Các biến chứng của bệnh nhân đặt máy phá rung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 117 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH NHÂN ĐẶT MÁY PHÁ RUNG Nguyễn Thanh Huân*, Nguyễn Văn Trí* TÓM TẮT Mở đầu: tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu về các biến chứng của đặt máy phá rung. Mục tiêu: Mô tả các biến chứng của bệnh nhân được đặt máy phá rung. Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca, thực hiện trên 98 bệnh nhân được đặt máy phá rung tại bệnh viện Chợ Rẫy, Thống Nhất, 115, Tâm Đức và Viện Tim từ tháng 01/2006 đến tháng 03/2010. Kết quả: Tỉ lệ biến chứng là 13,3%. Sốc lầm: 4,1%, nhiễm khuẩn vết mổ: 3,1%, tụ máu: 2%, tràn khí màng phổi: 2,0%, tràn máu màng phổi: 1%, thuyên tắc phổi: 1%, sốc phế vị: 1%, phù phổi cấp: 1%, tử vong: 1%. Kết luận: Sốc lầm là biến chứng thường gặp nhất. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có biến chứng và không có biến chứng dựa trên tuổi, giới tính, ngày nằm viện, phương pháp đặt máy, chỉ định phòng ngừa (p > 0,05). Từ khóa: Máy phá rung, biến chứng ABSTRACT COMPLICATIONS OF PATIENTS WHO WERE IMPLANTED THE IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR Nguyen Thanh Huan, Nguyen Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 117 - 122 Background: In Viet Nam, there haven’t been any studies about complications of implantable cardioverter defibrillator (ICD) therapy. Objective: To describe the complications of patients who were implanted the ICD. Methods: Cases study, conducted from January 2006 to March 2010 at Chợ Rẫy, Thống Nhất, 115, Tâm Đức Hospital and Institude of Cardiology, Ho Chi Minh city. A total of 98 patients with ICD therapy were included. Results: Rate of complications is 13.3%. Inappropriate shock: 4.1%, infection of insertion: 3.1%, hematoma: 2%, pneumothorax: 2%, hemothorax: 1%, pulmonary embolism: 1%, vagal shock: 1%, acute pulmonary edema: 1%, death: 1%. Conclusions: The complication which has the highest rate is inappropriate shock. There were no significant differences in age, sex, days in hospital, approachs of ICD implant, preventive indication between the patients with and without complications (p > 0,05). Key words: implantable cardioverter defibrillator, complications. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong số các bệnh lý tim mạch, rối loạn nhịp tim là một nhóm bệnh tim mạch đặc thù riêng biệt và thường gặp. Trước đây, các bác sĩ dùng máy phá rung ngoài cơ thể (external defibrilator) để đánh sốc cắt các cơn loạn nhịp nhất. Năm 1980, Michel Mirowski và cộng sự lần đầu tiên cấy vào cơ thể bệnh nhân chiếc máy phá rung chuyển nhịp tim cấy được (Implantable *Bộ Môn Lão Khoa, ĐHYD TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thanh Huân ĐT: 0909097849 Email: cardiohuan@gmail.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 118 Cardioverter Defibrillators, ICD), được gọi đơn giản là máy phá rung. Theo y văn thế giới, tỉ lệ biến chứng do đặt máy phá rung là 20-60%(17). Tại Việt Nam, máy phá rung đang dần được triển khai và phát triển tại một số bệnh viện lớn trên toàn quốc. