Ở chế độ phát sóng liên tục, sự di chuyển của dây dẫn truyền ánh sáng (fiber) giúp tăng khả năng bốc hơi và giảm nhiệt độ gây xuyên thấu mô(12). Kỹ thuật này ít gây hại đến mô xung quanh. Bước sóng 2 µm là bước sóng gần nhất so với bước sóng của nước (1,94 µm) nên laser Thulium dễ dàng hấp thụ bởi nước và giữ cho nhiệt độ luôn ổn định. Sự hấp thụ của nước còn giúp cho các tia laser phát ra đạt đến điểm sôi và bắt đầu cắt nhỏ và làm bay hơi mô bướu. Nhờ có bước sóng ngắn, độ xuyên mô nông khoảng < 2 mm, các vùng cầm máu sau cắt hay làm bốc hơi nhỏ nên mức độ tổn thương mô rất ít. Các nghiên cứu sử dụng laser Thulium để cắt TTL cho tỷ lệ cắt mô là 0,83 (0,11) g/phút với vùng cầm máu là 500-2000 µm(4). Nhờ vậy, các mô sau khi được cắt vẫn không thay đổi về mặt mô học và hiệu quả trong suốt quá trình phẫu thuật. Nhờ vào sự phát tán của tia laser nên đông cầm máu dễ dàng, các mô còn lại sau khi tia laser đi qua được phủ bởi một lớp mô cầm máu mỏng giúp cho sự đông cầm máu và vũng phẫu thuật luôn rõ ràng. Khả năng cắt nhỏ và bốc hơi bướu cho thấy sự tương đồng như cắt đốt nội soi tiêu chuẩn và không có biến chứng nghiêm trọng. Tiến trình cắt nhỏ và bóc hơi TTL tương tự như tiến trình của cắt đốt nội soi tiêu chuẩn. Nếu dây truyền ánh sáng ở đầu tiếp xúc với TTL thì mô TTL sẽ bị cắt. Nếu có một khoảng cách giữa dây truyền ánh sáng và TTL thì mô TTL sẽ bị bóc hơi. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, các mô bướu được cắt phải ước chừng để có thể hút ra bằng bơm hút thủy tinh một cách dễ dàng, các mẫu mô bướu được cắt bởi laser Thulium tương tự như các mẫu mô được cắt đốt nội soi. Nếu có dụng cụ xay nhỏ bướu (morcelator) ta có thể ứng dụng kỹ thuật ThuLEP để bóc các bướu có kích thước lớn giúp giảm thời gian phẫu thuật (ThuLEP: thulium laser enucleation of prostate). Laser Thulium với bước sóng liên tục 2 µm cắt nhỏ và bốc hơi TTL mang lại hiệu quả, an toàn, ít mất máu,thời gian nằm viện ngắn Đây là kỹ thuật đầy hứa hẹn trong điều trị BLTTL(7). Hình 4: Các mẫu mô được cắt nhỏ bằng laser Thulium. Trong nghiên cứu này, thời gian phẫu thuật trung bình 56,81 ± 32,71 (20-180) phút. Nguy cơ tổn thương nghiêm trọng đến các cơ quan xung quanh là tối thiểu bởi vì bước sóng 2 µm được nước muối sinh lý hấp thụ mạnh và độ xuyên mô < 2 mm. Nền tảng của phẫu thuật CĐNS bằng laser chính là phẫu thuật CĐNS tiêu chuẩn. Chính vì thế bất cứ phẫu thuật viên niệu khoa nào có khả năng thực hiện phẫu thuật CĐNS tiêu chuẩn đều có thể thực hiện được phẫu thuật CĐNS bằng laser. Phẫu thuật viên thực hiện khoảng 10 trường hợp trước khi bắt đầu nghiên cứu. Vì thế đường cong học tập có thể cho là ngắn, sau một thời gian được huấn luyện đầy đủ, phẫu thuật viên có thể đạt được tốc độ cắt 1,5g/phút. Các mẫu mô cắt ra có thể làm xét nghiệm mô học một cách bình thường bởi vì chất lượng của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 121 các mẫu mô được cắt ra tốt tương đương mẫu mô trong phẫu thuật CĐNS tiêu chuẩn. Về mặt lâm sàng, có sự cải thiện rõ ràng của các yếu tố IPSS, QoL, Qmax, NTTL, VTTL. Không có trường hợp nào có tai biến nặng như: tiểu không kiểm soát, chảy máu ồ ạt cần truyền máu, hội chứng CĐNS, thủng