Chức năng hô hấp sau mổ cắt tuyến hung qua phẫu thuật nội soi lồng ngực ở bệnh nhân nhược cơ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học 225 100%* Phù hợp 100 * là tổng cộng 2 trường hợp mong đợi lần lượt là phù hợp ở cả 2 lần và Kr1 không phù hợp rồi Kr2 phù hợp. KẾT LUẬN Trong tình hình y tế nước ta hiện nay, việc đánh giá mức độ VD SS bằng mắt đóng vai trò rất quan trọng, cho phép phát hiện sớm các trường hợp VD cần xác định mức BM, nhằm dự phòng tiến triển tới tăng BM nặng. Tuy nhiên, số liệu NC cho thấy chỉ có 45,4% NVYT đánh giá mức độ Kramer phù hợp với mức BM. Để cải thiện khả năng này, kết quả phân tích chung cho thấy cần cải thiện phương pháp huấn luyện cũng như thời gian huấn luyện đánh giá VD SS cho NVYT. Vì kinh nghiệm thực tế và trình độ chuyên môn đóng vai trò quan trọng, phải tăng cường thời gian thực hành đánh giá VD lâm sàng, và trình độ chuyên môn của NVYT càng thấp thì thời gian thực hành càng phải dài hơn. Cần NC thêm để khẳng định kết quả này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Academy of Pediatric (2004). "Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation". Pediatrics, 114, pp. 297-316. 2. Kramer LI. (1969), "Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn," Am J Dis Child, 118, pp. 454 - 458. CHỨC NĂNG HÔ HẤP SAU MỔ CẮT TUYẾN HUNG QUA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Ở BỆNH NHÂN NHƯỢC CƠ Phạm Ngọc Trung*, Nguyễn Hoài Nam* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá những ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi lồng ngực lên chức năng hô hấp bệnh nhân nhược cơ. Tiến hành nghiên cứu: Hồi cứu loạt trường hợp lâm sàng từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Tổng cộng là 59 bệnh nhân, thời gian rút nội khí quản sau mổ trung bình là 30,2 giờ, trong đó 73% bệnh nhân được rút nội khí quản sớm trước 24 giờ. Không có sự liên quan giữa thời gian rút nội khí quản hậu phẫu và các yếu tố thời gian mắc bệnh, mức độ điều trị nội khoa trước mổ, độ nặng của bệnh, u tuyến hung và chức năng hô hấp tiền phẫu. Kết luận: Phẫu thuật nội soi phù hợp và có triển vọng ứng dụng đối với bệnh Nhược cơ, vì ít ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của bệnh nhân Nhược cơ. Từ khóa: Cắt tuyến hung ABSTRACT POST THORACOSCOPIC THYMECTOMY RESPIRATORY FUNCTION IN MYASTHENIA GRAVIS PATIENTS Pham Ngoc Trung, Nguyen Hoai Nam * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No 4– 2012: 225 - 230 Background: Respiratory failure was the common complication of postoperative thymectomy Objectives: To value the influences of thoracoscopic thymectomy on post operative respiratory function of myasthenia gravis (MG) patients. Methods: Retrospective study from Jan 2005 - Dec 2009 at Cho Ray hospital. * Bộ môn Ngoại Lồng ngực - Tim mạch Tác giả liên lạc: BS. Phạm Ngọc Trung ĐT: 0903920815 Email: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 226 Results: We had 59 accepted patient charts. Mean time of postoperative endotracheal tube (ET) removal was 30.2 hours with 73% patients had ET removal earlier than 24 hours post operation. There was no significant relationship between time of ET removal and the risk factors of post-operative respiratory failure (length of MG, severity of MG, pre-operative medical treatment, thymoma by CT Scan, pre-operative respiratory function). Conclusions: Thoracoscopic thymectomy had a minimal influence on respiratory function of myasthenia gravis patients. Key word: Thymectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhược cơ là rối loạn thần kinh-cơ thường gặp, đặc trưng bởi