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào về tình hình đặt máy phá rung tại nước ta và quan trọng là biến chứng của đặt máy phá rung. Điều này là cần thiết nhằm giúp các bác sĩ có thể hoàn thiện về chỉ định, kỹ thuật để mang lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân. Đó là lý do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được đặt máy phá rung tại bệnh viện Chợ Rẫy, Thống Nhất, 115, Tâm Đức và Viện Tim từ 01/2006 đến 03/2010. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca. Phương pháp tiến hành nghiên cứu Thu thập số liệu tất cả hồ sơ bệnh án của các đối tượng trong nhóm nghiên cứu, dựa theo bảng thu thập số liệu đã xây dựng. Định nghĩa các biến số Thủng tim: xác định vị trí thủng thành tim qua siêu âm, chụp cắt lớp điện toán. Thuyên tắc phổi: tình trạng tắc nghẽn mạch máu liên quan đặt máy, được chứng minh qua chụp mạch máu và/hoặc chụp cắt lớp điện toán. Tràn khí, tràn máu màng phổi: có khí bất thường và máu ở khoang màng phổi, được chuẩn đoán xác định qua siêu âm x-quang ngực và chọc hút dịch hoặc khí. Nhiễm khuẩn vết mổ: có hiện tượng sưng nóng đỏ đau, làm mủ tại vết mổ và/hoặc cấy dịch có vi khuẩn. Tụ máu vết mổ: tích tụ máu bất thường tại vị trí đặt máy. Sút điện cực: điện cực không nằm ở vị trí ban đầu sau đặt máy và không cho hiệu quả đánh sốc và/hoặc tạo nhịp, nhận cảm tốt. Sốc không hợp lý: máy đánh sốc khi không phải loại loạn nhịp được lập trình để đánh sốc. Giật cơ: các cơ ngoài cơ tim giật khi có tạo nhịp hoặc đánh sốc. Máy, dây điện cực hư: được chứng minh sau khi lấy dây và máy ra khỏi cơ thể bệnh nhân. Xử lý số liệu Các dữ kiện được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 for windows. KẾT QUẢ Từ 01/2006 đến 03/2010 đã có 98 bệnh nhân được đặt máy phá rung tại Chợ Rẫy, Thống Nhất, 115, Tâm Đức và Viện Tim. Chúng tôi ghi nhận được một số đặc điểm như sau: Đặc điểm chung của bệnh nhân Tuổi và giới Tuổi thấp nhất: 19, tuổi cao nhất: 81, tuổi trung bình: 49,8 + 12,8. Số bệnh nhân đặt máy phá rung nhiều nhất là trong nhóm tuổi 40-49 (38,8%). Tỉ lệ nam: nữ = 3,7:1. Thời gian liên quan nằm viện Bảng 1: Thời gian liên quan nằm viện. Thời gian Ngày Ngắn nhất: 2 Dài nhất: 312 Tổng thời gian nằm viện (ngày) Trung vị (khoảng tứ vị) 15,5 (10-26) Ngắn nhất: 2 Dài nhất: 309 Thời gian nằm viện sau đặt máy (ngày) Trung vị (khoảng tứ vị) 8 (7-10) Thời gian nằm viện sau đặt máy phá rung trong khoảng 8-14 ngày chiếm chủ yếu (59,2%). Chỉ định đặt máy phá rung theo bệnh lý Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý. Tần số (%) Chỉ định Nam Nữ Tổng Hội chứng Brugada 42 (42,9) 3 (3,1) 45 (45,9) Suy tim do BCTTMCB 19 (19,4) 11 (11,2) 30 (30,6) Suy tim do bệnh cơ tim giãn nở 7 (7,1) 3 (3,1) 10 (10,2) Rối loạn nhịp thất đơn thuần 8 (8,2) 2 (2,0) 10 (10,2) Hội chứng QT kéo dài 1 (1,0) 2 (2,0) 3 (3,1) Tổng cộng (%) 78,6 21,4 100,0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 119 Chỉ định đặt máy phá rung theo mục tiêu phòng ngừa Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo mục tiêu phòng ngừa. Tần số (%) Chỉ định Nguyên phát Thứ phát Tổng Hội chứng Brugada 29 (29,6) 16 (16,3) 45 (45,9) Suy tim do BCTTMCB 4 (4,1) 26 (26,5) 30 (30,6) Suy tim do bệnh cơ tim giãn nở 6 (6,1) 4 (4,1) 10 (10,2) Rối loạn nhịp thất đơn thuần 2 (2,0) 8 (8,2) 10 (10,2) Hội chứng QT kéo dài 0 (0,0) 3 (3,1) 3 (3,1) Tổng cộng (%) 41,8 58,2 100,0 Đặc điểm máy phá rung và phương pháp đặt máy phá rung Bảng 4: Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm máy phá rung. Máy Tần số % Mới 79 80,6 Tính chất mới cũ Cũ 19 19,4 1 buồng 80 81,6 2 buồng 9 9,2 Số buồng 3 buồng 9 9,2 100% bệnh nhân được đặt máy phá rung phía bên trái và phương pháp vô cảm trong quá trình đặt máy là gây tê tại chỗ. Bảng 5: Phân bố bệnh nhân theo phương pháp đặt máy phá rung. Phương pháp Tần số % Đâm 59 60,2 Tiếp cận tĩnh mạch Bộc lộ 39 39,8 Dưới da 49 50 Vị trí túi Dưới cơ 49 50 Biến chứng trong thời gian nằm viện của đặt máy phá rung Có 13 bệnh nhân có biến chứng (13,3%). Trong đó, có 1 bệnh nhân có 2 biến chứng và 1 bệnh nhân có 3 biến chứng. Do đó, tần số biến chứng là 16 lần (16,3%). Biến chứng máy phá rung đánh sốc lầm gặp nhiều nhất (4,1%). Bảng 6: Các biến chứng của đặt máy phá rung. Biến chứng Tần số % Máy sốc lầm 4 4,1 Nhiễm khuẩn vết mổ 3 3,1 Biến chứng Tần số % Tụ máu 2 2,0 Tràn khí màng phổi 2 2,0 Tràn máu màng phổi 1 1,0 Thuyên tắc phổi 1 1,0 Sốc phế vị 1 1,0 Phù phổi cấp 1 1,0 Tử vong 1 1,0 Tổng cộng 16 16,3 Bảng 7: Liên quan giữa biến chứng và các đặc điểm. Biến chứng Đặc điểm Không (n = 85) Có (n = 13) p Tuổi 49,6 + 1,3 51 + 15,7 0,94 Nam 68 (69,4%) 9 (9,2%) Giới Nữ 17 (17,3%) 4 (4,1%) 0,47 Tổng ngày nằm viện 16 (10,5-25) 10 (9-33) 0,75 Ngày nằm viện sau đặt máy 8 (7-10) 8 (4-19) 0,9 Nguyên phát 34 (34,7%) 8 (8,2%) Chỉ định phòng ngừa Thứ phát 51 (52,0%) 5 (5,1%) 0,14 Mới 69 (70,4%) 10 (10,2%)Tính chất máy Cũ 16 (16,3%) 3 (3,1%) 0,71 Đâm 49 (50,0%) 10 (10,2%)Phương pháp Bộc lộ 36 (36,7%) 3 (3,1%) 0,19 Dưới cơ 43 (43,9%) 6 (6,1%) Vị trí túi Dưới da 42 (42,9%) 7 (7,1%) 0,77 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ biến chứng là 13,3%, thấp hơn so với ghi nhận trong y văn (20-60%). Tuy nhiên, tỉ lệ này phụ thuộc vào số lượng bệnh nhân, thời gian theo dõi bệnh, định nghĩa về các biến chứng, phương pháp đặt máy (tĩnh mạch hay mở ngực), vị trí đặt máy (thành ngực hay bụng)(21). Tuổi và giới Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả khác(2,3,4,6,9,13,17,19). Nguyên nhân sự khác biệt là do các nghiên cứu khác được thực hiện chủ yếu trên bệnh nhân có BTTMCB. Tỉ lệ nam giới đặt máy phá rung cao hơn nữ giới (3,67:1). Kết quả này tương tự như kết quả của một số nghiên cứu khác(2,3,4,1,6,9,12,13,17,19). Nguyên nhân là do hội chứng Brugada và BTTMCB đều có tỉ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới, mà Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 120 đây chính là 2 chỉ định đặt máy phá rung thường gặp nhất trên lâm sàng. Tuổi trung bình của bệnh nhân không có biến chứng là 49,6 + 1,3, thấp hơn tuổi trung bình của bệnh nhân có biến chứng là 51 + 15,7. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,94. Số bệnh nhân nam có biến chứng là 9 người (9,2%), cao hơn số bệnh nhân nữ có biến chứng là 4 người (4,1%). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,47. Thời gian liên quan nằm viện Tổng ngày trung bình nằm viện của bệnh nhân trong nghiên cứu của Bardy và cộng sự là 6 + 2,4 ngày(2), ngắn hơn thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi. Nguyên nhân có lẽ do quy trình chăm sóc bệnh nhân đặt máy của chúng tôi và tác giả Bardy khác nhau. Trong y văn, nếu không có tai biến, bệnh nhân có thể xuất viện trong vòng 24 giờ sau đặt và được theo dõi thường xuyên tại nhà(2). Ngày nằm viện của bệnh nhân không có biến chứng là 16 (10,5-25), nhiều hơn ngày nằm viện của bệnh nhân có biến chứng là 10 (9-33). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,75. Ngày sau đặt máy của bệnh nhân không có biến chứng bằng ngày sau đặt máy của bệnh nhân có biến chứng. Chỉ định phòng ngừa Nghiên cứu của chúng tôi có chỉ định đặt máy phá rung phòng ngừa thứ phát nhiều hơn phòng ngừa nguyên phát. Không có mối liên quan giữa có biến chứng và đặt máy phòng ngừa nguyên phát hay thứ phát với p = 0,14. Đặc điểm máy phá rung và phương pháp đặt máy phá rung Bệnh nhân đặt máy phá rung mới chiếm tỉ lệ cao hơn máy phá rung cũ (80,6% so với 19,4%). Số biến chứng ở bệnh nhân đặt máy phá rung mới cao hơn ở bệnh nhân đặt máy phá rung cũ. Sự khác biệt này không cũng có ý nghĩa thống kê với p = 0,71. Thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân có biến chứng liên quan vết thương đặt máy (nhiễm khuẩn, tụ máu) đều ở những bệnh nhân đặt máy phá rung mới. Khác với quan điểm cho rằng máy phá rung cũ dễ gây nhiễm khuẩn hơn máy phá rung mới. Tuy nhiên, để kết luận có mối liên quan hay không về vấn đề này cần có sự nghiên cứu trên mẫu nghiên cứu lớn hơn. Theo y văn thế giới, phương pháp bộc lộ tĩnh mạch đầu ít gây sang chấn màng phổi hơn so với phương pháp chẻ tĩnh mạch dưới đòn(22). Thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 trường hợp tràn khí màng phổi và 1 trường hợp tràn máu màng phổi đều xảy ra trên bệnh nhân được đặt máy với phương pháp đâm tĩnh mạch. Theo y văn thế giới, các vấn đề liên quan vết thương đặt máy thường liên quan đặt túi dưới cơ hơn túi dưới da(16). Thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ thì trong đó có 2 bệnh nhân đặt máy dưới da và 2 bệnh nhân có tụ máu vết mổ thì mỗi phương pháp có 1 bệnh nhân. Nguyên nhân không có sự khác biệt này có lẽ do còn liên quan đến nhiều yếu tố như vệ sinh phòng đặt máy, kháng sinh phòng ngừa trước đặt máy, kinh nghiệm của bác sĩ, bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu Biến chứng của đặt máy phá rung Bảng 8: So sánh tỉ lệ một số biến chứng giữa nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác. Biến chứng (%) Nhiễm khuẩn Tụ máu Thuyên tắc Tràn khí, máu màng phổi Chúng tôi 3,06 2,04 1,02 3,06 Bardy(2) 1,2 4,8 0,4 Brooks(5) 1,3 Frame(8) 1,0 Gold(9) 0,2 1,8 Grimm(11) 1,7 Gupta(12) 1,8 0,4 Hauser(13) 0,3 Jones(15) 1,3 0,6 0,6 0,6 Jung(16) 15,7 Nunain(21) 1,9 Raviele(24) 1,0 Roelke(26) 0,8 Schwartzman(27) 4,0 1,8 Strickberger(28) 0,8 2,9 2,3 Zipes(29) 2,7 1,3 0,4 0,1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 121 Biến chứng tử vong Nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp tử vong. Bệnh nhân là nữ, 22 tuổi, được chẩn đoán suy tim do bệnh cơ tim