39 sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát

Đặt vấn đề: Nhiều bệnh lý trên bàng quang đưa đến chỉ định thực hiện phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát. Việc lựa chọn vật liệu tạo van và phương pháp phẫu thuật sao cho vừa đạt kết quả tối ưu về chức năng kiểm soát nước tiểu, bền vững, lại có tính thẩm mỹ. Ruột thừa khá phù hợp. Chúng tôi sử dụng ruột thừa trong tạo van với một vài cải biên để đạt được những yêu cầu trên. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, mô tả hàng loạt ca. Tất cả bệnh nhân đã được phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát bao gồm cả mở rộng bàng quang và thay thế (túi chứa) bằng ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân từ năm 2007‐2013, với thời gian theo dõi tối thiêu 3 tháng được đưa vào nghiên cứu. Kết quả: Tổng cộng có 25 bệnh nhân gồm 7 trường hợp (TH) bướu bàng quang và 18 TH bàng quang hỗn loạn thần kinh (9 TH giảm trương lực và 9 TH tăng trương lực). Tuổi trung bình là 56,2 tuổi (19 – 87). Tỷ lệ nam/nữ = 1,5. Thời gian theo dõi: 34,6 tháng (3‐72). Bàng quang mới có dung tích trung bình: 472ml (400‐550 ml) và áp suất ở dung tích tối đa P (Vmax) ≤ 30 cm nước. Chức năng van ruột thừa với 3 tiêu chuẩn: thời gian giữa 2 lần thông, khả năng kiểm soát nước tiểu, mức độ dễ dàng khi thao tác là 80 – 92% tốt. Kết luận: Ruột thừa là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu trong phẫu thuật chuyển lưu ra da có kiểm soát với kết quả tốt và bền vững theo thời gian.

pdf10 trang | Chia sẻ: thanhuyen291 | Ngày: 15/06/2022 | Lượt xem: 590 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu 39 sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   277 39 SỬ DỤNG RUỘT THỪA LÀM VAN CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU RA DA  CÓ KIỂM SOÁT  Đào Quang Oánh*, Nguyễn Văn Ân**, Đỗ Văn Công*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Nhiều bệnh lý trên bàng quang đưa đến chỉ định thực hiện phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu  ra da có kiểm soát. Việc lựa chọn vật liệu tạo van và phương pháp phẫu thuật sao cho vừa đạt kết quả tối ưu về  chức năng kiểm soát nước tiểu, bền vững, lại có tính thẩm mỹ. Ruột thừa khá phù hợp. Chúng tôi sử dụng ruột  thừa trong tạo van với một vài cải biên để đạt được những yêu cầu trên.  Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra da có  kiểm soát.  Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, mô tả hàng loạt ca. Tất cả bệnh nhân đã  được phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát bao gồm cả mở rộng bàng quang và thay thế (túi chứa)  bằng ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân từ năm 2007‐2013, với thời gian theo dõi tối thiêu 3 tháng  được đưa vào nghiên cứu.  Kết quả: Tổng cộng có 25 bệnh nhân gồm 7 trường hợp (TH) bướu bàng quang và 18 TH bàng quang hỗn  loạn thần kinh (9 TH giảm trương lực và 9 TH tăng trương lực). Tuổi trung bình là 56,2 tuổi (19 – 87). Tỷ lệ  nam/nữ = 1,5. Thời gian theo dõi: 34,6 tháng (3‐72). Bàng quang mới có dung tích trung bình: 472ml (400‐550  ml) và áp suất ở dung tích tối đa P (Vmax) ≤ 30 cm nước. Chức năng van ruột thừa với 3 tiêu chuẩn: thời gian  giữa 2 lần thông, khả năng kiểm soát nước tiểu, mức độ dễ dàng khi thao tác là 80 – 92% tốt.  