Nghiên cứu đối chứng phẫu thuật ung thư đại tràng và trực tràng cao với đường mổ nhỏ và phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 152 NGHIÊN CỨU ĐỐI CHỨNG PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG VÀ TRỰC TRÀNG CAO VỚI ĐƯỜNG MỔ NHỎ VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI Văn Tần*, Hoàng Danh Tấn*, Bùi Mạnh Côn*, Trần Thiện Hoà*, Đỗ Bá Hùng*, Vũ Ngọc Anh Tuấn* TÓM LƯỢC Ở bệnh viện Bình Dân, ung thư đại-trực tràng khá thường gặp. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Hiện có 2 phương pháp: phẫu thuật nội soi và mổ mở. Mổ mở với đường mổ nhỏ 6-7cm, dùng dụng cụ dài để phẫu tích đại trực tràng, đưa đoạn đại tràng mang khối u ra ngoài thành bụng để cắt nối hay khâu nối với đại tràng hay trực tràng trong ổ bụng. Khi không khâu nối được thì làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật Hartmann). Phẫu thuật nội soi, nội soi ổ bụng phẫu tích mạc treo đại tràng hay trực tràng, mở bụng đường mổ nhỏ 5-6cm, đưa đoạn đại tràng mang khối u ra ngoài thành bụng để cắt nối hay khâu nối với đại tràng hay với trực tràng bằng stapler qua ngả hậu môn. Tương tự mổ mở, trường hợp không khâu nối được thì làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật Hartmann). Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp mổ mở với đường mổ nhỏ 6-7 cm so với mổ nội soi với đường mổ 5-6cm. Đối tượng và phương pháp: Tiền cứu, so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, cuộc mổ, tai biến biến chứng sau mổ và kết quả điều trị giữa 2 nhóm: mổ mở đường mổ nhỏ và mổ nội soi cắt nối đại tràng và trực tràng ngoài ổ bụng trong ung thư đại-trực tràng tại BV Bình Dân từ 1/2009-6/2010. Kết quả và bàn luận: 40 trường hợp ở nhóm mổ nội soi, 40 trường hợp ở nhóm mổ mở đường mổ nhỏ. Hai nhóm khá tương đồng về mặt thống kê giữa các biến số: tuổi, giới, tiền căn phẫu thuật bụng, Hct, Protid máu, X quang phổi, ECG, đặc điểm tổn thương trên siêu âm và CT, giai đoạn bệnh, loại phẫu thuật cắt đại trực tràng, kết quả giải phẫu bệnh, hoá trị sau mổ, tỷ lệ và thời gian theo dõi sau mổ. Kết quả: - Thời gian mổ trung bình ở nhóm nội soi (154 phút) lâu hơn có ý nghĩa (p = 0,03) so với nhóm đường mổ nhỏ (108 phút). Những thời gian nằm viện trung bình sau mổ ở nhóm nội soi (9,53 ngày) ngắn hơn có ý nghĩa (p = 0,03) so với nhóm đường mổ nhỏ (12,95 ngày). - Lượng máu mất trung bình lúc mổ khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p = 0,08). - Hiệu quả: trừ căn (nạo hạch, độ an toàn của mặt cắt, CEA, CA19.9 sau mổ) khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm.- Tỷ lệ biến chứng sau mổ ở nhóm nội soi (62,5%) cao hơn có ý nghĩa (p < 0,01) so với đường mổ nhỏ (27,5%), nhất là biến chứng nhiễm trùng có lẽ do thời gian mổ kéo dài, bỏng nhiệt khi phẫu tích. Tuy nhiên, biến chứng ở miệng nối (chảy máu, xì rò) ở nhóm đường mổ nhỏ (12,5%) cao hơn có ý nghĩa (p = 0,02) so với nhóm nội soi (chưa ghi nhận). - Tỷ lệ theo dõi (65-75%), thời gian theo dõi trung bình, (7,35 - 10,7 tháng), tỷ lệ (57,5- 65%) và phát đồ hoá trị sau mổ khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p > 0,07). Tỷ lệ tái phát (7,69% ở nhóm nội soi – 3,33% ở nhóm đường mổ nhỏ), hẹp