Các yếu tố liên quan đến mổ lấy thai ở thai trưởng thành thiểu ối

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em 66 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỔ LẤY THAI Ở THAI TRƯỞNG THÀNH THIỂU ỐI Lê Hồng Cẩm*, Phan Mỹ Duyên** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tỷ lệ mới mắc của thiểu ối rất khác nhau thay đổi tùy theo định nghĩa, nói chung tỷ lệ từ 1 - 4 %. Đa số các bác sĩ sản khoa có khuynh hướng chấm dứt thai kỳ khi thai đủ trưởng thành thiểu ối vì sẽ tăng bệnh suất và tỷ suất chết chu sinh nếu kéo dài các thai kỳ này. Vấn đề là chọn phương pháp mổ lấy thai hay sinh ngã âm đạo để đảm bảo an toàn cho thai phụ và thai nhi. Mục tiêu: Xác định một số yếu tố nguy cơ của mổ lấy thai ở thai trưởng thành thiểu ối. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng gồm 115 thai phụ đơn thai thiểu ối mổ lấy thai được chọn vào nhóm bệnh và 115 thai phụ thiểu ối sinh ngã âm đạo được chọn vào nhóm chứng. Bắt cặp tỷ lệ 1:1 theo nhóm tuổi thai phụ, tiền thai chưa hay đã sinh. Số liệu tìm yếu tố nguy cơ mổ lấy thai được lấy từ hồ sơ bệnh án so với nhóm chứng, phân tích thống kê dùng chi bình phương và tính OR với khoảng tin cậy 95%. Kết quả: Chỉ số ối = 3 - 4 cm có nguy cơ mổ lấy thai gấp 4,5 lần so với chỉ số ối = 4 - 5 cm (khoảng tin cậy 95% 1,5-13,2), Bishop 5 điểm (khoảng tin cậy 95% 2- 35). Nhịp tim thai bất định giai đoạn 2 trên monitoring có nguy cơ mổ lấy thai tăng 32,4 lần so với nhịp tim thai bình thường (khoảng tin cậy 95% 2,3-456). Tăng co khi vào chuyển dạ có nguy cơ mổ lấy thai 8,2 lần so với không tăng co. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về điểm Apgar sau sinh <7. Kết luận: Yếu tố liên quan đến mổ lấy thai ở thai trưởng thành thiểu ối gồm chỉ số ối < 4cm, điểm bishop <5. Thai suy trong chuyển dạ, có dùng thuốc tăng co trong chuyển dạ. Từ khóa: Mổ lấy thai, thiểu ối, chỉ số ối, yếu tố nguy cơ. ABSTRACT RISK FACTORS OF CESAREAN SECTION FOR OLIGOHYDRAMNIOS IN TERM PREGNANCIES Le Hong Cam*, Phan My Duyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 66 - 70 Background: The incidence of oligohydranios varies depending on definition used, with a general reporting rate between 1-4%. Because of the increase in perinatal mobidity and mortality associated with oligohydramnios in the prolonged pregnancy, most obstetricians recommend termination of pregnancy in these cases. The doctors should choose the best method for terminating these pregnancies, either cesarean section or vagial delivery, in order to improve maternal or fetal outcomes. Objective: this study was to determine the risk fa ctors of cesarian section for oligohydramnios in pregnancy of ≥ 37 weeks gestation. Methods: This retrospective case-control study including a total of 115 singleton pregnancies with oligohydramnios that had cesarean section and one hundred –fifteen women that had vaginal delivery as controls. Case patients were also matched with control subjects for maternal