Kết luận: Ruột thừa là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu trong phẫu thuật chuyển lưu ra  da có kiểm soát với kết quả tốt và bền vững theo thời gian.  Từ khóa: ruột thừa, van chuyển lưu ra da có kiểm soát  ABSTRACT  USING APPENDIX FOR CONTINENT CUTANEOUS URINARY DIVERSION  Đao Quang Oanh, Nguyen Van An, Do Van Cong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 277 ‐ 286  Introduction: Many bladder pathologies  lead  to require continent cutaneous diversions. How  to create a  valve with  optimum  results  for  continency,  sustainability  and  aesthetic  appearance,  is  still  a  question.  The  appendix  is  quite  suitable.  We  report  the  use  of  appendix,  applying  Mitrofanoff’s  principle  with  some  modifications to create a continent valve in order to achieve the above requirements.  ‐ Objectives: To assess the effectiveness of using appendix to create continent cutaneous continent valve.  Patients  – Methods: Descriptive,  serial  clinical  cases  study. All  cases  of  continent  cutaneous urinary  diversions, including augmentation and replacement bladders (pouches) realized at Urology Departments A and  B, Binh Dan Hospital during the years 2007‐2013, with a minimum follow‐up of 3 months, were included in this  * Khoa Niệu B, BV Bình Dân  ** Khoa Niệu A, BV Bình Dân  Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang OánhĐT: 0955012301 Email: daoquangoanh53@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  278 study.  Results: Totally 25 patients,  including 7 bladder tumors and 18 neurogenic bladders (9 hypotonic and 9  hypertonic). Mean age = 56.2 years (19‐87). Ratio male/female = 1.5. Follow‐up time: 34.6 months (3‐72). New  bladder mean capacity = 472ml (400‐550 ml) and Pressure at maximum capacity (PVmax) ≤ 30 cm of water.  Functional  evaluation  of  the  appendix‐valve  based  on 3  criteria:  time  between 2  consecutive  catheterizations,  degree of continency, and capability of self catheterization, has 80‐92% of good results.  Conclusions: Appendix is available, useful to create continent cutaneous valve with good and sustainable  results over time.  Keywords: Appendix, Continent cutaneous diversion.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Khi chức năng của đường  tiết niệu dưới bị  tổn  thương  trầm  trọng  thì  vấn  đề  chuyển  lưu  nước tiểu được đặt ra. Chuyển lưu nước tiểu có  kiểm  soát  đem  lại  chất  lượng  sống  và  bảo  vệ  đường  tiết niệu  trên  tốt  hơn  chuyển  lưu  nước  tiểu  không  kiểm  soát.  Chọn  lựa  phương  thức  chuyển lưu tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân,  bệnh  lý nền  (nguyên nhân gây  tổn  thương cho  đường  tiết niệu dưới) cùng  tình  trạng của niệu  đạo và cơ thắt vân. Lý tưởng là bàng quang thay  thế  nối  với  niệu  đạo.  