Chẩn đoán và kết qua 3 điều trị u màng não hố sau tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 8-2012 đến 8-2012

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 182 CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUA 3 ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO HỐ SAU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 8-2012 ĐẾN 8-2012 Trần Trung Kiên*, Nguyễn Thế Hào*, Dương Đại Hà*, Phạm Quỳnh Trang* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật u màng não hố sau. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu trên 16 bệnh nhân u màng não hố sau được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 08-2010 đến 08-2012. Kết quả: Có 16 bệnh nhân trong nghiên cứu, trong đó có 3 nam, 13 nữ, tỷ lệ Nam/Nữ là 1/4,3; lớn nhất là 76 tuổi, nhỏ tuổi nhất là 23 tuổi. Vị trí khối u: có 43,8% khối u vùng rãnh trượt xương đá, 6,3% vùng lều tiểu não, 25% vùng góc cầu tiểu não, 18,8% vùng bán cầu tiểu não. Kích thước trung bình của khối u (TED= ) là 3,2±1,7cm. Đau đầu (83,7%) và rối loạn dáng đi (68,8%) là hai triệu chứng thường gặp nhất của các khối u màng não hố sau. Toàn trạng bệnh nhân trước phẫu thuật đánh giá theo Karnofsky trung bình là 83,7 (từ 70-đến 100). Đường vào sau xoang Sigma 68,8%, và đường sau bên 31,2%. Tỷ lệ tử vong là 12,5%. Không gặp trường hợp nào rò dịch não tủy sau mổ. Đánh giá sau mổ (điểm Karnofsky) là 78,1. Kết luận: U màng não hố sau hay gặp ở nữ giới, khối u vùng dốc nền chiếm 43,8% và gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật. Từ khóa: U màng não, hố sau, rãnh trượt xương đá, góc cầu tiểu não. ABSTRACT POSTERIOR MENINGIOMA: DIAGNOSIS AND SURGICAL RESULTS AT VIET DUC HOSPITAL FROM 8/2010 TO 8/2012 Tran Trung Kien, Nguyen The Hao, Duong Dai Ha, Pham Quynh Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 182 - 185 Objectives: Evaluation of clinical and diagnostic imaging, surgical methods and results of posterior fossa meningioma. Methods: retrospective study on 16 patients with posterior fossa meningioma at Viet Duc Hospital from 08- 2010 to 08-2012. Results: There were 16 patients in the study, including 3 males, 13 females, ratio Male / Female 1/4.3; the oldest is 76 years old, the youngest is 23 years old. Tumor location: 43.8% petroclival, 6,3% lateral tentorial, 25% cerebellopontine angle, 18.8% of the cerebellar hemispheres. The average size of the tumor (TED = ∛ (D1 * D2 * D3)) was 3.2 ± 1.7 cm. Headache (83.7%) and gait disturbance (68.8%) are the two most common symptoms of posterior fossa meningioma. Complete preoperative patient assessment the average Karnofsky 83.7 (from 70 to 100). The surgeon use Restrosigmoid 68.8%, and Paramedian suboccipital 31.2%. With no cases of CSF leakage after surgery. Postoperative assessment (Karnofsky scale) is 78.1. Conclusions: Posterior fossa meningioma common in women, background slope tumors accounted for 43.8% and cause difficulties for surgery. * Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội Tác giả liên hệ: TS BS Dương Đại Hà Email: duongdaiha@gmaill.