Cắt một phần thận qua nội soi ổ bụng một vết mổ: Báo cáo hai trường hợp đầu tiên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 79 CẮT MỘT PHẦN THẬN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG MỘT VẾT MỔ: BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Chung Tuấn Khiêm*, Trần Ngọc Khắc Linh*, Lê Anh Tuấn*, Vũ Lê Chuyên* TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo và đánh giá tính khả thi và độ an toàn của phẫu thuật nội soi ổ bụng một vết mổ (LaparoEndoscopic Single-Site, LESS) cắt một phần thận cho bướu ác chủ mô thận (RCC) qua hai trường hợp đầu tiên thực hiện tại khu Kỹ thuật cao bệnh viện Bình Dân Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trình bày hai trường hợp cắt một phần thận qua nội soi ổ bụng một vết mổ cho bướu RCC nhỏ, lồi ra ngoài đều ở mặt trước thận phải. Bệnh nhân nằm ở tư thế mổ thận biến đổi. Rạch da đường vòng cung ở rốn hay đi qua rốn dài khoảng 2,5 cm, đặt một trocar 10mm Storz® ở rốn cho máy soi và 2 trocar ở quanh rốn (một 10mm và một 5mm) cho dụng cụ. Cắt một phần thận qua nội soi ổ bụng chỉ dùng các dụng cụ nội soi tiêu chuẩn, không kẹp cuống thận. Kết thúc phẫu thuật các trocar được rút ra và hai trong ba lỗ trocar được nối với nhau để lôi bệnh phẩm ra ngoài, lỗ trocar kia để đặt ống dẫn lưu. Hai bệnh nhân được đánh giá và dữ liệu thu thập trong và sau cuộc mổ. Kết quả: Một bệnh nhân nam 49 tuổi, có bướu RCC kích thước 30mm trên siêu âm và CT ở cực giữa thận phải. Một bệnh nhân nữ 27 tuổi có bướu RCC kích thước 20mm trên CT và MRI ở cực giữa thận phải. Vì bướu nông và lồi ra ngoài nên trong cả hai trường hợp đã không kẹp cuống thận khi mổ. Cắt một phần chủ mô thận có bướu dùng kéo lạnh và khâu cầm máu chủ mô thận trên giá đỡ Surgicel®. Thời gian mổ trung bình: 120 phút. Lượng máu mất trung bình: 200 mL (100-300). Thời gian hậu phẫu: Đau sau mổ ít; Tổng lượng thuốc giảm đau (Paracetamol) dùng sau mổ: 6,5 gam (6-7); Có nhu động ruột sau mổ 1,5 ngày (1-2); Rút ống dẫn lưu sau 3 ngày; Nằm viện sau mổ: 3 ngày. Kết luận: Qua hai trường hợp đầu tiên, có thể thấy cắt một phần thận qua nội soi ổ bụng một vết mổ có vẻ khả thi và an toàn ngay cả khi dùng các dụng cụ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn và có thể trở thành một lựa chọn thay thế cho cắt một phần thận nội soi kinh điển. Từ khóa: Nội soi ổ bụng một vết mổ, Cắt một phần thận, Bướu ác chủ mô thận. ABSTRACT LAPAROENDOSCOPIC SINGLE-SITE PARTIAL NEPHRECTOMY: REPORT OF 2 INITIAL CASES Nguyen Phuc Cam Hoang, Chung Tuan Khiem, Tran Ngoc Khac Linh, Le Anh Tuan, Vu Le Chuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 79 - 85 Purpose: Report and assess the feasibility and safety of the laparoendoscopic single-site (LESS) partial nephrectomy for a small renal cell carcinoma (RCC) tumor by 2 initial cases recently performed in our centre. Methods and Materials: We present two cases of LESS partial nephrectomy initially performed for a small RCC exophytic tumor on the right side. Patient was placed on a modified nephrolithotomy position. A peri- umbilical or transumbilical skin incision, length of 2.5cm, was made and one 10mm Storz® trocar was placed at the umbilicus for the laparoscope and two additional peri-umbilical trocars (one 10mm and one 5mm) for the * Khoa Niệu C, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: Ts.Bs. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: npchoang@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 80 instruments. The entire partial nephrectomy procedure was done using conventional laparoscopic instruments, without clamping of the renal vessels. At the end of surgery the trocars were removed and two of the all three port holes were united for specimen retrieval, the other port hole was used for drain placement. Patients were evaluated and data were collected during and after surgery for analysis. Results: One 49 year-old male patient had a 30 mm RCC tumor on CT and ultrasound, at mid-pole of right kidney. One 27 year-old female patient had a 20mm RCC tumor on CTand MRI at mid-pole of right kidney. These tumors was superficial and exophytic thus renal vasculature was unclamped in both cases. LESS patial nephrectomy was performed using the cold scissors for tumor resection and Surgicel® sutured bolster for parenchymal hemostatic suturing. Mean operating time: 120 minutes. Mean estimated blood loss: 200 mL(100- 300). Postoperative recovery: Moderate postoperative pain; Total analgesics (Paracetamol) administration: 6.5 gram (6-7); Recovery of bowel movements: in 1.5 days (1-2); Drain removal after 3 days; Postoperative hospital stay: 3 days. Conclusion: By our two initial cases, LESS partial nephrectomy seems to be feasible and safe even using conventional laparoscopic instruments, and can be considered an attractive alternative for traditional laparoscopic partial nephrectomy. Key words: LaparoEndoscopic Single-Site (LESS), Partial Nephrectomy, Renal Cell Carcinoma (RCC). ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt một phần thận qua nội soi đã được bắt đầu thực hiện tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân từ đầu năm 2007(8) và đã thực hiện được trên 12 trường hợp(9). Từ tháng 9/2009, phẫu thuật nội soi ổ bụng một vết mổ lần đầu tiên được áp dụng và đã thu được một số kết quả khích lệ ban đầu(10). Trong bài này chúng tôi báo cáo lại hai trường hợp đầu tiên cắt một phần thận qua nội soi một vết mổ cho bướu ác chủ mô thận. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân 1. Nguyễn Kim M., Nam. Sinh năm: 1961 (49 tuổi). Số hồ sơ lưu trữ: 210/05545 Nhập viện vì siêu âm tình cờ phát hiện bướu thận phải. Chỉ số ASA: II 2. Lê Thị Thúy A., Nữ. Sinh năm: 1983 (27 tuổi). Số hồ sơ lưu trữ: 210/ 10257 Nhập viện vì siêu âm tình cờ phát hiện bướu thận phải. Chỉ số ASA: I Phương pháp thực hiện Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm và UIV Bênh nhân 1: Bướu thận phải kích thước 22x30mm, có thể là RCC. Chức năng 2 thận tốt, có sạn thận (T) cực dưới. (Hình 1.A.) Bệnh nhân 2: Bướu thận phải kích thước 21mm. CT Bệnh nhân 1: Bướu thận phải phần ba giữa thận, mặt trước, kích thước 20x30mm, lồi ra ngoài bề mặt thận (exophytic), nghi bướu RCC. (Hình 1.B.) Bệnh nhân 2: Bướu thận phải phần ba giữa, mặt trước, kích thước: 20x20mm, nghi RCC. (Hình 2.A.B.) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 81 A B Hình 1: Bệnh nhân 1. A. KUB: Sạn thận trái B. CT: Bướu thận phải 20x30 mm A B Hình 2: Bệnh nhân 2. A. B. CT không và có cản quang: bướu thận phải 20 x 20 mm MRI Bệnh nhân 2: Bướu thận phải phần ba giữa, mặt trước, kích thước: 20x20mm (Hình 3) A B Hình 3: Bệnh nhân 2. A. B. MRI: bướu thận phải 20 x 20 mm Dụng cụ Chúng tôi không dùng loại port chuyên dụng đặt ở rốn (R-port®, SILS® port,) trong hai trường hợp này. Các trocar Storz® 10mm và 5mm tiêu chuẩn đã được sử dụng. Các dụng cụ phẫu thuật là các dụng cụ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn, chúng tôi không dùng các dụng cụ bẻ cong chuyên dụng. Kỹ thuật mổ Vô cảm, tư thế bệnh nhân Gây mê nội khí quản, bệnh nhân nằm nghiêng cổ điển biến đổi (750) Kỹ thuật đặt 3 trocar qua rốn Rạch da dài 2,5 cm, vòng sát qua rốn hoặc xuyên qua rốn, bóc tách da ở rốn. Đặt một trocar Storz® 10mm ở ngay rốn theo kỹ thuật chọc trực tiếp. Bơm hơi CO2 ổ bụng qua trocar này. Đặt thêm 2 trocar Storz® (một 10mm cho tay phải và một 5mm cho tay trái) ở quanh rốn. Nội soi ổ bụng như thông thường với ống soi đặt ở trocar rốn, dụng cụ phẫu tích đặt qua 2 trocar còn lại. Không dùng thêm port phụ nào khác (Hình 4.A.) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 82 A B C Hình 4: A. Đặt 3 port tiêu chuẩn qua rốn, quanh rốn. B. Mối chỉ vén bờ gan cố định ra ngoài da. C. Khâu đóng rốn khi hoàn thành Kỹ thuật cắt một phần thận Sau khi hạ góc đại tràng phải, mở cân Gerota để bộc lộ thận phải. Không phẫu tích cuống thận. Dùng 2 mối chỉ khâu xuyên từ ngoài thành bụng vào để vén phúc mạc và bờ dưới gan để trình bày khối bướu (Hình 4.B, 5.A,B.). Tiến hành cắt một phần thận có bướu bằng kéo lạnh, với bờ an toàn 5mm quanh bờ bướu (Hình 5.C.). Không cặp cuống thận. Tiến hành khâu cầm máu chủ mô thận bằng một sợi chỉ vicryl 1-0 đã được cột nơ một đầu trước (Hình 6.A.). Dùng mũi khâu vắt, một lớp, qua vỏ bao thận và chủ mô thận trên một giá đỡ là một cuộn Surgicel® giống như trong loạt cắt một phần thận qua nội soi ổ bụng thông thường(9) (Hình 6.B,C.). Trong quá trình khâu, dùng hem-o-lok để kẹp neo đường chỉ ở ngay sát mép chủ mô thận cho thêm chắc chắn. Đặt một ống dẫn lưu qua trocar 5mm quanh rốn. Nối hai lỗ trocar 10mm với nhau thành một lỗ và lấy bướu ra ngoài qua lỗ này bằng một ngón tay găng. Khâu đóng cân và khâu da rốn (Hình 4.C.). A B C Hình 5: A. Mối chỉ vén bờ gan. B. Bộc lộ bướu mặt trước thận. C. Cắt chủ mô bằng kéo lạnh A B C Hình 6: A. Sợi chỉ đã cột nơ ở một đầu. B. Mũi khâu vắt cầm máu chủ mô. C. Mũi khâu hoàn thành (hem-o-lok kẹp neo chỉ sát mép chủ mô) KẾT QUẢ Thời gian mổ trung bình: 120 phút Lượng máu mất ước tính trung bình: 200mL (100-300) Thời gian hậu phẫu: Đau sau mổ ít; Tổng lượng thuốc giảm đau (Paracetamol) dùng sau mổ: 6,5 gam (6-7); Có nhu động ruột sau mổ 1,5 ngày (1-2); Rút ống dẫn lưu sau 3 ngày; Nằm viện sau mổ trung bình: 3 ngày. Mô học bướu: Trường hợp đầu: carcinoma tế bào sáng thận (Clear cell renal carcinoma) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 83 (Hình 7), trường hợp sau: carcinoma tế bào thận, loại tế bào hạt. A B Hình 7: A. Bệnh phẩm nguyên vẹn. B. Bệnh phẩm xẻ dọc BÀN LUẬN Cắt một phần thận qua nội soi Là kỹ thuật mổ ít xâm lấn, dành cho bướu thận có kích thước < 4cm(8,9), dựa trên nguyên lý phẫu thuật bảo tồn thận trong mổ mở (Nephron-sparing surgery-NSS). Đến nay kỹ thuật này đã được hoàn thiện tại nhiều trung tâm Niệu lớn ở các nước phát triển và kết quả ung thư học sau 5 năm lần đầu tiên được Lane và Gill(7) báo cáo cho thấy tương đương với mổ hở. Tại trung tâm của chúng tôi kỹ thuật này đã dần được hoàn thiện và kết quả sớm sau mổ là rất đáng khích lệ(9). Phẫu thuật nội soi một vết mổ (Laparoendoscopic single-site, LESS) Là kỹ thuật nội soi rất mới hiện vẫn đang được phát triển và hoàn thiện dần tại một số trung tâm lớn ở các nước phát triển(3,6,13). Đây là bước tiếp theo của phẫu thuật nội soi ổ bụng tiêu chuẩn nhằm mang lại kết quả điều trị tương đương nhưng với tỉ lệ thương tật thấp hơn và kết quả thẩm mỹ cao hơn. Hiện tại, trong y văn hiện đại mới chỉ có 1-2 báo cáo đầu tiên với số liệu đến 100 trường hợp của bệnh viện Cleveland, USA(6,13). Đường vào ở rốn thường phải dùng loại port chuyên biệt (R-port®, SILS® port, Triport®,...). Nếu không có loại port chuyên dụng này thì