Chẩn đoán và điều trị tha ở trẻ em

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THA Ở TRẺ EM PGS.TS.Trương Thanh Hương NỘI DUNG CHÍNH 1. Tỷ lệ THA ở trẻ em 2. Định nghĩa tăng huyết áp ở trẻ em 3. Chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em 4. Nguyên nhân gây tăng huyết áp ở trẻ em 5. Điều trị tăng huyết áp ở trẻ em TỶ LỆ THA Ở TRẺ EM • Tỷ lệ THA ở trẻ em thường thấp < 1% nhưng nếu có thường chỉ điểm bệnh lý tiềm ẩn (THA thứ phát) • THA nặng hoặc THA gây ra triệu chứng ở trẻ em đa số là THA thứ phát • Ngược lại, tỷ lệ THA nguyên phát có xu hướng gia tăng ở trẻ học đường hoặc thanh thiếu niên cùng với tỷ lệ béo phì • Một nghiên cứu sàng lọc tại trường học cho thấy gần 10% thanh thiếu niên Mỹ bị Tiền tăng huyết áp và 2.5% bị THA • Người ta thấy béo phì có ảnh hưởng tới con số huyết áp từ khi 2-5 tuổi. Khoảng 20% thanh niên Mỹ bị béo phì và tới 10% thanh thiếu niên béo phì bị THA ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM ĐỊNH NGHĨA THA Ở TRẺ EM • Định nghĩa THA ở người lớn khi huyết áp ≥ 140/90mmHg bất kể tuổi, giới, tầm vóc cơ thể. Đây là một định nghĩa mang tính chức năng dựa trên mối liên quan giữa con số huyết áp với các biến cố tim mạch. • Do các biến cố tim mạch gây ra bởi THA như NMCT, đột quỵ thường ít xảy ra trong thời thơ ấu nên định nghĩa THA ở trẻ em mang tính thống kê hơn là chức năng. • NHBPEP đã đưa ra báo cáo lần thứ 4 (2004) cập nhật định nghĩa, chẩn đoán và điều trị THA ở trẻ em và bảng trị số huyết áp trẻ em theo tuổi và giới với các mức bách phân vị 50th, 90th, 95th, 99th của trị số HATT và HATTr. ĐỊNH NGHĨA THA Ở TRẺ EM Huyết áp bình thường HATT và HATTr < 90th bách phân vị theo tuổi, giới và chiều cao Huyết áp bình thường – cao (Được coi như tiền THA) HATT trung bình và/hoặc HATTr trung bình ≥ 90th nhưng < 95th bách phân vị ≥ 120/80mmHg và < 95th bách phân vị ở trẻ lớn và thanh thiếu niên Tăng huyết áp HATT trung bình và/hoặc HATTr trung bình ≥ 95th bách phân vị theo tuổi, giới, chiều cao ở ít nhất 3 lần đo khác nhau Tăng huyết áp áo choàng trắng Trị số HA ≥ 95th bách phân vị ở bệnh viện/ phòng khám nhưng < 90th bách phân vị ở ngoại viện PHÂN ĐỘ THA TRẺ EM Phân độ Bách phân vị HATT và/hoặc HATTr Huyết áp bình thường < 90th HA bình thường - cao 90th ≤ HA < 95th HA ≥ 120/80 mmHg kể cả < 90th bách phân vị ở thanh thiếu niên THA độ 1 95th < HA< 99th + 5mmHg THA độ 2 HA > 99th + 5mmHg CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM ĐO HUYẾT ÁP CHO TRẺ EM Một số lưu ý khi đo huyết áp ở trẻ em: Thiết bị đo huyết áp: HA kế thủy ngân, HA kế đồng hồ, dao động kế hoặc máy đo huyết áp điện tử Đo huyết áp bằng phương pháp nghe vẫn được ưa dùng trên lâm sàng và các bảng trị số HA của trẻ em được xây dựng dựa trên phương pháp này Để có được trị số huyết áp đúng, cần sử dụng máy đo huyết áp được chuẩn hóa và phương pháp đo đúng. ĐO HUYẾT ÁP CHO TRẺ EM Chuẩn bị bệnh nhân: Trước khi đo HA, tránh cho trẻ dùng thuốc hoặc thức ăn có tính kích thích, trẻ được ngồi trong phòng yên lặng 5 phút, ngồi trên ghế tựa, chân để trên mặt sàn, tay phải được đỡ sao cho