Chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm

Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức tích cực ‐ chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1. Thiết kế: Mô tả tiến cứu loạt ca. Kết quả: 48 trẻ bệnh nặng với tuổi trung bình là 2,9 tuổi, nhỏ nhất là 2 tháng tuổi, được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, với lý do để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 27,5%, lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo (41,9%), không thiết lập được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 30,6%. Các qui trình kỹ thuật chăm sóc quyết định hiệu quả tối ưu, tuổi thọ catheter như thay băng catheter, lấy máu xét nghiệm, tiêm heparine giữ thông catheter, truyền dịch, giảm thiểu các biến chứng và nhiễm trùng liên quan đến catheter. Kết luận: Cùng với tiến bộ điều trị bệnh nhân nặng, người điều dưỡng phải nắm vững qui trình kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm để đảm bảo cung cấp cho bệnh nhân nặng các thiệp điều trị hiệu quả tối ưu nhất ngõ hầu cứu sống nhiều hơn nữa bệnh nhân nặng.

pdf7 trang | Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 13/06/2022 | Lượt xem: 223 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 111 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM  Nguyễn Minh Tiến*, Nguyễn Việt Trường*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân nặng tại khoa  hồi sức tích cực ‐ chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1.  Thiết kế: Mô tả tiến cứu loạt ca.  Kết quả: 48 trẻ bệnh nặng với tuổi trung bình là 2,9 tuổi, nhỏ nhất là 2 tháng tuổi, được đặt catheter tĩnh  mạch trung tâm, với lý do để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 27,5%, lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân  tạo (41,9%), không thiết lập được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 30,6%. Các qui trình kỹ thuật chăm sóc  quyết định hiệu quả tối ưu, tuổi thọ catheter như thay băng catheter,  lấy máu xét nghiệm, tiêm heparine giữ  thông catheter, truyền dịch, giảm thiểu các biến chứng và nhiễm trùng liên quan đến catheter.  Kết luận: Cùng với tiến bộ điều trị bệnh nhân nặng, người điều dưỡng phải nắm vững qui trình kỹ thuật  chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm để đảm bảo cung cấp cho bệnh nhân nặng các thiệp điều trị  hiệu quả tối ưu nhất ngõ hầu cứu sống nhiều hơn nữa bệnh nhân nặng.  Từ khóa: Catheter tĩnh mạch trung tâm, áp lực tĩnh mạch trung tâm.  ABSTRACT  CARE AND MONITOR OF PATIENTS WITH CENTRAL VENOUS CATHETER  Nguyen Minh Tien, Nguyen Viet Truong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 110 ‐ 115  Objectives: To explore techniques of care and monitor of critically ill patients with central venous catheter  (CVC) admitted at PICU, PH1.  Method: Prospective case series study.  