Chảy máu sau phẫu thuật longo và các yếu tố nguy cơ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 141 CHẢY MÁU SAU PHẪU THUẬT LONGO VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Trần Thị Mai Trang*, Lê Minh Trí**, Nguyễn Trung Tín*** TÓM TẮT Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu là xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu sau phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối (phẫu thuật Longo). Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu được thực hiện là nghiên cứu cắt dọc, can thiệp lâm sàng. Mẫu nghiên cứu bao gồm các trường hợp trĩ độ 3 hoặc độ 4 được áp dụng phương pháp phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối từ tháng 12/2009 đến tháng 5/2010. Bệnh nhân được xác định là có biến chứng chảy máu sau mổ nếu có tình trạng ra máu hậu môn cần điều trị cấp cứu. Các yếu tố đưa vào phân tích tương quan gồm có tuổi, giới tính, phân độ trĩ, số ca thực hành trong đường cong huấn luyện của phẫu thuật viên, vị trí đường khâu nối, tình trạng chảy máu đường khâu nối ngay sau rút máy, sự hiện diện của sợi cơ trơn trong khoanh niêm mạc trực tràng, nhiễm trùng vết mổ. Kết quả: Mẫu nghiên cứu bao gồm 97 bệnh nhân, tuổi trung bình là 46,69 tuổi. 7,22% trường hợp có biến chứng chảy máu sau mổ. Tỷ lệ bệnh nhân chảy máu sau mổ trong nhóm có khoảng cách đường lược – đường khâu nối < 2 cm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có khoảng cách đường lược – đường khâu nối ≥ 2 cm (p = 0,03). Biến chứng này cũng có tương quan với số ca thực hành trong đường cong huấn luyện của phẫu thuật viên (p = 0,04). Kết luận: Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối có thể tránh khỏi nếu chỉ định đúng và được tiến hành cẩn thận bởi những phẫu thuật viên chuyên khoa nhiều kinh nghiệm. Từ khóa: chảy máu sau mổ, phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối, trĩ, đường cong huấn luyện. ABSTRACT RISK FACTORS ASSOCIATED WITH POSTOPERATIVE BLEEDING AFTER STAPLED HEMORRHOIDECTOMY Tran Thi Mai Trang, Le Minh Tri, Nguyen Trung Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 141- 146 Purpose: The purpose of the study was to determine the variables associated with postoperative bleeding after stapled hemorrhoidectomy. Methods: The study design was the longitudinal, interventional study. Patients with grade III to IV hemorrhoidal disease who underwent stapled hemorrhoidectomy from December 2009 to May 2010 were prospectively included. Patients with postoperative bleeding requiring emergency admission was recorded. The variables analyzed included age, gender, degree of hemorrhoids, learning curve, level of staple line, intraoperative staple line bleeding, presence of muscle fibers in the resected specimen and wound infection. Results: 97 patients with a mean age of 46.69 years were included. 7.22% patients had postoperative bleeding which require emergency admission. Postoperative bleeding was more frequently in patients with staple line height < 2 cm than in patients with staple line height ≥ 2 cm (p = 0.03). This complication was also associated * Bộ môn Ngoại Tổng quát, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Khoa Giải phẫu bệnh – BV Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre *** Bộ Môn Ngọai Tổng Quát– Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Mai Trang, ĐT: 0907681115, Email: tranthimaitrang@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 142 with learning curve (p = 0.04). Conclusions: Postoperative bleeding after stapled hemorrhoidectomy seems to be avoidable with correct indications and carefully performance by experienced colorectal surgeons. Keywords: postoperative bleeding, stapled hemorrhoidectomy, hemorrhoids, leanning curve. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ là một bệnh phổ biến(28,17,6) nhưng ở vị trí đặc biệt và ít gây ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống nên bệnh nhân thường đi khám và chữa bệnh rất muộn. Khi đó, trĩ đã ở giai đoạn tiến triển, cần phải phẫu thuật. Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ. Các phương pháp cắt trĩ kinh điển can thiệp trực tiếp vào vùng da nhạy cảm quanh hậu môn nên gây đau nhiều cho bệnh nhân. Vì vậy, phương pháp phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối (15) được Longo đưa ra năm 1998, với ưu điểm ít đau sau mổ(5,7,8,21,23) đã nhanh chóng được chấp nhận và áp dụng rộng rãi trên Thế giới. Các báo cáo cho thấy đây là một phương pháp hiệu quả và an toàn trong phẫu thuật điều trị bệnh trĩ. Tuy nhiên, sau một thời gian áp dụng, bắt đầu xuất hiện những quan điểm đối lập về tính an toàn của phương pháp này. Một số trường hợp có biến chứng nặng sau mổ được công bố như tắc ruột(4), viêm phúc mạc (29), rò trực tràng – âm đạo(27), Nhưng các biến chứng này hiếm gặp, nguyên nhân đều do lỗi kỹ thuật trong quá trình mổ. Chúng tôi đặc biệt quan tâm đến biến chứng chảy máu. Theo nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, tỷ lệ chảy máu sau mổ giữa hai nhóm phẫu thuật có sử dụng máy khâu nối và cắt trĩ kinh điển tương đương nhau(1,5,9,21,27). Mặc dù vậy, dựa trên quan sát lâm sàng, Jongen và cộng sự (10) cho rằng chảy máu sau phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối thường gặp hơn so với phẫu thuật Fansler- Anderson. Koh và cộng sự(11) nghiên cứu các trường hợp phẫu thuật có sử dụng máy khâu nối, xác định tỷ lệ chảy máu sau mổ là 23%, cao hơn đáng kể khi so sánh với kết quả của các phương pháp cắt trĩ kinh điển đã được báo cáo trong y văn. Theo Racalbuto và cộng sự, tỷ lệ chảy máu sau mổ không cao (5%) nhưng mức độ trầm trọng và nguy hiểm(23). Kết quả nghiên cứu khác nhau đã gây ra nhiều tranh luận. Trong đó, các tác giả cố gắng xác định những yếu tố có liên quan đến biến chứng. Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối đã được thực hiện(12,18,16), nhưng hầu hết đều chỉ quan tâm đến kết quả chung của phẫu thuật. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định các yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau phẫu thuật điều trị bệnh trĩ bằng máy khâu nối. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được áp dụng phương pháp phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2009 đến tháng 5/2010, thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau: Là người Việt Nam từ 18 tuổi trở lên. Có chẩn đoán trước mổ là trĩ nội độ 3, trĩ nội độ 4 hoặc trĩ hỗn hợp. Có sự tham gia của chúng tôi trong quá trình phẫu thuật. Có khoanh niêm mạc và dưới niêm mạc trực tràng cắt ra được gởi giải phẫu bệnh lý. Có địa chỉ và/hoặc số điện thoại có thể liên hệ được sau thời gian theo dõi 1 tháng. Bên cạnh đó, chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu nhưng thuộc các đối tượng: Không đồng ý tham gia nghiên cứu. Không có khả năng hiểu và trả lời câu hỏi. Cỡ mẫu cho nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ: 2 2 2/1 )1( d ppZn −= −α Trong đó: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 143 n : cỡ mẫu tối thiểu phải có. 2 )2/1( α−z : hệ số tin cậy, 2 )2/1( α−z = 1,962 ở khoảng tin cậy 95%. p: tỷ lệ biến chứng chảy máu của phương pháp phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối. Theo Ravo và cộng sự, p = 4,7% (25). d: sai số tuyệt đối so với thực tế, chọn d = 0,05 69 05,0 953,0047,096,1 2 2 ≈ × ×=⇒ n Vậy cỡ mẫu tối thiểu phải có là 69 bệnh nhân. Ước lượng tỷ lệ bệnh nhân không liên lạc được sau 1 tháng là 10% thì số bệnh nhân cần phải có là ≥ 76 bệnh nhân. Thiết kế nghiên cứu được thực hiện là nghiên cứu cắt dọc, can thiệp lâm sàng. Phẫu thuật được tiến hành dựa theo kỹ thuật của Longo(14), cùng lúc cắt bỏ một khoanh niêm mạc – dưới niêm mạc trực tràng và khâu vị trí cắt lại bằng máy khâu nối. Các trường hợp phẫu thuật đều sử dụng bộ máy khâu nối PPH 03 – Ethicon, nhưng vị trí đặt mũi khâu túi, cách cầm máu đường khâu nối, khác