sự yếu cơ do những cử động lặp lại, giảm bớt khi nghỉ ngơi, do kháng thể kháng thụ thể acetylcholin, phá hủy thụ thể acetylcholin ở màng hậu synape thần kinh cơ. Về mặt điều trị, còn nhiều vấn đề chưa giải quyết được vì: bệnh thường diễn tiến toàn thân, hiệu quả điều trị nội khoa không cao và diễn tiến sau điều trị rất thay đổi. Phẫu thuật đã được chấp nhận rộng rãi trong điều trị bệnh nhược cơ. Tuy nhiên, cho đến nay, vẫn còn nhiều quan niệm khác nhau xung quanh cách tiếp cận trong phẫu thuật cắt tuyến hung. Jaretzki báo cáo cách tiếp cận rộng rãi, phẫu thuật cắt tuyến hung tối đa bằng cách mở ngực dọc xương ức kết hợp mở ngang cổ. Các phẫu thuật viên khác ủng hộ mở dọc xương ức đơn thuần, hoặc mở xương ức bán phần, hoặc mở ngang cổ. Nghiên cứu hiện nay cho thấy chưa có sự khác biệt rõ ràng về mức độ hiệu quả của các loại tiếp cận phẫu thuật khác nhau trong điều trị bệnh nhược cơ. Các cách tiếp cận càng rộng rãi thì biến chứng sau mổ càng nhiều, đặc biệt là tình trạng hô hấp sau mổ. Điều này rất quan trọng vì bệnh nhân nhược cơ đã có rối loạn thần kinh cơ, cơ địa rất dễ bị tổn thương và cơn nhược cơ dễ xảy ra do những kích thích đau, nhiễm trùng và biến chứng hậu phẫu khác. Điều này càng làm cho vấn đề hô hấp sau mổ, nhiễm trùng, chảy máu và các tai biến phẫu thuật trở nên quan trọng. Baraka(2) cho rằng bản thân phẫu thuật qua ngả chẻ dọc xương ức cũng làm tăng nguy cơ thở máy sau mổ. Với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi và dụng cụ hỗ trợ nội soi, phẫu thuật nội soi lồng ngực cũng có những bước tiến bộ vượt bậc. Phẫu thuật nội soi lồng ngực có ưu điểm so với phẫu thuật mở xương ức kinh điển là can thiệp tối thiểu, ít gây đau, thấy rõ ràng các cấu trúc trong lồng ngực, ít biến chứng chảy máu và nhiễm trùng, có khả năng giảm nguy cơ suy hô hấp và sự xuất hiện cơn nhược cơ hậu phẫu. Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ đã được thực hiện ở Việt Nam và chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá những ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi lồng ngực lên chức năng hô hấp bệnh nhân nhược cơ. Mục tiêu nghiên cứu 1. Thống kê thời gian rút nội khí quản hậu phẫu 2. Phân tích mối tương quan các yếu tố nguy cơ suy hô hấp hậu phẫu và thời gian rút nội khí quản hậu phẫu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả loạt trường hợp Thời gian và địa điểm Từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2009 tại khoa Phẫu thuật lồng ngực – mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là bệnh nhược cơ và được phẫu thuật cắt tuyến hung qua nội soi lồng ngực. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi: 15-60 tuổi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học 227 Nhược cơ toàn thân (mức độ II trở lên theo phân loại Osserman và Genkins (1971)) Hoặc có bất thường tuyến hung trên CT Scan ngực (u tuyến hung hoặc tăng sinh tuyến hung). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực: quá già, không chịu đựng được việc cô lập một phổi, phổi quá dính, tiền căn phẫu thuật lồng ngực Có dấu hiệu xâm lấn cơ quan lân cận của u tuyến hung trên CT Scan ngực Bệnh nhân nhược cơ, phẫu thuật nội soi lồng ngực để cắt tuyến hung, phải chuyển sang mổ hở vì phổi quá dính hoặc thao tác khó khăn do u quá dính vào cấu trúc lân cận. Các yếu tố phân tích nguy cơ suy hô hấp Dựa vào các nghiên cứu tiên lượng nguy cơ suy hô hấp sau mổ, nghiên cứu lần lượt phân tích các yếu tố tiên lượng sau: Thời gian mắc bệnh trên 06 năm. Liều pyridostigmine đang sử dụng (hơn 750mg/ngày, từ 240-750mg/ngày), hoặc có sử dụng corticoids. Phân độ IIB trở lên Có