Rách bể thận do chấn thương thận ứ nước do hẹp phần nối bể thận niệu quản

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  148 RÁCH BỂ THẬN DO CHẤN THƯƠNG THẬN Ứ NƯỚC   DO HẸP PHẦN NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN  Nguyễn Duy Việt*, Lê Anh Dũng*, Nguyễn Thị Mai Thuỷ*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Giới thiệu một trường hợp rách bể thận sau chấn thương thận ứ nước do hẹp chỗ nối bể thận  niệu quản và kết quả phẫu thuật.   Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca bệnh, chúng tôi giới thiệu trẻ nữ 4 tuổi, chấn thương thận trái độ V.  Rách bể thận bên trái/ thận trái ứ nước do hẹp phần nối bể thận niệu quản trái, thận bên phải loạn sản giảm chức  năng, có biểu hiện suy thận cấp. Chụp cắt lớp vi tính để phân loại chấn thương theo hiệp hội chấn thương hoa kỳ,  chụp xạ hình thận đánh giá chức năng thận, xét nghiệm hoá sinh máu và xét nghiệm máu. Bệnh nhân được theo  dõi tình trạng huyết động và nhiễm khuẩn. Phẫu cắt bể thận và tạo hình theo phương pháp Anderson – Hynes’,  lưu sonde JJ 15 cm/4Fr, được rút sau 4 tuần. Xét nghiệm sinh hoá máu, siêu âm và xạ hình thận sau 6 tháng.  Kết quả: Bệnh nhân nằm viện 24 ngày, xét nghiệm ure và creatinin trước lúc ra viện và ở thời điểm khám  lại trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân không phải truyến máu trong thời gian nằm viện. Xạ hình thận chức  năng, thận trái 78,4% và thận phải 21,6%.  Kết luận: Một chấn thương nhẹ có biểu hiện suy thận cấp nên được xem xét có dị tật thận cả 2 bên. Phẫu  thuât ở bệnh nhân rách bể thận là chỉ định tuyệt đối và đồng thời chữa dị tật cho kết quả tốt.  Từ khóa: Thận ứ nước, phần nối bể thận niệu quản, thận loạn sản.  ABSTRACT  A RENAL PELVIC RUPTURE OF HYDRONEPHROSIS DUE TO PUJ STENOSIS  Nguyen Duy Viet, Le Anh Dung, Nguyen Thi Mai Thuy  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 148 ‐ 151  Objectives:  To  introduce  a  renal  pelvic  rupture  of  hydronephosis  due  to  UPJ  stenosis  and  result  of  pyeloplasty.  Methods: Case report, we present a 4 years old female having renal pelvic rupture of hydronephrosis due to  UPJ stenosis on the left, associated dysplastic right kidney. She occurs acute renal failure. Grade of renal trauma  according to AAST and renal function was calculated by MAC 3. There were some investigations such as urea,  creatinine, hemoglobin and hematocrit. Hemodynamic was  followed by monitor. Pyeloplasty Anderson‐Hynes  technique.    With JJ stent that was removed after 4 week operation. The patient was examined 6 months after operation.  Results: Hospitalization was 24 days, urea and creatinine is normal range. No transfusion with refunction  is 78.4% on the left kidney and 21.6% on the right kidney.  Conclusions: Mild renal trauma is associated acute renal failure could be considered both abnormalities of  kidney. Pyeloplasty is indication of renal pelvic rupture due to hydronephrosis with good result.  