Results: 48 critically ill patients with mean age of 2.9 years old, youngest age of 2 months old have been  inserted  central  venous  catheters  for  CVP monitor,  27.5%,  CRRT  41.9%,  unable  peripheral  venous  access  30.6%. Key  technical protocol  for  care  and monitor  of  central venous  catheters determining  optimal  effectiveness and catheter  life  such as CVC dressing, blood drawing  from CVC, CVC heparin  flush,  drugs/IV fluid administration via CVC would minimize CVC related complications and risk of blood  stream infection associated CVC.  Conclusion: With advance in treatment of critically ill patients, nurses should master technical protocol for  caring CVC  to make  sure  to  provide  critically  ill  patients  effective  and  optimal  therapeutic  interventions  for  saving more critically ill patients.  Key words: CVC central venous catheter, CVP central venous pressure.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Khoa  hồi  sức  bệnh  viện  nhi  đồng  1  hàng  năm nhận điều  trị  từ 700  ‐ 900 các  trường hợp  bệnh nặng, trong đó hơn 1/3 số trường hợp biểu  hiện  sốc, mà  việc  đặt  catheter  đo  áp  lực  tĩnh  mạch trung tâm, giúp ích rất nhiều cho công tác  hồi  sức  tích  cực  để  cứu  sống  bệnh  nhân  bệnh  nặng như  sốc  sốt xuất huyết,  sốc nhiễm  trùng,  bệnh  tay chân miệng độ 3,4,... Ngoài ra một số  * Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1  Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Minh Tiến ‐ ĐT: 0903391798 ‐ Email: tiennd1@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  112 trường hợp bệnh nặng cần cho nhiều loại thuốc,  hay biểu hiện suy đa cơ quan cần  lọc máu  liên  tục  hay  cần  cung  cấp  dinh  dưỡng  qua  đường  tĩnh mạch nhưng  lại xảy ra ở  trẻ nhỏ khó  thiết  lập đường truyền ngoại biên, nên bác sĩ phải đặt  một  catheter  tĩnh mạch  trung  tâm  như  ở  tĩnh  mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong hay tĩnh mạch  dưới  đòn,...  nhằm  đảm  bảo  bệnh  nhân  nhận  được đầy đủ các điều trị thích hợp nhất hay để  lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo, để cải  thiện khả năng sống còn. Để sử dụng được hiệu  quả và lâu dài catheter tĩnh mạch trung tâm, giữ  cho  catheter  luôn  thông,  không  bị  tắc,  nhiễm  trùng,...người điều dưỡng phải thành thạo cách  chăm  sóc  và  theo  dõi  chúng,  thông  qua  huấn  luyện và kinh nghiệm thực tế lâm sàng. Chính vì  thế  chúng  tôi  thực  hiện  đề  tài  nghiên  cứu  “Chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung  ương”  nhằm  rút  ra  một  số  nhận  xét,  kinh  nghiệm góp phần nâng cao chất  lượng điều  trị  và chăm sóc bệnh nhân sốc hay bệnh nặng nói  chung ngày càng hiệu quả và an toàn.  Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu tổng quát  Khảo  sát  kỹ  thuật  chăm  sóc  và  theo  dõi  catheter tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân nặng  tại khoa hồi sức tích cực ‐ chống độc, bệnh viện  Nhi đồng 1.  Mục tiêu chuyên biệt  Xác  định  đặc  điểm dịch  tễ,  lâm  sàng  bệnh  nhân có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.  