Mở đầu: Sỏi đài thận dưới bị kẹt lại sau khi đã có phẫu thuật niệu xâm hại hoặc đã được tán sỏi ngoài cơ thể
nhiều đợt không hiệu quả, là những trường hợp hay gặp trên lâm sàng
Mục tiêu: Chúng tôi đưa ra những chỉ định, kết quả và đánh giá bước đầu áp dụng nội soi mềm ngược
chiều niệu quản- thận vào bên trong thận, để tán sỏi đài thận dưới.
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp, từ tháng 1/ 2010 đến
tháng 5/ 2012. Chúng tôi thực hiện kỹ thuật nội soi mềm tại khoa Nội soi Niệu, Bệnh viện Bình Dân, ban đầu
triển khai với một nhóm nhỏ các phẫu thuật viên nội soi Niệu có kinh nghiệm sử dụng máy soi mềm niệu quảnthận
Các bệnh nhân có sỏi đài thận dưới chỉ được điều trị nội khoa hoặc chưa có điều trị can thiệp tiết niệu, thì
không đưa vào mẫu nghiên cứu này.
Kết quả: 39 trường hợp sỏi đài thận dưới một bên, được tán sỏi bên trong thận, gồm 25 nam và 14 nữ. Tuổi
trung bình 43,29 ± 11,63. Sỏi thận phải có 22 TH, sỏi thận trái là 17 TH. Kích thước sỏi trung bình là 12, 57±
2,78 mm. Thời gian thực hiện nội soi trung bình là 68,35± 23,47 phút. Thời gian nằm viện từ 3,86± 1,65
ngày.Chúng tôi không ghi nhận có TH bị tai biến lúc mổ và biến chứng nặng hậu phẫu. Tỉ lệ sạch sỏi ngay sau
nội soi là 76,92%. Tỉ lệ còn sỏi sót ≥ 4mm là 26,67% khi siêu âm lúc tái khám sau một tháng.
Kết luận: Chúng tôi xác định nội soi mềm ngược chiều tán sỏi bên trong thận là kỹ thuật mới ứng dụng tại
nước nhà. Bước đầu, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tán sỏi đài dưới thành công ngay sau một lần nội soi mềm, mặt
khác tỉ lệ sót sỏi tại đài dưới đáng kể khi tái khám một tháng sau mổ.Tuy nhiên, đây cũng là phương pháp can
thiệp niệu khoa ít xâm hại, có tính an toàn cao, có hiệu quả điều trị trong chừng mực khả quan nào đó,trong khi
trước đó bệnh nhân đã thất bại với các phương pháp can thiệp khác.
7 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 219 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nội soi tán sỏi trong thận đối với sỏi đài thận dưới: Kết quả bước đầu tại Bệnh viện Bình Dân, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận Niệu 477
NỘI SOI TÁN SỎI TRONG THẬN ĐỐI VỚI SỎI ĐÀI THẬN DƯỚI:
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Phan Trường Bảo*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Nguyễn Minh Quang*, Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*
TÓM TẮT
Mở đầu: Sỏi đài thận dưới bị kẹt lại sau khi đã có phẫu thuật niệu xâm hại hoặc đã được tán sỏi ngoài cơ thể
nhiều đợt không hiệu quả, là những trường hợp hay gặp trên lâm sàng
Mục tiêu: Chúng tôi đưa ra những chỉ định, kết quả và đánh giá bước đầu áp dụng nội soi mềm ngược
chiều niệu quản- thận vào bên trong thận, để tán sỏi đài thận dưới.
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp, từ tháng 1/ 2010 đến
tháng 5/ 2012. Chúng tôi thực hiện kỹ thuật nội soi mềm tại khoa Nội soi Niệu, Bệnh viện Bình Dân, ban đầu
triển khai với một nhóm nhỏ các phẫu thuật viên nội soi Niệu có kinh nghiệm sử dụng máy soi mềm niệu quản-
thận
Các bệnh nhân có sỏi đài thận dưới chỉ được điều trị nội khoa hoặc chưa có điều trị can thiệp tiết niệu, thì
không đưa vào mẫu nghiên cứu này.