có thể dùng port tự chế có tính năng tương tự(11) hoặc dùng kỹ thuật đặt các trocar cổ điển ngay rốn và quanh rốn. Nội soi một vết mổ cắt một phần thận Là kỹ thuật cắt một phần thận nội soi hiện đại nhất, mới chỉ được phát triển và đang hoàn thiện dần tại một số ít trung tâm lớn trên thế giới trong thời gian rất gần đây. Tại bệnh viện Cleveland, USA, Aron M., 2008(1) đã thực hiện thành công 4 trường hợp đầu tiên không dùng robot. Ông dùng R-port® đặt ở rốn, sử dụng dụng cụ nội soi tiêu chuẩn và dụng cụ bẻ cong được. Một grasper 2-mm được đặt qua một kim Veres đặt ở hạ sườn phải dùng để vén mô và giúp khâu phục hồi chủ mô thận. Cắt phần thận có bướu có cặp cuống thận bằng kẹp bulldog hoặc Satinsky nội soi. Có một trường hợp phải dùng thêm port phụ 5-mm. Cũng tại trung tâm này, Kaouk J.H., 2009(5) mới chỉ thực hiện 7 trường hợp: 5 trường hợp không dùng robot và 2 trường hợp dùng robot DaVinci. Ông dùng Uni-X multichannel port hay Triport® cùng các dụng cụ phẫu thuật bẻ cong chuyên biệt. Đặc biệt là đã áp dụng cả hai ngã vào trong phúc mạc và sau phúc mạc. Quá trình cắt bướu dùng dao siêu âm mà không cặp cuống thận. Một trường hợp phải chuyển thành nội soi ổ bụng tiêu chuẩn. Hai trường hợp đầu tiên của chúng tôi Đây là hai trường hợp không phức tạp: bướu nhỏ, nông, lồi ra ngoài ở mặt trước thận. Trước mổ, chúng tôi xác định không cần cặp cuống thận vì bướu nằm nông(4). Chúng tôi không dùng loại port và dụng cụ bẻ cong chuyên dụng vì còn rất mắc tiền trên thị trường Việt Nam. Theo Branco(2), trong phẫu thuật nội soi một vết mổ không nhất thiết phải dùng các dụng cụ chuyên biệt như R-port® hay kềm cong vẫn có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 84 thể thực hiện được nhiều lọai phẫu thuật khá phức tạp như cắt thận, cắt tuyến thượng thận.... Nhận xét này rất quan trọng vì phù hợp với điều kiện còn khó khăn của các nước đang phát triển. Tuy nhiên, loạt của Branco chỉ có 6 trường hợp không quá phức tạp và không có trường hợp cắt một phần thận nào. Khi không dùng port chuyên dụng, cũng như Branco, chúng tôi đặt 3 port cổ điển vào rốn và quanh rốn. Kỹ thuật đặt có hai cách: rạch ra vòng quanh rốn(10) (trường hợp đầu) hay rạch da xuyên qua rốn(12) (trường hợp sau). Trong những trường hợp nội soi một vết mổ sau này chúng tôi thích rạch da xuyên rốn vì có kết quả thẩm mỹ cao hơn (Hình 8.A.B.). Chúng tôi không dùng port rốn tự chế như Tai(11) vì thấy khá phức tạp. Trong cắt một phần thận, chúng tôi áp dụng kỹ thuật cắt và khâu cầm máu chủ mô như trong loạt cắt một phần thận qua nội soi tiêu chuẩn(9). Hai trường hợp này bướu nông nên không cần kẹp cuống thận. Nếu bướu nằm vị trí trung gian hoặc chìm sâu hơn 5mm so với bề mặt thận thì tác giả Johnston khuyên kẹp cuống thận(4). Dùng sợi chỉ vicryl đã cột nơ ở một đầu đi mũi khâu vắt qua mép cắt chủ mô thận chính là một điểm cải tiến của chúng tôi sau loạt cắt một phần thận nội soi ổ bụng tiêu chuẩn. Kỹ thuật này cho thấy an toàn, hiệu quả, và khá đơn giản vì chỉ cần khâu một lớp thay vì hai lớp. A Hình 8: Sau mổ 1 tháng. A. Bệnh nhân 1: rạch da vòng qua rốn. B. Bệnh nhân 2: rạch da xuyên rốn Thông số cuộc mổ so với các tác giả Tác giả Số BN Kích thước bướu (cm) Port và dụng cụ mổ Kẹp cuống thận Cấm máu chủ mô thận Thời gian thiếu máu nóng (phút) Máu mất (mL) Thời gian mổ (phút) Chuyển thành nội soi tiêu chuẩn Nằm viện sau mổ (ngày) Aron M., 2008(1) 4 3 (1–5,9) R-port, grasper 2- mm, DC tiêu chuẩn và bẻ cong Bulldog, Satinsky Khâu vắt, keo sinh học 20 (11–29) 150 (100– 600) 270 (240– 345) 1/4 3 (3–22) Kaouk J.H., 