Can thiệp nội mạch trong điều trị rò động tĩnh mạch thận: Nhân 2 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  75 CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ   RÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH THẬN: NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP  Trần Ngọc Sinh*, Trần Trọng Trí**, Nguyễn Thành Tuân*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Rò động tĩnh mạch thận là những thông nối bất thường giữa hệ thống động mạch và tĩnh mạch  trong thận. Những bất thường này có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Chọn lựa điều trị thay đổi tùy theo từng bệnh  nhân, bao gồm: điều trị bảo tồn, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật. Nói chung, lựa chọn điều trị ban đầu của rò  động tĩnh mạch thận có triệu chứng thường là thuyên tắc mạch dưới sự hướng dẫn của chụp hình mạch máu.  Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của can thiệp nội mạch trong điều trị rò động tĩnh mạch thận thông  qua 2 trường hợp.  Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Báo cáo mô tả triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu hình ảnh học và quá  trình can thiệp nội mạch của 2 trường hợp rò động tĩnh mạch thận: một trường hợp rò động tĩnh mạch thận bẩm  sinh và một trường hợp rò động tĩnh mạch thận mắc phải sau vết thương thận. Bàn luận về nguyên nhân, chẩn  đoán, điều trị và biến chứng của các trường hợp trên.  Kết luận: Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị nên được lựa chọn trong rò động tĩnh mạch thận có  triệu chứng.  Từ khoá: Rò động tĩnh mạch thận, can thiệp nội mạch, thuyên tắc động mạch.  ABSTRACT  ENDOVASCULAR INTERVENTION FOR RENAL ARTERIOVENOUS FISTULAS: CASES REPORT  Tran Ngoc Sinh, Tran Trong Tri, Nguyen Thanh Tuan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 75 ‐ 81  Introduction: Renal arteriovenous  fistulas are abnormal  communications between  the  renal arterial and  venous  systems.  These malformations  are  either  congenital  or  acquired.  Treatment  can  be  considered  to  the  individual patient, options  for  therapy  range  from observation  to  embolization  to nephrectomy. Generally,  the  initial therapy for treatment of renal arteriovenous fistulas is angiographically guided embolization of the fistula.  Purpose: This article evaluates the initial results of endovascular intervention for renal arteriovenous fistulas.  Materials and results: This article describes the clinical signs, the imaging features and the endovascular  intervention procedure of  two  cases of  renal arteriovenous  fistulas: one  case of  congenital  renal arteriovenous  fistula and one case of acquired renal arteriovenous fistula done after penetrating injury of the kidney. The causes,  diagnosis, treatment and complications of renal arteriovenous fistulas are discussed.  Conclusion: Arterial embolization is the preferred treatment for symptomatic arteriovenous fistulas.  Key words: renal arteriovenous fistula, endovascular intervention, arterial embolization  ĐẶT VẤN ĐỀ  Rò động tĩnh mạch thận được Varela mô tả  lần  đầu  vào  năm  1928(16).  Rò  động  tĩnh mạch  thận  là  những  thông  nối  bất  thường  giữa  hệ  thống  động  mạch  và  tĩnh  mạch  trong  thận.  