Cắt thanh quản bán phần trong điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 177 CẮT THANH QUẢN BÁN PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN TẦNG THANH MÔN GIAI ĐOẠN SỚM Trần Anh Bích*, Trần Minh Trường **, Lê Hành*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị và bảo tồn một số chức năng thanh quản của phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trong ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm. Phương pháp nghiên cứu:Nghiên cứu mô tả 45 trường hợp ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm(T1a, T1b) tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 04/2007 đến 04/2010. Kết quả: 14 trường hợp cắt dây thanh kéo trượt niêm mạc thanh thất, 27 trường hợp cắt trán bên có tái tạo bằng vạt cơ dưới móng,4 trường hợp phẫu thuật trán trước có kéo trượt thanh thiệt (tucker). Tất cả bệnh nhân đều rút được canule và ống nuôi ăn. Chức năng phát âm được đánh giá qua yếu tố chủ quan (với 93,2% bệnh nhân hài lòng với giọng nói sau phẫu thuật) và yếu tố khách quan (với cường độ mức âm theo giọng nói trước và sau phẫu thuật không thay đổi). Kết luận:Cắt thanh quản bán phần trong ung thư tầng thanh môn giai đoạn sớm là phương phápđiều trị hiệu quả, bảo tồn chức năng thanh quản, sớm đưa bệnh nhân tái hòa nhập với xã hội. Từ khóa: Ung thư tầng thanh môn, cắt dây thanh, vạt niêm mạc thanh thất, cắt thanh quản bán phần trán bên, cắt thanh quản bán phần trán trước. ABSTRACT PARTIAL LARYNGECTOMY IN MANAGEMENT EARLY GLOTTIC CANCER Tran Anh Bich, Tran Minh Truong, Le Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 177 - 182 Objective:To evaluate the results of partial laryngectomy and preserve the function of the larynx for the management of early glottic cancer. Method: Cases series prospective, descriptive study was operated on 45 cases early glottic cancer by used partial laryngectomy reconstruction technique in Cho Ray Hospital from 2007 to 2010. Result: 45 cases were administerd using partial laryngectomy: 14 cases of vestibular fold flap for post- cordectomy laryngeal reconstruction. 27 cases of Glottic reconstruction after frontolateral partial laryngectomy with sternohyoid muscle flap. 4 cases of frontoanterior Laryngectomy with epiglottoplasty (Tucker). The rate of decannulation and nasogastric feeding tube are 100%. Two principally different assessment speech intelligibility methods may be applied: subjective assessment (93,2% patients are satisfied voice), objective assessment with a Sound Level Meter (before and after surgery, voice function are the same). Conlusion: Partial Laryngectomy used for early glottic cancer is the effective method treatment, it preserves the function of the larynx and helps the patients integrating back into the community. Keywords: Glottis cancer, cordectomy, vestibular fold flap, fronto-lateral partial laryngectomy, fronto- anterior Laryngectomy. *Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ Môn Tai Mũi Họng, ĐHYD Tp HCM *** Khoa Phẫu Thuật Tạo Hình Thẫm Mỹ, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS. Trần Anh Bích. ĐT: 0913954972. Email: anhbich2005@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 178 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thanh quản chiếm tỉ lệ khá cao gần 25% trong ung thư đầu cổ, chiếm 1% trong các ung thư, đứng hàng thứ 5 trong ung thư ở nam giới(10). Hiện nay nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và chăm sóc sức khỏe ban đầu đã giúp phát hiện ung thư thanh quản giai đoạn sớm ngày càng nhiều. Cắt thanh quản bán phần không chỉ loại bỏ được bệnh tích mà còn bảo tồn chức năng thanh quản, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 bệnh nhân nhập khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán ung thư thanh quản tầng thanh môn trong thời gian từ 04/2007 – 04/2010. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm T1a, T1b. T1a: Khối u ở 1 dây thanh. T1b: Khối u liên quan đến 2 dây thanh. Có xét nghiệm tiền phẫu. Nội soi tai mũi họng. Kết quả giải phẫu bệnh: carcinoma tế bào gai. CT Scan hay MRI vùng cổ, siêu âm vùng cổ. Đánh giá cường độ mức âm theo giọng nói dựa trên 2 yếu tố. * Chủ quan: đánh giá qua mức độ hài lòng về giọng nói của bệnh nhân, dựa trên bảng câu hỏi của Christine có cải biên sao cho phù hợp với thực tế. * Khách quan: bệnh nhân được đo cường độ mức âm theo giọng nói tại Viện Vệ Sinh y tế công cộng Tp Hồ Chí Minh trước và sau phẫu thuật. - Máy đo cường độ mức âm theo giọng nói: chính là máy đo tiếng ồn thường được sử dụng, có thêm chức năng đánh giá sự thông hiểu lời (Speech Intelligibility). Vì máy chưa cập nhật chương trình mới nên một số chỉ số nhằm đánh giá sự thông hiểu lời như STI (Speech Transmission Index) hay CIS (Common Intelligibility Scale) không thực hiện được. Do vậy chúng tôi chỉ dừng lại đánh giá có hay không có sự thay đổi mức cường độ âm theo giọng nói trước và sau mổ ở các phương pháp phẫu thuật trong cắt thanh quản bán phần. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng số Tỉ lệ % <40 2 2 4,4 40 – 49 8 1 9 19,8 50 - 59 19 2 21 46.2 60 – 69 7 1 8 17,6 >70 5 5 11,1 Tuổi thường gặp trong ung thư thanh môn 50-59 tuổi chiếm 46,2%. Tỉ lệ nam/nữ khoảng 10/1. Tỉ lệ hút thuốc lá ở nam giới khoảng 84,4%. Tiền căn bệnh lý nội khoa chiếm 20%. Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo tiền căn. Tiền căn Nam Nữ Tổng số Tỉ lệ % Hút thuốc 30 30 66,7 Hút thuốc + uống rượu 8 8 17,7 Đái tháo đường 4 4 8,9 Tim mạch 2 2 4,4 Viêm phế quản mạn 3 3 6,7 Bảng 3: Giai đoạn khối u theo TMN và loại phẫu thuật. Vị trí U Loại phẫu thuật Số ca % 1/3 giữa dây thanh (T1a) -Cắt dây thanh có tái tạo bằng vạt niêm mạc thanh thất 14 31,1 1/3trước±1/3giữa, 1/3sau, toàn bộ dây thanh 1 bên (T1a) hay 2 bên (T1b) -Cắt thanh quản bán phần trán bên tái tạo bằng vạt cơ dưới móng 27 60 -Cắt thanh quản bán phần trán trước kéo trượt thanh thiệt (Tucker) 4 8,9 Bảng 4: Biến chứng sau phẫu thuật. Biến chứng Số ca (n) Tỷ lệ (%) Biến chứng sớm Nhiễm trùng 2 4,4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 179 Biến chứng Số ca (n) Tỷ lệ (%) Tràn khí dưới da 2 4,4 Mô hạt viêm 3 6,7 Dính mép trước 1 2,2 Biến chứng muộn Hẹp thanh quản 1 2,2 Biến chứng 9 20,0 Không biến chứng 36 80,0 Tổng 45 100,0 Bảng 5: Kết quả bảo tồn một số chức năng. Bảo tồn chức năng (ngày) Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất Trung bình Tổng Rút canule 1 14 3,08 ±1.9 44 Rút nuôi ăn 1 10 2.66±0.9 45 Rút dẫn lưu 2 5 2.06±0.5 45 Bảng 6: So sánh kết quả bảo tồn chức năng và phương pháp phẫu thuật cắt thanh quản bán phần. n (%) Rút canule (ngày) Rút ống nuôi ăn (ngày) Rút dẫn lưu (ngày) Cắt dây thanh 14 (31,1) 1,08 0,73 2,0 Trán bên 27 (60,0) 3,81 3,16 2,1 Tucker 4 (8,9) 5,35 6,07 2,0 Trung bình 45 (100,0) 3,08 2,66 2,06 Bảng 7: Kết quả cường độ mức âm theo giọng nói và phương pháp phẫu thuật cắt thanh quản bán phần. Cường độ mức âm theo giọng nói Trước mổ Sau mổ Phát âm A lớn 81,78 89,26 Phát âm A trung bình 73,6 79,16 Cắt dây thanh Phát âm A thấp 65,42 70,18 Phát âm A lớn 84,3 83,28 Phát âm