Đặc điểm giải phẫu mạch máu thừng tinh đoạn trong ống bẹn qua mổ vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 155 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THỪNG TINH ĐOẠN TRONG ỐNG BẸN QUA MỔ VI PHẪU ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH Phạm Nam Việt, Phó Minh Tín, Lê Phúc Liên, Nguyễn Tân Cương, Nguyễn Hoàng Đức, Từ Thành Trí Dũng, Vũ Hồng Thịnh, Trần Lê Linh Phương * TÓM TẮT Mục đích: Mô tả đặc điểm giải phẫu của tĩnh mạch, động mạch và mạch bạch huyết đoạn trong ống bẹn qua mổ vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả. Những bệnh nhân được phẫu thuật vi phẫu điều trị GTMTT ngã bẹn tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM, từ tháng 01/2010 đến tháng 10/2010. Trong cuộc mổ vi phẫu điều trị GTMTT ngã bẹn, sau khi bộc lộ thừng tinh đoạn trong ống bẹn, với hỗ trợ của kính hiển vi phẫu thuật, đếm số lượng và đo kích thước các động mạch tinh, các tĩnh mạch tinh và mạch bạch huyết. Đồng thời mô tả sự liên quan vị trí, kích thước động mạch, tĩnh mạch và mạch bạch huyết của thừng tinh đoạn trong ống bẹn. Kết quả: 35 bệnh nhân, với 11 bệnh nhân mổ giãn tĩnh mạch thừng tinh bên trái và 24 bệnh nhân mổ giãn tĩnh mạch thừng tinh hai bên. Tổng cộng có 59 thừng tinh được khảo sát trong mổ. 100% xác định được động mạch tinh hoàn và bảo tồn. 5% động mạch tinh hoàn đã chia thành 2 nhánh tại vị trí ống bẹn. 67,8% xác định được động mạch cơ bìu. 35,6% xác định được động mạch ống dẫn tinh. Trung bình mỗi thừng tinh có 4,4±1,3 mạch bạch huyết được tìm thấy và bảo tồn. Trung bình mỗi thừng tinh có 8,6±2,4 tĩnh mạch được thắt. 66,1% động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm sát ngay phía sau một tĩnh mạch lớn, 33,9% động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm giữa một đám tĩnh mạch trung bình và nhỏ. 15,25% ghi nhận động mạch tinh hoàn có đường kính lớn từ 2-3mm, những trường hợp này cũng ghi nhận các mạch bạch huyết có đường kính lớn hơn 3mm. Kết luận: Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật trong mổ thắt tĩnh mạch thừng tinh giãn ngã bẹn giúp nhận biết rõ ràng các mạch máu thừng tinh. Trong nghiên cứu này, 100% xác định và bảo tồn được động mạch tinh hoàn. Số lượng tĩnh mạch thừng tinh và mạch bạch huyết tại vị trí ống bẹn tương đối nhiều và có nhiều kích thước khác nhau. Dựa vào đặc điểm của tĩnh mạch thừng tinh và mạch bạch huyết có thể giúp xác định được động mạch tinh hoàn dễ dàng hơn. Từ khóa: giãn tĩnh mạch thừng tinh, giải phẫu, vi phẫu, thừng tinh. ABSTRACT STUDY OF INTRAOPERATIVE VARICOCELE ANATOMY IN INGUINAL MICROSURGICAL VARICOCELECTOMY Pham Nam Viet, Pho Minh Tin, Le Phuc Lien, Nguyen Tan Cuong, Nguyen Hoang Duc, Tu Thanh Tri Dung, Vu Hong Thinh, Tran Le Linh Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 155 - 159 Objectives: Describe the number and relationship of spermatic arteries, veins and lymphatics within the ingunal portion of the spermatic cord in men undergoing microscopic varicocelectomy. Material and methods: From January 2010 to October 2010, men undergoing ingunal microscopic ∗ Phân Khoa Tiết Niệu, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Phạm Nam Việt ĐT: 0903854222 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 156 varicocelectomy at University Medical Center at Ho Chi Minh City. During which the detailed intraoperative anatomy of the spermatic cord was recorded. Results: A total of 35 patients underwent 59 microsurgical ingunal varicocelectomies. 