miệng nối (chưa ghi nhận ở nhóm nội soi – 3,33% ở nhóm đường mổ nhỏ) khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p > 0,18). Tuy nhiên, thời gian theo dõi còn ngắn và tỷ lệ theo dõi chưa cao, nhất là những trường hợp không hoá trị sau mổ. Kết luận: Với đường mổ nhỏ 6-7 cm, tỷ lệ thời gian mổ, tỉ lệ tốn kém và tỉ lệ tái phát ít hơn mổ nội soi nhưng tỉ lệ thời gian nằm viện sau mổ dài hơn. Từ khoá: NC đối chứng mổ NS và đường mổ nhỏ ung thư đại-trực tràng. * Bệnh Viện Bình Dân Tác giả liên lạc: GS.Văn Tần E mail: binhdanhospital@hcm.vnn.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 153 ABSTRACT RANDOMIZED TRIAL FOR COLECTOMY ABLATION WITH MINI OPEN LAPAROTOMY AND LAPAROSCOPY Van Tan, Hoang Danh Tan, Bui Manh Con, Tran Thien Hoa, Do Ba Hung, Vu ngoc Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 152 – 159 Background: Colon and rectal cancer treated at Binh Dan Hospital are numerous. Nowadays, there are 2 techniques of ablation. Mini laparotomy with 6-7cm and with long equipment to dissect the colon and rectum, remove the cancer and extracorporel anastomosis or artificial anus (Hartmann procedure). With the same pathology, laparoscopist dissect the colon and rectum and, remove the cancer and extracorporeal anastomosis (with 4-5cm laparotomy), or Hartmann procedure. Objective: A randomized clinical trial of the mini laparotomy and laparoscopy. Patients and Methods: It is a prespective technique. We compare 2 methods during 10 months with patients of colorectal cancer, staging 1,2,3,4 at Binh Dan Hospital from 1/2009-6/2010. Each group has 40 cases. Two groups have epidemiology, clinical, labo data and imaging mimic the same. Results of operations: Clinical parameters Laparoscopy Mini open laparotomy Days staging post op (a) 9.53 12.05 (7-26) Accidents 0 2 Complications 25 11 - Wound infections 25 stitch removing 6 stitch removing - Wound fistula 0 1 bandage - Anal fistula 0 1 anal suture - Anastomotic stenosis 0 1 digital dilatation Total 25/40 (70%) 11/40 (27.5%) Follow up: All cancers of colorectum stage 3 and more mush be chemotherapied. For the mini laparotomy, 1 case anastomotic stenosis, and for the laparoscopy, 2 cases of recurrent cancers of anastomosis and one case of hepatic metastasis. Conclusion: In the mini laparoscopy 6-7 cm, the operative time is short, the cost is reduce, the recurrence is fewer, but the postop day staying is longer. Keywords: RCT colorectal cancer between laparoscopy and minilaparotomy ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta, ung thư đại trực tràng là bệnh lý ác tính đứng hàng thứ hai ở nam giới và thứ ba ở nữ. Tại bệnh viện Bình Dân, mỗi năm có hơn 300 trường hợp đến điều trị. Hầu hết ở giai đoạn muộn, thường là giai đoạn 3. Nếu đến sớm, ở giai đoạn 2, được điều trị đúng mức thì khả năng chữa khỏi bệnh cao; ở giai đoạn 3 chỉ 50% có thể sống 5 năm(7,16,17,20,30). Ngày nay, ngoài phẫu thuật mở, khá nhiều trường hợp ung thư đại trực tràng được mổ qua nội soi ổ bụng, nhất là ung thư ở giai đoạn 3 trở lại. Hiện nay, 2 kỹ thuật thường dùng là phẫu tích qua nội soi và mở bụng bằng đường mổ nhỏ 4-5cm để cắt nối đại tràng ở ngoài ổ bụng(1,3,5,10,11,13,18), hoặc