Key words: Hydronephrosis, ureteric‐pelvic junction stenosis, dysplastic kidney.   * Bệnh viện Nhi Trung Ương  Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Duy Việt   ĐT: 0904 915 969   Email: vietnhi10@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  149 ĐẶT VẤN ĐỀ  Với sự phát  triển của các phương  tiện chẩn  đoán hình ảnh, tỷ lệ bất thường thận bẩm sinh là  0,1‐23%  trong  nhóm  chấn  thương  thận(1,2,5,7,8,10),  phần  lớn  là  thận  ứ  nước  do  hẹp  phần  nối  bể  thận niệu quản(1,5,7,8). Đau bụng cấp, dữ dội sau  một chấn thương thận nhẹ có thể gợi ý bệnh lý  bất thường bẩm sinh. Chúng tôi giới thiệu bệnh  nhân nữ 4 tuổi, xuất hiện đau bụng cấp dữ dội  sau khi ngã từ bậc hè. Chụp cắt lớp vi tính phát  hiện thận trái ứ nước (74%), thận phải giảm sản  (26%).  Xét  nghiệm  ure  và  creatinin  biểu  hiện  tình  trạng  suy  thận. Lúc phẫu  thuật phát hiện  vỡ, rách mặt sau của bể thận trái sát chỗ nối, có  chiều dại 5 cm, nhu mô  thận không  thấy dung  dập,  tụ máu hay  rách, hố  thận  căng  đầy nước  tiểu. Bệnh nhân được cắt chỗ hẹp, cắt bể thận và  tạo hình theo phương pháp Anderson – Hynes,  lưu sonde JJ 15 cm/4Fr, được rút sau 4 tuần.  Mục tiêu nghiên cứu  Giới thiệu một trường hợp rách bể thận sau  chấn thương thận ứ nước do hẹp chỗ nối bể thận  niệu quản và kết quả phẫu thuật.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Nghiên cứu ca bệnh lâm sàng.  Phương pháp nghiên cứu  Bệnh nhân Lê Ngọc L, nữ, 4 tuổi, 15 kg, mã  hồ  sơ:  13565266.  Bệnh  nhân  không  có  triệu  chứng, chưa được chấn đoán bệnh lý thận trước  đây. Bệnh nhân xuất hiên đau bụng bên trái dữ  dội sau khi ngã từ bậc hè. Vào viện theo dõi tại  phòng hồi sức với tình trạng mạch 117 lần/phút,  huyết  áp  85/60  mmHg,  nhiệt  độ  36,8.  Bụng  trướng  căng,  đặc  biệt  hố  thận  trái,  nước  tiểu  vàng  trong,  không  có  máu.  Bệnh  nhân  được  theo dõi nước tiểu (bảng 1), xét nghiệm sinh hoá  máu (bảng 2), xét nghiệm công thức máu (bảng  3) và  theo dõi huyết động  (bảng 4). Bệnh nhân  được chụp cắt lớp vi tính (hình 1), cho thấy hình  ảnh khối dịch lớn chiếm hầu hết nửa bụng trái,  kích  thước  140  x  104  x  92 mm,  dịch  tỷ  trọng  thấp. Đài bể thận trái dãn to, đường kính trước  sau  65  mm,  nhu  mô  mỏng,  không  thấy  tổn  thương nhu mô. Xạ hình thận (hình 2), thận trái  74.0 % tắc phần nối bể thận niệu quản trái, thận  phải nhỏ, giảm chức năng 26,0%.   Bệnh  nhân  được  phẫu  thuật,  phát  hiện  đường rách dài 5 cm, ở mặt sau bể thận, nhu mô  thận mỏng, không phát hiện đụng dập hay tổn  thương khác  của nhu mô  thận. Phẫu  thuật  cắt  phần nối bể  thận niệu quản, cắt bể  thận và  tạo  hình  bể  thận  niệu  quản  theo  phương  pháp  Anderson‐Hynes,  đặt  sonde  JJ và  được  rút  sau  mổ 4 tuần.  