Xác  định  tỉ  lệ  các  đặc  điểm  trong kỹ  thuật  chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm: kỹ thuật  thay băng,  lấy máu,  tiêm  thuốc,  tiêm heparine  qua catheter tĩnh mạch trung tâm.  Xác  định  tỉ  lệ  biến  chứng  liên  quan  đến  catheter  tĩnh  mạch  trung  tâm,  thời  gian  lưu  catheter.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả tiến cứu loạt ca.  Đối tượng nghiên cứu  Tất  cả  bệnh  nhân  được  bác  sĩ  đặt  catheter  tĩnh mạch trung tâm.  Thời gian và địa điểm nghiên cứu  Từ 01/05 – 30/06/2013,  tại khoa hồi sức  tích  cực – chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1.  Phương pháp tiến hành  Bệnh nhân có catheter tĩnh mạch trung tâm,  được quan sát cách chăm sóc và theo dõi về  Qui trình thay băng đúng kỹ thuật: Phần in  nghiêng là điểm quan trọng trong qui trình.  Báo và giải thích thân nhân.  Chuẩn bị dụng cụ thay băng.  Rửa tay và mang găng sạch.  Gỡ bỏ băng cũ từ ngoài đến vị trí ra da của  catheter, tránh kéo ngược catheter ra.  Quan sát băng cũ xem có dính máu mũ, dịch  rỉ viêm vàng hay xanh, mùi.  Quan  sát  vị  trí  catheter  bị  tụt  vặn  xoắn,  rỉ  dịch, vết khâu, viêm đỏ xung quanh.  Sát  trùng  vị  trí  catheter  từ  trung  tâm  bằng  povidine, ra ngoại vi, lặp lại ít nhất 3 lần.  Mở băng mới và thay găng vô trùng.  Áp băng mới lên vị trí đường ra catheter.  Cố định băng và catheter.  Ghi ngày giờ và tên trên băng thay.  Ghi chép hồ sơ: các ghi nhận trong lúc thay  băng.  Thay băng ngay khi: Băng ướt, dơ hay lỏng  lẻo hoặc khi  trẻ  sốt –  cấy dịch, mủ vết  thương  nếu có. Ít nhất mỗi 3 ngày dù băng sạch.  Nên  thay băng  trong để nhìn  thấy  thay đổi  bên dưới.  Qui trình lấy máu từ catheter đúng kỹ thuật:  Phần  in nghiêng  là  điểm quan  trọng  trong qui  trình.  Trường hợp không truyền dịch qua catheter  Báo và giải thích thân nhân.  Chuẩn bị dụng cụ.  Rửa tay.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 113 Rút 5‐10ml NS vào ống tiêm 5‐10ml.  Mang găng.  Sát  trùng vị  trí đầu catheter  (heparine  lock)  bằng alcool hoặc povidine.  Đợi 30” – 1 phút cho khô.  Dùng ống tiêm 3ml rút bỏ 1‐2ml tùy thể tích mồi  trong mỗi catheter.  Dùng ống tiêm 5‐10ml để rút lượng máu cần  cho xét nghiệm.  Dùng  ống  tiêm  có  rút  sẵn 5‐10ml NS,  tiêm  vào catheter để đuổi máu đọng trong catheter.  Tiêm lượng heparine giữ thông catheter theo qui  trình   Sát trùng lại đầu catheter.  Ghi chép hồ sơ: giờ lấy máu, số ml máu lấy.  Trường hợp có truyền dịch qua catheter  Báo và giải thích thân nhân.  Chuẩn bị dụng cụ: 3 Ống tiêm 3‐5‐10ml.  Rửa tay.  Rút 5‐10ml NS vào ống tiêm 5‐10ml.  Gỡ  bỏ  băng  trong  che  chỗ  nối  dây  dịch  truyền với catheter.  Mang găng.  Sát  trùng  chỗ  nối  dây  dịch  truyền  với  catheter bằng alcool hoặc povidine.  Đợi 30” – 1 phút cho khô.  Kẹp khoá catheter, kẹp khoá dây dịch truyền.  Tháo  rời  dây  dịch  truyền  ra  khỏi  catheter,  gắn với nắp đậy (kim tiêm có nắp).  Dùng  ống  tiêm  3ml  gắn  với  catheter, mở  khoá  catheter và rút bỏ 1‐2ml tùy thể  tích mồi  trong mỗi  nòng của catheter.  