Những bất thường này có thể do bẩm sinh hoặc  mắc phải,  trong  đó nguyên nhân do mắc phải  thường  gặp  hơn  chiếm  70‐80%  các  trường  hợp(1,13).  Bệnh  nhân  rò  động  tĩnh  mạch  thận  * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh   ** Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Thành Tuân   ĐT: 0982587963   Email: thanhtuan0131@gmail.com Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  76 thường  đến khám vì  triệu  chứng  tiểu máu  đại  thể. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào hình  ảnh học  như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện toán và  chính  xác nhất  là  chụp hình mạch máu. Chọn  lựa điều  trị  thay đổi  tùy  theo  từng bệnh nhân,  bao gồm:  điều  trị bảo  tồn,  can  thiệp nội mạch  hay phẫu thuật.  Rò  động  tĩnh mạch  thận  là  vấn  đề  không  thường gặp  trên  lâm  sàng. Tuy nhiên  tần  suất  này có xu hướng tăng vì sự phổ biến của phẫu  thuật thận qua da và sinh thiết thận do các can  thiệp  này  gây  ra  phần  lớn  các  trường  hợp  rò  động  tĩnh mạch  thận mắc  phải.  Ngoài  ra,  rò  động  tĩnh mạch  thận  có  thể  gây  ra  tiểu máu,  thiếu máu,  tăng huyết  áp hay  suy  tim,  thuyên  tắc mạch, những biến chứng này ảnh hưởng đến  chất  lượng  cuộc  sống,  thậm  chí  đe  dọa  tính  mạng bệnh nhân. Do đó các trường hợp này đòi  hỏi phải can thiệp, thậm chí là cắt thận(17). Chọn  lựa cắt thận toàn phần là chọn lựa không mong  muốn  do  không  bảo  tồn  được  phần  nhu mô  thận không bị  ảnh hưởng bởi bệnh  lý  rò  động  tĩnh mạch  thận. Do  đó  điều  trị  can  thiệp  nội  mạch, ghép thận tự thân hay cắt thận bán phần  là những lựa chọn được đặt ra trước.  Tuy  nhiên  các  nghiên  cứu  về  điều  trị  rò  động  tĩnh mạch  thận  vẫn  còn  ít. Các  nghiên  cứu trong nước về rò động tĩnh mạch thận đều  là báo cáo trường hợp ca lâm sàng đơn lẻ(9,5,7,14).  Nhận  thấy  bệnh  viện  Chợ  Rẫy  có  khả  năng  thực hiện đầy đủ các phương pháp điều trị rò  động tĩnh mạch thận và bệnh lý này là vấn đề  cần được tiếp tục nghiên cứu nhằm chẩn đoán  chính xác và điều trị tối ưu cho bệnh nhân nên  chúng tôi báo cáo các trường hợp rò động tĩnh  mạch thận nhằm rút ra kinh nghiệm bước đầu  trong chẩn đoán và can  thiệp nội mạch  trong  rò động tĩnh mạch thận.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp rò động tĩnh  mạch  thận  được  điều  trị  bằng  can  thiệp  nội  mạch  tại bệnh viện Chợ Rẫy. Cả 2  trường hợp  này đều được đánh giá  lâm  sàng,  sử dụng các  phương  tiện  chẩn  đoán hình  ảnh như  siêu âm  Doppler,  chụp  cắt  lớp  điện  toán,  chụp  hình  mạch máu và can thiệp nội mạch. Qua đó chúng  tôi  thu  thập  các  dữ  kiện  về:  triệu  chứng  lâm  sàng,  các  dấu  hiệu  hình  ảnh  học  của  rò  động  tĩnh mạch thận, thời gian tiến hành can thiệp, tai  biến, biến chứng của can thiệp nội mạch, kết quả  theo dõi.  Phương  pháp  can  thiệp  nội  mạch:  Bệnh  nhân  nằm  ngữa,  tê  tại  chỗ,  đặt  catheter  qua  động mạch  đùi  theo  phương  pháp  Seldinger,  tiến  hành  chụp  hình mạch máu.  Sau  khi  xác  định vị trí rò động tĩnh mạch thận thì chúng tôi  tiến hành can thiệp nội mạch khi có chỉ định.  Trường hợp 1  Bệnh  nhân  nữ,  50  tuổi,  nhập  viện  ngày  27/02/2013.  Nhập viện vì đau hông lưng trái.  