trực tràng, ngoại trừ một trường hợp bị tổn thương hai miệng niệu quản. Khoảng 14% trường hợp có thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 90 phút là do kích thước bướu lớn (>60gr). Khoảng 10% bệnh nhân vẫn còn tiểu khó mặc dù hài lòng với kết quả đi tiểu sau phẫu thuật, có thể giải thích bằng các nguyên nhân sau: viêm niệu đạo, sưng tấy hay viêm của các mô bị cắt và bốc hơi. Theo dõi sau 3 tháng, có sự cải thiện rõ rệt về các chỉ số IPSS, QoL. IPSS giảm từ 28,28 ± 4,44 đến 12,12 ± 2,78(P<0.05), QoL từ 3,84 ± 0,7 (3-5) đến 1,68 ± 0,61(P<0,05). Qmax trung bình 46 trường hợp không bí tiểu trước mổ tăng từ 7 ± 4,04 mL/s sau phẫu thuật 16,71 ± 5,36 mL/s (P<0,05). Qmax 39 trường hợp bí tiểu hay không đo được trước phẫu thuật sau khi phẫu thuật là 15,24 ± 4,24 (P<0,05). KẾT LUẬN Sử dụng laser Tm: YAG với bước sóng kiên tục 2 µm là một tiến bộ rõ rệt trong điều trị ngoại khoa BLTTL, đặc biệt phẫu thuật này có thể thực hiện trên các bệnh nhân lớn tuổi suy kiệt, có các bệnh lý mạn tính kèm theo hoặc bệnh nhân có rối loạn đông máu. Đây là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả và đầy hứa hẹn trong việc thay thế phương pháp CĐNS tiêu chuẩn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bach T, Herrmann TR, Cellarius C, Gross AJ (2007). Bladder neck incision using a 70W, 2 micron continuous wave laser (RevoLix). World J Urol; Vol 25: pp.263–7. 2. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL (1984). The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol; Vol 132: pp.474–9. 3. Elzayat E, Habib E, Elhilali M (2006). Holmium laser enucleation of the prostate in patients on anticoagulant therapy or with bleeding disorders. J Urol; Vol 175: pp.1428–32. 4. Fried NM (2005). High-power laser vaporization of the canine prostate using a 110 W Thulium fiber laser at 1.91 micron. Lasers Surg Med; Vol 36: pp.52–6. 5. Fried NM (2006). Therapeutic applications of lasers in urology: an update. Expert Rev Med Devices; Vol 3: pp.81–94. 6. Fried NM (2007). New laser treatment approaches for benign prostatic hyperplasia. Curr Urol Rep; Vol 8: pp.47–52. 7. Fu W.J., Hong B.F., Yang Y., Zhang Y., Gao J.P, Zhang X. and Wang X.X. (2008). Vaporesection for managing benign prostatic hyperplasia using a 2-mm continuous-wave laser: a prospective trial with 1-year follow-up. BJU International; Vol 103: pp.352–356. 8. Fu WJ, Hong BF, Wang XX et al (2006). Evaluation of greenlight photoselective vaporization of the prostate for the treatment of high-risk patients with benign prostatic hyperplasia. Asian J Androl; Vol 8: pp.367–71. 9. Hahn R. G., Nilsson A., Farahmand B. Y. and Persson P. G (1997). Blood haemoglobin and the long-term incidence of acute myo- cardial infarction after transurethral resection of the prostate. Eur Urol; Vol 31: pp.199. 10. Kuntzman RS, Malek RS, Barrett DM Bostwick DG (1997). High- power (60-watt) potassium-titanyl-phosphate laser vaporization prostatectomy in living canines and in human and canine cadavers. Urology; Vol 49: pp.703–8. 11. Marks AJ, Teichman JM (2007). Lasers in clinical urology: state of the art and new horizons. World J Urol; Vol 25: pp.227–33.