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 183 Key words: Meningioma, posterior fossa, petroclivus, cerebellopontine. ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não được Harvey và Cushing phát hiện ra năm 1922., sau đó Charles Oberling phân thành nhóm nhỏ hơn. Đến năm 1979, tổ chức y tế thế giới phân u màng não thành 7 dưới nhóm, đến năm 2000, phân loại cải tiến: Nhóm lành tính (Grade I): loại thường gặp chiếm 90%. Nhóm không phân loại (Grade II) chiếm 7%. Nhóm ác tính và di căn (Grade III) chiếm 3%. U màng não hố sau chiếm khoảng 9-10% các trường hợp u màng não. U màng não vùng hố sau vẫn luôn là thách thức với các phẫu thuật viên thần kinh do u thường có liên quan tới các mạch máu và thần kinh quan trọng. Hiện nay, tuy đã có nhiều tiến bộ như sự phát triển và ứng dụng rộng rãi phẫu thuật vi phẫu, phẫu thuật nội soi, kèm theo các phương tiện đánh giá trong mổ như hệ thống theo dõi thần kinh trong mổ (NIMs), tuy nhiên phẫu thuật u màng não hố sau vẫn có tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong cao đặc biệt là các khối u xuất phát từ dốc nền. Do vậy, chúng tôi nghiên cứu với 2 mục tiêu: - Đánh giá lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của u màng não hố sau - Đánh giá phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu trên 16 bệnh nhân u màng não hố sau được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 08-2010 đến 08-2012. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, dựa trên hồ sơ lưu trữ tại bệnh viện. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân + Bệnh nhân được chẩn đoán là u vùng hố sau, được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh là u màng não. +Có đầy đủ hồ sơ. Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân được chẩn đoán là u màng não không phải vùng hố sau + Bệnh nhân được chẩn đoán là u hố sau, kết quả giải phẫu bệnh không phải là u màng não. + Không đầy đủ hồ sơ. Các chỉ tiêu nghiên cứu + Các chỉ tiêu dịch tễ: tuổi, giới, địa chỉ + Các chỉ tiêu lâm sàng: hoàn cảnh phát hiện bệnh, các triệu chứng lâm sàng: đau đầu, chóng mặt, rối loạn thăng bằng, rối tầm, liệt các dây thần kinh sọ + Các chỉ tiêu chẩn đoán hình ảnh: Theo Sekhar và CS (1996) Vị trí khối u: bán cầu tiểu não, lều tiểu não, mặt bên xương đá và góc cầu tiểu não, dốc nền, lỗ chẩm, não thất IV. Kích thước khối u (TED) = (cm) +Các chỉ tiêu liên quan đến phẫu thuật: Đường vào trong phẫu thuật Số lượng u lấy được: lấy toàn bộ, lấy gần toàn bộ (>90%), lấy một phần (50-90%) khối u. Khó khăn trong phẫu thuật: chảy máu, tổn thương các cấu trúc giải phẫu, khối u ở sâu, lan rộng ra các vùng lân cận không phẫu thuật được. Kết quả sau mổ: tình trạng khi ra viện Biến chứng sau phẫu thuật và di chứng. Các số liệu được sử lý theo phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu 2 năm từ 8/2010 đến 8/2012 có 16 bệnh nhân được chẩn đoán là u màng não hố sau và được phẫu thuật. Các yếu tố dịch tễ Có 16 bệnh nhân trong nghiên cứu, trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 184 đó có 3 nam, 13 nữ, tỷ lệ Nam/Nữ là 1/4,3; lớn nhất là 76 tuổi, nhỏ tuổi