Khoá  catheter,  dùng  ống  tiêm  5‐10ml  gắn  catheter và mở khoá để rút  lượng máu cần cho  xét nghiệm, sau đó khoá catheter.  Dùng  ống  tiêm có rút sẵn 5‐10ml NS, gắn vào  catheter, mở  khoá  và  tiêm NS  vào  catheter  để  đuổi  máu đọng trong catheter, sau đó khoá catheter.  Nối  đầu  catheter  với  dây  dịch  truyền, mở  các khóa để tiếp tục truyền dịch.  Sát  trùng  lại  chỗ  nối  dây  dịch  truyền  với  catheter và dán băng trong.  Ghi chép hồ sơ: giờ lấy máu, số ml máu lấy   Qui  trình  tiêm  heparine  giữ  thông  catheter  đúng kỹ thuật  Báo và giải thích thân nhân.  Chuẩn bị dụng cụ: Ống tiêm 3ml.  Rửa tay.  Rút  0,5‐1ml  dung  dịch  heparin  10‐100  đv/1ml NS vào ống tiêm 3ml.  10đv/ml cho catheter nuôi ăn tĩnh mạch.  100đv/ml cho catheter lọc máu.  Mang găng.  Sát  trùng vị  trí đầu catheter  (heparine  lock)  bằng alcool hoặc povidine.  Đợi 30” – 1 phút cho khô.  Đâm  kim  ống  tiêm  3ml  chứa  dung  dịch  heparine vào catheter qua heparin lock.  Bơm dung dịch heparine vào catheter: 1ml  cho catheter  ≥ 6F, 0,5ml cho catheter < 6F cho  mỗi nòng. Bơm dung dịch heparin đến còn lại  0,1ml cuối.  Vừa bơm vừa rút kim khỏi catheter 0,1ml dung  dịch heparin còn lại.   Sát trùng lại vị trí đầu catheter.  Báo BS khi thấy bơm nặng tay.  Ghi  chép hồ  sơ: giờ  tiêm,  số ml dung dịch  heparin bơm, các bất thường khác.  Qui  trình  truyền  thuốc/truyền  dịch  qua  catheter đúng kỹ thuật  Báo và giải thích thân nhân.  Chuẩn bị dụng cụ, thuốc, dịch truyền.  Rửa tay.  Rút 2 lần 5ml NS vào 2 ống tiêm 10ml.  Mang găng.  Mở nắp đậy đầu catheter.  Sát  trùng  đầu  catheter bằng  alcool  70 hoặc  povidine.  Đợi 30” – 1 phút cho khô.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  114 Dùng ống tiêm 10ml chứa NS để rút thể tích mồi  và máu trong catheter ra xem nếu có cục máu đông,  lấy bỏ cục máu đông và dùng ống tiêm 10ml có chứa  NS khác, bơm thông catheter.  Nối dây bơm thuốc hoặc dây dịch truyền với  catheter và bắt đầu bơm thuốc hoặc truyền dịch  theo y lệnh.  Sát  trùng  lại chỗ nối với đầu catheter, băng  kín chỗ nối.  Ghi chép hồ sơ: giờ bắt đầu bơm thuốc hoặc  truyền dịch, liều, tốc độ.  Thu thập dữ liệu  Thu thập dữ liệu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng,  chỉ  định, vị  trí  đặt  catheter  trung  tâm, kích  cỡ,  loại catheter tĩnh mạch trung tâm, quan sát điều  dưỡng thực hiện kỹ thuật chăm sóc và theo dõi  catheter  tĩnh mạch  trung  tâm,  biến  chứng  liên  quan  đến  catheter,  thời gian  lưu  catheter,  theo  biểu mẫu soạn sẵn.  Xử lý dữ liệu  Bằng  phần  mềm  thống  kê  SPSS  18.0  for  window,  với  số  thông  kê  trung  bình,  độ  lệch  chuẩn, tỉ lệ.  KẾT QUẢ  Trong thời gian 2 tháng từ 01/05 – 30/06/2013  có 48 trường hợp trẻ bệnh nặng tại khoa hồi sức  tích  cực  ‐  chống  độc,  bệnh  viện  Nhi  đồng  1,  được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, với đặc  điểm dịch tễ, lâm sàng như sau:  Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng  Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng.  