Tuy  nhiên,  trong  nhiều  trường hợp, buộc phải chọn  lựa chuyển  lưu  ra  da qua một van có kiểm soát.  Kỹ thuật tự thông tiểu sạch cách quãng được  tác  giả  Lapides  đề  xuất  năm  1972  đã  chứng  minh được  tính an  toàn, hiệu quả, và hiện nay  kỹ  thuật này  đã  được phổ biến  rộng  rãi. Năm  1980, Mitrofanoff  đề  xuất  nguyên  tắc  sử dụng  một  cấu  trúc  dạng  ống  nhỏ  kèm một  cơ  chế  chống ngược dòng dưới thanh mạc để  làm van  chuyển  lưu.  Phẫu  thuật  được  thực  hiện  trên  bệnh nhi bị bàng quang thần kinh.   Phẫu  thuật  chuyển  lưu  nước  tiểu  có  kiểm  soát  có  thể  coi  là  bước  tiến  lớn  trong  sự  phát  triển  của  ngành  niệu  khoa  do  khả  năng  giải  phóng bệnh nhân khỏi việc mang ống thông liên  tục dài ngày, giúp bệnh nhân nhanh chóng hòa  nhập với xã hội. Tuy nhiên việc lựa chọn vật liệu  tạo van và phương pháp phẫu thuật sao cho vừa  đạt kết quả tối ưu về chức năng kiểm soát nước  tiểu, bền vững và có tính thẩm mỹ cần được cân  nhắc. Ruột  thừa  là cơ quan  thuộc  ống  tiêu hóa  của cơ  thể nằm ở hố chậu phải, có đường kính  nhỏ, dài khoảng 10cm,  có hệ  thống mạch máu  riêng nên có thể di chuyển dễ dàng. Do đó ruột  thừa  khá phù  hợp  về mặt  sinh  lý  để  làm  van  chuyển lưu.   Van  chuyển  lưu  nước  tiểu  phải  đủ  kín  để  không  xì  rò  nước  tiểu  trong  thì  chứa  đựng  nhưng không quá hẹp  để bệnh nhân có  thể  tự  thông  dễ  dàng. Ngoài  ra miệng  van  còn  phải  đảm bảo tính thẩm mỹ.  Ruột thừa là vật liệu khá lý tưởng để có thể  đạt được các yêu cầu trên.   Mục tiêu  Đánh  giá  hiệu  quả  của  phương  pháp  sử  dụng ruột thừa làm van chuyển lưu nước tiểu ra  da có kiểm soát thông qua các tiêu chí:   ‐ Khả năng kiểm soát nước tiểu: kín, không  rò rỉ.   ‐ Tự thông dễ dàng: không nghẹt, có thể tự  làm, không cần người khác giúp đỡ.  ‐ Thẩm mỹ: miệng van chuyển  lưu nhỏ, có  thể  che  dấu  dễ  dàng  với  quần  tắm  thông  thường.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu lâm sàng, mô tả hàng loạt ca.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân đã được phẫu  thuật chuyển  lưu  nước  tiểu  ra  da  có  kiểm  soát  bao  gồm  cả mở  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   279 rộng  bàng  quang  và  thay  thế  (túi  chứa)  bằng  ruột tại 2 khoa Niệu A và B bệnh viện Bình Dân  từ năm 2007‐2013 với các yêu cầu sau:  ‐ Chuyển lưu nước tiểu ra da có kiểm soát sử  dụng ruột thừa làm van kiểm soát nước tiểu.  ‐ Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là  3 tháng.  ‐  Bệnh  nhân  hợp  tác  tốt  trong  quá  trình  nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐  Bệnh  nhân  không  đồng  ý  phương  pháp  phẫu thuật hoặc không hợp tác trong quá trình  nghiên cứu.  ‐ Bệnh nhân không có ruột thừa (đã cắt) hoặc  không sử dụng được để làm van chuyển lưu do  bất thường về vị trí: dưới gan, sau manh tràng...  hay không đủ dài: ruột thừa hoặc mạc treo ruột  thừa quá ngắn.  