Kết quả: 39 trường hợp sỏi đài thận dưới một bên, được tán sỏi bên trong thận, gồm 25 nam và 14 nữ. Tuổi
trung bình 43,29 ± 11,63. Sỏi thận phải có 22 TH, sỏi thận trái là 17 TH. Kích thước sỏi trung bình là 12, 57±
2,78 mm. Thời gian thực hiện nội soi trung bình là 68,35± 23,47 phút. Thời gian nằm viện từ 3,86± 1,65
ngày.Chúng tôi không ghi nhận có TH bị tai biến lúc mổ và biến chứng nặng hậu phẫu. Tỉ lệ sạch sỏi ngay sau
nội soi là 76,92%. Tỉ lệ còn sỏi sót ≥ 4mm là 26,67% khi siêu âm lúc tái khám sau một tháng.
Kết luận: Chúng tôi xác định nội soi mềm ngược chiều tán sỏi bên trong thận là kỹ thuật mới ứng dụng tại
nước nhà. Bước đầu, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tán sỏi đài dưới thành công ngay sau một lần nội soi mềm, mặt
khác tỉ lệ sót sỏi tại đài dưới đáng kể khi tái khám một tháng sau mổ.Tuy nhiên, đây cũng là phương pháp can
thiệp niệu khoa ít xâm hại, có tính an toàn cao, có hiệu quả điều trị trong chừng mực khả quan nào đó,trong khi
trước đó bệnh nhân đã thất bại với các phương pháp can thiệp khác.
Từ khóa: Sỏi đài thận dưới, nội soi mềm, Holmium YAG laser, tán sỏi ngoài cơ thể, phẫu thuật ngược dòng
trong thận.
ABSTRACT
RETROGRADE INTRARENAL SURGERY FOR THE INFERIOR CALICEAL CALCULI: INITIAL
RESULT AT BINH DAN HOSPITAL
Phan Truong Bao, Nguyen Tuan Vinh, Nguyen Minh Quang,
Vu Le Chuyen, Nguyen Phuc Cam Hoang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 477 - 483
Background: the existence of the inferior calyceal stones underwent SWL only/ or many times or another
urinary invasive approachs were considered the cases need to be continued a further efficated treatment.
Obsjectives: initially to investigate the probable effect of RIRS on the non-isolated lower pole stones, at Binh
Dan Hospital.
Patients and method: 39 patients, with the inferior caliceal calculi participated in the study during the
* Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM
Tác giả liên lạc: Ths.Bs Phan Trường Bảo ĐT: 0913710332 Email: phantruongbao@yahoo.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Chuyên Đề Thận Niệu 478
whole of the year 2010 to the end of May, 2012. We have performed the flexible ureterorenoscopy at Binh Dan
Hospital. It was initiated by a minor group of the endourologists who have experience of using flexible URS.
Results: we condidered of to flexible ureterorenoscopic lithotripsy for the unilateral lower pole caliceal stones,
with 39 patients, included 25 males, 14 females. The everage age per patient is 43.29± 11.63 and the mean time
for the prosedure is 68.35± 23.47 (minutes). In all cases the stones could be reached after a single RIRS, the mean
stone size per patient of 12.57± 2.78 (mm). The mean time of the hospitalization is 3.86± 1.65 (days). Patients
(76.92%) were completely stone-free after prosedure, and 26.67% had residual fragments (≥ 4mm). There were no
major postoperative complications.
Consclusions: we consider RIRS certaitly is a new urinary invasive treatment in Vietnam but not using
routine in the local urologic departments. However, it is a high safety and seems to be related to the efficated result
for the patients whom had failed by the other urologic invasive approachs. We believe that RIRS will be a good
intensive method when performing the learning curve very well of this technique and reseaching a larger patients
population.
Key words: inferior calyceal stone, flexible ureterorenoscope, Holmium YAG laser, extra shockwave
lithotripsy, RIRS: retrograde intrarenal surgery.