Đặc điểm Kết quả Tuổi trung bình (tuổi), giới hạn 2,9 ± 2,1 (2 tháng - 15 tuổi) ≤ 3 tuổi 36 (75%) Giới: Nam/nữ 28 (58,3%)/20 (41,7%) Địa phương: Thành phố/tỉnh 8 (16,7%)/40 (83,3%) Chẩn đoán bệnh lý Nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng 12 (25%) Viêm phổi nặng 10 (20,8%) Viêm ruột 6 (12,5%) Bệnh tay chân miệng 4 (8,3%) Đặc điểm Kết quả Sốc sốt xuất huyết 2 (4,2%) Viêm não – màng não 2 (4,2%) Ngộ độc 2 (4,2%) Ong đốt 2 (4.2%) Khác (viêm cơ tim, hội chứng thận hư,...) 8 (16,6%) Đặc điểm liên quan đến catheter trung tâm  Bảng 2: Đặc điểm liên quan đến catheter trung tâm.  Đặc điểm Kết quả Tổng số catheter được sử dụng 62 Chỉ định đặt catheter trung tâm Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 17 (27,5%) Lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo 26 (41,9%) Không thiết lập được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 19 (30,6%) Kích cỡ catheter trung tâm 3F (1 nòng) 8 (12,9%) 4F (2 nòng) 20 (32,2%) 6.5F (2 nòng) 10 (16,1%) 11F (2 nòng) 8 (12,9%) 11.5F (2 nòng) 8 (12,9%) Cavafix 32 (đo CVP từ ngoại biên) 4 (6,5%) Cavafix 45 (đo CVP từ ngoại biên) 4 (6,5%) Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Tĩnh mạch đùi phải 32 (51,6%) Tĩnh mạch đùi trái 2 (3,2%) Tĩnh mạch cảnh trong phải 18 (29,1%) Tĩnh mạch cảnh trong trái 1 (1,6%) Tĩnh mạch dưới đòn phải 1 (1,6%) Tĩnh mạch nền tay phải 8 (12,9%) Số catheter trên một bệnh nhân 01 34 (70,8%) 02 14 (29,2%) CVP: central venous pressure  Đặc  điểm kỹ  thuật  chăm  sóc  và  theo  dõi  catheter tĩnh mạch trung tâm  Bảng 3: Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi  catheter tĩnh mạch trung tâm.  Đặc điểm Kết quả Thay băng đúng qui trình kỹ thuật/không đúng (87,5%) / 6 (12,5%) Không sát trùng vị trí catheter từ trung tâm bằng povidine, ra ngoại vi, lặp lại ít nhất 3 lần Không thay găng vô trùng trước khi băng catheter 4 (8,3%) 6 (12,5%) Lấy máu từ catheter đúng qui trình kỹ thuật/không đúng 44 (91,7%) / 4 (8,3%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 115 Đặc điểm Kết quả Không đợi 30” – 1 phút cho dung dịch sát trùng khô Không tiêm lượng heparine giữ thông catheter sau lấy máu 4 (8,3%) 3 (6,3%) Tiêm heparine catheter đúng qui trình kỹ thuật 40 (83,3%) / 8 (16,7%) Không vừa bơm vừa rút kim khỏi catheter 0,1ml dung dịch heparin còn lại. Không sát trùng lại vị trí đầu catheter 8 (16,7%) 3 (6,3%) Truyền thuốc/truyền dịch qua catheter đúng kỹ thuật 43 (89,6%) / 5 (10,4%) Không đợi 30” – 1 phút cho dung dịch sát trùng khô Không kiểm tra và lấy bỏ cục máu đông nếu có 5 (10,4%) 2 (4,2%) Biến  chứng  liên  quan  đến  catheter  tĩnh  mạch trung tâm  Bảng 4: Biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch  trung tâm.  