2009(5) 7 2 -2,1 Da Vinci, Triport, DC bẻ cong Không Tia argon, Surgicel, keo sinh học - 100-420 160-170 1/7 3,2-3,5 Hoàng, 2010 2 2,5 Port và DC tiêu chuẩn Không Surgicel, khâu vắt - 200 120 - 3 KẾT LUẬN Cắt một phần thận qua nội soi một vết mổ là một kỹ thuật còn rất mới, khá phức tạp và còn đang phát triển trên thế giới. Qua hai trường hợp đầu tiên của chúng tôi, có thể thấy cắt một phần thận qua nội soi ổ bụng một vết mổ có vẻ khả thi và an toàn ngay cả khi dùng các dụng cụ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn và có thể trở thành một lựa chọn thay thế cho cắt một phần thận nội soi kinh điển. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aron M., Canes D., Desai M.M., Haber G. P., Kaouk J.H. and Gill I.S. (2008): Transumbilical single-port laparoscopic partial nephrectomy. BJU Int,103,516–521. 2. Branco A.W., Kondo W., Stunitz L.C., Alcides J.B. Filho and Marco A. de George. (2009): Transumbilical laparoscopic urological surgery: are special devices strictly necessary? BJU Int, Vol.104 Issue 8, (Oct.)1041-1182. 3. Canes D., Desai M.M., Aron M., Haber GP., Goel R.K., Stein R.J., Kaouk J.H., Gill I.S. (2008): Transumbilical Single-Port Surgery: Evolution and Current Status. European Urology 54: 1020–1030. 4. Johnston W.K. III, Montgomery J.S., Seifman B.D., Hollenbeck B.K., Wolf S.J. Jr (2005): Fibrin glue v sutured bolster: Lessons learned during 100 laparoscopic partial nephrectomies. J Urol; 174:47–52. 5. Kaouk JH, Goel RK (2009): Single-Port Laparoscopic and Robotic Partial Nephrectomy. European Urology,55: 1163–1170. 6. Kaouk J.H., Haber G.P., Goel R.K., Desai M.M., Aron M., Rackley R.R., Moore C., and Gill I.S. (2008): Single-Port Laparoscopic Surgery in Urology: Initial Experience. Urology 71:3–6. 7. Lane BR and Gill IS (2007): 5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy J Urol; 177: 70 8. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Học: (2008): Phẫu thuật cắt thận bán phần qua nội soi ổ bụng cho bướu ác chủ mô thận: nhân 2 trường hợp đầu tiên tại bệnh viện Bình Dân. Hội nghị Niệu-Thận học TP.Hồ Chí Minh tại Kiên Giang, Đại hội lần thứ VII, tháng 6/2007. Y học TP. Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT bệnh viện Bình Dân 02/2008. Tập12, Phụ bản của số 1, tr.276-82. 9. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Tuấn Vinh, Nguyễn Văn Học, Chung Tuấn Khiêm, Nguyễn Việt Cường, Trần Ngọc Khắc Linh, Phạm Phú Phát. (2010): Cắt một phần thận qua nội soi cho bướu ác chủ mô thận: Kinh nghiệm ban đầu tại bệnh viện Bình Dân. Y học TP.Hồ Chí Minh. Hội nghị Khoa học kỹ thuật BV Bình Dân 2010, Phụ bản của tập 14, Số 1, tr.508- 514. 10. Nguyễn Tiến Đệ, Phạm Phú Phát, Vũ Lê Chuyên, Trần Ngọc Khắc Linh, Chung Tuấn Khiêm, Đỗ Vũ Phương, Ðỗ Lệnh Hùng. (2008): Kinh nghiệm ban đầu Phẫu thuật nội soi qua một vết mổ trong Niệu khoa tại bệnh viện Bình Dân. Https://bvbinhdan.com.vn 11. Tai H.C., Lin C.D., Wu C.C., Tsai Y.C., Yang S.S. (2009): Homemade transumbilical port: an alternative access for LESS. Surg Endosc. 2010 Mar;24(3):705-8. Epub Jul 16. 12. Vu Le Chuyen, Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Tien De, Pham Phu Phat, Tran Ngoc Khac Linh, Chung Tuan Khiem, Do Lenh Hung. (2010): La coelioscopie a un trocart unique dans l’ Urologie. Báo cáo tại Hội nghị Tiết niệu các nước nói tiếng Pháp (FASULF), tháng 5/2010. 13. White W.M., Haber G.P., Goel R.K., Crouzet S., Stein R.J., Kaouk J.H. (2009): Single-port urological surgery: single-center experience with the first 100 cases. Urology,74:801 804.