MỞ ĐẦU
Sỏi đài thận dưới, nhất là các sỏi có kích
thước đủ lớn để siêu âm phát hiện được, là một
tình huống lâm sàng hay gặp hàng ngày, là lý
do đủ sức làm bệnh nhân đến tìm gặp bác sĩ tiết
niệu và xin được điều trị khỏi bệnh. Tuy nhiên,
việc điều trị sạch sỏi đài dưới vẫn còn nhiều
thách thức, nhất là các thuốc uống điều trị sỏi
hiện tại có tính may rủi làm tiểu ra sỏi hơn là tác
dụng kỳ vọng của thuốc. Các TH sỏi đài dưới
khó điều trị như: sỏi được TSNCT nhiều lần
không làm vỡ và tiểu ra sỏi hoặc các TH sỏi đài
dưới còn sót sau phẫu thuật có xâm hại vào thận
và sau phúc mạc, như: sau mổ mở lấy sỏi thận,
sau lấy sỏi qua da, sau phẫu thuật nội soi lấy sỏi
niệu quản, sỏi bể thận. Như vậy, chúng ta vẫn
còn một vũ khí lợi hại: nội soi ngược chiều niệu
quản thận, dùng holmium laser để tán vỡ sỏi
ngay bên trong thận.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1/2010 đến tháng 5 năm 2012, tại
Khoa Nội soi Niệu, Bệnh viện Bình dân, chúng
tôi đã thực hiện được 39 TH nội soi mềm ngược
chiều NQ- thận, để điều trị sỏi đài thận dưới, tán
sỏi và lôi sỏi từ bên trong thận.
Tổ chức thực hiện nội soi điều trị tại phòng
mổ của Khoa Nội soi niệu, trong đó các phương
tiện nghiên cứu như sau:
Máy soi mềm, hãng Olympus, 7.5 Fr. Trong
đó, 21 TH đầu tiên, chúng tôi dùng máy soi loại
P3 chỉ gập 1 lần ; 18 TH sau, dùng máy soi P5
thế hệ sau, gập 2 chiều ở đầu tận ống soi, tạo
được góc mở 270º quanh trục ống soi mềm.
Máy C- arm, từ hệ thống TSNCT chuyển
đến.
Máy soi cứng và hệ thống nguồn sáng của
hãng Stortz
Máy tán sỏi laser holmium, Dornier hoặc
Sprinx.
Các dụng cụ nội soi khác, như: dây dẫn
(guide- wide) mềm hoặc hydrophylic wire, rọ
bắt sỏi hình lê, dây dẫn laser 270μm
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Mẫu nghiên cứu: 39 BN, gồm 25 nam và 14
nữ
Tuổi trung bình: 43,29 ± 11,63 (27- 71 tuôi)
Tiền sử BN
17 BN có vết mổ sỏi niệu cùng bên NSM:
gồm
+3 BN có vết mổ NS sau phúc mạc
+5 BN mổ mở + TSNCT cùng bên
+2 BN mổ lấy sỏi qua da (LSQD)
+1 BN có LSQD+ TSNCT
+6 BN chỉ có vết mổ mở sỏi thận
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận Niệu 479
6 BN có NS niệu quản trước NSM, gồm:
+5 TSNS sỏi NQ cùng bên,
+1 NSNQ do hẹp NQ
Bảng 1: 16 BN chỉ có TSNCT đơn thuần
TSNCT 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần
S ố BN 3 5 6 2
Chẩn đoán
Bảng 2: Vị trí sỏi thận
sỏi thận Phải Trái
số BN(39) 22 17
Bảng 3: số lượng sỏi
Sỏi thận 1 sỏi 2 sỏi 3 sỏi 4 sỏi
s ố BN(39) 23 7 7 2
Độ cản quang sỏi:
+Mạnh: 13TH (33,33 %)
+Vừa : 21 TH (53,85 %)
+Yếu : 5 TH (12,82 %)
Kích thước sỏi trung bình: 12,57± 4,19 (6-
17mm)
Bảng 4: Góc bể thận – trục đài dưới
Góc bể thận- trục đài dưới 70°
số BN(39) 14 16 9
Bảng 5: Độ ứ nước thận
Độ ứ nước
siêu âm
độ I độ II độ III không ứ
nước
ứ nước khu trú
đài thận
số BN(39) 12 11 5 4 7
Kết hợp sỏi NQ cùng bên sỏi thận: 9 TH;
gồm 4 TH sỏi NQ chậu, 5 TH sỏi NQ lưng
Vô cảm
+Mê NKQ: 38 TH (97,44%)
+Mê mask thanh quản: 1 TH (2,56%)
Nội soi
+Đặt thông JJ trước NSM: 21 TH 53,85%
+Không đặt thông JJ trước khi NSM:18 TH
46,15%