giãn nở, được đặt máy 3 buồng. Trong quá trình đặt máy, huyết động bệnh nhân rối loạn, siêu âm tim phát hiện huyết khối trong buồng thất phải, nhĩ phải và động mạch phổi. Bệnh nhân đã được can thiệp cấp cứu rút 1 phần huyết khối. Tuy nhiên, bệnh nhân đã tử vong 1 ngày sau đó. Theo y văn thế giới, tỉ lệ tử vong quanh thời gian đặt máy phá rung theo đường tĩnh mạch là < 1%(19). Biến chứng nhiễm khuẩn Khi so sánh với các tác giả khác, tỉ lệ nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (trừ nghiên cứu của Schwartzman). Tình trạng nhiễm khuẩn sau đặt máy liên quan đến nhiều yếu tố: kháng sinh dự phòng trước đặt máy, tình trạng vệ sinh của phòng đặt máy, quá trình thao tác của bác sĩ Tỉ lệ này là lời cảnh báo nhắc nhở việc đặt máy cần đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối, phòng đặt máy cần được tiệt khuẩn trước khi dùng, hạn chế tối đa việc nhân sự ra vào phòng đặt máy không trang bị quần áo vô khuẩn, chăm sóc tốt vết mổ sau đặt máy Biến chứng tụ máu Tỉ lệ biến chứng tụ máu trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,0%, nằm trong khoảng tỉ lệ của các nghiên cứu khác 0,4-4,8%(2,7,8,11,14,27,28). Kennergren cho rằng các vấn đề liên quan vết thương đặt máy thường liên quan đặt túi dưới cơ, bệnh nhân đang dùng kháng đông, phương pháp tiếp cận tĩnh mạch(16). Biến chứng thuyên tắc Nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp thuyên tắc phổi do huyết khối gây tử vong. Theo y văn thế giới, huyết khối có thể được thành lập khi đang đặt máy. Tỷ lệ cao nhất hình thành huyết khối được ghi nhận là 15,7% của tác giả Jung(15) và thấp nhất là 0,4% của tác giả Zipes)(28). Biến chứng tràn khí tràn máu màng phổi Cả 3 trường hợp tràn khí, tràn máu màng phổi trong nghiên cứu của chúng tôi (3,1%) đều ở những bệnh nhân được đặt máy theo phương pháp chẽ tĩnh mạch dưới đòn. Tỷ lệ này cao hơn của các tác giả khác(14,27,28). Theo y văn thế giới, phương pháp bộc lộ tĩnh mạch đầu ít gây sang chấn màng phổi hơn so với phương pháp đâm tĩnh mạch dưới đòn(22). Biến chứng máy sốc lầm Máy phá rung được lập trình để phát hiện nhịp nhanh thất và rung thất để đánh sốc. Các máy phá rung ngày nay được cải tiến chương trình để phân biệt loạn nhịp trên thất và loạn nhịp thất. Tuy nhiên, việc máy đánh sốc lầm vẫn còn là vấn đề chưa được giải quyết triệt để. Tỉ lệ máy phá rung đánh sốc lầm theo các nghiên cứu trên thế giới dao động 10-30%, tùy theo thời gian theo dõi bệnh(20,24,27). Nghiên cứu của chúng tôi có 4 trường hợp máy phá rung đánh sốc lầm (4,1%), được ghi nhận trong thời gian bệnh nhân nằm viện sau đặt máy. Tỉ lệ của chúng tôi thấp hơn có lẽ là do thời gian theo dõi bệnh của chúng tôi chỉ trong khoảng thời gian nằm viện. Các bệnh nhân bị đánh sốc lầm chủ yếu là do máy lầm sự run cơ của bệnh nhân và không phân biệt được loạn nhịp trên thất và loạn nhịp thất. Biến chứng phù phổi cấp và sốc phế vị Một bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim giãn nở xuất hiện phù phổi cấp khi đang đặt máy 3 buồng. Trong trường hợp này, điểm cần lưu ý là những bệnh nhân suy tim khi được đặt máy 3 buồng cần được điều trị và kiểm soát tình trạng suy tim thật tốt trước khi đặt máy. Một bệnh nhân hội chứng Brugada có sốc phế vị trong quá trình đặt máy phá rung. Các yếu tố đau, căng thẳng có thể kích thích quá mức hệ đối giao cảm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 122 KẾT LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 13 bệnh nhân có biến chứng (13,3%). Trong đó, có 1 bệnh nhân có 2 biến chứng và 1 bệnh nhân có 3 biến chứng. Tần số biến chứng là 16 lần (16,3%). Biến chứng máy phá rung đánh sốc lầm gặp nhiều nhất (4,1%). Một trường hợp tử vong 1 ngày sau đặt máy 3 buồng do thuyên tắc phổi do huyết khối. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có biến chứng và không có biến chứng, dựa trên tuổi (p = 0,94), giới tính (p = 0,47), tổng ngày nằm viện (p = 0,75), ngày nằm viện sau đặt máy (p = 0,9), chỉ định phòng ngừa (p = 0,14), tính chất máy mới cũ (p = 0,71), phương pháp tiếp cận tĩnh mạch (p = 0,19) và vị trí túi (p = 0,77). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M et al (2005). Brugada Syndrome: Report of the Second Consensus Conference: Endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation, 111: 659-670. 2. Bardy GH, Hofer B, et al (1993). Implantable transvenous cardioverter-defibrillators. Circulation, 87: 1152-1168. 3. Bigger JT et al (1997). Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary artery bypass graft surgery. N Engl J Med, 337: 1569. 4. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al (2004). Cardiac resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure (COMPANION). N Engl J Med, 350: 2140-2150. 5. Brooks R, Garan H, Torchiana D et al (1994). Three-year outcome of a nonthoracotomy approach to cardioverter- defibrillator implantation in 189 consecutive patients. Am J Cardiol, 74: 1011-1015. 6. Connolly SJ, Gent M et al (2000). Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation, 101: 1297-1302. 7. Frame R, Brodman R, Gross J et al (1993). Initial experience with transvenous implantable cardioverter defibrillator lead system: operative morbidity and mortality. PACE, 16: 149- 152. 8. Gold MR, Peters RW, Johnson JW et al (1997). Complications associated with pectoral implantation of cardioverter- defibrillators. Pacing Clin Electrophysiol, 20: 208-211. 9. Greg L, Alfred H et al (1997). The Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillator (AVID) Investigators: a comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med, 337: 1576-1583. 10. Grimm W, Flores BF, Marchlinski FE (1993). Complications of implantable cardioverter defibrillator therapy: follow-up of 241 patients. PACE, 16: 218-22. 11. Gupta A, Zegel HG, Dravid VS et al (1997). Value of radiography in diagnosing complications of cardioverter defibrillators implanted without thoracotomy in 437 patients. Am J Roentgenol, 168: 105-108. 12. Hauser RG, Kurschinski DT, McVeigh K et al (1993). Clinical results with nonthoracotomy ICD systems. PACE, 16: 141-8. 13. Hohnloser SH, Kuck KH, et al (2004). Prophylactic use of an Implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction (DINAMIT). N Engl J Med, 351: 2481-2488. 14. Jones GK, Bardy GH, et al (1995). Mechanical c