hố khuỷu ở ngang mức tim Thường đo HA ở tay phải nếu cần đo nhiều lần để đối chiếu với bảng chuẩn do một số trường hợp hẹp eo động mạch chủ có thể làm HA tay trái thấp giả tạo Ống nghe phải đặt trên động mạch cánh tay (gần và giữa hố khuỷu) tức là ngay dưới bờ dưới của băng cuốn đo HA. Sử dụng phần chuông của ống nghe có thể giúp nghe được rõ hơn tiếng Korotkoff nhẹ. Kích thước của băng cuốn phải phù hợp với kích thước cánh tay phải của trẻ. Túi hơi của băng cuốn có chiều rộng = 40% chu vi cánh tay và chiều dài = 80 -100% chu vi cánh tay. Băng cuốn quá nhỏ sẽ làm tăng giả con số huyết áp và ngược lại. Kích thước băng đo huyết áp theo tuổi Các độ tuổi Chiều rộng (cm) Chiều dài (cm) Trẻ sơ sinh 4 8 Trẻ nhũ nhi 6 12 Trẻ lớn 9 18 Người lớn (cỡ nhỏ) 10 24 Người lớn 13 30 Người lớn (cỡ lớn) 16 38 Đùi 20 42 ĐO HUYẾT ÁP CHO TRẺ EM • HATT được xác định bởi tiếng Korotkoff đầu tiên • HATTr được xác định bởi tiếng Korotkoff thứ 5 hay sự biến mất của tiếng Korotkoff. Ở một số trẻ có thể vẫn nghe thấy tiếng Korotkoff ở mức 0 mmHg. Trong tình huống này cần đo lại và giảm bớt áp lực ấn trên ống nghe hoặc lấy tiếng Korotkoof thứ 4 (khi bắt đầu thay đổi tiếng đập) để xác định con số HATTr CHẨN ĐOÁN THA Ở TRẺ EM Holer huyết áp 24h, rất hữu ích trong các trường hợp: •Loại trừ THA áo choàng trắng •Nguy cơ tổn thương cơ quan đích do THA, THA kháng trị, các triệu chứng tụt huyết áp do các thuốc điều trị THA •Một số nhóm bệnh nhân cần thêm thông tin về huyết áp: THA cơn, Bệnh thận mạn tính, ĐTĐ, rối loạn thần kinh thực vật BẢNG TRỊ SỐ HUYẾT ÁP TRẺ EM Cách sử dụng bảng trị số huyết áp: •Dùng biểu đồ chiều cao chuẩn để xác định bách phân vị chiều cao •Đo và ghi lại trị số HATT và HATTr của trẻ •Chọn đúng bảng trị số huyết áp cho từng giới •Tìm tuổi của trẻ từ phía bên trái bảng và gióng theo chiều ngang để tìm giao điểm với cột bách phân vị chiều cao •Tại giao điểm, tìm các mức bách phân vị thứ 50, 90, 95, 99 của HATT (các cột bên trái) và HATTr (các cột bên phải) •Nếu con số HA > 90th bách phân vị cần đo lại HA 2 lần trong cùng buổi khám bệnh đó, và nên sử dụng con số HATT và HATTr trung bình •Nếu con số HA > 95th bách phân vị, HA phải được phân tầng. Nếu ở mức 1 ( 95th < HA< 99th + 5mmHg), cần đo lại ít nhất 2 lần nữa. Nếu xác định là THA, cần làm các đánh giá tiếp theo. Nếu ở mức 2 (HA>99th+5mmHg) cần đưa trẻ tới BSCK Tim mạch nhi. Nếu trẻ có triệu chứng gây ra bởi THA cũng cần tới ngay CK . CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP THA NGUYÊN PHÁT • THA nguyên phát có thể nhận diện được ở trẻ em và thanh thiếu niên • Cả THA lẫn tiền THA đều là những vấn đề sức khỏe quan trọng ở người trẻ do mối quan hệ giữa trị số HA cao với thừa cân và sự gia tăng tỷ lệ THA ở trẻ béo phì • Đánh giá THA ở trẻ em phải bao gồm cả các yếu tố nguy cơ khác thêm vào (béo phì, HDL-C thấp, Triglyceride tăng, rối loạn dung nạp đường huyết) • Do mối liên quan giữa hội chứng ngừng thở khi ngủ với THA và thừa cân, phải ghi nhận các vấn đề về giấc ngủ của trẻ THA THỨ PHÁT • THA thứ phát thường xảy ra ở trẻ em hơn người lớn • Do béo phì