dùng tay hỗ trợ bằng dụng cụ chuyên dụng, (400 USD) dùng 1 lần (4,12,16,19,31,32). Kỹ thuật dùng tay hỗ trợ cũng cần đường mở bụng nhỏ 4-5cm, cho phép đưa bàn tay vào ổ bụng để thao tác. Dù phẫu thuật nội soi hay mở, đều có thể gặp tai biến (tổn thương niệu quản, mạch máu lớn...), biến chứng (xì, rò, nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ)(21,28). Không dùng dụng cụ chuyên dụng, chúng tôi dùng dụng cụ dài để phẫu tích qua đường mổ nhỏ 5-6 cm, nhưng cần nâng thành bụng bằng ecarteur và gây mê sâu. Từ kinh nghiệm thực tế đã ứng dụng nhiều trong mổ mở cắt túi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 154 mật, cắt ruột thừa, cắt đoạn ruột non, cắt dạ dày, cắt ghép động mạch chủ dưới động mạch thận... chúng tôi dùng kỹ thuật này để mổ cho ung thư đại trực tràng. Mục tiêu Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng và trực tràng cao qua đường mổ nhỏ, so sánh với phẫu thuật nội soi cắt nối đại tràng ngoài ổ bụng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu tiền cứu, từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 6 năm 2010. Bệnh nhân ung thư đại trực tràng, được khám, đánh giá giai đoạn bệnh và dự kiến phẫu thuật. Nếu đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu sẽ được ghi nhận các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh... Ghi nhận, so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, cuộc mổ, tai biến biến chứng sau mổ và kết quả điều trị giữa 2 nhóm: mổ mở đường mổ nhỏ và mổ nội soi cắt nối đại tràng ngoài ổ bụng. Chuẩn bị đại tràng: chế độ ăn ít chất xơ, thuốc xổ (Fleet soda 45ml) 2-3 ngày trước mổ. Dùng kháng sinh dự phòng ngay trước mổ, 2-3 ngày sau mổ. Mổ mở đường mổ nhỏ: Cho kháng sinh, gây mê, soi ổ bụng để đánh giá tổn thương và xếp giai đoạn bệnh, chọn vị trí rạch da tối ưu để tiếp cận và xử lý tổn thương. Tiến hành phẫu tích, cắt nối đại tràng bằng tay (trong hoặc ngoài ổ bụng) qua đường mổ nhỏ. Dùng Hartmann để nâng thành bụng, dùng dụng cụ dài để thao tác. Mổ nội soi: có thể nối tay hay nối máy (stappler). KẾT QUẢ Có 40 trường hợp mổ mở đường mổ nhỏ và 40 trường hợp mổ nội soi. Các biến số được ghi nhận như sau. Dịch tễ Tuổi, giới Khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm. Tuổi Nội soi Đường mổ nhỏ 30-39 2 2 40-49 11 4 50-59 10 16 60-69 6 11 70-79 11 9 80-89 1 4 Tổng 40 40 Nội soi Đường mổ nhỏ p Nam/Nữ 24/16 19/21 0,26 Tuổi trung bình 60,17 63,18 0,12 Lâm sàng Đau bụng ở nhóm đường mổ nhỏ nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm mổ nội soi (p < 0,001). Triệu chứng Nội soi Đường mổ nhỏ p Đau bụng 45% (18) 80% (32) < 0,001 Rối loạn tiêu hoá 2,5% (1) 62,5% (25) 0,65 Rối loạn đi cầu 52,5% (21) 40% (16) 0,30 Sờ thấy u 7,5% (3) 2,5% (1) 0,30 Bán tắc ruột 2,5% (1) 2,5% (1) 1 Thời gian có tr chứng  nhập viện Nội soi Đường mổ nhỏ p < 1 tháng 27,5% (11) 7,5% (3) < 0,02 1 – 3 tháng 42,5% (17) 42,5% (17) 1 3 – 6 tháng 15% (6) 22,5% (9) 0,39 6 – 12 tháng 15% (6) 22,5% (9) 0,39 > 12 tháng 0 5% (2) 0,15 Tiền căn Nội soi Đường mổ nhỏ p Mổ thẩm mỹ 1 0 Cắt u nang buồng trứng 2 0 Cắt viêm ruột thừa 1 1 Mổ thoát vị bẹn phải 1 0 Mổ đục thuỷ tinh thể 1 0 Mổ phình ĐMC bụng 2 năm 0 1 PT Longo 1 