Bệnh nhân  đau  âm  ỉ  hạ  sườn  trái  5  năm,  không tư thế giảm đau. Bệnh nhân đi khám và  được  siêu  âm  phát  hiện  rò  động  tĩnh mạch  thận  trái. Cách nhập viện 1  tháng, bệnh nhân  thấy  đau  tăng  dần  nên  nhập  viện  bệnh  viện  Chợ  Rẫy.  Trong  quá  trình  bệnh,  bệnh  nhân  không tiểu máu.  Bệnh nhân không  có  tiền  căn  chấn  thương  hay phẫu thuật thận.  Khám  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.  Mạch 86 lần/phút, huyết áp 110/60 mmHg.  Bụng  mềm,  âm  thổi  liên  tục  vùng  hông  lưng trái.  Nước tiểu vàng trong.  Công thức máu  Hematocrit: 35,9%.  Hemoglobin: 120 g/L.  Bạch cầu: 6,51 K/uL.  Tiểu cầu: 233 K/uL.  Creatinin máu: 0,7 mg/dL.  BUN: 15 mg/dL.  Tổng phân tích nước tiểu: Hồng cầu âm tính.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  77 Siêu âm Doppler  Kích thước thận phải: 105 x 52 mm.  Kích thước thận phải: 134 x 94 mm.  Tại  thận  trái  có nhiều  đường  rò  động  tĩnh  mạch  thận,  đường  kính  đường  rò  15 mm,  các  tĩnh mạch thận phình to tạo nhiều túi phình kích  thước từ 50 x 57 mm đến 64 x 59 mm.  Doppler: Phổ động mạch thận phải có dạng  phổ đơn pha, vận tốc và kháng lực bình thường,  không có vùng bắt màu bất thường, không có ổ  tăng vận tốc khu trú. Thận trái bắt màu aliasing,  phổ dạng thông nối, theo dõi rò động tĩnh mạch  thận trái.  Chụp cắt lớp điện toán  Hình  ảnh  thông  nối  động  tĩnh mạch  thận  trái tạo thành những túi phình lớn vùng cực trên  và giữa thận trái (Hình 1).  Hình 1. Dựng hình động mạch thận trên chụp cắt  lớp điện toán cho thấy hình ảnh thông nối động tĩnh  mạch thận trái tạo thành những túi phình lớn vùng  cực trên và giữa thận trái.  Chụp hình mạch máu và can thiệp nội mạch  Thời gian: 80 phút.  Chụp hình mạch máu: Tại động mạch  thận  trái, ghi nhận có rò động mạch thận trái với giả  phình  lớn  từ  nhánh  cực  giữa. Trên phim  thấy  máu  đổ  vào  lỗ  rò  nhiều  gây  thiếu máu  nuôi  vùng trên, giữa thận trái.  Can  thiệp:  Đặt  Guiding  Catheter  8F  vào  nhánh  động mạch  thận  trái, ngay nhánh  động  mạch bị  tổn  thương. Dùng dây micro có gắn 4  bóng Goldbal 4 luồn qua Guiding vào lỗ rò. Bơm  thuốc kiểm tra bóng thấy lỗ rò đã được bít hoàn  toàn nên rút dây thả bóng và chụp hình kiểm tra  (Hình 2).  Hình 2. Hình ảnh chụp hình mạch máu xóa nền  (DSA) sau can thiệp nội mạch thả bóng bít lỗ rò động  tĩnh mach thận.  Kết  luận: Rò  động mạch  thận  trái  đã  được  bít lỗ rò bằng bóng.  Theo dõi sau can thiệp  Sau  can  thiệp bệnh nhân  có hội  chứng  sau  thuyên  tắc  (đau hông  lung, sốt, buồn nôn), các  triệu chứng này giảm dần và hết hẳn sau 2 tuần.  Sau  xuất  viện  1  tháng,  bệnh  nhân  hết  đau  hông lưng, siêu âm kiểm tra không thấy rò động  tĩnh mạch thận trái.  Trường hợp 2  Bệnh  nhân  nam,  19  tuổi,  nhập  viện  ngày  10/03/2013.  Nhập viện vì tiểu máu.  Cách nhập viện 21 ngày, bệnh nhân bị người  khác dùng dao đâm vào hông  lưng phải, ngực  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  78 trái và cổ tay trái. Bệnh nhân được đưa vào bệnh  viện địa phương với chẩn đoán: vết thương thận  phải, vết thương thấu ngực trái và vết thương cổ  tay trái và được mổ khâu vết thương thận phải,  dẫn  lưu màng phổi  trái và khâu vết  thương cổ  tay  trái.  Sau mổ  bệnh  nhân  vẫn  còn  tiểu máu  nhưng giảm dần. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh  nhân tiểu máu  toàn dòng có máu cục kèm đau  hông  lưng phải,  sốt và  được  chuyển  đến bệnh  viện Chợ Rẫy.  