Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ 01/06/2011 đến 31/10/2011. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. Kết quả: Qua chăm sóc điều dưỡng 60 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng, xác định bằng PCR phết họng trực tràng EV/EV71 dương tính, được lọc máu liên tục phương thức tĩnh mạch – tĩnh mạch, cho thấy điều dưỡng thành thạo các kỹ thuật như chuẩn bị túi dịch thay thế đúng cách 100%, lắp hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay thế vào máy thành công 81,7%, mồi dịch hệ thống dây màng lọc và test mồi dịch (priming test) thành công 86,7%, thay túi dịch thay thế đúng kỹ thuật 83,3%, phát hiện được các biến chứng sốc (41,7%), hạ thân nhiệt (28,3%), phát hiện các báo động máy lọc máu với các sự cố quan trọng (56,1%) như áp lực máu ra quá âm, áp lực xuyên màng quá cao do tắc catheter (36,7%), đông màng lọc (21,7%), cũng như phát hiện khí hệ thống (8,3%). Kết luận: Công tác điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị. Người điều dưỡng cần nắm vững và thành thạo kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân lọc máu liên tục, phát hiện các biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục, thông báo và hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ trong quá trình điều trị và xử lý tình huống để cứu sống nhiều hơn nữa các trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng
8 trang |
Chia sẻ: thanhuyen291 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 703 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu 21 chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 149
21 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
BIẾN CHỨNG NẶNG ĐƯỢC LỌC MÁU LIÊN TỤC
Nguyễn Việt Trường*, Nguyễn Minh Tiến*, Lê Thị Uyên Ly*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc
máu liên tục nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ 01/06/2011 đến
31/10/2011.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp.
Kết quả: Qua chăm sóc điều dưỡng 60 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng, xác định
bằng PCR phết họng trực tràng EV/EV71 dương tính, được lọc máu liên tục phương thức tĩnh mạch –
tĩnh mạch, cho thấy điều dưỡng thành thạo các kỹ thuật như chuẩn bị túi dịch thay thế đúng cách 100%,
lắp hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay thế vào máy thành công 81,7%, mồi dịch hệ thống dây màng lọc
và test mồi dịch (priming test) thành công 86,7%, thay túi dịch thay thế đúng kỹ thuật 83,3%, phát hiện
được các biến chứng sốc (41,7%), hạ thân nhiệt (28,3%), phát hiện các báo động máy lọc máu với các sự cố
quan trọng (56,1%) như áp lực máu ra quá âm, áp lực xuyên màng quá cao do tắc catheter (36,7%), đông
màng lọc (21,7%), cũng như phát hiện khí hệ thống (8,3%).
Kết luận: Công tác điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng đóng vai trò
quan trọng trong quá trình điều trị. Người điều dưỡng cần nắm vững và thành thạo kỹ thuật chăm sóc điều
dưỡng bệnh nhân lọc máu liên tục, phát hiện các biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục, thông báo và hỗ trợ
đắc lực cho bác sĩ trong quá trình điều trị và xử lý tình huống để cứu sống nhiều hơn nữa các trường hợp bệnh
tay chân miệng biến chứng nặng.
Từ khóa: Bệnh tay chân miệng, biến chứng nặng, lọc máu tĩnh- tĩnh mạch liên tục, chăm sóc điều dưỡng.
ABSTRACT
NURSING CARE OF HAND FOOT MOUTH DISEASE PATIENTS WITH SEVERE COMPLICATION
TREATED WITH CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION
Nguyen Viet Truong, Nguyen Minh Tien, Le Thi Uyen Ly
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 149 - 156
Objectives: Explore techniques of nursing care of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) on
treatment of hand foot mouth disease (HFMD) with severe complication.
Methods: Prospective descriptive study of cases series.
Results: On nursing care of 60 cases of HFMD with severe complication confirmed by throat or rectal swab
PCR positive for EV/EV71, given CVVH, showed that the nurses were skillful at techniques of nursing care of
CVVH such as preparation of replacement fluid 100%, loading filter cassette 81.7%, priming system & priming
test 86.7%, changing bags 83.3%, detecting CVVH induced complications such as hypotension 41.7%,
hypothermia 28.3%, recognizing vital alarms such as extremely negative access pressure, high transmembrane
pressure due to clotted catheter (36.7%) or clotted filter (21.7%), air in system as well.
* Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Việt Trường, ĐT: 0903 335 840, Email: vtruong197@yahoo.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 150
Conclusions: Nursing care for CVVH in HFMD patients with severe complications plays important role
during management. Nurses must be graspful and skillful at techniques of nursing care of CVVH, detecting
related complications, then informing and assisting physicians in management of conditions in order to save more
patients.
Key words: Hand Foot Mouth Disease, severe complication, continuous veno-venous hemofiltration,
nursing care.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm
lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do
vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân
gây bệnh thường gặp là Coxsackie vi rút A16 và
Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là sang
thương da niêm dưới dạng bóng nước ở vị trí
đặc biệt như miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân,
mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng
nguy hiểm như viêm não, tổn thương tim, suy
tuần hoàn, suy hô hấp, phù phổi cấp dẫn đến tử
vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí
kịp thời. Điều trị bệnh tay chân miệng hiện nay
ở nước ta đã được Bộ Y Tế ban hành phác đồ
hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh tay chân
miệng dựa theo phác đồ của Tổ Chức Y tế Thế
Giới và phần lớn các trường hợp đáp ứng tốt với
điều trị. Tuy nhiên, một số trường hợp bệnh tay
chân miệng biến chứng nặng suy hô hấp tuần
hoàn, tổn thương tim, rối loạn thần kinh thực
vật kém đáp ứng với phác đồ điều trị, đưa đến
tử vong nhanh chóng hoặc di chứng nặng nề.
Các trường hợp này được các bác sĩ chỉ định lọc
máu liên tục như là một biện pháp điều trị hỗ
trợ nhằm mục đích lấy các chất cytokine gây
viêm ra khỏi cơ thể trẻ, cải thiện tình trạng bệnh.
Trong quá trình lọc máu liên tục, việc chăm sóc
và theo dõi bệnh nhân cũng như hoạt động máy
lọc máu là một công tác rất quan trọng của điều
dưỡng góp phần không nhỏ vào thành công
chung cứu sống bệnh nhân. Người điều dưỡng
phải biết cách chăm sóc bệnh nhân lọc máu liên
tục, phát hiện sớm những báo động đơn giản
của máy lọc máu, xử trí ngay hay báo bác sĩ xử
trí kịp thời những báo động phức tạp. Đó là lý
do chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Chăm
sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng
biến chứng nặng được lọc máu liên tục” tại khoa
Hồi sức tích cực - chống độc trong thời gian từ
1/6-31/10/2011 nhằm rút ra một số nhận xét, kinh
nghiệm về chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân
bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc
máu liên tục, góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh
nhân bệnh tay chân miệng nặng lọc máu liên tục
tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện
Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 01/06/2011
đến tháng 31/10/2011.
Mục tiêu cụ thể
Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng
biến chứng hô hấp, tuần hoàn, thần kinh ở các
trẻ bệnh tay chân miệng.
Xác định tỉ lệ các đặc điểm kỹ thuật trong
chăm sóc và theo dõi bệnh nhân lọc máu liên
tục.
Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ
thuật lọc máu: Đông màng lọc, vỡ màng lọc, khí
trong hệ thống, chảy máu, tắc Catheter.
Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên
tục, thời gian nằm hồi sức.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt trường hợp.
Dân số nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là
bệnh tay chân miệng điều trị tại khoa Hồi sức
tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng 1.
Dân số chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân bệnh tay chân biến chứng
nặng nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực -
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 151
Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng 1, được áp
dụng lọc máu liên tục.
Phương pháp chọn mẫu
Theo phương pháp liên tiếp không xác suất
từ 01/06/2011-31/10/2011.
Tiêu chí chọn bệnh
Tất cả trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng
nặng (độ 3, 4) được chẩn đoán lâm sàng và điều
trị theo phác đồ Bộ Y Tế (1) có chỉ định lọc máu
liên tục và được xác định bằng xét nghiệm phết
họng hoặc phết trực tràng làm PCR EV/EV71
dương tính.
Chỉ định lọc máu liên tục trong bệnh tay
chân miệng biến chứng nặng:
Thở máy + sốc không đáp ứng với các biện
pháp chống sốc sau 2 giờ.