u tuyến hung Có rối loạn chức năng hô hấp trước mổ. Các tiêu chuẩn Thời gian rút nội khí quản Thời gian rút nội khí quản là thời gian từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc tình trạng hô hấp của bệnh nhân ổn định và có thể rút nội khí quản. Thời gian rút nội khí quản được chia ra 2 mức độ: Sớm: dưới 24 giờ sau mổ Muộn: hơn 24 giờ sau mổ Phân loại lâm sàng Chúng tôi sử dụng phân loại lâm sàng về mức độ Bệnh nhược cơ theo tiêu chuẩn Osserman và Genkins (1971). Thu thập số liệu và xử lý Các số liệu được xử lý theo phần mềm thống kê SPSS for Windows 13.0. Khi so sánh giữa hai nhóm, chúng tôi dùng phép kiểm trung bình Student, 2. Khi áp dụng cho mẫu nhỏ, có hơn 20% ô trong bảng tương quan có giá trị nhỏ hơn 5, chúng tôi dùng phép kiểm Fisher’s exact. Các phép so sánh, hệ số tương quan có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0.05. KẾT QUẢ Chúng tôi thu thập được 59 trường hợp với các kết quả sau: Thời gian rút nội khí quản hậu phẫu Thời gian rút nội khí quản từ 3 - 198 giờ. Thời gian rút nội khí quản trung bình: 30,2 ± 39,9 giờ. Rút nội khí quản sớm: 73% (43 trường hợp). Rút nội khí quản muộn: 27% (16 trường hợp). Các yếu tố nguy cơ suy hô hấp sau mổ Thời gian mắc bệnh Trong nhóm nghiên cứu, có 04 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 06 năm, chiếm 7%. Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và nhóm thời gian rút nội khí quản Yếu tố nguy cơ – thời gian mắc bệnh Thời gian rút nội khí quản Không nguy cơ Có nguy cơ Sớm 40 3 Muộn 15 1 Kiểm định Fisher’s exact p=1.0 Điều trị tiền phẫu Thống kê điều trị pyridostigmine trước mổ, chia thành 03 nhóm dựa vào lượng pyridostigmine sử dụng mỗi ngày. Lượng Pyridostigmine Số trường hợp Tỉ lệ % Dưới 240mg 42 71% Từ 240 đến 750mg 17 29% Trên 750mg 0 0% Thống kê điều trị corticoid trước mổ, chia thành 2 nhóm dựa vào: có hay không sử dụng corticoid. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 228 Corticoid Số trường hợp Tỉ lệ Có 29 49% Không 30 51% Phân nhóm nguy cơ suy hô hấp sau mổ, dựa vào điều trị trước mổ Nếu bệnh nhân có sử dụng corticoid: 1 điểm Có sử dụng pyridostigmine từ 240mg đến 750mg: 1 điểm Nếu bệnh nhân có sử dụng pyridostigmine > 750 mg: 2 điểm Thống kê nguy cơ suy hô hấp dựa vào yếu tố điều trị trước mổ: không nguy cơ (39%), nguy cơ ít (17%), nguy cơ cao (44%). Gộp chung nhóm không nguy cơ và nhóm nguy cơ ít thành một nhóm nguy cơ thấp, nhóm này có tỉ lệ 83% (49 trường hợp). Tương quan giữa điều trị tiền phẫu và thời gian rút nội khí quản Yếu tố nguy cơ – điều trị tiền phẫu Thời gian rút nội khí quản Nguy cơ thấp Nguy cơ cao Sớm 38 5 Muộn 11 5 Kiểm định Fisher’s exact: p=0,116. Yếu tố độ nặng của bệnh, phân độ Osserman Có 22 bệnh nhân (37%) thuộc phân độ nhẹ (I,IIA) và 37 bệnh nhân (63%) thuộc phân độ nặng (IIB,III,IV). Tương quan với thời gian rút nội khí quản sau mổ: Yếu tố nguy cơ – phân độ lâm sàng Thời gian rút nội khí quản Không có nguy cơ Có nguy cơ Sớm 18 25 Muộn 4 12 Tổng cộng 22 37 Kiểm định Chi bình phương: p=0,234 Yếu tố u tuyến hung dựa trên CT Scan ngực Có 30 trường hợp có u tuyến hung được xác định trên CT Scan ngực, được xếp vào nhóm có nguy cơ suy hô hấp sau mổ. Tương quan yếu tố nguy cơ u tuyến hung và thời gian rút nội khí quản Yếu tố nguy cơ: u tuyến hung Thời gian rút nội khí quản Không có nguy cơ Có nguy cơ Sớm 20 23 Muộn 9 7 Tổng cộng 29 30 Kiểm định Chi bình phương: p=0,506 Yếu tố chức năng hô hấp trước mổ Có 30 trường hợp có rối loạn chức năng hô hấp, dựa trên các chỉ số đo được từ hô hấp ký, dù là tắc nghẽn, hạn chế, hay hỗn hợp, được xếp vào nhóm có nguy cơ suy hô hấp sau