Khám  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt.  Mạch 72  lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg,  nhiệt độ 38°C.  Bụng mềm, vết mổ cũ đường giữa bụng lành  tốt, ấn đau hông lưng phải. Âm thổi liên tục góc  sườn lưng phải.  Nước tiểu đỏ có ít máu cục.  Công thức máu  Hematocrit: 32,5%.  Hemoglobin: 107 g/L.  Bạch cầu: 5,46 K/uL.  Tiểu cầu: 125 K/uL.  Creatinin máu: 1.19 mg/dL.  BUN: 14 mg/dL.  Tổng  phân  tích  nước  tiểu:  Hồng  cầu  (++),  bạch cầu (+).  Siêu âm Doppler  Thận  trái:  kích  thước  và  cấu  trúc  bình  thường.  Thận phải: ứ nước độ 1.  Động mạch thận 2 bên tại gốc và động mạch  thận  trái  tại  rốn  thận  không  phát  hiện  bất  thường, không  tắc hẹp, phổ  có dạng  đơn pha,  kháng lực thấp, vận tốc bình thường, không có ổ  tăng  vận  tốc  khu  trú.  Theo  dõi  rò  động  tĩnh  mạch  thận phải vùng giữa  thận, phổ  tại miệng  rò có dạng liên tục tăng vận tốc Vmax = 3,8 m/s.  Kết  luận:  theo dõi  rò  động  tĩnh mạch  thận  phải, thận phải ứ nước.  Chụp cắt lớp điện toán   Ứ nước thận phải. Tĩnh mạch thận phải và  tĩnh  mạch  chủ  dưới  bắt  thuốc  sớm  trong  thì  động mạch. Vài vùng vỏ thận phải giảm đậm độ  thì động mạch. Theo dõi rò động tĩnh mạch thận  phải (Hình 3).  Hình 3. Hình ảnh rò động tĩnh mạch thận trên chụp  cắt lớp điện toán thì động mạch.  Chụp hình mạch máu và can thiệp nội mạch  Thời gian: 30 phút.  Chụp  hình mạch máu:  Tại  động mạch  thận  phải, ghi nhận có rò động mạch cực dưới thận phải.  Can  thiệp:  Đặt  Guiding  Catheter  6F  vào  nhánh  động mạch  thận  phải,  ngay  nhánh  rò  động  mạch  tĩnh  mạch.  Dùng  dây  microcatheter vào chọn  lọc nhánh động mạch  rò,  thả bóng Goldbal 3  tắc nhánh  động mạch  này. Chụp hình kiểm tra thấy bít hoàn toàn lỗ  rò động mạch – tĩnh mạch của nhánh cực dưới  động mạch thận phải.  Kết  luận: Bít hoàn  toàn  lỗ  rò  động mạch  –  tĩnh mạch cực dưới thận phải.  Theo dõi sau can thiệp  Sau  can  thiệp bệnh nhân  có hội  chứng  sau  thuyên  tắc  (đau hông  lưng, sốt, buồn nôn), các  triệu chứng này giảm dần và hết hẳn sau 5 ngày.  Triệu chứng tiểu máu hết sau 1 ngày. Bệnh nhân  được xuất viện sau can thiệp 8 ngày.  Sau can thiệp 10 ngày, bệnh nhân  tiểu máu  lại,  được nhập viện và  can  thiệp nội mạch  lần  thứ hai. Chụp hình mạch máu động mạch thận  phải  ghi  nhận  giả  phình  từ  vài  nhánh  động  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  79 mạch nhỏ xuất phát từ động mạch cực trên thận  phải. Can thiệp nội mạch bằng cách  thuyên  tắc  nhánh động mạch này bằng spongel, chụp hình  kiểm tra thấy tắc được một phần nhưng vẫn còn  hình ảnh dòng chảy chậm vào giả phình.  Sau can thiệp lần thứ hai 8 ngày, bệnh nhân  hết tiểu máu.  BÀN LUẬN  Chẩn đoán rò động tĩnh mạch thận  Rò động tĩnh mạch thận có thể do bẩm sinh  hoặc mắc  phải.  Rò  động  tĩnh mạch  thận  bẩm  sinh chiếm 20‐30% các trường hợp rò động tĩnh  mạch thận và thường ở cực trên thận(11). Rò động  tĩnh mạch thận mắc phải phổ biến hơn chiếm từ  70  –  80%  các  trường  hợp  rò  động  tĩnh mạch  thận(1,13). Trong trường hợp 1, bệnh nhân không  có tiền căn phẫu thuật và chấn thương thận nên  nghĩ rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh. Trường  hợp 2  là rò động  tĩnh mạch  thận mắc phải sau  vết thương thận.  