Thở máy + sốt cao liên tục không đáp ứng
với biện pháp điều trị hạ sốt tích cực.
Thở máy + tổn thương tim: suy tim,
troponin I (+).
Thở máy + rối loạn thần kinh thực vật (nhịp
tim nhanh > 180 l/p/không sốt, da nổi bông/rối
loạn vận mạch dù huyết áp bình thường hoặc
tăng.
Tiêu chí loại trừ
Bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh tay chân
miệng theo tiêu chuẩn lâm sàng phác đồ Bộ Y
Tế nhưng xét nghiệm phết họng hoặc phết trực
tràng làm PCR EV/EV71 âm tính.
Bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước đến
nhưng không ghi rõ các dữ kiện cần cho nghiên
cứu.
Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như
bệnh tim, phổi, thần kinh.
Các bước tiến hành
Sau khi có chỉ định lọc máu, bệnh nhân sẽ
được tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu
liên tục của khoa hồi sức như sau:
Máy PRISMA flex hoặc máy Aquarius (đã
được trang bị tại Khoa Hồi Sức).
Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol.
Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng số
7F hoặc 8F (tùy bệnh nhân).
Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ < 20 kg,
HF 07 cho trẻ 20 kg đối với máy Aquarius,
màng lọc M60 cho trẻ < 20 kg hoặc M100 cho trẻ
20 kg đối với máy PRISMA flex.
Tốc độ lọc hay tốc độ dịch thay thế: 40
ml/kg/h, Tốc độ bơm máu 4-6 ml/kg/ph.
Kháng đông: Fraxiparin liều tấn công 10-20
UI/kg, liều duy trì 5-10 UI/kg/giờ tùy bệnh nhân.
Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân lọc máu
liên tục: Chuẩn bị túi dịch thay thế hemosol:
Dung dịch thay thế Hemosol B0: Gồm 1 túi 5 lít
có 2 ngăn: ngăn A gồm: thể tích 250 ml có chứa
CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O 2,033 gam
và lactic acid 5,4 gam; ngăn B gồm: thể tích 4750
ml có chứa NaCl 6,45 gam và NaHCO3 1,09 gam.
Trước khi sử dụng sẽ bẻ đầu nối thông giữa 2
ngăn cho dung dịch từ ngăn A chảy sang ngăn
B và lắc đều trong 5 – 10 phút. Sau khi pha ta
được dung dịch thay thế có thể tích 5000 ml với
nồng độ các ion như sau: Na+ 140 mmol/L, Ca2+
1,75 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 109,5
mmol/L, lactate 3 mmol/L và bicarbonate 32
mmol/L.
Lắp đặt hệ thống dây, màng lọc, túi dịch
thay thế, ống tiêm (thường là ống tiêm 50 ml)
dung dịch chứa thuốc kháng đông (liều theo y
lệnh bác sĩ) trong normal saline vào máy.
Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc bằng dung
dịch heparine 5 đv/ml normal saline đến khi hết
khí hệ thống và hoàn thành priming test.
Làm thông catheter tĩnh mạch đùi bằng
dung dịch heparine 5 đv/ml normal saline, rút
bỏ cục máu đông nếu có.
Tiêm Fraxiparine liều tấn công theo y lệnh
bác sĩ.
Pha KCl 10% vào túi dịch thay thế theo y
lệnh bác sĩ.
Thực hiện các xét nghiệm trước lọc máu theo
y lệnh bác sĩ.
Đo M, HA trước lấy máu và kết thúc lấy
máu ra, sau đó mỗi giờ trong 6 giờ đầu (thường
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 152
ghi nhận qua monitor đa thông số).
Theo dõi sinh hiệu: M, HA, NĐ, NT, tri giác,
sắc môi, SpO2, và lượng xuất nhập mỗi giờ trong
6 giờ đầu, ít nhất mỗi 2 - 4 giờ trong 24 giờ kế,
nhằm phát hiện biến chứng hạ thân nhiệt, sốc,
rối loạn nhịp tim.
Thay túi dịch thay thế khi hết.
Theo dõi phát hiện báo động máy lọc máu:
báo động áp lực máu ra thấp, áp lực máu về cao,
khí hệ thống.