NS hệ đài bể thận:
+NSM thấy được sỏi mục tiêu: 34 TH 87,18%
+NSM không thấy sỏi mục tiêu: 5 TH 12,82%
Sử dụng rọ bắt sỏi: 13 TH
-Dùng rọ bắt được sỏi thành công:11 TH
84,62%
-Dùng rọ bắt sỏi lôi sỏi từ đài dưới: 5/13 TH
+Đưa vào bể thận: 2/13 TH
+Đưa lên đài trên: 2/13TH
+Lôi sỏi ra ngoài: 1/13TH
NSM tiếp cận được sỏi: 30/39 TH 76,92%
NSM không tiếp cận được sỏi: 9/39 TH
23,18%
Lý do không tiếp cận được sỏi: 11 TH
-5 TH soi không thấy sỏi:2 TH sỏi đài giữa
kết hợp, 3 TH sỏi đài dưới
-1 TH cổ đài thận dưới hẹp bít
-1 TH có dải xơ chắn ngang đài dưới
-4 TH sỏi đài dưới, máy NSM không vào
được nơi có sỏi
Sử dụng laser Holmium tán sỏi: 30TH
(76,92%)
Kết hợp ống soi cứng tán sỏi: 14 TH (14/39
TH): 35,90%
+8 TH sỏi NQ cùng bên sỏi thận, trước khi
dùng NSM
+3 TH tán sỏi bể thận tiếp theo trước khi
dùng NSM
+3 TH tán sỏi bể thận tiếp theo sau khi dùng
NS
Bệnh lý hệ đài bể thậnvà tại đài thận dưới:
8/39 TH
+2 TH hẹp bể thận
+1 TH hẹp bít đài trên có sỏi
+3 TH dãn rộng đài thận dưới
+1TH có dải xơ chắn ngang sỏi
+1 TH hẹp cổ đài dưới
Bảng 6: Tính chất sỏi: 30 TH soi thấy sỏi thận
sỏi bám dính sỏi di động
số BN(30) 23 (76,67%) 7 (23,33%)
Bảng 7: Bề mặt sỏi
sỏi xù xì dễ vỡ sỏi trơn láng sỏi cứng
số
BN(30)
11(36,67%) 12(40%) 7 (23,33%)
Tỉ lệ điều trị thành công:
Thời gian nội soi trung bình: 68,35 ± 23,47
(45- 110 phút)
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Chuyên Đề Thận Niệu 480
Điều trị sạch sỏi: 30 TH (76,92%)
Còn sót sỏi tại chỗ ngay lúc mổ 9 TH
(23,08%)
Hậu phẫu
Số ngày nằm viện trung bình: 3,86 ± 1,65 (1-
9 ngày)
-Đặt thông NQ sau NS: 100%, trong đó:
+Đặt thông JJ: 33/39 TH (84,62%)
+Đặt thông NQ: 6/39TH (15,38%)
-Dùng Kháng sinh: chích tĩnh mạch
Đơn độc 1 loại Cephalosporine thế hệ 3
(Ceftazidime, hoặc cefoperazone): 8 TH
20,51%
Dùng phối hợp Cephalo- thế hệ 3 và
Aminoglucoside
(Netilmycine hoặc Amikacine): 31 TH
79,49%
Phối hợp KS cùng lúc hoặc sau NS: 19/31 TH
Phối hợp KS trước khi NS : 12/31 TH
Dùng KS đến khi xuất viện: 32/39 TH
(82,05%)
Ngưng KS chích TM trước khi XV: 7/ 39TH
(17,95%)
Tai biến - biến chứng
Chảy máu
Chảy máu khi nội soi, làm mờ phẫu trường:
2 TH (2/39) 5,13%
Chảy máu sau NS: 39/39 TH (100%)
M ức độ tiểu máu sau NS: thể nhẹ 100%
-Rách niêm mạc đài thận: 1 TH (2,56%)
-Nhiễm trùng niệu:
Nhiễm trùng niệu sau NS: 5TH (5/39TH):
12,82%
Theo dõi: sau 1 tháng tái khám
-Rút thông NQ thường trước khi XV: 6/39
TH
-Rút thông JJ lúc tái khám: 33/39TH
-Chụp KUB sau NSM: 28/39TH
-Siêu âm lúc tái khám: 30/39 TH
Tỉ lệ còn sỏi sót lúc tái khám: 8/30 TH 26,67%
Đánh giá: về điều trị tiếp sau NSM lần 1:
Cần NSM lần 2: 5 TH (5/8 TH)
Cần TSNCT thêm lần nữa : 4 TH (4/30 TH)
13,33%
Điều trị nội khoa sau NSM lần 1: 12 TH
(12/39 TH) 30,77%
Không cần điều trị gì thêm: 18 TH (18/39 TH)
46,15%
BÀN LUẬN
Sỏi niệu là bệnh lý hay gặp nhất của đường
tiết niệu. Trong đó, sỏi thận hiện là nỗi lo lắng
ngày càng lớn dần ở các nước phát triển cũng
như đang phát triển. Tại khối Liên hiệp Anh
(UK), tỉ lệ mắc bệnh cắt ngang bệnh sỏi thận
trong dân số chiếm đến 1.2%(9).