nhau tùy theo phẫu thuật viên và tình trạng bệnh nhân. Khoanh niêm mạc trực tràng cắt ra được khảo sát vi thể để xác định sự hiện diện của sợi cơ trơn, do một bác sĩ độc lập với nghiên cứu ghi nhận. Bệnh nhân được xác định là có biến chứng chảy máu sau mổ nếu có tình trạng ra máu hậu môn cần điều trị cấp cứu. Các yếu tố đưa vào phân tích tương quan gồm có tuổi, giới tính, phân độ trĩ, số ca thực hành trong đường cong huấn luyện của phẫu thuật viên, vị trí đường khâu nối, tình trạng chảy máu đường khâu nối ngay sau rút máy, sự hiện diện của sợi cơ trơn trong khoanh niêm mạc trực tràng, nhiễm trùng vết mổ. Các dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 12/2009 đến tháng 5/2010, tại bệnh viện Bình Dân TP.HCM, chúng tôi ghi nhận được 106 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, trong đó có 97 bệnh nhân liên hệ phỏng vấn được sau thời gian theo dõi 1 tháng. Mẫu nghiên cứu gồm có 49 bệnh nhân nam (50,52%) và 48 bệnh nhân nữ (49,48%). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 46,69 ± 13,88 tuổi. Tuổi thấp nhất là 21, tuổi cao nhất là 93. Các trường hợp trĩ nội độ 3 chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu (85 bệnh nhân, 87,63%), còn lại 7 bệnh nhân (7,22%) có trĩ nội độ 4 và 5 bệnh nhân (5,15%) có trĩ hỗn hợp. Trong quá trình phẫu thuật, có 3 trường hợp (3,09%) đứt chỉ khi bấm máy, không cắt trọn được khoanh niêm mạc trực tràng. 93,81% khoanh niêm mạc cắt ra có cơ trơn. Có 89 trường hợp (91,75%) chảy máu ở đường khâu nối ngay sau lấy máy ra, các vị trí thường gặp là 4-5 giờ (40,21%), 7-8 giờ (53,61%) và 10-11 giờ (44,33%). Trong đó, 79 trường hợp (81,44%) được khâu cầm máu tăng cường, 5 trường hợp (5,15%) cầm máu bằng đốt điện và 5 trường hợp (5,15%) tự cầm máu. Biến chứng chảy máu sau mổ xảy ra ở 7 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 7,22%. Trong đó, 5 bệnh nhân (5,15%) ra máu hậu môn trong tuần đầu tiên sau mổ, 2 bệnh nhân (2,06%) đi cầu ra máu lượng nhiều ở ngày hậu phẫu thứ 8 và thứ 9. Chỉ có 1 bệnh nhân phải chèn gạc hậu môn để cầm máu, các bệnh nhân còn lại đều được điều trị khỏi bằng thuốc, không có trường hợp nào phải mổ lại hoặc phải khâu cầm máu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 144 Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau mổ Chảy máu sau mổ Yếu tố Tổng số bệnh nhân Số BN Tỷ lệ (%) p Nữ 48 2 4,17 Giới Nam 49 5 10,20 0,44 (*) > 60 tuổi 14 0 0 Tuổi ≤ 60 tuổi 83 7 8,43 0,59 (*) Trĩ nội độ 3 85 6 7,06 Trĩ nội độ 4 7 0 0 Phân độ trĩ Trĩ hỗn hợp 5 1 20 0,41 < 2 cm 11 3 27,27 Khoảng cách từ đường lược đến đường khâu nối ≥ 2 cm 86 4 4,65 0,03 (*) Không 8 0 0 Tự cầm máu 5 0 0 Đốt điện cầm máu 5 0 0 Chảy máu đường khâu nối ngay sau rút máy Khâu cầm máu 79 7 8,86 0,63 Có 91 7 7,69 Sợi cơ trơn /khoanh niêm mạc trực tràng Không 6 0 0 1,00 (*) < 25 ca 12 3 25 Đường cong huấn luyện ≥ 25 ca 85 4 4,71 0,04 (*) Có 25 0 0 Sử dụng kháng sinh Không 72 7 9,72 0,19 (*) (*): Kiểm định Fisher. Bảng 1 cho thấy có sự tương quan giữa biến chứng chảy máu sau mổ với đường cong huấn luyện và vị trí đường khâu nối. BÀN LUẬN Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối theo các báo cáo trong và ngoài nước là 1 – 23%(18,16,8,9,11,20,25). Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng này xảy ra ở 7 bệnh nhân, chiếm 7,22%, ở mức trung bình so với y văn. Tất cả các trường hợp này khi thực hiện phẫu thuật trước đó đều có chảy máu ở đường khâu nối ngay sau rút máy, và đều đã được khâu cầm máu tăng cường. Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ trong nhóm có chảy máu đường khâu nối ngay sau rút máy cao hơn so với nhóm không chảy máu, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, tương tự kết quả nghiên cứu của Koh và cộng sự(11). Tuy nhiên, các tác giả vẫn cho rằng chảy máu trong mổ có thể là yếu tố dự báo của biến chứng chảy máu sau mổ. Qua thăm khám các trường hợp có biến chứng, các tác giả còn nhận thấy các điểm chảy máu động mạch có thể đã không được cầm máu hiệu quả trong phẫu thuật ban đầu. Điều này giải thích cho tỷ lệ chảy máu sau mổ trong nghiên cứu cao (23%) dù phẫu thuật viên đã chú ý kiểm tra kỹ đường khâu nối khi kết thúc phẫu thuật. Việc kiểm tra kỹ đường khâu nối sau khi rút máy được nhiều tác giả khuyến cáo(7,13,26). Tất cả phẫu thuật viên của chúng tôi đều tuân thủ nguyên tắc này. Cách xử trí điểm chảy máu tùy thuộc vào mức độ chảy nhiều hay ít và đánh giá của mỗi phẫu thuật viên. Có ý kiến cho rằng đốt điện cầm máu có thể làm tổn thương đường khâu nối, đồng thời việc bỏ qua những điểm rỉ máu nhỏ có thể là nguyên nhân gây chảy máu sau mổ(11). Tuy nhiên, như đã trình bày ở trên, tất cả trường hợp chảy máu sau mổ của chúng tôi đều đã được khâu cầm máu trong quá trình phẫu thuật trước đó. Theo dữ liệu chúng tôi thu thập được, các điểm chảy máu đường khâu nối thường gặp ở 4- 5 giờ (40,21%), 7-8 giờ (53,61%) và 10-11 giờ (44,33%), tương ứng với 3 nhánh tận chính của động mạch trực tràng trên đi đến mức các cột hậu môn(22). Diện cắt của máy khâu nối có quá Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 145 nhiều mô, đặc biệt là cấu trúc mạch máu, được cho là nguyên nhân làm cho các kim bấm không cầm máu tốt, nhất là ở những vị trí có nhánh động mạch lớn. Các yếu tố liên quan đến tình trạng này gồm có phân độ trĩ trước mổ, vị trí đường khâu nối và sự hiện diện của tế bào cơ trơn trong khoanh niêm mạc trực tràng. Qua phân tích thống kê, chúng tôi chỉ tìm được mối tương quan có ý nghĩa giữa khoảng cách từ đường lược đến đường khâu nối với biến chứng chảy máu sau mổ (p = 0,03). Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng tìm thấy sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa đường cong huấn luyện với biến chứng chảy máu sau mổ (p = 0,04). Theo Ravo và cộng sự, đây là biến chứng sớm thường gặp nhất trong 25 ca phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối đầu tiên của phẫu thuật viên(24). Ngược lại, trong nghiên cứu của Cheetham, cả 2 trường hợp có biến chứng chảy máu đều không xảy ra trong giai đoạn thử nghiệm của nghiên cứu, từ đó tác giả cho rằng biến chứng chảy máu không liên quan đến đường cong huấn luyện(2). Hầu hết bệnh nhân chảy máu sau mổ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không còn chảy máu khi thăm khám, kiểm tra trực tràng có nhiều máu cục. Soi trực tràng được tiến hành ở 3 trường hợp (xuất hiện chảy máu ở ngày hậu phẫu thứ 6, thứ 8 và thứ 9), kết quả đều ghi nhận có các vết loét trên đường khâu nối, có vết loét còn hơi rịn máu, có vết loét đã ngưng chảy nhưng đáy có vài điểm có cục máu đông, cho thấy các vết loét này là nguồn gốc chảy máu. Vết mổ không có dấu hiệu nhiễm trùng, đồng thời không bệnh nhân nào trong các trường hợp chảy máu sau mổ có sốt. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng không tìm được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của tỷ lệ chảy máu sau mổ giữa hai nhóm có và không có sử dụng kháng sinh (p = 0,19). Vì vậy, chúng tôi không chứng minh được vai trò của nhiễm trùng vết mổ trong việc gây ra biến chứng chảy máu, tương tự báo cáo của Chen và cộng sự (3). Ngoài ra, chúng tôi cũng không tìm thấy sự tương quan giữa biến chứng chảy máu sau mổ với các yếu tố tuổi và giới tính. KẾT LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân chảy máu sau mổ tương đối thấp, có liên quan đến các yếu tố: khoảng cách từ đường lược đến đường khâu nối < 2 cm và số ca thực hành trong đường cong huấn luyện của phẫu thuật viên < 25 ca. Như vậy, mặc dù các thao tác của phương pháp phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối có vẻ đơn giản nhưng vẫn cần được tiến hành bởi một phẫu thuật viên chuyên khoa nhiều kinh nghiệm, nắm rõ các sai sót có thể xảy ra và hậu quả kèm theo. Hơn nữa, sự cẩn thận khi thực hiện phẫu thuật là điều hết sức quan trọng để tránh biến chứng cho bệnh nhân, ngay cả ở các bác sĩ đã quen thuộc với phương pháp này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Basdanis G., Papadopoulos V. N., Michalopoulos A., Apostolidis S., Harlaftis N. (2005). Randomized clinical trial of stapled hemorrhoidectomy vs open with Ligasure for prolapsed piles. Surg Endosc, 19 (2): 235-239. 