Bảng 1: Thể tích nước tiểu (ml/h/kg)  Lúc vào viện Quá trình nằm viện Trước mổ 7,5 3,2 3,5 Bảng 2: Xét nghiệm hoá sinh máu  Hoá sinh máu Lúc vào viện Quá trình nằm viện Trước mổ Ure (mmol/l) 13,5 12,8 10,0 Creatinin (Mcromol/l) 207,9 188,7 183,5 Bảng 3: Xét nghiệm công thức máu  Hoá sinh máu Lúc vào viện Quá trình nằm viện Trước mổ Số lượng bạch cầu 22,44 11,96 16,64 CRP 98,2 72,6 171,4 Hb 117 113 97 Hematocrit (%) 35,4 33,8 30,4 Bảng 4: Tình trạng mạch và huyết áp  Mạch và huyết áp Lúc vào viện Quá trình nằm viện Trước mổ Mạch (lần/phút) 117 130 135 Huyết áp (mmHg) 88/60 110/70 115/70 Hình 1: Thận trái nằm trong khối dịch, bể thận giãn,  thận phải nhỏ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  150 Hình 2: Tắc đường bài xuất thận trái, thận phải nhỏ  chức năng 26%  KẾT QUẢ  Bênh nhân được  theo dõi  truyền dịch, khác  sinh  trước mổ  2  tuần  và  làm  các  xét  nghiệm  thăm dò. Cho  đến  trước mổ,  tình  trạng nhiễm  khuẩn  không  giảm,  qua  bảng  3  thấy  số  lương  bạch cầu và CRP vẫn cao. Xét nghiệm hoá sinh  máu (bảng 3), thấy chỉ số Ure và Creatinin cao,  mặc dù thể tích dịch trong giới hạn bình thường  Hematocrit(3) và huyết áp được duy  trì ổn định  trong  quá  trình  điều  trị.  Kết  quả  sau  mổ  và  khám  lại  sau  6  tháng,  bảng  5  thấy  ure  và  creatinin về trong giới hạn bình thường. Đường  kính bể thận giảm sau mổ (bảng 6).  Bảng 5: Hoá sinh máu sau mổ  Hoá sinh máu Sau mổ 6 tháng Ure (mmol/l) 3,5 5,7 Creatinin (Mcromol/l) 62,7 75,76 Bảng 6: Đường kính bể thận sau mổ  Đường kính bể thận mm Trước mổ 65 Sau mổ 32 BÀN LUẬN  Chấn  thương  thận  chiếm  tỷ  lệ  10%  trong  chấn  thương  bụng  và  cơ  chế  chấn  thương  thường gặp do vật  tù(9). Thậm chí ở bệnh nhân  nhi có cấu  trúc  thận bình  thường, vẫn có nguy  cơ  chấn  thương  là  do  cấu  trúc  quanh  thận  ít  được bảo vệ(5). Bất thường bẩm sinh của thận sẽ  làm cho thận tổn thương nặng hơn khi có chấn  thương  mặc  dù  mức  độ  chấn  thương  nhẹ(6,14).Chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện mức  độ tổn thương, đặc điểm tổn thương và đánh giá  chức  năng  thận,  cho  thấy  tổn  thương  khác(3).  Phát hiện giãn đài bể thận, nhu mô  thận mỏng  có  thể gợi ý đến  thận ứ nước do hẹp phần nối  trước đây(4). Huyết áp ở bệnh nhi không  là yếu  tố chỉ định phẫu thuật(3). Thể tích máu được theo  dõi  để quyết  định  lượng dịch và máu mất,  để  quyết  định  truyền  dịch  và  truyền  máu  hay  không. Bệnh nhân có  thể được điều  trị bảo  tồn  hay can  thiệp phẫu  thuật ngay. Phẫu  thuật  tạo  hình bể  thận niệu quản  được  chỉ  định  ở  bệnh  nhận có xuất hiện vỡ, rách bể thận(4). Tuy nhiên,  một vài thông báo cho thấy phẫu thuật ngay đối  với những trường hợp đái máu sau chấn thương  thận có tỷ lệ cắt thận cao(11,12,13).  