Kỹ  thuật  tạo van chuyển  lưu nước  tiểu  ra  da có kiểm soát bằng ruột thừa  Tiến  hành  cắt  ruột  thừa  có  bảo  tồn  cuống  mạch mạc treo ruột thừa (sau khi bàng quang đã  được  tạo hình gần xong,  còn một  đường khâu  cuối để đóng lại).  Cắt bỏ phần đầu  ruột  thừa, bơm  rửa sạch và  đặt 1 ống thông 10‐12Fr vào trong lòng ruột thừa.   Ngoại phúc mạc hoá ruột thừa.   Nối  tận‐bên  đầu  ruột  thừa vào  thành bàng  quang.  Vị  trí  nối  là  ở  phần  ruột,  nơi  sát  gần  thành bụng.  Tạo đường hầm chéo qua thành bụng xuyên  cân cơ thẳng bụng ra da.   Đưa gốc ruột thừa ra da, khâu cố định ruột  thừa vào thành bụng. Khâu cố định miệng van  chuyển lưu trên bề mặt da.  Hình 1: Ruột thừa, sau khi được cắt rời, có bảo tồn cuống mạch máu và lưu thông trong lòng. Đường hầm  xuyên cơ thẳng bụng của van ruột thừa.  Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị  Tất  cả bệnh nhân  đều  được  lưu  thông qua  van khi xuất viện để tránh bị bít miệng van. Có  thể lưu thông qua van bằng thông Foley nhỏ loại  thường sử dụng cho  trẻ em. Thông qua van sẽ  được  rút  ở  lần  tái  khám  đầu  tiên,  đồng  thời  hướng dẫn bệnh nhân cách tự thông và săn sóc  miệng van chuyển lưu. Những bệnh nhân có tạo  hình bàng quang bằng hồi tràng còn mang thêm  một thông bàng quang ra da và hướng dẫn cách  bơm rửa bàng quang mới hàng ngày để rửa chất  nhày do  ruột bài  tiết  ra. Thông này cũng được  rút ở lần tái khám 1 tháng sau.  Các bệnh nhân khi xuất viện sẽ được hẹn tái  khám  sau 1  tháng, 3  tháng, 6  tháng, 1 năm  để  theo  dõi:  khả  năng  kiểm  soát  nước  tiểu,  khả  năng tự thông tiểu sạch cách quãng qua van và  biến chứng của miệng van chuyển lưu nếu có.  Trong nghiên cứu này, lầy mốc kết quả thời  gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là 3 tháng.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  280 Tiêu  chuẩn  đánh  giá:  Áp  dụng  theo  cách  đánh  giá  của  các  tác  giả  Đào  Quang  Oánh,  Nguyễn Văn Ân(3,9,10).  Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá chức năng van chuyển lưu ruột thừa, Kiểm soát được trong thì chứa đựng và Tự  thông trong thì lấy nước tiểu.  Chức năng Tiêu chuẩn Tốt Trung bình Xấu Kiểm soát Thời gian giữa 2 lần thông tiểu liên tiếp >3 giờ 2-3 giờ <2 giờ Khả năng kiểm soát Hoàn toàn ban ngày, thỉnh thoảng không được vào ban đêm Ban ngày có lúc không kiểm soát được, ban đêm không được Không kiểm soát được cả ngày lẫn đêm Thao tác khi tự thông Dễ dàng Khó nhưng vẫn tự thông được Cần sự hỗ trợ từ người khác KẾT QUẢ  Số liệu chung  Trong thời gian từ tháng 7/2007 đến tháng  4/2013  có  25  bệnh  nhân  bướu  bàng  quang  (7  TH) và bàng quang hỗn loạn thần kinh (18 TH)  được phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu ra da có  kiểm soát sử dụng van ruột thừa.  Tuổi trung bình là 56.2 tuổi (19 – 87). Nam:  15 TH (60%), Nữ: 10 TH (40%). Tỷ lệ nam/nữ =  1,5.  Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.  Tình trạng thận trước mổ  Bảng 2. Tình trạng chức năng thận và độ ứ nước 2 thận trước mổ.  