3 phương pháp điều trị chính bệnh sỏi niệu
là: TSNCT, NSNQ và LSQD. Srisubat (Thailand)
báo cáo qua 3 nghiên cứu gồm 214 BN, thực
hiện 3 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm
chứng, áp dụng cho 3 phương pháp điều trị:
TSNCT, NSNQ –thận tán sỏi trong thận và
LSQD. Cho thấy TSNCT có kết quả kém hơn so
LSQD nhưng không có khác biệt hiệu quả so với
NSNQ- thận ngược dòng(16).Trong đó, TSNCT và
nội soi NQ ngược chiều đã giải quyết được
khoảng 90% các sỏi đường tiết niệu trên(3,4)
TSNCT có tính tự nhiên là xâm hại tối thiểu,
và là một lựa chọn điều trị khá hấp dẫn cho cả
bệnh nhân và BS niệu(16). Sau TSNCT, các mảnh
sỏi nhỏ < 5 mm được xem như các vụn sỏi
không đáng kể, hầu hết các vụn sỏi này
(clinically insignificant residual fragments-
CIRF) đều thoát ra ngoài tự phát sau điều trị và
không có biến chứng gì(19).
Tỉ lệ tán sỏi thành công được định nghĩa là
khi sỏi thoát ra ngoài hoàn toàn hoặc còn hiện
diện các mảnh sỏi sót ῾không rõ nét’, tỉ lệ này là
86% cho một lần tán sỏi với sỏi thận, có kích
thước sỏi < 30mm. Tỉ lệ sạch sỏi cao hơn nữa khi
nội soi mềm lần 2 tán sỏi(17). Honey (1998) và
Lukasewycz (2004) cùng nhận xét nội soi mềm
gặp nhiều khó khăn đối với sỏi đài thận dưới, có
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận Niệu 481
thể phải dùng nhiều rọ bắt sỏi và các loại dụng
cụ bắt sỏi khác(10)
Nhiều tác giả đưa ra lý thuyết tại sao khó
đào thải sỏi thận từ đài thận dưới so với sỏi ở
đài trên hoặc đài thận giữa(19). Turna và CS đã
làm một nghiên cứu so sánh kết quả TSNCT sỏi
đơn độc ở các đài thận, đánh giá hiệu quả sau 3
tháng so đợt TSNCT sau chót, tần suất sạch sỏi
lần lượt cho sỏi thận ở đài trên, giữa, dưới là
82,8%; 83,4%; 67,5%(18), trong khi Sozen và CS
thực hiện 153BN có TSNCT cho các sỏi bể thận
không bế tắc, tỉ lệ sạch sỏi là 53,6%, sót sỏi
không nhận rõ trên lâm sàng ở bể thận là 18.9%,
sót sỏi do rơi vào đài thận dưới là 32.6%(15).
Elbahnasy và CS, xác định rằng 3 yếu tố
chính khảo sát đài thận dưới là góc bể thận- trục
đài dưới (Infundibulopelvic angle- IPA), chiều
dài trục đài dưới (infundibular length) và bề
rộng cổ đài dưới. 3 yếu tố này có thể đo dễ dàng
trên phim X quang tiêu chuẩn chụp hệ niệu có
cản quang (UIV). IPA càng nhọn có thể được
xem có vai trò trong việc đào thải sỏi, đặc biệt là
các sỏi sót có kích thước càng nhỏ càng dễ chui
vào các đài thận ở thấp(5).Khả năng sỏi thoát ra
ngoài từ đài thận dưới thấp hơn so các vị trí
khác, dù là sỏi <4mm(14).