Tiểu  máu  đại  thể  là  dấu  hiệu  hoặc  triệu  chứng  ban  đầu  trong  hầu  hết  bệnh  nhân  (khoảng 75%) có rò động tĩnh mạch thận(4). Vị trí  gần hệ  thống  thu  thập có  thể giải  thích sự phổ  biến của triệu chứng tiểu máu(15). Trên lâm sàng,  việc đánh giá chẩn đoán bệnh nhân tiểu máu có  thể dẫn đến việc phát hiện ra rò động tĩnh mạch  thận. Đau hông  lưng cũng có  thể dẫn đến việc  chẩn đoán rò động tĩnh mạch thận, mặc dù điều  này là không thường gặp mà không có kèm theo  tiểu máu.  Trường  hợp  2,  bệnh  nhân  có  triệu  chứng tiểu máu toàn dòng, trường hợp 1 thì chỉ  có  triệu  chứng  đau hông  lưng,  không  có  triệu  chứng tiểu máu.  Thăm khám  có  thể phát hiện dấu hiệu  của  âm  thổi  ở vùng hông,  cả 2  trường hợp  đều  có  triệu chứng này.  Một  tỷ  lệ đáng kể bệnh  rò động  tĩnh mạch  thận có tăng huyết áp. Một nửa số bệnh nhân rò  động tĩnh mạch thận mắc phải và một phần tư  của những bệnh nhân  rò  động  tĩnh mạch  thận  bẩm sinh có huyết áp cao. Tăng huyết áp có từ  trước được cho là một yếu tố nguy cơ phát triển  một  lỗ  rò  sau một  sinh  thiết  thận. Ngược  lại,  tăng huyết áp phát triển sau khi sinh thiết có thể  là do  tăng  tiết renin được gây ra bởi giảm  tưới  máu tương đối ở đầu xa rò động tĩnh mạch thận.  Tim to, suy tim sung huyết (CHF), hoặc cả hai có  thể xuất hiện trong số các bệnh nhân được đánh  giá rò động tĩnh mạch thận. Hiếm khi, một bệnh  nhân có biểu hiện hạ huyết áp gây  ra bởi xuất  huyết do rò động  tĩnh mạch  thận. Cả 2  trường  hợp đều không có các triệu chứng trên.  Chẩn  đoán  chủ yếu dựa vào hình  ảnh học  như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện toán và  chính xác nhất là chụp hình mạch máu.  Cả 2 trường hợp trên đều được phát hiện rò  động tĩnh mạch thận trên siêu âm Doppler. Siêu  âm Doppler nhạy cảm  trong việc phát hiện các  tổn  thương mạch máu. Một  số  trường hợp  đã  được  báo  cáo  trong  đó  tổn  thương  dạng  khối  choán  chỗ  được  xác  định  chính  xác  là một  rò  động  tĩnh mạch  thận bởi việc sử dụng siêu âm  Doppler‐duplex màu. Đặc biệt trên siêu âm màu  Doppler, dòng máu chảy với tốc độ cao làm xuất  hiện hiện tựợng loạn sắc (aliasing) trên hình ảnh  Doppler‐màu, ngoài ra còn nhìn  thấy các chấm  tín hiệu màu giả tạo xuất hiện ở vùng mô xung  quanh,  tạo  nên  bởi  hiện  tượng  rung  của  mô  xung  quanh  gây  ra do  sự  lan  truyền  lực  xoáy  của dòng chảy,  đo vận  tốc dòng chảy bằng kỹ  thuật Doppler xung đã cho  thấy các giá  trị vận  tốc tâm thu đỉnh và cuối tâm trương rất cao so  với các giá trị vận tốc nhận được từ mạch máu  bình thường ở cùng mức giải phẫu, đi sâu hơn  nữa thì thấy hiện diện động mạch hóa tĩnh mạch  khi khảo sát tĩnh mạch dẫn lưu, giá trị RI ở động  mạch  nuôi  giảm  rõ  rệt  (RI  =  0,30‐0,40).  Tất  cả  những tính chất này phản ảnh khá chính xác đặc  tính huyết động của rò động tĩnh mạch thận(9).  Với máy chụp cắt lớp điện toán (CT scanner)  hiện đại và truyền nhanh chất cản quang, thông  tin  chi  tiết  về  giải  phẫu  và  chức  năng  có  thể  được  thu  được  và  có  thể  dẫn  đến  chẩn  đoán  chính  xác  rò  động  tĩnh mạch  thận.  Dấu  hiệu  điển  hình  bao  gồm  lấp  đầy  thuốc  cản  quang  sớm  ở  tĩnh mạch  thận và  tĩnh mạch  chủ, giãn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  80 tĩnh mạch thận và đôi khi giãn động mạch thận  cấp máu. Tăng cường bắt thuốc cản quang trong  giai đoạn vỏ  thận có  thể  là hữu  ích, đặc biệt  là  nếu khối này nằm  trong  tủy, bình  thường kém  bắt thuốc trong giai đoạn này.  