năm 0 1 Cắt thuỳ phổi do lao 20 năm 0 1 Cắt thuỳ trên phổi P do K 20 năm 0 1 Mổ lấy thai 0 1 Cắt thận P 5 năm 0 1 Cắt túi mật do sỏi 10 năm 0 1 Tổng 6 8 0,55 Tiền căn phẫu thuật khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p = 0,55) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 155 Bệnh kèm Nội soi Đường mổ nhỏ p Thoái hoá cột sống thắt lưng 1 0 Đái tháo đường 4 1 Hở van 2 lá 1 0 Di chứng sốt bại liệt 1 0 Yếu liệt nửa người (TBMMN) 1 0 Cao HA 7 1 Bệnh lý khớp, Gout 1 1 Viêm dạ dày 2 0 Hen 0 1 Sỏi túi mật 0 1 Thoát vị dĩa đệm 0 1 Tổng 18 6 <0,01 Tỷ lệ bệnh kèm ở nhóm mổ nội soi cao hơn có ý nghĩa so với nhóm đường mổ nhỏ (p < 0,01) Cận lâm sàng Xét nghiệm máu Nội soi Đường mổ nhỏ p Hct trung bình (%) 37,69 (27,5- 46,6) 36,6 (22,7- 46,1) 0,87 HC trung bình (M/uL) 4,47 (3,75- 5,66) 4,4 (3,65-5,46) 0,85 BC trung bình (K/uL) 8,61 (4,97- 16,30) 8,30 (4,6-20,7) 0,82 Protid máu (g/L) 70,73 (57-81) 70,91 (62-79) 0,94 Nhóm máu >0,13 A 8 14 B 13 7 AB 3 2 O 16 17 Hct, số lượng hồng cầu, bạch cầu, protid máu, nhóm máu khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm. Có 21/40 trường hợp ở nhóm mổ nội soi và 30/40 trường hợp ở nhóm đường mổ nhỏ được làm AFP; 40/40 trường hợp ở nhóm mổ nội soi và 30/40 trường hợp ở nhóm đường mổ nhỏ được thử CEA; 39/40 trường hợp ở nhóm mổ nội soi và 30/40 trường hợp ở nhóm đường mổ nhỏ được thử CA19.9. Kết quả cụ thể như sau: Dấu ấn ung thư (tumors marker) Nội soi Đường mổ nhỏ p AFP không tăng 100% 100% 1 CEA tăng 37,5% (15/40) 66,66% (20/30) <0,02 CA19.9 tăng 5,12% (2/39) 53,33% <0,01 Dấu ấn ung thư (tumors marker) Nội soi Đường mổ nhỏ p (16/30) Tỷ lệ CEA, CA19.9 tăng ở nhóm đường mổ nhỏ cao hơn có ý nghĩa so với nhóm nội soi (p < 0,02). Mức độ tăng ở nhóm đường mổ nhỏ cũng cao hơn. ECG bất thường Nội soi Đường mổ nhỏ p Bloc AV độ 1 1 0 T dẹt 0 1 Ngoại tâm thu 1 2 Thiểu năng vành 17 18 Tổng 20 21 0,65 Tỷ lệ ECG bất thường khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. X quang phổi bất thường Nội soi Đường mổ nhỏ p Dày dính màng phổi 1 1 Xơ đỉnh phổi 1 1 Co kéo phổi phải 0 1 Viêm mô kẻ 0 1 Tổng 3 4 0,39 Tỷ lệ X quang phổi bất thường khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Siêu âm bụng Nội soi Đường mổ nhỏ p Số trường hợp thực hiện 26 40 Dày thành đại tràng 50% (13) 25% (10) 0,03 CT bụng Nội soi Đường mổ nhỏ p Số trường hợp thực hiện 22 24 Thấy tổn thương ở đại tràng 77% (17) 83% (20) 0,60 Di căn gan 4,5% (1) 0 0,29 Nội soi đại tràng + sinh thiết Nội soi Đường mổ nhỏ p Số trường hợp thực hiện 40 40 Adenocarcinoma 36 36 1 Viêm mạn 4 1 0,16 Nghịch sản 0 1 0,31 Tổn thương mổ học qua nội soi đại tràng khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 156 Phẫu thuật Nội soi Đường mổ nhỏ p Thời gian mổ trung bình (phút) 154 (75- 260) 108,70 (60-157) 0,03 Máu mất trung bình (mL) 77 (10-200) 179,67 (50-500) 0,08 Thời gian mổ nội soi dài hơn có ý nghĩa (p = 0,03), lượng máu mất ít hơn không có ý nghĩa (p = 0,08). Giai đoạn u Nội soi Đường mổ nhỏ Giai đoạn I 4 3 Giai đoạn II 13 10 Giai đoạn III 9 10 Giai đoạn IV 14 17 Tổng 40 40 Giai đoạn khối u khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p > 0,4) Loại phẫu thuật Nội soi Đường mổ nhỏ Số ca Biến chứng Số ca Biến chứng Cắt đại tràng P 9 6 7 2 Cắt đại tràng ngang 1 0 3 1 Cắt đại tràng T 4 2 1 0 Cắt đại tràng Sigma 13 10 12 3 Cắt trước cao 8 3 1 0 Cắt trước thấp 3 2 10 3 Pull through 1 1 1 1 PT Harmann 1 1 5 1 Tổng số 40 25 40 11 Độ dài vết mổ gần như tương đương giữa 2 nhóm, trung bình ở nhóm nội soi là 6cm (4- 10cm), ở nhóm đường mổ nhỏ là 6cm (5-7cm). Giải phẫu bệnh sau mổ Nội soi Đường mổ nhỏ Carcinoma tuyến biệt hoá tốt 16 18 Carcinoma tuyến biệt hoá vừa 17 14 Carcinoma tuyến biệt hoá kém 5 8 Mô viêm kinh niên 2 0 Tổng 40 40 Giải phẫu bệnh sau mổ khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p > 0,4). Khảo sát mô học mặt cắt để đánh giá tính trừ căn của cuộc mổ, 100% trường hợp ở nhóm mổ nội soi không có tế bào ác tính. Tỷ lệ này ở nhóm đường mổ nhỏ là 97% (1 trường hợp đã xâm lấn vùng chậu vẫn còn tế bào ác tính ở mặt cắt). Tuy nhiên, khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p = 0,24). Khảo sát mô học hạch vùng, thực hiện 2 trường hợp ở nhóm nội soi, không trường hợp nào có tế bào ác tính. Ở nhóm đường mổ nhỏ, thực hiện 7 trường hợp, 4 có tế bào ác tính chiếm 57%. Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p = 0,15). Kết quả phẫu thuật Không có trường hợp nào tử vong sau mổ. Tai biến, biến chứng được ghi nhận: Tai biến biến chứng sớm Nội soi Đường mổ nhỏ p Chảy máu chỗ nối ở Sigma 0 1 → HMNT Sigma Chảy máu chỗ nối ở trực tràng 0 1 → nhét gạc HM Hở chỗ nối ĐT – TT 0 1 → HMNT ĐT ngang Rò chỗ nối 0 2 → 1 tự hết, 1 khâu ngả HM Nhiễm trùng vết mổ 25 6 Tổng 62,5% (25) 27,5% (11) < 0,01 Tỷ lệ tai biến biến chứng chung ở nhóm đường mổ nhỏ thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm nội soi (p < 0,01), nhất là biến chứng nhiễm trùng vết mổ. Tuy nhiên, biến chứng ở miệng nối (chảy máu, xì rò) ở nhóm đường mổ nhỏ là 12,5% (5/40) nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm nội soi (chưa ghi nhận) (p = 0,02). Thử lại CEA, CA19.9 sau mổ ở những trường hợp có CEA, CA19.9 tăng cao trước mổ. Kết quả như sau: Nội soi Đường mổ nhỏ p CEA trở về bình thường 80% (12/15) 75% (15/20) 0,72 CA19.9 trở về bình thường 100% (2/2) 62,5% (10/16) 0,28 Tỷ lệ CEA, CA19.9 sau mổ trở về bình thường khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Số ngày nằm viện sau mổ Nội soi Đường mổ nhỏ p < 5 ngày 0 0 5 – 10 ngày 16 2 11 - 15 ngày 20 28 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 157 > 16 ngày 4 10 Trung bình (ngày) 9,53 (6-25) 12,95 (7-26) 0,03 Số ngày nằm viện trung bình sau mổ ở nhóm nội soi ngắn hơn có ý nghĩa so với nhóm đường mổ nhỏ (p = 0,03). Có 17 trường hợp ở nhóm nội soi và 13 trường hợp ở nhóm đường mổ nhỏ không có chỉ định hoá trị sau mổ (giai đoạn I, II); 1 trường hợp ở nhóm đường mổ nhỏ từ chối hoá trị. Các trường hợp có hoá trị sau mổ: Hoá trị sau mổ Nội soi Đường mổ nhỏ p 5 FU 11 15 5 FU + Oxali 5 1 Irino + Xeloda 3 3 Oxali + Xeloda 1 5 Xeloda 3 2 57,5% (23/40) 65,0% (26/40) 0,49 Tỷ lệ hoá trị sau mổ và phát đồ hoá trị giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,49). Có 65% trường hợp nội soi và 75% trường hợp đường mổ nhỏ được theo dõi sau mổ, thời gian theo dõi trung bình từ 7,35 đến 10,7 tháng, cụ thể như