Thu nhập số liệu
Bệnh nhân tay chân miệng biến chứng nặng
thuộc lô nghiên cứu được tiến hành thu thập số
liệu trong quá trình lọc máu, theo hồ sơ nghiên
cứu kèm theo bao gồm:
a. Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, địa chỉ,
ngày xuất hiện sốc, ngày xuất hiện biến chứng
thở bất thường.
b. Biểu hiện lâm sàng trước lúc và trong
quá trình lọc máu liên tục tại thời điểm t0, t1,
t2, t3, t4, t5, t6, t7-12, t13-18, t19-24: sốc, rối
loạn tri giác (Glasgow), xanh tái, da nổi bông,
toan chuyển hoá.
c. Quan sát điều dưỡng thực hiện các đặc
điểm kỹ thuật trong chăm sóc và theo dõi bệnh
nhân lọc máu liên tục.
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích
số liệu, sử dụng các phép kiểm Independent
Samples T Test dành cho biến định lượng độc
lập, phép kiểm paired-sample t test dành cho
biến định lượng cặp đôi, phép kiểm χ2 dành
cho biến định tính so sánh 2 tỉ lệ độc lập,
phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test dành
cho biến định tính so sánh cặp đôi, ngưỡng ý
nghĩa thống kê P < 0,05.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 01/06/2011 – 31/10/2011,
có 71 trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng
được lọc máu liên tục, trong đó có 60 (85,7%) trẻ
được xác định chẩn đoán bằng phết họng hoặc
phết trực tràng PCR EV/EV71 dương tính được
đưa vào lô nghiên cứu, với các đặc điểm sau:
Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh
Đặc điểm Kết quả
Tuổi (tháng) trung bình 25,4 11,9 (4 tháng – 6 tuổi)
≤ 3 tuổi 52 (86,7%)
Cân nặng (kg)≤ 10kg 11,3 ± 2,6 30 (50%)
Giới: Nam/nữ 35 (58,3%) / 25 (41,7%)
Địa phương: Thành
phố/tỉnh 15 (25%) / 45 (75%)
Điều trị tuyến trước/tự đến 41 (68,3%) / 19 (31,7%)
Độ nặng tay chân miệng
lúc lọc máu liên tục độ 3/4 14 (23,3%) / 46 (76,7%)
Hồng ban lòng bàn tay 56 (93,3%)
Hồng ban lòng bàn chân 52 (86,7%)
Loét miệng 29 (48,3%)
Mụn nước tay/chân/mông 22 (36,7%)
PCR dịch phết họng/trực
tràng
EV71 dương tính 33 (55%)
EV dương tính 27 (45%)
Tình trạng lâm sàng bệnh tay chân miệng
trước lọc máu liên tục
Bảng 2. Tình trạng lâm sàng bệnh tay chân miệng
trước lọc máu liên tục
Đặc điểm Kết quả
Biến chứng hô hấp
Ngưng thở lúc nhập viện 5 (8,3%)
Tím tái 5 (8,3%)
Phù phổi 16 (26,7%)
Thở không đều 10 (16,7%)
Thở rít thì hít vào 6 (10%)
Rút lõm ngực 11 (18,3%)
Khò khè 4 (6,7%)
Thở bụng 1 (1,7%)
Ngày bệnh xuất hiện biến chứng hô
hấp 1-6 (1-5: 85%)
Biến chứng tuần hoàn
Sốc 46 (76,7%)
Ngày bệnh lúc vào sốc 1-5 (2-4: 80,4%)
Cao huyết áp 9 (15%)
Nhịp tim nhanh (>180 l/ph)/do sốt 51 (85%)/ 15 (25%)
Nhịp nhanh thất/rung thất 6 (10%)
Biến chứng thần kinh
Hôn mê (Glasgow < 10đ) 25 (41,7%)
Run chi/gồng chi 8 (13,3%)
Vả mồ hôi lạnh 52 (86,7%)
Da nổi bông/rối loạn vận mạch (73,3%)
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 153
Đặc điểm lọc máu đợt đầu
Bảng 3. Đặc điểm lọc máu đợt đầu
Đặc điểm Kết quả
Phương pháp CVVH 60
Chỉ định lọc máu
Thở máy + Sốc không đáp ứng
điều trị 46 (76,7%)
Thở máy + Sốt cao không đáp
ứng hạ sốt 7 (11,7%)
Thở máy + Rối loạn thần kin thực
vật 5 (8,3%)