Đặc điểm Kết quả Biến chứng Chảy máu chỗ chích catheter 4 (6,5%) Thoát mạch / Sưng bầm tại chỗ 3 (4,8%) Nghẹt catheter một phần/toàn phần 3 (4,8%) / 1 (1,6%) Tụt catheter một phần/toàn phần 2 (3,2%) / 0 (0%) Đứt catheter 0 (0%) Huyết khối tĩnh mạch đùi 1 (1,6%) Nhiễm trùng tại/nhiễm trùng huyết liên quan catheter 0 (0%) / 0 (0%) Thời gian lưu catheter (ngày) 7,4 ± 3,7 (2-10) BÀN LUẬN  Trong thời gian 2 tháng từ 01/05 – 30/06/2013  có 48 trường hợp trẻ bệnh nặng tại khoa hồi sức  tích  cực  ‐  chống  độc,  bệnh  viện  Nhi  đồng  1,  được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, với tuổi  trung bình 2,9  tuổi, nhỏ nhất 2  tháng,  lớn nhất  15  tuổi,  phần  lớn  (75%)  trẻ  dưới  3  tuổi  –  là  những trẻ khó tiếp cận đường  tĩnh mạch ngoại  biên hơn trẻ lớn, trong khi nhu cầu nhận điều trị  thuốc,  dịch  truyền  qua  đường  tĩnh mạch  khá  cao, không có sự khác biệt về giới tính. Đa số trẻ  (83,3%)  ở  tỉnh,  là những  trường hợp nặng quá  khả năng điều trị tuyến trước, phải chuyển viện  lên bệnh viện Nhi đồng 1. Bệnh  lý  thường gặp  cần  tiếp  cận  tĩnh mạch  trung  tâm  (bảng  1)  là  nhiễm  trùng huyết/sốc nhiễm  trùng  (25%),  sốc  sốt xuất huyết (4,2%), bệnh tay chân miệng độ 3,  độ 4 (8,3%), hoặc khó  thiết  lập đường  truyền ở  trẻ nhỏ để  truyền  thuốc và dinh dưỡng đường  tĩnh  mạch  như  viêm  phổi  (20,8%),  viêm  ruột  (12,5%), viêm cơ tim,... Các trường hợp biểu hiện  suy  thận cấp hay suy đa cơ quan, hay ngộ độc  nặng được chỉ định chạy thận nhân tạo hay lọc  máu  liên  tục  hay  thay  huyết  tương  như  hội  chứng  thận  hư,  ong  đốt  (4,2%),  nhiễm  trùng  huyết, ngộ độc nặng, cần phải đặt catheter tĩnh  mạch trung tâm để chạy tuần hoàn ngoài cơ thể.  Lý do  đặt  catheter  trung  tâm  (bảng  2)  bao  gồm: để đo áp  lực  tĩnh mạch  trung  tâm  (CVP)  27,5%  (2),  lọc máu  liên  tục hoặc chạy  thận nhân  tạo (41,9%), không thiết lập được đường truyền  tĩnh mạch ngoại biên 30,6%(1).  Kích  cỡ  catheter  thường  dùng  là  số  3F  (12,9%), 4F (32,2%) để đo CVP hay truyền thuốc  hay  dinh  dưỡng  tĩnh  mạch  ở  trẻ  nhỏ.  Các  catheter có kích cỡ lớn hơn như 6.5F (16,1%), 11F  (12,9%), 11.5F (12,9%) dùng cho chạy thận nhân  tạo,  lọc máu  liên  tục,  thay  huyết  tương. Có  8  trường hợp dùng  catheter  32,  45  để  chích  tĩnh  mạch nền  luồn vào  tĩnh mạch  trung  tâm  trong  lồng ngực để đo CVP(2).  Đa  số  catheter  được  đặt  ở vị  trí  tĩnh mạch  đùi phải 51,6%, kế đến là tĩnh mạch cảnh trong  phải 29,1%, tĩnh mạch nền phải 12,9%. Các vị trí  ít  đặt  hơn  gồm  tĩnh mạch  đùi  trái  3,2%,  tĩnh  mạch cảnh trong trái 1,6%, tĩnh mạch dưới đòn  phải  1,6%.  Có  34  bệnh  nhân  được  đặt  một  catheter,  14  bệnh  nhân  còn  lại  được  đặt  2  catheter. Đây là những bệnh nhân biểu hiện sốc,  kèm suy thận cấp hoặc suy đa cơ quan cần theo  dõi CVP  và  được  chạy  thận  nhân  tạo  hay  lọc  máu liên tục.  Về đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi  catheter  tĩnh  mạch  trung  tâm,  chúng  tôi  ghi  nhận thay băng đúng qui trình kỹ thuật 87,5%(6),  6  trường hợp  (12,5%) không đúng qui  trình kỹ  thuật, bao gồm không sát trùng vị trí catheter từ  trung tâm ra ngoại vi (8,3%) và không thay găng  vô trùng trước khi băng cố định catheter (12,5%).  