Bệnh lý nền Tổng số TH Chức năng thận Creatinin máu (µmol/l) Độ ứ nước trên siêu âm Số TH có ứ nước (tỷ lệ %) Thận P- Số TH (Độ ứ nước) Thận T- Số TH (Độ ứ nước) Hai thận- Số TH Bướu BQ 7 Bình thường 70 - 110 1 (độ I) 1 (độ I) 2 (28,6) BQ giảm trương lực 9 5 1 (độ I) 1 (độ I) 3 (độ I-II) 5 (55,6) 4 Suy thận độ I 110- <130 1 (độ I) 3 (độ I-II-III) 4 (44,4) BQ tăng trương lực 9 4 1 (độ II) 3 (độ I-II-III) 4 (44,4) 4 Suy thận độ II 130 - 299 1 (độ II) 3 (độ I-II-III) 4 (44,4) 1 Suy thận độ IIIa 300 - 499 1 (độ II-III) 1 (11,1) Suy thận độ IIIb 500 - 900 Suy thận độ IV > 900 Tổng cộng 25 20 (80) Không có TH nào bị suy thận độ IIIb và độ  IV (Creatinin máu ≥ 500 μmol/l).   Đối với Bướu bàng quang: tất cả 7 TH đều có  chức năng thận trong giới hạn bình thường dựa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   281 trên kết quả Creatinin máu,  trong  đó  có  2 TH  (28,6%) có thận một bên bị ứ nước độ I.  Đối với bàng quang giảm trương lực: tất cả 9  TH đều có tình trạng ứ nước tại thận, trong đó:  ‐ 5 TH (55,6%) chức năng thận bình thường:  2 TH thận ứ nước 1 bên, 3 TH thận ứ nước 2 bên.  ‐ 4 TH  (44,4%)  suy  thận  độ  I: 1 TH  thận  ứ  nước 1 bên, 3 TH thận ứ nước 2 bên.  ‐ Đối với bàng quang tăng trương lực: tất cả  9 TH đều có tình trạng ứ nước tại thận, trong đó:  ‐ 4 TH  (44,4%)  suy  thận  độ  I: 1 TH  thận  ứ  nước 1 bên, 3 TH thận ứ nước 2 bên.  ‐ 4 TH  (44,4%) suy  thận độ  II: 1 TH  thận ứ  nước 1 bên, 3 TH thận ứ nước 2 bên.  ‐ 1 TH (11,1%) suy thận độ III: với cà 2 thận  đều ứ nước.  Chỉ định mổ  Bảng 3. Chỉ định mổ.  Chẩn đoán Số bệnh nhân Nguy cơ ung thư Bí tiểu mạn Tiểu không kiểm soát Thận ứ nước Suy thận Bướu BQ 7 7 BQTK giảm trương lực 9 9 3 9 4 BQTK tăng trương lực 9 1 5 9 9 Đối với Bướu bàng quang: tất cả đều là ung  thư  tế  bào  chuyển  tiếp  của  niệu mạc,  và  giai  đoạn giải phẫu bệnh ≤ T2, chỉ định mổ do nguy  cơ ung thư tiến triển.  Đối với bàng quang giảm trương  lực: tất cả  đều có thể tích tồn lưu nước tiểu ≥ 200 ml, trong  đó có 3 TH vừa  tiểu khó vừa  tiểu không kiểm  soát. Tất cả đều có ứ nước  tại  thận,  trong đó 4  TH  có  biểu  hiện  suy  thận  qua  kết  quả  xét  nghiệm sinh hóa. Đây là những tiêu chí đưa đến  chỉ định phẫu thuật.  Đối với bàng quang  tăng  trương  lực:  tất cả  đều  có  triệu  chứng  đường  tiết  niệu  dưới:  tiểu  khó,  buốt  ,  lắt  nhắt,  tiểu  đêm...  ;  5 TH  bị  tiểu  không kiểm soát trong đó 1 TH vừa tiểu không  kiểm soát vừa có  tồn  lưu nước  tiểu. Tất cả đều  có  thận  ứ nước và biểu hiện  suy  thận qua kết  quả xét nghiệm sinh hóa. Những lý do trên đưa  đến chỉ định phẫu thuật.  Loại phẫu thuật thực hiện cùng lúc với tạo van ruột thừa:  Bảng 4. Tạo hình bàng quang và cắm lại niệu quản.  Bệnh lý Loại phẫu thuật Số NQ giãn nở Số NQ cắm lại BQ thay thế (túi chứa) BQ mở rộng BQ tự nhiên 1 bên 2 bên Bướu BQ 7 2 14 BQTK giảm trương lực 4 5 3 12 9 BQTK tăng trương lực 9 2 14 11 Tổng cộng 7 12 6 7 26 34 Đối với Bướu bàng quang: có 2 TH có  thận  một bên bị ứ nước độ I (2 niệu quản).   Tất cả 7 TH đều phải cắt bàng quang tận gốc  và tạo hình thay thế chuyển lưu ra da và cắm lại  2 niệu quản vào túi chứa (14 niệu quản).  