100% internal spermatic arteries were identified. The testicular artery was adherent to the posterior surface of a large internal spermatic vein in 66.1% of the dissections and was surrounded by a dense complex of closely adherent veins in 33.9%. An average of 8.6 spermatic veins per spermatic cord was identified and ligated. An average of 4.4 lymphatics per spermatic cord was identified and preserved during the dissections. Conclusion: Optical magnification is important to facilitate identification of lymphatics, testicular arteries and small internal spermatic veins. Knowledge of the relationship of spermatic arteries, veins and lymphatics within the ingunal portion will not only help identify and preserve internal spermatic arteries, lymphatics but also help identify and ligate large and small internal, external spermatic veins. Key words: varicocele, anatomy, microsurgery, spermatic cord. MỞ ĐẦU Giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT) là sự giãn và xoắn bất thường của các tĩnh mạch tinh đoạn đi trong thừng tinh, gặp ở 15% dân số nam, và 41% trong những trường hợp vô sinh nam(6,7). Trong các nguyên nhân của vô sinh nam, GTMTT thường gặp nhất và có thể chữa khỏi. Theo Gorelick và Goldstein, GTMTT là nguyên nhân của 35% trường hợp vô sinh nam nguyên phát và 75%-81% trường hợp vô sinh nam thứ phát(6,7). GTMTT có chỉ định phẫu thuật khi: GTMTT lớn gây khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài, GTMTT ảnh hưởng đến tinh hoàn (giảm thể tích tinh hoàn) hoặc GTMTT ảnh hưởng xấu đến tinh dịch đồ (ở nam giới trên 17 tuổi và các trường hợp vô sinh nam)(7). GTMTT thường ảnh hưởng đến tĩnh mạch tinh trong (tĩnh mạch tinh chính danh), kế đến là tĩnh mạch cơ bìu (hay còn gọi là tĩnh mạch tinh ngoài). Tĩnh mạch ống dẫn tinh và tĩnh mạch dây treo chằng bìu ít bị ảnh hưởng(4). Khi phẫu thuật GTMTT cần cột hết các tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài, các tĩnh mạch ống dẫn tinh giãn (chỉ để lại những tĩnh mạch của ống dẫn tinh nhỏ hơn 2mm), tránh làm tổn thương động mạch tinh, mạch bạch huyết(4,6). Hình 1: Hệ thống động mạch (ĐM), tĩnh mạch (TM) của tinh hoàn(7) Phẫu thuật với kính hiển vi phẫu thuật cho hiệu quả cao nhất với ít biến chứng và tỉ lệ tái phát thấp nhất. Vị trí mổ thường được áp dụng nhất là vị trí bẹn(6). Để đạt được kết quả phẫu thuật tốt cần hiểu rõ giải phẫu của GTMTT: vị trí, kích thước và số lượng tĩnh mạch, động mạch, mạch bạch huyết và mối liên quan của chúng với nhau trong thừng tinh đoạn trong ống bẹn. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 157 mô tả đặc điểm giải phẫu của tĩnh mạch, động mạch và bạch mạch trong mổ vi phẫu GTMTT đoạn trong ống bẹn. Hiện chưa có công trình nghiên cứu nào trong nước công bố về vấn đề này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân được phẫu thuật vi phẫu điều trị GTMTT ngã bẹn tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM, từ tháng 01/2010 đến tháng 10/2010. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả. Tiến hành Trong cuộc mổ vi phẫu điều trị GTMTT ngã bẹn, sau khi bộc lộ thừng tinh đoạn trong ống bẹn, với hỗ trợ của kính hiển vi phẫu thuật (chúng tôi sử dụng kính hiển vi phẫu thuật LEICA MS2 với độ phóng đại từ 8-12 lần): - Đếm số lượng động mạch tinh tìm được: động mạch tinh hoàn, động mạch tinh ngoài (động mạch cơ bìu), động mạch ống dẫn tinh. - Đếm số lượng và đo kích thước các tĩnh mạch tinh: tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài (tĩnh mạch cơ bìu), tĩnh mạch ống dẫn tinh. Chia kích thước tĩnh mạch thành 3 nhóm: nhỏ nếu đường kính ≤ 2mm, trung bình nếu đường kính 2mm <đường kính< 5mm, lớn nếu đường kính ≥ 5mm. - Đếm số lượng mạch bạch huyết. - Mô tả sự liên quan vị trí của động mạch và tĩnh mạch. - Ghi nhận những trường hợp động mạch, mạch bạch huyết lớn bất thường. Các bước khác của phẫu thuật vẫn thực hiện bình thường. Xử lý số liệu Thống kê mô tả bằng số trung bình và tỉ lệ. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2010 đến tháng 10/2010, chúng tôi nghiên cứu trong mổ 35 bệnh nhân, tuổi từ 21 đến 38, trung bình là 28,3±4,2 tuổi. Với 11 bệnh nhân mổ giãn tĩnh mạch thừng tinh bên trái và 24 bệnh nhân mổ giãn tĩnh mạch thừng tinh hai bên. Như vậy tổng cộng có 59 thừng tinh được khảo sát trong mổ. Động mạch - Có 59 trường hợp (100%) xác định được động mạch tinh hoàn và bảo tồn. Trong đó có 3 trường hợp (5%) động mạch tinh hoàn đã chia thành 2 nhánh tại vị trí ống bẹn. - Có 40 trường hợp (67,8%) xác định được động mạch cơ bìu và bảo tồn. - Có 21 trường hợp (35,6%) xác định được động mạch ống dẫn tinh và bảo tồn. Mạch bạch huyết - Trung bình mỗi thừng tinh có 4,4±1,3 mạch bạch huyết được tìm thấy và bảo tồn. Tĩnh mạch - Trung bình mỗi thừng tinh có 8,6±2,4 tĩnh mạch được thắt. - Tĩnh mạch có đường kính ≥ 5mm (lớn): trung bình là 1,6 tĩnh mạch. - Tĩnh mạch có đường kính > 2mm và < 5mm (trung bình): trung bình là 3,2 tĩnh mạch. - Tĩnh mạch có đường kính ≤ 2mm (nhỏ): trung bình là 4,1 tĩnh mạch. Liên quan động mạch và tĩnh mạch: - Có 39 trường hợp (66,1%) động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm sát ngay phía sau một tĩnh mạch lớn, 20 trường hợp (33,9%) động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm giữa một đám tĩnh mạch trung bình và nhỏ. Liên quan động mạch và mạch bạch huyết - Có 9 trường hợp (15,25%) ghi nhận động mạch tinh hoàn có đường kính lớn từ 2-3mm. Những trường hợp này cũng ghi nhận các mạch bạch huyết có đường kính lớn hơn 3mm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 158 BÀN LUẬN Nguyên tắc khi phẫu thuật GTMTT, cần thắt hết các tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài và các tĩnh mạch ống dẫn tinh để tránh tái phát (chỉ để lại những tĩnh mạch của ống dẫn tinh nhỏ hơn 2mm là đủ dẫn lưu máu tĩnh mạch trở về), bảo tồn động mạch (bao gồm động mạch tinh hoàn, động mạch cơ bìu và động mạch ống dẫn tinh) và bảo tồn mạch bạch huyết (nếu cột mạch bạch huyết sẽ gây biến chứng tràn dịch tinh mạc)(4,6). Ngoài ra, một số tác giả (ví dụ như Marc Goldstein) còn đề nghị cần phải tìm và thắt tĩnh mạch dây chằng bìu để giảm tỉ lệ tái phát. Để tìm tĩnh mạch dây chằng bìu cần kéo tinh hoàn lên qua vết mổ ở bẹn(1,4). Tuy nhiên, điều này không bắt buộc vì nhiều tác giả khác không thắt tĩnh mạch dây chằng bìu vẫn có kết quả tái phát rất thấp dưới 1%(2,6). Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật giúp phóng đại gấp nhiều lần các cấu trúc giải phẫu nhỏ mà mắt thường khó thấy rõ. Chúng tôi sử dụng kính hiển vi phẫu thuật LEICA MS2 với độ phóng đại từ 8-12 lần. 100% trường hợp chúng tôi xác định được động mạch tinh hoàn và bảo tồn, trong đó có 3 trường hợp (5%) động mạch tinh hoàn đã chia thành 2 nhánh tại vị trí ống bẹn. Nghiên cứu của Jarow và cộng sự cho thấy tại vị trí ống bẹn, động mạch tinh hoàn có thể phân chia sớm thành 2 hoặc 3 nhánh(5). Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi có 40 trường hợp (67,8%) xác định được động mạch cơ bìu và 21 trường hợp (35,6%) xác định được động mạch ống dẫn tinh. Về số lượng tĩnh mạch tinh tìm thấy và thắt, trong nghiên cứu của chúng tôi, trung bình mỗi thừng tinh có 8,6 ± 2,4 tĩnh mạch được thắt. Trong đó số tĩnh mạch có đường kính ≥ 5mm trung bình là 1,6 tĩnh mạch. Trong nghiên cứu của Hopps và cộng sự, số tĩnh mạch tinh trong tại vị trí bẹn trung bình là 8,7(4). Kết quả của chúng tôi, trung bình mỗi thừng tinh có 4,4 ± 1,3 mạch bạch huyết được tìm thấy và bảo tồn. Ngoài ra, chúng tôi còn ghi nhận mối liên quan giữa động mạch và mạch bạch huyết. Có 9 trường hợp (15,25%) ghi nhận động mạch tinh hoàn có đường kính lớn từ 2-3mm, những trường hợp này cũng ghi nhận các mạch bạch huyết có đường kính lớn hơn 3mm. Không thấy các tác giả khác mô tả về sự tương quan này. Liên quan vị trí giữa động mạch tinh hoàn và các tĩnh mạch thừng tinh đã được mô tả rất chi tiết bởi Ergun và cộng sự(3). Điều này giúp ích rất nhiều cho việc tìm động mạch trong mổ. Trong nghiên cứu của Beck và cộng sự ghi nhận 50% động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm sát ngay phía sau một tĩnh mạch lớn, 30% động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm giữa một đám tĩnh mạch trung bình và nhỏ(1). Chúng tôi, trong nghiên cứu này ghi nhận 39 trường hợp (66,1%) động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm sát ngay phía sau một tĩnh mạch lớn, 20 trường hợp (33,9%) động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm giữa một đám tĩnh mạch trung bình và nhỏ. KẾT LUẬN Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật trong mổ thắt tĩnh mạch thừng tinh giãn ngã bẹn giúp nhận biết rõ ràng các mạch máu thừng tinh. Trong nghiên cứu này, 100% xác định và bảo tồn được động mạch tinh hoàn. Số lượng tĩnh mạch thừng tinh và mạch bạch huyết tại vị trí ống bẹn tương đối nhiều và có nhiều kích thước khác nhau. Dựa vào đặc điểm của tĩnh mạch thừng tinh, mạch bạch huyết và mối liên quan của chúng với động mạch tinh hoàn có thể giúp xác định được động mạch tinh hoàn dễ dàng hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beck EM, Schlegel PN, Goldstein M (1992), "Intraoperative varicocele anatomy: a macroscopic and microscopic study". J Urol, 148(4), 1190-1194. 2. Carbone DJ, Merhoff V (2003), "Complication rate of microsurgical varicocele ligation without delivery of the testis". Arch Androl, 49(3), 201-204. 3. Ergun S., Bruns T., Soyka A., Tauber R. (1997), "Angioarchitecture of the human spermatic cord". Cell Tissue Res, 288(2), 391-398. 4. Hopps, C. V., Lemer, M. L., Schlegel, P. N., Goldstein, M. (2003), "Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach". J Urol, 170(6 Pt 1), 2366-2370. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 159 5. Jarow, J. P., Ogle, A., Kaspar, J., Hopkins, M. (1992), "Testicular artery ramification within the inguinal canal". J Urol, 147(5), 1290-1292. 6. Lipshultz L.T., Thomas A.J., Khera M. (2007). Surgical Management of Male Infertility. In A. J. Wein (Ed.), Campbell - Walsh Urology. (9th ed., pp. 654-717). Saunders Elsevier, Philadelphia. 7. Sigman M., Jarow J.P. (2007). Male Infertility. In A. J. Wein (Ed.), Campbell - Walsh Urology. (9th ed., pp. 609-653). Saunders Elsevier, Philadelphia.