Cả  2  trường  hợp  đều  được  chẩn  đoán  xác  định  rò  động  tĩnh mạch  thận  trên  chụp  hình  mạch  máu  vì  chụp  hình  mạch  máu  xóa  nền  (DSA) vẫn  là  tiêu chuẩn vàng  trong chẩn đoán  rò  động  tĩnh mạch  thận. Ngoài  ra,  chụp  động  mạch  còn  là phương pháp  điều  trị với  thuyên  tắc qua  catheter. Chụp  động mạch  của một  rò  động tĩnh mạch thận thể hiện trực quan chất cản  quang  nhanh  chóng  vào  trong  tĩnh mạch  chủ  dưới  trong  vòng  vài  giây  sau  tiêm  chất  cản  quang vì luồng thông nhanh chóng giữa máu từ  hệ  thống  động mạch  với  hệ  thống  tĩnh mạch.  Giảm đậm độ trên nephrogram cũng có thể xuất  hiện đầu xa của các rò động tĩnh mạch thận.  Can  thiệp  nội  mạch  trong  rò  động  tĩnh  mạch thận  Phương pháp khởi đầu của điều trị rò động  tĩnh mạch thận thường là thuyên tắc mạch dưới  sự  hướng  dẫn  của  chụp  hình mạch máu. Chỉ  định điều trị là rò động tĩnh mạch thận có biến  chứng như tiểu máu kéo dài, đau, tăng huyết áp,  suy  tim  sung  huyết.  Theo  Lovaria  và  cộng  sự  thì những  trường hợp dị dạng mạch máu  thận  với biểu hiện lâm sàng như tiểu máu, tăng huyết  áp,  chảy máu  sau phúc mạc, bệnh  tim phì  đại  (cardiomegaly)  hoặc  suy  tim  sung  huyết  sẽ  có  kết quả tốt khi điều trị bằng thuyên tắc mạch(8).  Chỉ  định  phẫu  thuật  đã  trở  nên  hạn  chế  hơn  trong  điều  trị  rò  động  tĩnh mạch  thận  từ  khi  thuyên  tắc mạch  được  áp dụng. Rò  động  tĩnh  mạch  thận  do  bệnh  lý  ác  tính  thường  đòi  hỏi  phẫu thuật tiệt căn. Khi bệnh di căn đáng kể và  thể trạng kém thì giới hạn việc áp dụng cắt thận,  khi  đó  thuyên  tắc  có  thể  là  điều  trị  giảm nhẹ.  Triệu  chứng  tiểu  máu  không  đáp  ứng  với  thuyên  tắc  có  thể  được  điều  trị  bằng  cách  cắt  thận. Cuối  cùng,  cơn  đau  không  đáp  ứng  với  những can  thiệp  ít xâm hại có  thể đáp ứng với  điều trị cắt thận.  Cả 2 trường hợp đều thấy hình ảnh rò động  tĩnh mạch thận qua chụp hình mạch máu và đều  được  thuyên  tắc  mạch  chọn  lọc  bằng  bóng  Goldbal, kiểm  tra  thấy  lỗ  rò  đã  được bít hoàn  toàn sau can thiệp. Trường hợp 1, tại động mạch  thận trái, ghi nhận có rò động mạch thận trái với  giả  phình  lớn  từ  nhánh  cực  giữa.  Bệnh  nhân  được sử dụng đến 4 bóng Goldbal để thuyên tắc  chọn  lọc  rò  động  tĩnh mạch  thận.  Bệnh  nhân  được xuất viện  sau  4 ngày. Kiểm  tra  sau  đó  1  tháng cho kết quả tốt, bệnh nhân hết đau hông  lưng  và  siêu  âm  không  còn  thấy  dấu  hiệu  rò  động  tĩnh mạch  thận. Trường  hợp  2,  tại  động  mạch thận phải, ghi nhận có rò động mạch cực  dưới  thận  phải. Bệnh  nhân  cũng  được  thuyên  tắc bằng bóng Goldbal. Sau can thiệp 10 ngày thì  bệnh nhân  tiểu máu  lại. Chụp hình mạch máu  ghi  nhận  giả  phình  cực  trên  thận  phải,  bệnh  nhân  được  thuyên  tắc mạch  lần  thứ  hai  bằng  spongel. Bệnh nhân  tiểu máu giảm dần và hết  hẳn  sau  8  ngày.  Sau  xuất  viện  1  tháng  bệnh  nhân không tiểu máu tái phát.  Tiến bộ của can thiệp nội mạch đã hạn chế  các trường hợp phải cắt thận trong điều trị rò  động tĩnh mạch thận. Chất thuyên tắc được sử  dụng  có  thể  là  được  sử dụ