Đối với bàng quang giảm trương lực: tất cả 9  TH đều có tình trạng ứ nước tại thận, trong đó:  ‐ 3 TH  thận  ứ nước 1 bên  (độ  I) và không  phải cắm lại niệu quản.   ‐ 6 TH  thận ứ nước 2 bên  (12 niệu quản): 2  niệu quản  (ứ nước độ  I) không phải cắm  lại; 1  niệu  quản  (ứ  nước  độ  II)  nhưng  không  nghẹt  cũng không cần phải cắm  lại; 9 niệu quản  (5 ứ  nước độ II, 1 ứ nước độ III) phải cắm  lại, trong  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  282 đó 4 TH  thành bàng quang dày, phải mở  rộng  bằng hồi tràng.  ‐ Đối với bàng quang tăng trương lực: tất cả  9 TH đều có tình trạng ứ nước tại thận, tất cả 9  TH  đều  phải  mở  rộng  bàng  quang  bằng  hồi  tràng trong đó:  + 2 TH  thận ứ nước 1 bên  (độ  I) và không  phải cắm lại niệu quản vì không nghẹt.   + 7 TH thận ứ nước 2 bên (14 niệu quản): 2  niệu quản  (ứ nước độ  I) không phải cắm  lại; 1  niệu  quản  (ứ  nước  độ  II)  nhưng  không  nghẹt  cũng không cần phải cắm lại; 12 niệu quản (8 ứ  nước độ II, 3 ứ nước độ III) phải cắm lại.  Thời gian theo dõi sau mổ  Ngắn nhất: 3 tháng .  Dài nhất: 72 tháng.  Trung bình: 34,6 ± 23,5 tháng.  Dung tích bàng quang mới sau phẫu thuật.  Dung tích trung bình: 472ml ± 61,3 ml (400‐ 550 ml).  Áp suất ở dung tích tối đa P (Vmax) ≤30cm nước.  Chúng  tôi  thường  yêu  cầu  bệnh  nhân  tự  đặt  thông  qua  van  lấy  nước  tiểu  4‐6  lần mỗi  ngày và 1‐2  lần vào ban đêm nhằm  tránh các  biến chứng khi nước  tiểu quá nhiều  trong  túi  và  thời gian  tiếp  xúc  của nước  tiểu với niêm  mạc ruột quá lâu.  Tai biến – biến chứng trong và sau phẫu thuật  Trong khi phẫu  thuật, không ghi nhận  tai  biến xảy ra. Có 2 TH (8%) nhiễm trùng vết mổ  trong  thời  gian  hậu  phẫu  làm  thời  gian  nằm  viện kéo dài. Có 2 TH (8%) nhiễm trùng đường  tiết  niệu  trên  sau  rút  thông  bàng  quang  và  thông  qua  van,  cả  2  đều  cải  thiện  nhanh  với  đặt  lại  thông,  bơm  rửa  sạch  bàng  quang  với  nước muối 0,9% pha Bétadine và kháng  sinh.  Đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị.  Chức năng van  ‐ Thời gian giữa 2  lần thông: 20 TH  (80%)  bàng  quang  mới  có  khả  năng  chứa  đựng  >  3giờ,  thời  gian  tự  thông  giữa  2  lần  thông  >  3giờ,  xếp  loại  tốt.  5 TH  (20%)  xếp  loại  trung  bình.  Không  có  trường  hợp  nào  phỉa  thông  dưới 2 giờ/lần.  Bảng 5. Phân loại dựa vào thời gian giữa 2 lần  thông.  Thời gian giữa 2 lần thông Số bệnh nhân Tỷ lệ Phân loại >3 giờ 20 80% Tốt 2-3 giờ 5 20% Trung bình < 2 giờ 0 0% Kém ‐ Khả năng kiểm  soát:  21 TH  (82%)  được  xếp  loại  tốt,  trong  đó  12 TH  (48%) kiểm  soát  được  cả  ngày  lẫn  đêm  và  9  TH  (36%)  thỉnh  thoảng nước tiểu són qua van vì ngủ quên. Có  4 TH  (16%)  thường són qua van ban đêm,  tất  cả đều vì ngủ quên, thời gian giữa 2 lần thông  còn tương đối ngắn (2‐3 giờ) và thời gian theo  dõi sau mổ mới hơn 3 tháng.  Bảng 6. Phân loại dựa vào khả năng kiểm soát nước  tiểu.  