2 Cheetham M. J., Cohen C. R., Kamm M. A., Phillips R. K. (2003). A randomized, controlled trial of diathermy hemorrhoidectomy vs. stapled hemorrhoidectomy in an intended day-care setting with longer-term follow-up. Dis Colon Rectum, 46 (4): 491-497. 3 Chen H. H., Wang J. Y., Changchien C. R., Chen J. S., Hsu K. C., Chiang J. M., Yeh C. Y., Tang R. (2002). Risk factors associated with posthemorrhoidectomy secondary hemorrhage: a single-institution prospective study of 4,880 consecutive closed hemorrhoidectomies. Dis Colon Rectum, 45 (8): 1096-1099. 4 Cipriani S., Pescatori M. (2002). Acute rectal obstruction after PPH stapled haemorrhoidectomy. Colorectal Dis, 4 (5): 367-370. 5 Ganio E., Altomare D. F., Gabrielli F., Milito G., Canuti S. (2001). Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy. Br J Surg, 88 (5): 669- 674. 6 Goligher J. C. (1984). Haemorrhoids or piles. Surgery of the anus, rectum and colon, Bailliere Tindall, London, 69-85. 7 Gravie J. F., Lehur P. A., Huten N., Papillon M., Fantoli M., Descottes B., Pessaux P., Arnaud J. P. (2005). Stapled hemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a prospective, randomized, multicenter trial with 2-year postoperative follow up. Ann Surg, 242 (1): 29- 35. 8 Hetzer F. H., Demartines N., Handschin A. E., Clavien P. A. (2002). Stapled vs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial. Arch Surg, 137 (3): 337-340. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 146 9 Ho K. S., Ho Y. H. (2006). Prospective randomized trial comparing stapled hemorrhoidopexy versus closed Ferguson hemorrhoidectomy. Tech Coloproctol, 10 (3): 193-197. 10 Jongen J., Bock J. U., Peleikis H. G., Eberstein A., Pfister K. (2006), "Complications and reoperations in stapled anopexy: learning by doing", Int J Colorectal Dis, 21 (2), pp. 166-171. 11 Koh D. C., Cheong D. M., Wong K. S. (2005). Stapled haemorrhoidectomy: bothersome staple line bleeding. Asian J Surg, 28 (3): 193-197. 12 Lê Thiện Hiếu (2009). Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật Longo. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 13 Lomanto D., Katara A. N. (2007). Stapled haemorrhoidopexy for prolapsed haemorrhoids: short- and long-term experience. Asian J Surg, 30 (1): 29-33. 14 Longo A. (1996). PPH procedure for prolapse and hemorrhoids. Ethicon Endo - Surgery, INC. A Johnson - Johnson company. 15 Longo A. (1998). Treatment of haemorrhoidal disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. Proceeding of the 6th congress of endoscopic surgery, Roma, Italy. 16 Nguyễn Hữu Thịnh, Dương Phước Hưng, Nguyễn Trung Tín (2008). Phẫu thuật Longo điều trị trĩ độ 3: kinh nghiệm qua 260 trường hợp. Y học TP. Hồ Chí Minh, 12 (1): 66-70. 17 Nguyễn Mạnh Nhâm (2004).Nghiên cứu bệnh trĩ ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam và các biện pháp phòng bệnh - điều trị. Tạp chí Hậu môn trực tràng học, 6: 3-15. 18 Nguyễn Phúc Minh, Dương Văn Hải, Lê Quang Nghĩa (2008). Kết quả bước đầu điều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo. Tạp chí đại trực tràng học, 1: 122-127. 19 Ohana G., Myslovaty B., Ariche A., Dreznik Z., Koren R., Rath- Wolfson L. (2007). Mid-term results of stapled hemorrhoidopexy for third- and fourth-degree hemorrhoids-- correlation with the histological features of the resected tissue. World J Surg, 31 (6): 1336-1342. 20 Oughriss M., Yver R., Faucheron J. L. (2005). Complications of stapled hemorrhoidectomy: a French multicentric study. Gastroenterol Clin Biol, 29 (4): 429-433. 21 Palimento D., Picchio M., Attanasio U., Lombardi A., Bambini C., Renda A. (2003). St