Đây  là  động  tác  quan  trọng  trong  thay  băng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  116 catheter  tĩnh mạch  trung  tâm,  tránh  lây nhiễm  catheter, cần được huấn  luyện và giám sát chặt  chẽ để trở thành thói quen tốt cho điều dưỡng,  an  toàn  cho  bệnh  nhân.  Lấy máu  từ  catheter  đúng  qui  trình  kỹ  thuật  91,7%,  4  trường  hợp  (8,3%)  không  đúng  qui  trình  kỹ  thuật  như  không  đợi  30  giây  –  1  phút  để  dung  dịch  sát  trùng  khô  (8,3%),  không  tiêm  lượng  heparine  giữ  thông  catheter  (6,3%).  Về  kỹ  thuật  tiêm  heparine  lưu  giữ  catheter  có  83,3%  thực  hiện  đúng  qui  trình  kỹ  thuật,  8  trường  hợp  không  đúng  qui  trình  kỹ  thuật,  trong  đó  không  làm  động tác vừa bơm vừa rút kim ra khỏi catheter  trung  tâm  0,1ml  heparine  còn  lại  (16,7%)(6),  không sát trùng lại đầu catheter (6,3%). Động tác  vừa bơm vừa rút kim ra khỏi catheter trung tâm  0,1ml heparine còn lại, giúp không để máu phụt  ngược vào  catheter, gây  tăng nguy  cơ  làm  cục  máu đông hay nghẹt tắc catheter một phần hay  toàn phần. Đây là điểm mốc kỹ thuật quan trọng  mà  người  điều  dưỡng  phải  nắm  vững  trong  thực hành để gìn giữ catheter thông thoáng lâu  dài, tăng hiệu quả hoạt động cho các điều trị liên  quan  đến  catheter  như  truyền  thuốc,  truyền  dịch,  lọc  máu,...  Về  truyền  thuốc/truyền  dịch  qua catheter trung tâm, chúng tôi ghi nhận thực  hiện  đúng  qui  trình  kỹ  thuật  trong  89,6%  các  trường  hợp,  không  đúng  qui  trình  kỹ  thuật  5  trường hợp (10,4%) gồm không đợi 30 giây – 1  phút để dung dịch sát trùng khô (10,4%), không  kiểm  tra  xem  có  cục máu  đông  trong  catheter  hay không  (4,2%). Đây  là  động  tác bắt buộc vì  nếu thực sự có cục máu đông trong catheter mà  không được kiểm  tra  lấy ra  thì khi  truyền dịch  hay  thuốc  sẽ  đẩy  cục máu  đông  vào  hệ  tuần  hoàn gây thuyên tắc mạch, nguy hiểm đến tính  mạng bệnh nhân. Như vậy, người  điều dưỡng  cần phải nắm vững kỹ  thuật chăm sóc và  theo  dõi  catheter  tĩnh mạch  trung  tâm  từ  việc  thay  băng,  lấy máu  xét  nghiệm,  tiêm  heparine  giữ  thông catheter cho  đến  truyền dịch hay  truyền  thuốc qua catheter để đảm bảo sử dụng catheter  tĩnh mạch trung tâm hiệu quả, lâu dài và an toàn  cho bệnh nhân.  Biến  chứng  liên  quan  đến  catheter  tĩnh  mạch  trung  tâm  bao  gồm  chảy máu  tại  chỗ  chích catheter 6,5%, thoát mạch – sưng bầm tại  chỗ 4,8%, nghẹt catheter một phần 4,8%, nghẹt  tắc  hoàn  toàn  1,6%,  tụt  catheter  một  phần  3,2%,  huyết  khối  tĩnh  mạch  đùi  1,6%(4,5,6).  Không  ghi  nhận  đứt  catheter  hay  nhiễm  tại  chỗ  hoặc  nhiễm  trùng  huyết  liên  quan  đến  catheter.  Thời  gian  lưu  catheter  tĩnh  mạch  trung tâm trung bình 7,4 ngày.  KẾT LUẬN  Qua nghiên  cứu  48  trường hợp bệnh nhân  nặng có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, chúng  tôi  nhận  thấy  kỹ  thuật  chă