Kiểm soát ngày và đêm Số bệnh nhân Tỷ lệ Phân loại Hoàn toàn cả ngày và đêm 12 48% Tốt Hoàn toàn ban ngày, thỉnh thoảng không được ban đêm 9 36% Kiểm soát được ban ngày, không kiểm soát được ban đêm 4 16% Trung bình Không kiểm soát được cả ngày lẫn đêm 0 0% Kém Thao tác khi đặt thông  Hầu hết bệnh nhân (92%) đều  tự đặt  thông  dễ dàng, 1 trường hợp bị chấn thương cột sống  cổ, liệt cả 4 chi nên cần người khác giúp đỡ.  Bảng 7: Phân loại dựa vào độ khó khi tự thông.  Thao tác khi đặt Dễ dàng Khó khăn Cần người trợ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   283 thông giúp Số trường hợp 24 0 1 Tỷ lệ 92% 0 4% Tính thẩm mỹ của van  Van nhỏ, có thể che dấu dưới quần lót thông  thường. Miệng van ngay hố chậu phải, rất thuận  lợi  đối  với  người  thuận  tay  phải.  So  sánh  với  những van để hồi tràng còn nguyên ống thì tính  thẩm mỹ rõ ràng hơn hẳn.  BÀN LUẬN  Lý do chọn ruột thừa làm vật liệu tạo van  Từ  năm  1980,  khi Mitrofanoff  công  bố  kỹ  thuật  tạo  van  kiểm  soát  nước  tiểu  bằng  ruột  thừa  thì phương pháp này nhanh  chóng  được  phổ biên. Kỹ  thuật này  chứng minh  được  tính  ưu việt so với các  loại van kiểm soát khác nhờ  tính  hiệu  quả  và  sự  đơn  giản  trong  kỹ  thuật(1,5,7,11,15).. Hiện nay, ruột thừa vẫn là vật liệu  được lựa chọn đầu tiên của các bác sĩ niệu khoa  khi cần  làm van chuyển  lưu nước  tiểu ra da có  kiểm soát. Nhiếu tác giả, dù trong mổ mở(5,7) hay  nội soi, thậm chí có hỗ trợ của robot(6,14) vẫn cho  rằng dùng ruột thừa trong tạo van nên được ưu  tiên chọn lựa.  Ruột thừa có những đặc điểm sau:  ‐ Ruột thừa sẵn có hình dạng và kích thước  phù hợp để tạo van, (dài 6‐10cm, lòng nhỏ, vừa  đủ một  thông cỡ 10‐12 Fr) nên có  thể  sử dụng  ngay mà không cần sửa chữa do đó sẽ rút ngắn  thời gian phẫu thuật và giảm các biến chứng sau  mổ.  ‐ Ruột  thừa  thường nằm  ở vị  trí  thích hợp,  vùng hố chậu phải, miệng van đưa ra da cũng  nằm  ở hố  chậu, nếu  bn  thuận  tay phải  thì  rất  thích hợp.  ‐ Mạc  treo  ruột  thừa dễ phẫu  tích  và  cấp  máu tốt.  ‐ Không  ảnh hưởng  tới  sự vận  chuyển  của  đường tiêu hoá khi không sử dụng ống tiêu hoá  để tạo hình bàng quang.  ‐  Ruột  thừa  không  có  chức  năng  thật  sự  quan trọng, không thể thay thế trong cơ thể nên  việc  sử  dụng  ruột  thừa  làm  van  cũng  ít  ảnh  hưởng tới toàn bộ cơ thể.  Có nhiều  cách  thức  để  tạo van  chuyển  lưu  như dùng đoạn hồi  tràng nguyên ống, kết hợp  với  lồng ruột như Kock,  làm van  thủy  lực như  Benchekroun(8). Những kiểu van này  thiếu  tính  thẩm mỹ (Kock, Benchekroun), sử dụng vật liệu  không  tan  để  cố  định  van  và  có  nhiều  biến  chứng như sa miệng van,  tháo  lồng  (túi Kock).  Kock  là  tác  giả  đầu  tiên  trong  lĩnh  vực  phẫu  thuật  chuyển  lưu  ra  da  có  kiểm  soát(8).  Tuy  nhiên,  vì  có  nhiều  biến  chứng  trong  tạo  van  chuyển  lưu  lẫn  van  chống  trào  ngược  (trong  cắm niệu quản), nên mặc dù đã được nhiều tác  giả như Skinner, Boyd, Lieskovsky  cố  công  cải  biên nhưng phương pháp Kock đã dần bị  lãng  quên.  Cũng  có  những  cách  khác  tạo  van  chuyể
Tài liệu liên quan