age, parity. Data on potential risk factors for cesarean section development were carefully extracted from medical records, reviewed, and compared with the control group. Data were statistically analyzed using chi-square test (p<0.05) and odds ratio (OR) with 95% * Bộ môn Sản - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Đa Khoa Hóc Môn. Tác giả liên lạc : PGS.TS. Lê Hồng Cẩm, ĐT: 0913645517. E mail: lehongcam61@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 67 confidence interval (95% CI). Result: Factors significantly associated with cesarean section were: AFI = 3-4cm (OR 4.5: 95% CI 1.5- 13.2,) Bishop score < 5 (OR 8.3; 95% CI 2- 35), variable deceleration fetal heart rate at stage 2 of labor (OR 32.4; 95% CI 2.3-456), labour induction (OR 8.2; 95% CI 2- 3.0), There were no statistically significant differences between the 2 groups in the risks of Apgar score <7. Conclusions: The most important factors for cesarean section were AFI <4cm, Bishop score< 5, labor induction and fetal heart distress. Key words: Cesarian section, oligohydramnios, Amniotic fluid index, risk factor. ĐẶT VẤN ĐỀ Thiểu ối là một tình trạng thường gặp trong thai kỳ, đặc biệt trong 3 tháng cuối. Tần suất thiểu ối thay đổi tùy tuổi thai, dao động 2,3% đến 4%(4), trong thai quá ngày tỷ lệ thiểu ối tăng đến 12%. Thiểu ối thường kèm nguy cơ cho sản phụ và thai nhi: tăng ngạt cho thai nhi trong chuyển dạ 6,7 lần so với nhóm không thiểu ối(10), thai chậm phát triển trong tử cung, hít ối phân su, do đó làm tăng tử suất chu sinh(4). Do tình trạng chèn ép rốn dẫn đến thai suy nên tỷ lệ mổ lấy thai trong thiểu ối tăng 2 – 5 lần so với không thiểu ối(10). Với những nguy cơ trên, thiểu ối trở thành điều quan tâm của các nhà lâm sàng, một trong những vấn đề của sản khoa hiện đại. Tuy vậy, xử trí thiểu ối chưa được thống nhất, một số bác sĩ sản khoa chọn mổ sanh, nhưng nhiều báo cáo khác cho thấy thiểu ối có thể sanh ngả âm đạo an toàn trong điều kiện nhất định. Chi phí một cuộc mổ lấy thai nhiều hơn cuộc sanh ngả âm đạo, gây tốn kém cho gia đình và xã hội, mổ lấy thai còn ảnh hưởng đến sức khoẻ sinh sản cho người phụ nữ ở những lần thai sau, tai biến về gây mê, tai biến về phẫu thuật như nhiễm trùng vết mổ, tổn thương bàng quang, dò bàng quang âm đạo, nặng nề nhất có thể gây tử vong. Hơn nữa, hệ miễn dịch ở trẻ sanh mổ giảm so với trẻ sanh bình thường, đến 6 tháng sau hệ miễn dịch của trẻ sanh mổ mới phát triển kịp bằng trẻ sanh ngả âm đạo. Vì vậy, chúng tôi muốn xác định những yếu tố: tình trạng ối, khởi phát chuyển dạ, chèn ép rốn, cân nặng thai nhi liên quan như thế nào đến mổ lấy thai ở thai trưởng thành thiểu ối, nhằm đưa ra những yếu tố có tính quyết định chính xác mổ lấy thai hay sanh ngả âm đạo, để khuyến cáo và góp phần xây dựng phác đồ xử trí phù hợp cho các trường hợp thiểu ối, mong đem lại kết quả thai kỳ tốt đẹp cho mẹ và con. Mục tiêu nghiên cứu Xác định mối liên quan của yếu tố khởi phát chuyển dạ, chỉ số ối với mổ lấy thai ở thai trưởng thành thiểu ối. Xác định mối liên quan của thai suy với mổ lấy thai ở thai trưởng thành thiểu ối. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu(8) Tất cả thai phụ có thai trưởng thành siêu âm chẩn đoán thiểu ối (Chỉ số ối ≤ 5 cm) Dân số chọn mẫu Những thai phụ có thai trưởng thành thiểu ối đã mổ lấy thai hay sinh ngả âm đạo tại khoa Sản bệnh viện Hóc Môn trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2009 đến tháng 4/2010. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh: Mổ lấy thai. Tiêu chuẩn nhận vào Siêu âm đo chỉ số ối lúc nhập viện từ 3cm đến ≤5 cm, tuổi thai từ 37 ≤ 42 tuần (theo kinh chót hoặc siêu âm 3 tháng đầu). Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Siêu âm đo chỉ số ối lúc nhập viện <3 cm hoặc >5 cm, rỉ ối hoặc vỡ ối non, vết mổ cũ lấy thai hay bóc nhân xơ TC, khung chậu hẹp, giới hạn, thai quý, ngôi bất thường (ngôi mông, ngôi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em 68 ngang), con to > 4.000g, con so, mẹ > 35 tuổi, hồ sơ không đủ dữ kiện >10%. Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng Sinh ngả âm đạo. Tiêu chuẩn nhận vào Siêu âm đo chỉ số ối lúc nhập viện từ 3 cm đến ≤5 cm tuổi thai từ 37- 42 tuần, ối còn nguyên lúc vào viện (Nitrazintest âm tính), đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Siêu âm đo chỉ số ối lúc nhập viện <3 cm hoặc >5 cm, rỉ ối hoặc vỡ ối non, không nhớ kinh chót, không có siêu âm 3 tháng đầu, hồ sơ không đủ dữ kiện >10%. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu bệnh – chứng bắt cặp với tỷ lệ 1 bệnh: 1 chứng. Các bước tiến hành Trong tuần ở ngày hậu phẫu thứ 3, nếu có một sản phụ mổ lấy thai ở thai trưởng thành thiểu ối thỏa tiêu chuẩn nhận vào, sau khi được bác sĩ tư vấn đồng ý tham gia nghiên cứu, sẽ chọn làm một ca bệnh. Khi ở trại hậu phẫu thu thập một ca bệnh thì đồng thời sẽ chọn một sản phụ thai trưởng thành thiểu ối sinh ngả âm đạo thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh, có cùng nhóm tuổi và tiền thai (con so hay con rạ) để làm ca chứng bắt cặp với tỷ lệ 1: 1. Sau khi chọn được ca bệnh và ca chứng ở hai trại hậu phẫu và hậu sản, các sản phụ này được trải qua các bước: phỏng vấn trực tiếp tại giường bệnh và thu thập số liệu từ hồi cứu hồ sơ bệnh án, điền vào bảng thu thập số liệu. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm Mổ lấy thai N1 = 115 (%) Sanh ngả AĐ N2 = 115 (%) Tổng N= 230(%) p Nhóm tuổi <20 tuổi 20 (17) 20 (17) 40 (17) 21 – 25 tuổi 29 (25) 29 (25) 58 (25) 26 – 30 tuổi 37 (32) 37 (32) 74 (32) 31 – 35 tuổi 22 (19) 22 (19) 44 (19) 36 – 40 tuổi 7 (6) 7 (6) 14 (6) 1,000 Tình trạng kinh tế Khá giả 5 (4) 7 (6) 12 (5) Đủ ăn 85 (74) 74 (64) 159 (69) Nghèo 25 (22) 34 (30) 59 (26) 0,373 Tiền thai >3 con 7 (6) 0 (0) 7 (3) 2 con 11 (10) 12 (10) 23 (10) 1 con 32 (28) 38 (33) 70 (30) Chưa con 65 (57) 65 (57) 130 (57) 0,279 Bệnh lý nội khoa Bướu cổ 2 (2) 2 (2) 4 (2) 1,000 Cao huyết áp 3 (3) 3 (3) 6 (3) 1,000 Đái tháo đường 0 (0) 1 (1) 1 (0) 0,316 Đặc điểm lần sanh trước Sanh thường 43 (86) 46 (92) 89 (89) Sanh giúp 7 (14) 4 (8) 11 (11) 0,338 Cân nặng con lần trước >3500g 5 (10) 1 (2) 6 (6) 3000g - 3500g 22 (44) 24 (48) 46 (46) 2500g- <3000g 21 (42) 22 (44) 43 (43) < 2500g 2 (4) 3 (6) 5 (5) 0,309 Tuổi thai: trung bình 39,5 ±1,2 tuần 37 - <39 tuần 25 (22) 32 (28) 57 (25) 39 - <41 tuần 71 (62) 74 (64) 145 (63) 41 - 42 tuần 19 (17) 9 (8) 28 (12) 0,060 Chỉ số ối 4 - 5 cm 42 (37) 86 (75) 128 (56) 3 - <4 cm 73 (63) 29 (25) 102 (44) <0,001 Hb trung bình 11,3 ± 1,5 11,3 ± 1,5 11,3 ± 1,5 0,853 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 69 Nhận xét: Không có sự khác biệt của hai nhóm mổ lấy thai và sinh ngã âm đạo với p >0,05 của đặc điểm dân số nghiên cứu trừ chỉ số ối. Các yếu tố liên quan của mổ lấy thai với thai trưởng thành thiểu ối Bảng 2 Kết quả hiệu chỉnh sau hồi quy đa biến. Yếu tố nguy cơ OR thô OR hiệu chỉnh 95% CI P Đường huyết 1,03 0,99-1,07 0,142 Tuổi thai 39 - dưới 41 tuần 1,2 0,85 0,26-2,7 0,778 41 - 42 tuần 2,7 3,1 0,57-17,0 0,190 Chỉ số ối 5,2 4,5 1,5-13,2 0,006 Tim thai giai đoạn 1 Nhịp giảm sớm 2,7 0,14 0,015-1,4 0,096 Nhịp giảm bất định 17,8 0,55 0,01-30,1 0,772 Nhịp giảm muộn 6,5 - - - Tim thai giai đoạn 2 Nhịp giảm sớm 2,6 9,6 0,98-94,0 0,052 Nhịp giảm bất định 14,6 32,4 2,3-456,6 0,01 Nhịp giảm muộn 73,6 - - - Màu sắc nước ối Vàng 4,1 0,08 0,0-4,3 0,210 Xanh 7,5 - - - Vàng xanh 6,5 0,03 0,0-3,2 0,145 Khác 0,6 1,2 0,04-34,1 0,905 Đậm độ nước ối 10,0 23,7 0,5-1045,6 0,102 Nước ối nhuộm phân su 6,6 3,8 0,9-15,6 0,064 Bishop 6,3 8,3 2,0-35,1 0,004 Tăng co 4,9 8,2 2,2-30,8 0,002 Apgar 11,1 1,4 0,27-7,0 0,706 BÀN LUẬN Thiểu ối qua siêu âm đo chỉ số ối phản ánh phần nào thể tích nước ối thực sự, vì cho đến nay chưa có phương pháp nào có thể khảo sát thể tích ối một cách chính xác. Thiểu ối thường gặp trên những thai kỳ nguy cơ cao như tiền sản giật, cao huyết áp, thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Trong bảng 1 khảo sát đặc điểm của dân số nghiên cứu chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về tình trạng kinh tế, tiền thai, đặc điểm lần sinh trước, bệnh lý nội khoa giữa hai nhóm mổ lấy thai và sinh ngã âm đạo. Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa bệnh lý nội khoa và tình trạng mổ hay sinh ngã âm đạo có lẽ do cách chọn mẫu của chúng tôi đều cùng là nhóm thiểu ối. Chúng tôi bắt cặp theo nhóm tuổi và tiền thai đã có sinh con hay chưa ở đối tượng nghiên cứu vì tuổi của thai phụ và tiền thai là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mổ lấy thai hay sinh ngã âm đạo. Tuổi thai trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 39,5 ±1,2 tuần, kết quả này cũng giống như những nghiên cứu khác như Trần Thị Nhật Thiên Trang(12) là 39,9 ±1,5 tuần, Danon D(5) là 39,8± 1,5 tuần Khảo sát về chỉ số ối có sự khác biệt rõ giữa nhóm mổ lấy thai và sinh ngã âm đạo với p < 0,05. Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác: thiểu ối tăng nguy cơ mổ lấy thai, nghiên cứu của Magann Everett F(7) cho thấy nhóm AFI < 5cm có nguy cơ mổ lấy thai so với AFI bình thường. Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống kết quả của Baron C(2) cho thấy mổ lấy thai vì thai suy trong chuyển dạ cao hơn trong nhóm chỉ số ối < 5cm (RR 6,8, 95 KTC 1,55-30,4). Khi phân tích hồi quy tìm các yếu tố nguy cơ chúng tôi chọn các yếu tố có p < 0,02 đưa vào phân tích. Tuổi thai không phải là yếu tố nguy cơ của mổ lấy thai có lẽ do chúng tôi chọn tuổi thai > 37 tuần là thai đã trưởng thành. Tại bệnh viện chúng tôi, chỉ số ối được khảo sát qua siêu âm khi nhập viện, những trường hợp chỉ số ối < 2cm được mổ lấy thai nên chúng tôi không đưa vào phân tích. Yếu tố chỉ số ối < 3-4cm là nguy cơ cho mổ lấy thai với (OR, 4,5: 95% KTC 1,5- 13,2) so với nhóm ối 4-5cm, điều này cũng phù hợp vì nước ối càng ít nguy cơ chèn ép rốn càng cao gây thai suy và là lý do của mổ lấy thai. Thai kỳ với chỉ số ối < 5cm thường được khởi phát chuyển dạ vì nguy cơ cho thai nếu kéo dài thai kỳ, trong nghiên cứu của Casey và c/s(4) tỷ lệ khởi phát chuyển dạ tăng 42% so với nhóm không thiểu ối là 18% (p < 0,01). Tuy nhiên khởi phát chuyển dạ nếu CTC chưa thuận tiện sẽ là yếu tố nguy cơ cho sinh ngả âm đạo thất và kết cuộc thai kỳ là mổ lấy thai(3). Trong nghiên cứu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em 70 của chúng tôi khi Bishop < 5 điểm nguy cơ mổ lấy thai tăng gấp 8 lần so với nhóm có Bishop thuận lợi, kết quả nghiên cứu của chúng tôi giống như của Rayamajhi và cs (2009) nếu Bishop < 5 điểm khởi phát chuyển dạ thất bại là 41 % so với 24% nếu Bishop > 5 điểm. Yếu tố chỉ số ối và điểm Bishop không thể thay đổi được trong thực hành sản khoa nhưng nó có giá trị hướng dẫn lâm sàng để có hướng xử trí phù hợp. Thai suy được chẩn đoán khi có nhịp giảm muộn là nguyên nhân gây mổ lấy thai cấp cứu, không có trường hợp nào được sinh ngả âm đạo. Tim thai giảm bất định trong giai đoạn 2 của chuyển dạ là yếu tố liên quan đến chỉ định mổ lấy thai. Theo Sultana J. và cs (2009)(11) monitoring là một phương tiện để đánh giá và theo dõi tình trạng thai nhi trong chuyển dạ với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 66%, dương tính giả 54% và âm tính giả 92%, vì thế một biểu đồ tim thai bình thường trên monitoring là yếu tố tiên lượng đáng tin cậy cho kết quả thai kỳ bình thường, do đó, việc tim thai giảm bất định giai đoạn 2 chuyển dạ trong nghiên cứu này là điều có cơ sở để tin cậy. Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như nghiên cứu của Locatelli(6). Theo Alchalabi(1) khảo sát nhóm thiểu ối thai 37 đến < 42 tuần so với nhóm không có thiểu ối mổ lấy thai vì thai suy với OR 6,52 (95% KTC: 1,82, 23,2). Tăng co khi cơn co không đủ hay dùng để khởi phát chuyển dạ trong nghiên cứu của chúng tôi làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai gấp 8 lần so với nhóm sinh ngả âm đạo. Nghiên cứu của chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa điểm số Apgar < 7 