mổ. Tương quan giữa yếu tố chức năng hô hấp và thời gian rút nội khí quản Yếu tố nguy cơ: chức năng hô hấp Thời gian rút nội khí quản Không có nguy cơ Có nguy cơ Sớm 21 22 Muộn 8 8 Tổng cộng 29 30 Kiểm định 2: p=0,937. BÀN LUẬN Thời gian rút nội khí quản Mối quan tâm hàng đầu của các phẫu thuật viên khi thực hiện phẫu thuật trên bệnh nhân nhược cơ là khả năng xảy ra những rối loạn hô hấp sau mổ(10). Những bệnh nhân nhược cơ là cơ địa rất dễ xảy ra cơn nhược cơ sau phẫu thuật và các rối loạn hậu phẫu khác. Baraka cho rằng biến chứng đáng sợ nhất chính là suy hô hấp. Y văn vẫn chưa thống nhất cách xử trí hậu phẫu cắt tuyến hung ở bệnh nhân nhược cơ, nhất là vấn đề giúp thở cơ học, khi nào rút nội khí quản. Có tác giả đề nghị giúp thở 24 giờ hậu phẫu với tất cả trường hợp để đề phòng khả năng diễn tiến không thuận lợi của tình trạng hô hấp, tuy nhiên, hầu hết tác giả đều cho rằng rút nội khí quản sớm sẽ giúp diễn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học 229 tiến hậu phẫu thuận lợi hơn, nhưng phải theo dõi sát, phát hiện và xử trí các trường hợp suy hô hấp và cơn nhược cơ kịp thời. Tiêu chuẩn rút nội khí quản và phân nhóm thời gian rút nội khí quản cũng chưa được thống nhất và sử dụng trong y văn, tuy nhiên, đa số các tác giả xếp “rút nội khí quản trước 24 giờ hậu phẫu” vào nhóm rút nội khí quản sớm, “rút nội khí quản từ 24 đến 72 giờ hậu phẫu” vào nhóm thời gian giúp thở vừa và “rút nội khí quản sau 72 giờ hậu phẫu” vào nhóm rút nội khí quản trễ. Một vài tác giả gộp chung 02 nhóm thời gian giúp thở vừa và rút nội khí quản trễ, thành nhóm giúp thở kéo dài sau mổ. Dựa vào phân nhóm này, người ta xem rút nội khí quản sau 24 giờ như là trường hợp diễn biến hô hấp không thuận lợi hậu phẫu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian rút nội khí quản trung bình là 30.2 giờ, tức là nhiều hơn ranh giới phân chia rút nội khí quản sớm và giúp thở kéo dài (24 giờ) theo Toolabi(11). Điều này có ý nghĩa là: nói chung việc rút nội khí quản sớm vẫn còn là một vấn đề ở hậu phẫu. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân (73%) trong nhóm nghiên cứu này được rút nội khí quản sớm hơn 24 giờ hậu phẫu, cho thấy khả năng có nhiều bệnh nhân quá nặng, cần phải giúp thở kéo dài quá lâu, làm kéo dài thời gian giúp thở trung bình, còn đa số thì diễn tiến sau mổ cũng thuận lợi. Nếu so sánh với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Minh(6) vào năm 2005, báo cáo các trường hợp giúp thở kéo dài hơn 24 giờ hậu phẫu chiếm 95,2%, có thể nhận xét thấy những tiến bộ khả năng hồi sức và chăm sóc bệnh nhân nhược cơ và khả năng ứng dụng của phẫu thuật nội soi. Các yếu tố nguy cơ suy hô hấp Suy hô hấp, giúp thở kéo dài, sẽ dẫn đến những biến chứng về phổi: xẹp phổi, viêm phổi, loét tì đè, nhiễm trùng và làm tốn kém trong điều trị. Tuy nhiên, y văn lại ghi nhận rất ít nghiên cứu về những biến chứng này, cũng như những yếu tố nguy cơ suy hô hấp, giúp thở kéo dài hậu phẫu. Năm 1980, Leventhal(5) báo cáo những yếu tố nguy cơ suy hô hấp hậu phẫu ở bệnh nhân nhược cơ, đến nay vẫn còn nhiều tác giả áp dụng(4,5). Những yếu tố này là: Thời gian mắc bệnh hơn 6 năm Tiền căn bệnh lý hô hấp mạn tính Sử dụng pyridostigmine với liều hơn 750mg/ngày Chức năng hô hấp: VC <2,9 L Một vài tác giả khác cũng đưa ra một số yếu tố: mức độ nặng của bệnh (đặc biệt là mức độ các triệu chứng hầu họng, khó thở), có u tuyến hung hay không (có u tuyến hung được xem như có nguy cơ suy hô hấp hậu phẫu), trong khi Gracey(3) cho rằng chỉ có yếu tố mức độ nhược cơ tiền phẫu, cụ thể là mức độ triệu chứng hành não, là yếu tố tiên lượng