liên quan mật thiết đến THA nên phải đánh giá BMI trong quá trình khám LS • Khi đã chẩn đoán xác định THA, phải đo HA tứ chi • Trẻ nhỏ, trẻ bị THA độ 2 hoặc thanh thiếu niên có triệu chứng gợi ý nguyên nhân THA phải được đánh giá toàn diện hơn những trẻ bị THA độ 1 bằng khám lâm sàng và xét nghiệm THA THỨ PHÁT- Một số nguyên nhân Viêm thận-bể thận mạn Viêm cầu thận mạn Loạn sản thận bẩm sinh Thận đa nang, thận nang đơn Bệnh lý thận trào ngược Tắc nghẽn niệu quản U thận Chấn thương thận Tổn thương thận do thải ghép Tổn thương thận sau xạ trị Tổn thương thận do bệnh hệ thống Hẹp eo ĐMC Bệnh lý mạch thận Tắc tĩnh mạch thận Viêm mạch Shunt động – tĩnh mạch Hội chứng William – Beuren Bệnh Moyamoya Bệnh Takayasu Khối choán chỗ nội sọ Xuất huyết nội sọ Tổn thương não tồn dư Liệt tứ chi Cường giáp Cường cận giáp H/c Tăng sản thượng thận bẩm sinh H/c Cushing Cường Aldosteron tiên phát Cường Mineralcorticoid U tủy thượng thận Một số u thần kinh Hội chứng Liddel,, H/c Geller THA MẠN TÍNH THẬN – TIẾT NIỆU THẦN KINH TIM MẠCH NỘI TIẾT THA THỨ PHÁT- Một số nguyên nhân Viêm cầu thận cấp H/c Sholein Henoch có tổn thương thận H/c huyết tán ure máu cao Hoại tử ống thận cấp Sau ghép thận Quá tải thể tích Sau phẫu thuật/ can thiệp về tiết niệu Viêm bể thận Chấn thương thận Leucemie thâm nhiễm thận Tắc đường tiết niệu do bệnh Crohn Cocain Thuốc tránh thai đường uống Các thuốc giống giao cảm Amphetamine Phencyclin Hormon Cyclosporin, sirolimus Licorice Hội chứng cai Tăng áp lực nội sọ H/c Guillain Barre Bỏng Rối loạn TK thực vật có tính gia đình Tổn thương hố sau Viêm tủy Tổn thương thân tủy Tiền sản giật Gãy xương dài Tăng calci máu Sau phẫu thuật sửa hẹp eo ĐMC Truyền bạch cầu ECMO Tắc nghẽn đường hô hấp trên mạn tính THA TỪNG LÚC HOẶC THOÁNG QUA THẬN – TIẾT NIỆU THẦN KINH THUỐC NN KHÁC ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH • Tổn thương cơ quan đích do THA thường xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên • Phì đại thất trái là tổn thương thường gặp nhất • Bệnh nhi được chẩn đoán xác định THA phải được siêu âm tim đánh giá khối cơ thất trái tại thời điểm chẩn đoán và kiểm tra định kỳ • Bằng chứng của phì đại thất trái là chỉ định để bắt đầu hoặc tăng cường mức điều trị THA ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRẺ EM THAY ĐỔI LỐI SỐNG • Giảm cân là biện pháp điều trị đầu tiên ở những người tăng huyết áp do béo phì. Dự phòng thừa cân sẽ hạn chế nguy cơ tiến triển thành THA • Luyện tập thể lực đều đặn và hạn chế lối sống tĩnh tại giúp kiểm soát cân nặng và phòng ngừa gia tăng trị số huyết áp • Điều chỉnh chế độ ăn cần được khuyến khích ở trẻ em và thanh thiếu niên bị tiền THA và THA (giảm muối: 1-2g/ngày cho trẻ 4-8 tuổi; 1.5g/ngày cho trẻ lớn hơn, tăng thêm rau quả tươi, chất xơ và dùng sữa không béo) • Các biện pháp can thiệp dựa trên gia đình sẽ làm nâng cao hiệu quả ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỈ ĐỊNH 1.THA có triệu chứng 2.THA thứ phát 3.THA có tổn thương cơ quan đích 4.