và tình trạng sinh hay mổ, giống kết quả nghiên cứu của Alchalab(1), Locatelli(6), Rainford(9) có lẽ do tất cả các trường hợp thiểu ối khi vào chuyển dạ đều được theo dõi sát bằng monitoring và xử trí ngay khi có tim thai bất thường. KẾT LUẬN Các yếu tố liên quan đến mổ lấy thai ở thai trưởng thành thiểu ối gồm Chỉ số ối = 3 - 4 cm có nguy cơ mổ lấy thai gấp 4,5 lần so với chỉ số ối = 4 - 5 cm. Bishop < 5 điểm có nguy cơ mổ lấy thai tăng 8,3 lần so với Bishop >5 điểm. Nhịp tim thai giảm muộn, và bất định giai đoạn 2 trên monitoring có nguy cơ mổ lấy thai tăng 32,4 lần so với nhịp tim thai bình thường. Tăng co khi vào chuyển dạ có nguy cơ mổ lấy thai 8,2 lần so với không tăng co. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Alchalabi HA, Obeidat BR, Jallad MF, Khader YS (2006). “Induction of labor and perinatal outcome: the impact of the amniotic fluid index”. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 129(2):124- 127. 2 Baron C, Morgan MA, Garite TJ (1995). “The impact of amniotic fluid volume assessed intrapartum on perinatal outcome”. Am J Obstet Gynecol, 173(1), 27-36. 3 Boulvain M, Kelly AJ, Lohse C, Stan CM, Irion O (2001). “Mechanical methods for induction of labour”. Cochrane Database Syst Rev, 4(4). 4 Casey BM, McIntire DD, Bloom SL, Lucas MJ, Santos R, Twickler DM, Ramus RM, Leveno KJ (2000). “Pregnancy outcomes after antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks’ gestation”. Am J Obstet Gynecol, 182(4): 909-912. 5 Danon D, Ben-Haroush A, Yogev Y, Bar J, Hod M, Pardo J (2007). “Prostaglandin E2 induction of labor for isolated oligohydramnios in women with unfavorable cervix at term”. Fetal Diagnosis and Therapy, 22(1) 75-79. 6 Locatelli A, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A (2004). “Perinatal outcome associated with oligohydramnios in uncomplicated term pregnancies”. Archives of Gynecology and Obstetrics, 269(2):130-133. 7 Magann EF, Kinsella MJ, Chauhann SP, McNamara MF, Gehring BW, Morrison JC (1999). “Does an amniotic fluid index of ≤5 cm necessitate delivery in high-risk pregnancies? A case-control study”. Am J Obstet Gynecol, 180(6):1354-1359. 8 Nguyễn Đỗ Nguyên. Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa. Bộ môn Dịch tễ - Đại học Y Dược TP.HCM, 39-40. 9 Rainford M, Adair R, Scialli AR, Ghidini A, Spong CY (2001). “Amniotic fluid index in the uncomplicated term pregnancy. Prediction of outcome”. J Reprod Med, 46(6): 589-592. 10 Rutherford SE, Phelan JP, Smith CV, Jacobs N(1987). “The four – quadrant assessment of amniotic fluid volume: an adjunct to antepartum fetal heart rate testing”. Obstet Gynecol, 70: 353-356. 11 Sultana J, Chowhury TA, Begum K, Khan MH (2009). “Comparison of normal and abnormal cardiotocography with pregnancy outcomes and early neonatal outcomes”. Mymensingh Med J, 18: 103-107. 12 Trần Thị Nhật Thiên Trang (2003). Kết quả thai kỳ ở sản phụ thiểu ối và thai đủ trưởng thành. Luận văn tốt nghiệp nội trú: 59-68.