A trung bình 72,32 73,28 Cắt trán bên Phát âm A thấp 64,26 65,82 Phát âm A lớn 79,78 69,42 Phát âm A trung bình 65,65 58,66 Tucker Phát âm A thấp 59,3 50,38 Phát âm A lớn 83,09 83,92 Phát âm A trung bình 72,71 73,82 Trung bình Phát âm A thấp 64,18 65,80 BÀN LUẬN Tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư thanh quản trong nghiên cứu của chúng tôi là 56,7. Tuổi nhỏ nhất 38 và bệnh nhân cao tuổi nhất là 80. Tiền căn bệnh lý nội khoa đi kèm có thể làm trầm trọng thêm biến chứng và gây tử vong trong và sau khi mổ. Chính vì vậy, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được điều trị trước, trong và sau phẫu thuật nhờ vào sự phối hợp nhiều chuyên khoa tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong một thời gian dài phẫu thuật đã là liệu pháp hữu hiệu duy nhất và đến nay vẫn còn vũ khí chọn lựa đối với nhiều loại ung thư nói chung trong đó có ung thư thanh quản. Phẫu thuật cắt thanh quản bán phần có nhiều ưu điểm cho phép đánh giá rõ ràng mức độ lan rộng của ung thư cũng như tạo điều kiện xác định những đặc tính mô học của u làm cơ sở cho sự xếp hạng bệnh lý chính xác. Một khuyết điểm chính của phẫu thuật là mô ung thư được cắt bỏ cùng một phần mô lành làm ảnh hưởng ít nhiều chức năng sinh lý của cơ thể. Thế nhưng cắt thanh quản bán phần có tái tạo đã hạn chế được phần nào khuyết điểm đó(7). Bảng 8: So sánh giai đoạn ung thư với một số nghiên cứu. TN0M0 Nghiên cứu T1a T1b T2 T3, T4 Scola B. (1999)(11) 391/551 95/551 65/554 Trần Minh Trường (2009)(12) 36/421 24/421 216/421 Trần Văn Thiệp (2006)(13) 60/74 10/74 3/74 Lê Văn Cường (2008)(6) 26/37 11/37 Tác giả (2010) 41/45 4/45 Phẫu thuật trong cắt dây thanh Đối với những trường hợp ung thư 1/3 giữa dây thanh đều cho kết quả tốt trong nhiều nghiên cứu. Martins Mamede RC. (2005) nghiên cứu trên những bệnh nhân cắt dây thanh có tái tạo bằng vạt niêm mạc thanh thất kết luận phương pháp này vẫn bảo tồn được chức năng thanh quản, đặc biệt là giọng nói hồi phục tốt(8). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 180 Đối với cắt thanh quản bán phần dọc Chúng tôi chọn phương pháp cắt thanh quản có tái tạo như cắt thanh quản trán bên có tái tạo vạt cơ dưới móng và cắt thanh quản trán trước kéo trượt thanh thiệt bước đầu cho kết quả tương đối khả quan. Bailey BJ(1), cho rằng cắt thanh quản bán phần có tái tạo giúp bảo đảm khẩu kính đường thở và cường độ giọng nói tốt hơn. Bảng 9: Lựa chọn phẫu thuật bảo tồn ung thư thanh quản. Cắt dây thanh Cắt trán bên Nghiên cứu Tái tạo Không Tái tạo Không Tucker CHEP CHP Chul-Ho Kim (2003)(4) 2/13 11/13 Lê Hành (2001)(5) 4/25 8/25 8/25 3/25 Trần Văn Thiệp (2006)(13) 19/74 12/74 24/74 16/74 Trần Minh Trường (2009)(12) 18/142 27/142 8/142 5/142 Tác giả (2010) 14/45 27/45 4/45 Chức năng thở Trong cắt thanh quản bán phần ống mở khí quản là đường thở duy nhất trong giai đoạn đầu sau mổ. Ngoài ra ống mở khí quản còn hạn chế dịch chảy từ hố mổ xuống khí quản và phổi. Nhiều tác giả trên thế giới ủng hộ rút ống mở khí quản sớm sau mổ nhằm giúp thanh quản phục hồi nhanh hơn. Chúng tôi chủ trương rút ống mở khí quản khi nội soi thanh quản đánh giá thanh môn thông thoáng, đảm bảo được chức năng thở. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật cắt dây thanh đa số trường hợp rút ống mở khí quản hậu phẫu ngày thứ 1 sau mổ. Có 2 trường hợp chúng tôi không mở khí quản, cho kết quả tốt. Phẫu thuật cắt dây thanh không mở khí quản bước đầu cho kết quả tương đối khả quan, do vậy cần có nghiên cứu sâu hơn về vấn đề nên hay không mở khí quản trong những trường hợp cắt dây thanh. Những trường hợp chậm rút ống mở khí quản là do phù nề thanh quản và tràn khí dưới da sau mổ. Tác giả Bron cho rằng rút ống mở khí quản sớm nhằm phục hồi chức năng nuốt, tránh cứng khớp nhẫn phễu, phục hồi phản xạ ho(2). Naudo cho rằng ống mở khí quản làm giảm nhạy cảm các thụ thể thanh quản(9). Chủ trương của chúng tôi là rút sớm ống mở khí quản khi có thể. Bảng 10: So sánh số ngày rút ống mở khí quản sau cắt thanh quản bán phần dọc. Nghiên cứu Số ngày rút ống mở khí quản Tolga Kandogan (2005)(3) 2,4 Lê văn Cường (2008)(6) 15 Tác giả (2010) 4,02 Chức năng nuốt Chức năng nuốt được xác định bằng hai tham số: thời gian rút ống nuôi ăn và tình trạng nuốt sặc sau mổ. Chúng tôi rút ống nuôi ăn khi bệnh nhân nuốt được nước. Tất cả các trường hợp đều rút được ống nuôi ăn và không có bệnh nhân nào nuốt sặc. Bảng 11: So sánh số ngày rút ống nuôi ăn trong cắt thanh quản bán phần dọc. Nghiên cứu Số ngày rút ống nuôi ăn Yu P. (2005)(15) 15 Tolga Kandogan (2005)(3) 6,2 Lê Văn Cường (2008)(6) 14 Tác giả (2010) 3,54 Đánh giá chủ quan chức năng nói Christine và cộng sự đã thiết kế bảng câu hỏi để phỏng vấn 177 bệnh nhân ung thư thanh môn và nhóm 110 người bình thường không có bất thường gì về giọng nói. Tác giả cho rằng bảng câu hỏi này đơn giản và hiệu quả, bệnh nhân dễ hiễu, dễ trả lời và thời gian trả lời ngắn(14). Đa số bệnh nhân hài lòng với chất giọng sau mổ. Trường hợp cắt bán phần tái phát được cắt thanh quản toàn phần, chúng tôi không tính vào trong nhóm đánh giá này. Có 1 trường hợp không hài lòng vì hẹp thanh quản. Cắt thanh quản bán phần có tái tạo làm thay đổi giọng nói không nhiều so với trước phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 181 Mức độ khó khăn khi giao tiếp do ảnh hưởng của giọng nói sau phẫu thuật Chúng tôi đánh giá ảnh hưởng của giọng nói sau phẫu thuật lên từng mức độ giao tiếp: giao tiếp qua điện thoại, giao tiếp với xã hội, giao tiếp với người thân. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy 43/44 bệnh nhân cảm thấy giọng nói sau phẫu thuật không gây khó khăn nhiều khi giao tiếp. Đây là một kết quả đáng khích lệ. Chỉ có 1 trường hợp hẹp thanh môn nên gặp nhiều khó khăn khi giao tiếp. Mức độ khó chịu khi phát âm to Đa số trường hợp bệnh nhân không thường xuyên cảm thấy khó chịu khi phát âm to. 2/44 trường hợp cảm thấy thường xuyên khó chịu, gặp trong những bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật như hẹp thanh quản và dính mép trước. Mức độ gắng sức để nói thành tiếng Chỉ có 1 trường hợp phải gắng sức nhiều để nói thành tiếng, gặp ở bệnh nhân có biến chứng hẹp thanh quản. Đa số hài lòng với giọng nói hiện tại và quan trọng là bệnh nhân có thể trở về với cuộc sống thường ngày. Với kết quả đáng khích lệ này có thể thấy cắt thanh quản bán phần trong ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả không chỉ trong kiểm soát mô ung thư mà còn bảo tồn được giọng nói cho người bệnh. Đánh giá khách quan về chức năng nói Trong phẫu thuật cắt dây thanh chúng tôi nhận thấy cường độ mức âm chung sau mổ cao hơn so với trước mổ ở tất cả các tần số hội thoại. Phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trán trước kéo trượt thanh thiệt (Tucker) giảm cường độ mức âm theo giọng nói nhiều hơn so với cắt dây thanh và cắt thanh quản bán phần trán bên có tái tạo bằng vạt cơ dưới móng Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê có thể là do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn do đó cần có những nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn để xác định có hay không sự khác biệt này. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 45 trường hợp ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm chúng tôi rút ra một số nhận định như sau:Cắt dây thanh có tái tạo bằng vạt niêm mạc thanh thất (31,1%). - Cắt thanh quản bán phần trán bên tái tạo bằng vạt cơ ức móng (60,0%). - Cắt thanh quản trán trước kéo trượt thanh thiệt (8,9%). - 100% bệnh nhân rút được canule và ống nuôi ăn sau mổ. - Tuy giọng nói còn khàn nhưng 93,2% bệnh nhân hài lòng với chất lượng giọng nói sau mổ. - Cường độ mức âm theo giọng nói trước và sau phẫu thuật không thay đổi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bailey BJ., Johnson JT. (2006). Early glottic and supraglottic carcinoma: Vertical partial laryngectomy and laryngoplasty. Head and Neck Surgery–Otolaryngology. 4nd Edition. Lippincott, Williams & Wilkins, pp.465-482 2 Bron L.P., (2002). “Funtional analysis after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy”. The Laryngoscope. Vol 112 (5), pp.1289-1293 3 Kandogan T, Sanal A (2005). “Quality of life, functional outcome, and voice handicap index in partial larygectomy patients for early glottic cancer”. BMC Ear Nose Throat Disord. Vol 5 (3), pp.356-362. 4 Kim CH, Lim YC, Kim K et al (2003). “Vocal analysis after vertical partial laryngectomy”. Yonsei Medical Journal. Vol 44 (6), pp.1034-1039 5 Lê Hành, Trần Minh Trường (2001). “Cắt thanh quản bán phần có tái tạo”. Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tập 5 (4), tr.93-97 6 Lê Văn Cường, Trần Văn Thiệp (2008). Phẫu thuật cắt thanh quản một phần trong điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa 2, Đại học y dược TP.HCM. 7 Marioni G. et al (2006). “Current opinion in dianosis and treatment of laryngeal carcinoma”. Cancer treatment Reviews. Elsevier. Vol 32, pp.504-515 8 Martins MRC, Ricz HM. (2005). “Vestibular fold flap for post- cordectomy laryngeal reconstruction”. Otolaryngol Head and Neck Surgery. 132 (3), pp.478-483. 9 Naudo P., Laccourreye O. (1998). “Complication and functional outcome after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepeglottopexy”. Otolaryngology – Head and Neck surgery. Vol 118 (1), pp.124-128 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 182 10 Nguyễn Mạnh Quốc, Vũ Văn Vũ, Nguyễn Chấn Hùng (2004). Dịch tễ học và ghi nhận ung thư. Ung Bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học. TP.HCM, tr.15–20. 11 Scola B, Fernandez-Vega M., Martinez T., Scola E. (1999). “The Gregorio Maranon Hospital experience with vertical partial laryngectomies”. Eur Arch Otorhinolaryngol. 256, pp.296-298. 12 Trần Anh Bích, Trần Minh Trường (2010). “Tình hình điều trị ung thư thanh quản tại bệnh viện Chợ Rẫy 1999 – 2009”. Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, số đặc biệt hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Chợ Rẫy, tập 14 (2), tr.287-291. 13 Trần Văn Thiệp (2006). “Phẫu thuật bảo tồn thanh quản trong điều trị ung thư thanh môn- Kết quả sống còn 10 năm”. Tạp chí Y học. Đại học Y Dược TP.HCM. Tập 10 (4), tr.136-142. 14 van Gogh CDL et al (2005). “A screening questionaire for voice problems after treatment of early glottic cancer”. International Journal of Radiation Oncology. Biol. And Phys., Elsevier, Vol 62, pp.700-705 15 Yu P et al. (2005). “Reconstruction of laryngeal defect in vertical partial laryngect resection of artytenoid cartilage”. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 40 (1), pp.52-55.