khả năng phải giúp thở kéo dài hậu phẫu. Hiện nay, do sự phối hợp điều trị pyridostigmine và corticoids, nên ít có trường hợp nào sử dụng liều pyridostigmine cao đến 750mg như trước kia. Akashi(1) đưa ra mức 240mg đối với pyridostigmine hoặc có sử dụng corticoids là yếu tố tiên lượng khả năng giúp thở kéo dài. Trong nghiên cứu này, chúng tôi lần lượt phân tích từng yếu tố nguy cơ suy hô hấp sau mổ (thời gian mắc bệnh trên 6 năm, điều trị nội khoa trước mổ bằng liều cao pyridostigmine hoặc corticosteroid, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012 230 bệnh nhân nhược cơ IIB trở lên, có u tuyến hung hoặc có rối loạn chức năng hô hấp trước mổ) đều thấy sự khác biệt về thời gian rút nội khí quản sau mổ (đại diện cho diễn biến hô hấp sau mổ) giữa nhóm có nguy cơ và không có nguy cơ không có ý nghĩa thống kê. Cần nhắc lại là những yếu tố kể trên được nghiên cứu và rút ra từ những khảo sát trên phẫu thuật rộng rãi. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê này (thực hiện phẫu thuật nội soi cắt tuyến hung trên mẫu nghiên cứu của chúng tôi(gồm đa số bệnh nhân có phân độ lâm sàng thuộc loại nặng, cũng có thể so sánh được với những mẫu nghiên cứu khác)) cho thấy phẫu thuật nội soi là một phẫu thuật ít ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của bệnh nhân nhược cơ. KẾT LUẬN Việc chăm sóc hô hấp của bệnh nhân nhược cơ sau phẫu thuật cắt tuyến hung có nhiều tiến bộ rõ rệt. Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật ít ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của bệnh nhân nhược cơ, có khả năng ứng dụng rất cao đối với cơ địa hô hấp dễ mẫn cảm với phẫu thuật như nhược cơ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akashi A, Hazama K, Miyoshi S, Minami M, Matsuda H, Kido T, et al. (2001), "An analysis of video-assisted thoracoscopic resection for mediastinal masses in 150 cases. An overview of the pansternal approach, histology, and complications". Surg Endosc, 15(10), 1167-1170. 2. Baraka A (2001), "Anesthesia and critical care of thymectomy for myasthenia gravis". Chest Surg Clin N Am, 11(2), 337-361. 3. Gracey DR, Divertie MB, Howard FM, Payne WS (1984), "Postoperative respiratory care after transsternal thymectomy in myasthenia gravis. A 3-year experience in 53 patients". Chest, 86(1), 67-71. 4. Heitmiller RF (2005). Surgery for myasthenia gravis. In Advanced therapy in thoracic surgery (2nd ed., pp. 408-417). 5. Leventhal SR, Orkin FK, Hirsh RA (1980), "Prediction of the need for postoperative mechanical ventilation in myasthenia gravis". Anesthesiology, 53(1), 26-30. 6. Nguyễn Công Minh (2007), "Phẫu thuật nội soi cắt tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm (2004-2005)". Y học TPHCM, Chuyên đề Ngoại khoa, 11(PB1), 320-326. 7. Nguyễn Công Minh. (2008). Điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ. Điều trị học Ngoại khoa Lồng ngực - Tim mạch (tr. 109-125). Nhà xuất bản Y học. 8. Nguyễn Đức Thọ (2001), "Liên quan chức năng hô hấp và một số biểu hiện lâm sàng, kết quả điều trị ngoại khoa bệnh nhân nhược cơ". Sinh lý học Việt Nam, 5(2), 42-46. 9. Nguyễn Hoài Nam (2008), "Các bước phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực". Y học TP Hồ Chí Minh - Chuyên đề Ngoại - Chuyên ngành Ngoại Lồng ngực, 12(PB4), 237-243. 10. Nguyễn Văn Thọ (1990), "Giá trị của cắt tuyến hung trong điều trị nhược cơ". Ngoại khoa, Hà Nội, 18(3), 10-14. 11. Toolabi K, Aminian A., Javid MJ, Harirchian MH, Rabani A, Darabnia J (2009), "Mid-term results of thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis". Neurol India, 57(4), 402- 405.