Thở máy + Tổn thương tim 2 (3,3%)
Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày) Median 4 (3-4: 78,3%)
Thời gian từ lúc có chỉ định - lọc
máu trung bình (giờ) 2,6 ± 1,3 (1-6)
Thời gian lọc máu trung bình (giờ) 30,3 ± 8,3
Thể tích dịch thay thế (ml/kg/giờ) 41,8 ± 5,5
Thể tích dịch lấy (ml/kg/giờ) 0
Dịch thay thế Hemosol 60 (100%)
Tốc độ bơm máu ml/kg/phút 5,4 ± 1,5
Fraxiparin 60 (100%)
Tấn công (UI/kg) 20,4 ± 1,3
Duy trì (UI/kg/giờ) 13,6 ± 3,4
Catheter 2 nòng 7F/8F 53 (88,3%) / 7(11,7%)
Số trường hợp lọc máu liên tục lần
2 5 (8,3%)
CVVH Continuous veno-Venous Hemofiltration
Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục
Bảng 4. Kết quả điều trị
Đặc điểm Kết quả
Biện pháp hỗ trợ hô hấp (thở máy) 60 (100%)
Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn (chống sốc) 46 (76,7%)
Thuốc chống loạn nhịp
Sốc điện 6
Lidocain 6
Amiodarone 5
Biện pháp hỗ trợ thần kinh
Phenobarbital số ca/liều (mg/kg/ngày) 60 (100%) / 20,6 ± 6,7
Chống phù não mannitol 20% số ca (%) 9 (15%)
Sử dụng gamaglobuline TTM 60 (100%)
Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân
(BN) lọc máu liên tục
Bảng 5. Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu liên
tục
Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu
liên tục Kết quả
Chuẩn bị túi dịch thay thế hemosol đúng
cách 60/60 (100%)
Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu
liên tục Kết quả
Lắp đặt hệ thống dây, màng lọc vào máy
thành công 49/60 (81,7%)
Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc, priming
test thành công 52/60 (86,7%)
Làm thông catheter tĩnh mạch đùi 60/60 (100%)
Tiêm Fraxiparine liều tấn công theo y lệnh
bác sĩ 60/60 (100%)
Pha KCl 10% vào túi dịch thay thế theo y
lệnh bác sĩ 60/60 (100%)
Thực hiện xét nghiệm trước lọc máu theo y
lệnh bác sĩ 60/60 (100%)
Đo M, HA trước lấy máu và kết thúc lấy
máu ra 56/60 (93,3%)
Theo dõi sinh hiệu và lượng xuất nhập 60/60 (100%)
Thay túi dịch thay thế khi hết đúng kỹ thuật 53/60 (88,3%)
Theo dõi báo động máy lọc máu phát hiện
sự cố 31/60 (51,6%)
Theo dõi và phát hiện biến chứng lọc máu
liên tục và kết qủa điều trị
Bảng 6. Biến chứng và kết quả lọc máu liên tục
Đặc điểm Kết quả
Biến chứng do can thiệp điều tri lọc máu liên tục
Đông màng lọc 13 (21,7%)
Tắc catheter 22 (36,7%)
Khí hệ thống 5 (8,3%)
Sốc 25 (41,7%)
Hạ thân nhiệt 17 (28,3%)
Hạ kali máu 26 (43,3%)
Kết quả điều trị
Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày) 10,2 ± 1,6
Sống 44 (73,3%)
Di chứng lệ thuộc máy 4 (6,7%)
Tử vong 12 (20%)
BÀN LUẬN
Trong thời gian từ 01/06/2011 – 31/10/2011,
8348 trẻ bệnh tay chân miệng nhập bệnh viện
Nhi Đồng 1, trong đó có 231 trường hợp bệnh
tay chân miệng biến chứng nặng nhập khoa Hồi
sức. Trong số này có 71 trẻ bệnh tay chân miệng
biến chứng nặng được lọc máu liên tục, nhưng
chỉ có 60 trẻ được xác định chẩn đoán bằng phết
họng hoặc phết trực tràng PCR EV/EV71 dương
tính được đưa vào lô nghiên cứu trong đó EV71
chiếm tỉ lệ 55%, với các đặc điểm dịch tễ sau:
Bệnh tay chân miệng độ 3 (23,3%), độ 4 (76,7%).