nhất là 23 tuổi tuổi trung bình là 55,9. Lâm sàng Bảng 1. Các triệu chứng lâm sàng Hội chứng Biểu hiện lâm sàng Tỷ lệ (%) Rối loạn dáng đi 68,8 Rối tầm 62,5 Hội chứng tiểu não Chóng mặt 62,5 Ù tai 31,3 Đau mặt 18,8 Co rút mặt 12,5 Liệt mặt 18,8 Nuốt nghẹn 0 Liệt IX, X, XI 0 Tổn thương dây thần kinh Liệt XII 0 Liệt vận động 18,8 Giảm cảm giác 0 Tổn thương thân não Rối loạn tiểu tiện 0 Đau đầu 87,5 Chẩn đoán hình ảnh Phân loại u theo vị trí Bảng 2. Vị trí khối u trên cộng hưởng từ Tần suất Vị trí Số bệnh nhân (n = 16) Tỷ lệ (%) Bán cầu tiểu não 3 18,8 Lều tiểu não 1 6,3 Mặt bên xương đá và góc cầu tiểu não 4 25 Dốc nền 7 43,8 Lỗ chẩm 0 0 Não thất IV 0 0 Phân loại u theo kích thước Bảng 3. Kích thước khối u tính (theo TED) Tần suất Kích thước u (cm) Số bệnh nhân (n = 16) Tỷ lệ (%) Nhỏ (0 – < 1) 2 12,5 Trung bình (1 – 2,4) 6 37,5 Lớn (2,5 – 4,4) 3 18,8 Khổng lồ(> 4,5) 5 31,2 Đường vào trong phẫu thuật Bảng 4. Đường vào phẫu thuật Tần suất Đường vào Số bệnh nhân (n = 16) Tỷ lệ (%) Sau xoang Sigma 11 68,8 Sau bên 5 31,2 Phối hợp 0 0 Số lượng u lấy được Bảng 5. Mức độ lấy bỏ u Tần suất Mức độ lấy bỏ u Số bệnh nhân (n = 16) Tỷ lệ (%) Toàn bộ 9 56,3 Gần toàn bộ 4 25 Một phần 3 18,7 Nhận xét: Tất cả các u bán cầu tiểu (3/16 BN) não và các khối u lều tiểu não đều được (1/16 BN) được lấy hết. Các khối u vùng góc cầu tiểu não và mặt bên xương đá (4/16 BN) cũng được lấy toàn bộ. Còn lại, tất cả các khối u vùng dốc nền (7 BN): 42,9% (3/7 BN) lấy được một phần, 57,1% (4/7 BN) lấy được gần toàn bộ. Khó khăn trong phẫu thuật Bảng 6. Những khó khăn gặp trong phẫu thuật Vị trí u Chảy máu trong mổ U ở sâu U lan sang vùng khác Tổn thương thần kinh Bán cầu tiểu não 0 0 0 0 Lều tiểu não 0 0 0 0 Mặt bên cạnh xương đá và góc cầu tiểu não 0 0 0 0 Dốc nền 1 6 1 1 Biến chứng và khám lại sau phẫu thuật Tử vong có 12,5% (2/16 BN), không có trường hợp nào rò dịch não tủy và nhiễm trùng sau phẫu thuật. Đánh giá khám lại sau phẫu thuật theo thang điểm Karnofsky là 78,1. BÀN LUẬN Dịch tễ Bệnh thường gặp ở phụ nữ trung niên với tỷ lệ Nam/Nữ là 1/ 4,3 và tuổi trung bình là 55,9. Lâm sàng Biểu hiện của khối u hố sau thường gặp nhất là đau đầu (87,%), rối loạn dáng đi (68,8%), rối tầm (62,5%) cũng phù hợp với y văn trên thế giới(3). Ngoài ra, còn có các triệu chứng của chèn ép các dây thần kinh, trong đó dây VII (18,8%), dây VIII (12,5%) và dây V có 18,8%. Chẩn đoán hình ảnh Hay gặp nhất là khối u vùng dốc nền (43,8%), sau đến là vùng mặt bên xương đá và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 185 góc cầu tiểu não (25%), bán cầu tiểu não (18,8%) và lều tiểu não có 1 trường hợp (6,3%). Trong nghiên cứu của Fabio Roberti và CS (2001) trên 161 bệnh nhân cũng chỉ ra rằng tổn thương hay gặp nhất là u màng não dốc nền (68,3%). Thường gặp nhất là khối u mức trung bình TED 1-2,4cm (37,5%) và u khổng lồ TED≥ 4,5cm là (31,2%) nhiều hơn so với Fabio Roberti (24% và 11%), tuy nhiên số lượng khối u kích thước lớn TED 2,5-4,4cm lại ít hơn 18,8% so với 62%. Với kích thước khối u khổng lồ chiếm tới 31,2% làm phẫu thuật gặp khó khăn hơn và tỷ lệ lấy toàn