Skolarikos và CS thực hiện một báo cáo
quản lý chủ động bệnh sỏi niệu, với sỏi thận đài
dưới <10mm, nên được kiểm ta siêu âm tích cực,
hoặc có kết hợp CT Scan; các sỏi sót <4mm,
không có triệu chứng, không bi nhiễm trùng
huyết sau TSNCT hoặc các sỏi <2mm sau LSQD
nên được theo dõi hàng năm(13).
Khi các sỏi sót sau TSNCT thất bại, việc mở
rộng chỉ định nội soi niệu như là lựa chọn hàng
đầu cho các TH này(2)
Grasso và CS thực hiện 584 TH dùng NSM
tán sỏi trong thận và sỏi NQ lưng, tỉ lệ tán sỏi
thành công khi tán sỏi thận là 79%, tăng lên
91% sau lần 2 NSM tán sỏi. Biến chứng <1%,
không có TH xoắn, đứt NQ, nhiễm trùng
huyết hay tử vong(6).
Bagley và CS(2002), có tỉ lệ thành công tán
vỡ sỏi NQ lưng với NSM là >90% TH, trong khi
tỉ lệ tán sỏi trong thận, bao gồm sỏi đài thận
dưới là xấp xỉ 80%. Nhiều tác giả mở rộng chỉ
định NSM tán sỏi trong thận cho các sỏi thận có
kích thước ≥2cm, các sỏi san hô đơn
giản(1,7).Grasso(1998), báo cáo 51 TH tán sỏi NSM
các sỏi thận như vậy, có tỉ lệ tán sỏi thành công
kỳ đầu là 76%. Nội soi mềm tán sỏi lần 2(second
look endoscopy), tán các sỏi sót đến 53% TH,
góp phần tăng tỉ lệ tán sỏi thành công là 91%.
Với định nghĩa, sạch sỏi là sỏi bị tán vỡ thành
bụi sỏi, hoặc các vụn sỏi <2mm. Theo dõi sau 6
tháng, tỉ lệ sạch sỏi hoàn toàn là 60%, có 24% TH
còn sỏi sót và 16%TH các sỏi vụn tăng kích
thước(6). Như vậy, NSM tán sỏi trong thận với
laser Holmium đã trở thành một phương pháp
điều trị hiệu quả cao, an toàn trong chẩn đoán
và điều trị bệnh đường tiết niệu trên, trong đó
có nói đến sỏi đài thận dưới(8).
NSM tán sỏi trong thận còn được chỉ định
cho sỏi thận và NQ ở trẻ em. Yeow và CS báo
cáo 26 TH tán sỏi cho trẻ em từ 8 tháng tuổi
đến 15 tuổi, tại bệnh viện Princess Margaret,
Tây Australia từ 1997- 2006. Trong đó, 24 TH
sỏi niệu gồm 17 TH sỏi đài bể thận, 7 TH sỏi
NQ đoạn 1/3 giữa, còn có 2 TH bị kéo tụt
thông JJ niệu quản sau mổ tạo hình khúc nối
NQ- bể thận. Kết quả, tỉ lệ NS thành công là
88,5%, có 3 TH thất bại NS(20).
Năng lượng của holmium laser thường
không vượt quá 1 Joul và 15Hz theo Gould
(1988), Sofer và Denstedt (2000). Mục tiêu của
holmium laser là tán sỏi vỡ thành bụi sỏi và sỏi
mịn 2 mm(1). Nếu còn sỏi lớn sau tán sỏi, hệ
thống các đài bể thận thành nền cho bụi sỏi và
các vụn sỏi, sỏi sót kết lại, tạo lại sỏi trong thận(4)
Tán vỡ sỏi đài thận dưới tại chỗ hiện là một
trong những thách thức khi NSM. Vì đưa được
đầu ống soi mềm vào được đúng đài dưới mong
muốn cũng không phải dễ dàng. Một trong
những cách đó, là nên đặt một dây dẫn mềm,
kích thước 0,035 inch, vào đúng đài thận dưới có
sỏi,sau đó chúng ta luồn dây dẫn này vào trong
ống soi mềm, để ống soi trượt theo dây dẫn kiểu
như tàu monorail.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Chuyên Đề Thận Niệu 482
Vai trò NSM điều trị các bệnh lý đường tiết
niệu trên càng rõ ràng hơn, vì những cải tiến các
thế hệ máy NSM làm tăng khả năng gập đầu tận
ống soi, chất lượng hình ảnh rõ nét hơn, các
dụng cụ NS có kích thước nhỏ hơn nữa(11).