ĐTĐ (Type 1 và Type 2) 5.THA dai dẳng dù đã thay đổi lối sống ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ 1.Với trẻ bị THA nguyên phát và chưa có tổn thương cơ quan đích, cần đưa trị số huyết áp về < 95th bách phân vị theo tuổi giới, chiều cao. 2.Trẻ bị bệnh thận mạn tính, đái tháo đường hoặc THA có tổn thương cơ quan đích phải đưa trị số huyết áp về < 90th bách phân vị theo tuổi, giới, chiều cao. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC • Khi trẻ bị THA có chỉ định dùng thuốc điều trị, nên khởi đầu với 1 thuốc . Các nhóm thuốc điều trị THA được chấp nhận sử dụng cho trẻ em bao gồm: UCMC, UCTT, Chẹn Beta giao cảm, CCB, và thuốc lợi tiểu. • Những nghiên cứu gần đây đã mở rộng thêm số lượng các thuốc điều trị THA trẻ em và liều dùng của các thuốc mới cũng được khuyến cáo • Khi khởi trị, nên bắt đầu với liều thấp nhất sau đó tăng dần liều cho đến khi đạt được HA mục tiêu. Khi đã dùng thuốc với liều tối đa hoặc trẻ bị tác dụng không mong muốn của thuốc, nên thêm vào thuốc thứ 2 để điều trị. • Việc phối hợp thuốc nên dựa trên cơ chế tác dụng bổ trợ giữa các nhóm thuốc như: phối hợp UCMC + lợi tiểu, thuốc giãn mạch + lợi tiểu hoặc chẹn Beta • Còn ít các nghiên cứu trên trẻ em về thuốc viên phối hợp với liều cố định trừ Bisoprolol/HCTZ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC Bước 1 • Bắt đầu điều trị với liều khởi đầu của thuốc Bước 2 • Nếu huyết áp không kiểm soát được • Tăng liều thuốc cho đến khi đạt được HA mục tiêu hoặc tăng đến liều tối đa Bước 3 • Nếu huyết áp không kiểm soát được • Thêm thuốc thứ hai có cơ chế tác dụng bổ trợ • Tăng dần liều thuốc tới tối đa nếu cần Bước 4 • Nếu huyết áp không kiểm soát được • Thêm thuốc thứ ba (ở nhóm khác) hoặc tham khảo ý kiến chuyên gia ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC • Một vấn đề quan trọng trong điều trị là phải theo dõi sát con số huyết áp cũng như biến chứng cơ quan đích, tác dụng phụ của thuốc, điện giải đồ ở trẻ dùng UCMC hoặc lợi tiểu cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch khác • Nhấn mạnh việc tiếp tục các biện pháp điều trị không dùng thuốc • Có thể dùng phác đồ “hạ bậc” hay “xuống thang” với một số bệnh nhân chọn lọc ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC Một số thuốc điều trị và liều lượng ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC Một số thuốc điều trị và liều lượng ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC THA CẤP CỨU VÀ THA KHẨN CẤP Ở TRẺ EM •HA tăng cao > 99th bách phân vị •THA cấp cứu ở trẻ em thường đi kèm với biểu hiện của bệnh não do THA (triệu chứng đặc trưng là co giật) cần phải được điều trị tích cực bằng bằng các thuốc hạ HA đường TM nhằm kiểm soát mức độ hạ HA. Mục tiêu là giảm con số huyết ap ≤ 25% trong 8h đầu và sau đó từng bước đưa HA trở về bình thường trong 26 – 48h •THA khẩn cấp ít triệu chứng trầm trọng hơn như đau đầu hoặc nôn. THA khẩn cấp có thể điều trị bằng thuốc uống hoặc truyền TM phụ thuộc vào triệu chứng của trẻ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC Một số thuốc điều trị THA nặng PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THA TRẺ EM Xin chân thành cảm ơn