Bệnh nhân của chúng tôi không có đái máu,  nước  tiểu  vàng  trong,  tình  trạng  nhiễm  trùng  không  cải  thiện,  tình  trạng  suy  thận không  cải  thiện mặc dù bù đủ dịch và kháng  sinh. Đồng  thời với thận phải giảm chức năng, vấn đề đặt ra  là giải quyết tốt nguyên nhân thận bên trái. Bệnh  nhân  được  phẫu  thuật,  phát  hiện  đường  rách  dài 5 cm, ở mặt sau bể thận, nhu mô thận mỏng,  không phát hiện đụng dập hay tổn thương khác  của nhu mô  thận. Phẫu  thuật  cắt phần  nối  bể  thận niệu quản, cắt bể thận và tạo hình bể thận  niệu  quản  theo  phương  pháp  Anderson  –  Hynes, đặt sonde JJ và được rút sau mổ 4 tuần.  Sau phẫu thuật Ure và creatinin về giới hạn bình  thường, tình trạng nhiễm khuẩn hết. Bệnh nhân  ra viện sau 1 tuần.  KẾT LUẬN   Chấn thương thận, rách bể thận ở bệnh nhân  thận  ứ nước do hẹp bể  thận niệu quản,  có kết  hợp với  thận bên  đối diện  loạn  sản giảm  chức  năng, nên chỉ định phẫu  thuật ngay giải quyết  nguyên nhân cho kết quả tốt.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Brower  P,  Paul  J,  Brosman  SA  (1978).  Urinary  tract  abnormalities  presenting  as  a  result  of  blunt  abdominal  trauma. J trauma, 18: pp 719‐722.  2. Cass AS (1983). Blunt renal trauma in children. J trauma, 23:  pp 123‐127.  3. Chopra  P,  St‐Vil  D,  Yazbeck  S  (2002).  Blunt  renal  trauma  blessing in disguise?. J peadiatric surg, 37: pp 779‐782.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  151 4. Giyanani VL, Gerlock AJ, Grozinger KT  (1985).  Trauma  of  occult hydronephrotic kidney. Urology, 25: pp 8‐12.  5. Kuzmarov IW, Morehouse DD, Gibson S (1981). Blunt renal  trauma in pediatric population. J urol,126: pp 648‐649.  6. Kattan S (2001). Traumatic pelvi‐uretreric junction disruption:  How can we avoid the delayed diagnosis? Injury, 32: pp 779‐ 800.  7. Lieu TA,    Fleisher GR, Mahboubi  S  (1988). Hematuria  and  Clinical Findings as Indications for Intravenous Pyelography  in Pediatric Blunt Renal Trauma. Pediatrics, 82: pp 216‐222.  8. Middlebrook  PF,  Schillinger  JF  (1993).  Hematuria  and  intravenous  pyelography  in  peadiatric  blunt  renal  trauma.  CJS, 36: pp 59‐62.  9. McAninch  JW, Carroll PR  (1991). Renal  reconstruction after  injury. J Urol, 145: pp 932‐937.  10. Peterson NE (1989). Complications of renal trauma. Urol Clin  North Am, 16: pp 221‐236.  11. Quinlan  DM,  Gearhart  JP  (1990).  Blunt  renal  trauma  in  childhood. Features indicating severe injury. Br J urol, 66: pp  526‐531.  12. Roy C, Tuchmann C, Pflege D (2001). Post‐traumatic rupture  of in uretero‐pelvic junction obstruction syndrome: two cases  report. J Radiol, 82: pp 171‐ 173.  13. Sebatia MC,  Rodriguez‐Dobao M, Quiroga  S  (1999).  Renal  trauma  in  occult  uretero‐pelvic  junction  obstruction:  CT  findings. Eur Radiol, 9: pp 611‐615.  14. Simith M,  Johnston B, Wessells H  (2003). Rupture of a UPJ  obstructed kidney in a 15 years ol boy football player. Am J  Radiol, 180: pp 504.  Ngày nhận bài        17/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   21/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:      15–09‐2013