Các thế hệ máy NSM sau này, với 2 lần gập
đầu tận ống soi, tạo góc xoay quanh trục thân
máy NSM đến 270º, giúp dễ dàng tiếp cận vị trí
sang thương cần điều trị(12). Do đó, các BS niệu
luôn đứng trước thực tế là các dụng cụ NSM
luôn đổi mới hàng năm, nên nội soi niệu vẫn
luôn là một nguồn điều trị rộng mở(8,15), khi luôn
được cập nhật những cải tiến máy NS, nên NSM
điều trị bệnh lý trong thận (RIRS) là lựa chọn
điều trị ít xâm hại, có hiệu quả và độ an toàn cao
ngày càng cao(13)
Mặc dù, NSM niệu quản- thận là phương
pháp có đường cong học tập ngắn một khi thiết
lập được phòng mổ có đủ các trang thiết bị
tương thích. Tuy nhiên, máy soi mềm có giá
thành khá đắt so mặt bằng điều trị chung tại
Việt Nam, nên chi phí cho 1 TH dùng máy soi
mềm cần được tính lại giá phù hợp. Hơn nữa,
việc bảo dưỡng máy là bắt buộc khi sử dụng tối
đa 30 TH nội soi, do đó cần 1 đợt nghỉ gián
đoạn, để công ty sản xuất thiết bị nội soi đưa
máy NSM về duy tu cân chỉnh lại(6,13).
KẾT LUẬN
Nội soi mềm ngược dòng NQ- thận điều
trị các bệnh lý trong thận, hoặc rộng hơn cho
cả đường tiết niệu trên là một xu hướng tất
yếu phát triển nội soi NQ- thận, khi kết hợp
với laser holmium, đã trở thành một phương
pháp nội soi điều trị bên trong hệ đài- bể thận
(Retrograde IntraRenal Surgery- RIRS), là một
lựa chọn điều trị có tỉ lệ thành công, an toàn
cao, và là một phương pháp điều trị xâm hại
tối thiểu(1,11), góp phần nâng cao chất lượng
điều trị. Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi
bước đầu áp dụng nội soi mềm điều trị sỏi
đường tiết niệu trên, trong đó phần lớn TH là
sỏi thận ở đài dưới đã thất bại với các loại
hình điều trị khác. Kết quả mang lại bước đầu
cho thấy độ an toàn rất cao, hiệu quả tán sỏi
bên trong thận khi dùng holmium laser là
đáng khích lệ. Chúng tôi chỉ làm NSM một
lần cho mỗi bệnh nhân ở toàn bộ mẫu nghiên
cứu.Tuy nhiên, tỉ lệ sỏi sót sau NSM một lần
vẫn còn đáng kể, cũng như chi phí giá thành
cao của ống soi mềm vẫn là những điều trăn
trở mà chúng tôi luôn hướng đến, để có hiệu
quả điều trị cho bệnh nhân và hiệu quả kinh
tế chấp nhận được.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bagley DH (2002). Expanding role of ureteroscopy and laser
lithotripsy for treatment of proximal ureteral and intrarenal
calculi. Curr Opin Urol Jul;vol 12(4): 277- 80
2. Bagley DH, Kuo RL, Zeltser IS (2004). An update on
ureteroscopic instrumentation for the treatment of urolithiasis.
Curr Opin Urol Mar;vol 14(2):99- 106
3. Basillote JB, Lee DI, Eichel L, Clayman RV (2004). Ureteroscopes:
flexible, rigid and semi rigid. Uro Clin North Am Feb;vol
31(1):21- 32
4. Buscarini M, Conlin M (2008). Update on flexible ureteroscopy.
Urol Int, Epub Jan 18;vol 80(1):1- 7
5. Elbahnasy AM, Shalhav AL, Hoenig DM, Elashry OM, Smith
DS, Mc Dougall EM, Clayman RV (1998). Lower caliceal stones
clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy: the
impact of lower pole radiographic anatomy. J Urol Mar; vol
159(3):676- 82
6. Grasso M, Bagley D (1998). Small diameter, actively deflectable,
flexible ureteropyeloscopy. J Urol, Nov; vol 160(5): 1648- 53