sau: Hoá trị sau mổ Nội soi Đường mổ nhỏ p Tỷ lệ theo dõi 65% (26) 75% (30) 0,32 Thời gian theo dõi trung bình (tháng) 7,35 10,7 0,07 Tái phát 7,69% (2/26) 3,33% (1/30) 0,46 Hẹp miệng nối 0 3,33% (1/30) 0,18 Có 2 trường hợp ở nhóm nội soi bị tái phát sau mổ: - Tái phát miệng nối đại – trực tràng (sau mổ 7 tháng), mổ lại làm phẫu thuật Miles. - Tái phát, di căn khắp ổ bụng (sau mổ 7 tháng) gây tắc ruột, phải mổ nối tắt 2 lần. Sau đó di căn gan và bệnh nhân tử vong. Một trường hợp ở nhóm đường mổ nhỏ tái phát vùng chậu gây hẹp niệu quản, phải đặt sonde JJ (sau mổ 4 tháng), sau đó có tổn thương di căn gan. Không theo dõi tiếp được. Đây là trường hợp u trực tràng, trước mổ đã có xâm lấn vùng chậu, vẫn còn tế bào ác tính ở mặt cắt. Nên thật ra, bệnh diễn tiến sau mổ, không phải tái phát sau mổ. Chưa ghi nhận biến chứng hẹp miệng nối ở nhóm nội soi. Nhóm đường mổ nhỏ, có 2 trường hợp hẹp miệng nối đại – trực tràng: 1 nong bằng tay, 1 mổ lại cắt bỏ chỗ hẹp và nối trở lại (giải phẫu bệnh: mô viêm xơ). Tỷ lệ theo dõi, thời gian theo dõi, tỷ lệ tái phát, biến chứng xa (hẹp miệng nối) khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm. BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng trong ung thư được thực hiện từ năm 1991, sau nội soi cắt túi mật 3 năm. Do một số khó khăn về kỹ thuật cắt nối đại tràng và lấy bỏ bệnh phẩm trong nội soi, nên công đoạn này thường được tiến hành ngoài ổ bụng qua đường mổ nhỏ 5-6 cm(3,9,18,24,27,33). Trường hợp dùng tay hỗ trợ, thì cần mở thành bụng có kích thước đủ rộng để cho tay vào ổ bụng. Lúc này, cần sử dụng một dụng cụ chuyên dụng, giúp giữ kín xoang phúc mạc, không cho CO2 xì rò ra ngoài. Dụng cụ này, cùng với mổ nhỏ ở thành bụng thường siết chặt cổ tay, gây khó chịu cho bác sĩ phẫu thuật trong quá trình mổ. Kỹ thuật này cho phép bác sĩ phẫu thuật sờ nắn, thám sát được tổn thương; cầm nắm và kéo căng giúp trình bày tốt phẫu trường và thuận lợi trong trong quá trình phẫu tích, cắt bỏ mạc treo, cắt bỏ đại tràng. Nếu u ở đại tràng ngang, phẫu tích qua nội soi rất khó khăn do khó kéo căng đoạn ruột định cắt. Trong trường hợp này, dùng tay hỗ trợ tỏ ra có ưu thế, giúp thuận lợi khi phẫu tích, ít gây tổn thương gan, lách khi phẫu tích đoạn đại tràng ở đây(5,12). Phương pháp mổ mở đường mổ nhỏ tương tự như phẫu thuật nội soi có bàn tay hỗ trợ. Bệnh nhân được nội soi ổ bụng trước để đánh giá thương tổn, xếp giai đoạn bệnh và chọn lựa vị trí rạch da tối ưu, cho phép tiếp cận trực tiếp tổn thương. Dùng tay thám sát ổ bụng qua đường mổ nhỏ 5-6 cm. Bệnh nhân được cho ngủ sâu và dùng thuốc giãn cơ. Dùng dụng cụ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 158 Hartmann nâng thành bụng, dùng dụng cụ dài để phẫu tích. Phẫu tích và cắt ngang một đầu đại tràng ở vị trí dự định cắt nối, đưa ra ngoài thành bụng, tiếp tục phẫu tích mạc treo, cắt mạc treo và nạo hạch, dần dần đưa đoạn đại tràng mang khối u ra ngoài. Tiến hành cắt bỏ đoạn đại tràng mang khối u và nối lại với đầu dưới. Nếu u trực tràng, cắt và nối trong ổ bụng. Qua ngả nội soi ổ bụng, bằng dụng cụ, rất khó xác định u còn nhỏ, chưa xâm lấn đến lớp thanh mạc. Thám sát bằng tay (nội soi hỗ trợ bằng tay hoặc mổ mở đườn