Tuổi mắc bệnh trung bình là 25,4 tháng, đa số
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 154
dưới 3 tuổi (86,7%). Đa số trẻ ở ngụ ở tỉnh (75%)
và chuyển viện từ tuyến trước (68,3%).
Biểu hiện suy hô hấp nặng (bảng 2) cần đặt
nội khí quản giúp thở gồm các dấu hiệu rất
nặng như ngưng thở, tím tái, phù phổi, cũng
như các dấu hiệu báo động suy hô hấp nặng
như thở không đều, thở rít thì hít vào, rút lõm
ngực, khò khè, thở bụng, cần đặt nội khí quản
giúp thở sớm, giảm nguy cơ rơi vào trạng suy
sụp hô hấp tuần hoàn (cardiopulmonary
collapse), đưa đến tử vong rất cao(6),(7),(12). Người
điều dưỡng cần chủ động phát hiện sớm các
dấu hiệu suy hô hấp trong bệnh tay chân miệng,
báo bác sĩ để xử trí kịp thời.
Biến chứng tuần hoàn bao gồm sốc (76,7%)
xảy ra vào ngày 1-5 của bệnh, đa số từ ngày 2 - 4
(80,4%), cao huyết áp gặp ở 9 trẻ chiếm tỉ lệ 15%,
nhịp tim nhanh > 180 lần/phút gặp ở 51 trẻ (85%)
trong đó do sốt 25% (bảng 2). Qua chế độ theo
dõi điều dưỡng tích cực, chúng tôi ghi nhận có 6
trường hợp (10%) rơi vào nhịp nhanh thất, rung
thất. Biến chứng thần kinh bao gồm 25 (41,7%)
trẻ hôn mê Glasgow < 10 điểm giảm khả năng
bảo vệ đường thở, 8 (13,3%) trẻ có biểu hiện run
chi hay gồng chi. Biểu hiện rối loạn thần kinh
thực vật như vả mồ hôi lạnh (86,7%), da nổi
bông, rối loạn vận mạch (73,3%) cho thấy bệnh
đang diễn tiến nặng(7).
Về điều trị, tất cả các trường hợp (100%)
được đặt nội khí quản giúp thở vì trong tình
trạng sốc, tím tái, phù phổi, thở bất thường.
Người điều dưỡng biết chuẩn bị dụng cụ đặt nội
khí quản, dụng cụ hút đàm nhớt, thuốc an thần
theo y lệnh, sẵn sàng hỗ trợ tích cực nhanh
chóng cho bác sĩ trong hồi sức hô hấp(6),(7),(12).
Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn khi bệnh nhân
có sốc, được xử trí theo lưu đồ hướng dẫn
chống sốc dưới hướng dẫn của đo áp lực tĩnh
mạch trung tâm và huyết áp động mạch xâm
lấn, với nhiều cách tiếp cận động mạch khác
nhau như động mạch quay, mu bàn chân, động
mạch nách, động mạch chày sau mà điều dưỡng
ở mỗi tua trực đều thành thạo. Trong nghiên
cứu chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp bệnh
nhân rơi vào cơn nhịp nhanh thất, rung thất
được cấp cứu hồi sức tim phổi, sốc điện và dùng
thuốc chống loạn nhịp tim lidocain,
amiodarone, đưa về nhịp xoang 4 trường hợp và
phục hồi sức khỏe sau đó, còn lại 2 trường hợp
tử vong(3). Theo kinh nghiệm của chúng tôi, khi
gặp biến chứng này đòi hỏi người điều dưỡng
kiên nhẫn hồi sức tim phổi, không được gián
đoạn hay trì hoãn ấn tim - thông khí và phối
hợp sốc điện, thuốc chống loạn nhịp thất cũng
như nhanh chóng đo điện tâm đồ để ghi nhận
bằng chứng rối loạn nhịp thất. Bốn trường hợp
sống sót thời gian hồi sức để tim trở về nhịp
xoang mất 30 đến 45 phút.
Biện pháp hỗ trợ thần kinh như an thần
bằng phenobarbital truyền tĩnh mạch tất cả
các trường hợp với liều trung bình 20,6 ± 6,7
mg/kg/ngày(7),(12). Một số trường hợp trẻ
(13,3%) run chi, co gồng được sử dụn