bộ khối u giảm xuống. Phẫu thuật Đường vào được lựa chọn nhiều nhất là đường sau xoang Sigma với 68,8% được sử dụng cho các khối u vùng góc cầu tiểu não và khối u vùng dốc nền. Và đường vào sau bên được sử dụng cho các trường hợp u bán cầu tiểu não và u lều tiểu não (31,2%). Tuy nhiên, đường sau xoang Sigma khó tiếp cận tới u vùng rãnh trượt xâm lấn ra tầng sọ giữa và vùng xoang hang và hố thái dương, cũng như rất khó kiểm soát vùng khối u ở sâu do đường vào bị hạn chế. Để khắc phục các tác giả trên thế giới đã đề cập tới các phương pháp tiếp cận mới như đi qua đường mê nhĩ, phối hợp với các phẫu thuật viên tai mũi họng mài xương đá, áp dụng nội soi trong phẫu thuật (Partial labyrinthectomy petrous apicectomy approach PLPA), hoặc phối hợp với đường vào trán thái dương để kiểm soát tốt các tổn thương ở tầng sọ giữa (1,2). Với các khối u vùng bán cầu, lều tiểu não, và khối u góc cầu, các phẫu thuật viên đã thực hiện lấy được hết u (trong 9/16 BN). Còn đối với khối u vùng dốc nền tất cả các trường hợp đều chưa lấy được toàn bộ u: lấy gần toàn bộ >90%khối u 57,1% (4/7 BN), lấy một phần 60-90% khối u là 42,9% (3/7 BN). U dốc nền phải dừng lại bởi các lý do khác nhau nhưng lý do chủ yếu là do u ở sâu 85,7%(6/7 BN), chảy máu, u lan sang vùng hố thái dương và tổn thương dây thần kinh V lần lượt gặp 1 trường hợp. Đối với các khối u kích thước khổng lồ vùng dốc nền lan vào tầng sọ giữa liên quan đến động mạch cảnh trong (ICA) và xoang hang (CA), đối với Fabio Robeti trước khi lấy u, bệnh nhân cần được làm cầu nối động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ và động mạch não giữa trước. Trước phẫu thuật tất cả bệnh nhân đều được chụp mạch não, đánh giá nguồn cấp máu từ hệ mạch sống nền, khi phẫu thuật được lưu ý và đốt cầm máu(3). Tuy nhiên, lấy được toàn bộ khối u cũng chỉ đạt được là 45% trong khối u vùng dốc nền, vài khối u liên quan với xoang hang và xoang ngang chỉ được 34,6%. Biến chứng Tử vong 12,5%, Không gặp trường hợp nào rò dịch não tủy sau mổ. Đánh giá sau mổ (theo thang điểm Karnofsky) là 78,1. KẾT LUẬN U màng não hố sau hay gặp ở nữ; với biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau đầu (87%). Mặc dù áp dụng các phương pháp chẩn đoán và điều trị tiên tiến, tuy nhiên u màng não ở một số vị trí khó (vùng dốc nền, đỉnh xương đá) vẫn là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên thần kinh,. Phẫu thuật kéo dài, không lấy bỏ được toàn bộ khối u và gây nhiều biến chứng và di chứng lâu dài, tỉ lệ tử vong còn cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aldo S, Uvais BM (1999). Petroclival Meningioma an attempt to define the role of skull base approaches in their surgical management. Surg Neurol, 51, 412-420. 2. Fabio R, Laligam NS (2001). Posterior fossa meningioma: surgical experience in 161 cases, Surg Neurol, 56, 8-21. 3. Wael M.M, Alaa EN (2012). Posterior fossa meningioma (surgical experiences), Alexandria Journal of Medicine. 4. Wijetunga RLH, Paul AF (1998). Petrous apex meningiomas: an alternative surgical approach, Journal of Clinical Neurosciense, 5, 3: 310-317.