Đặc điểm hình thái của trẻ có sai khớp cắn hạng III (Nghiên cứu trên phim sọ nghiêng)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 40 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CỦA TRẺ CÓ SAI KHỚP CẮN HẠNG III (NGHIÊN CỨU TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG) Nguyễn Như Trung*, Đống Khắc Thẩm** TÓM TẮT Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát đặc điểm hình thái sọ-mặt-răng của trẻ 12 tuổi có sai khớp cắn hạng III. Phương pháp nghiên cứu: 35 phim sọ nghiêng của trẻ có sai khớp cắn hạng III được vẽ nét và đo đạc 31 số đo từ các phân tích Downs, Steiner, Ricketts, Jarabak và McNamara. Kết quả: Cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 giới ở hầu hết các số đo, ngoại trừ chiều dài hiệu quả tầng mặt giữa. Có năm kiểu sai hình xương trong sai khớp cắn hạng III trong đó dạng xương hàm trên (XHT) bình thường, xương hàm dưới (XHD) nhô thường gặp nhất (60%). Từ khóa: Hạng III, sai khớp cắn, giản đồ mặt nghiêng, nền sọ. ABSTRACT THE CRANIOFACIAL MORPHOLOGY TRAITS OF CLASS III MALOCCLUSION ON VIETNAMESE CHILDREN Nguyen Nhu Trung, Đong Khac Tham * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 40 - 44 Objectives: The aim of this study was to evaluate the craniofacial morphology in class III malocclusion on Vietnamese children aged 12. Methods: Lateral cephalograms of 35 subjects were traced and measured 31 variables from the analyses of Downs, Steiner, Ricketts, Jarabak, McNamara. Results: Showed that there was no significant difference in all variables between male and female, except the effective midfacial length. There were 5 facial types in class III malocclusion, 60% of sample showed normally positioned maxilla and protruded mandible. Key words: Class III, malocclusion, profilogram, cranial base. ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, nhiều tác giả đã nghiên cứu khảo sát đặc điểm hình thái sọ-mặt-răng cũng như sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt ở người có sai khớp cắn hạng III. Những thông tin này rất cần thiết vì chúng giúp hỗ trợ trong chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, đánh giá tiềm năng tăng trưởng, hiệu quả điều trị cũng như khuynh hướng tái phát sau điều trị(1). Ở Việt Nam, tỷ lệ sai khớp cắn hạng III chiếm 21,7% nếu phân loại khớp cắn dựa vào răng cối lớn vĩnh viễn thứ I(5). Hầu hết các đặc điểm của sai khớp cắn hạng III ở người trưởng thành đã xuất hiện ở bộ răng sữa trong quá trình phát triển của trẻ(6). Mục tiêu của nghiên cứu này mô tả các đặc điểm hình thái sọ-mặt-răng của trẻ ở độ tuổi 12 có sai khớp cắn hạng III trên phim sọ nghiêng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu 35 trẻ ở độ tuổi 12 (11 nam, 24 nữ) được chọn ra từ những bệnh nhân đến khám và * Bệnh viện Hoàn Mỹ ** Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Như Trung ĐT: 0908434963 Email: nguyennhutrung9999@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 41 điều trị tại bộ môn Chỉnh Hình Răng Mặt, khoa RHM, Đại học Y Dược TP.HCM. Tiêu chuẩn chọn mẫu Có cha mẹ, ông bà nội ngoại là người Việt, dân tộc Kinh. Không bị chấn thương hay có dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt. Không mắc các bệnh lý toàn thân gây rối loạn tăng trưởng. Không có điều trị chỉnh hình răng mặt trước đây. Có đủ các răng trên cung hàm ngoại trừ răng khôn. Khớp cắn: răng cối lớn vĩnh viễn thứ I có tương quan hạng III Angle ở cả hai bên. Tiêu chuẩn loại trừ: Sai khớp cắn hạng III giả. Tiêu chuẩn chọn phim sọ nghiêng: Góc A- N-B <0. Phương pháp nghiên cứu Các phim sọ nghiêng đạt yêu cầu nghiên cứu sẽ được vẽ nét bằng viết chì đầu nhọn 0,5mm trên giấy can 0,003 matte. 31 số đo góc và đường thẳng được lấy từ các phân tích của Downs, Steiner, Ricketts, Jarabak và McNamara để khảo sát các đặc điểm về sọ- mặt-răng ở trẻ có sai khớp cắn hạng III. Để xác định đặc điểm sai hình xương theo chiều trước sau và chiều đứng ở người có sai khớp cắn hạng III, chúng tôi chọn khoảng trung gian của góc mặt (NPog-FH), góc S-N-A và chiều cao tầng mặt dưới (ANS-Me) từ nhóm trẻ có khớp cắn hạng I bình thường. Khoảng trung gian này dựa vào số trung bình và có sự sai lệch trong khoảng 1 độ lệch chuẩn được lấy từ các nghiên cứu của Lê Võ Yến Nhi, Nguyễn Bảo Trân, Đống khắc Thẩm(4,7,8). Nếu giá trị trung bình của ba số đo trên trong nghiên cứu này nhỏ hơn khoảng trung gian thì XHT hoặc XHD lùi sau hoặc chiều cao tầng mặt dưới giảm. Nếu giá trị trung bình các số đo lớn hơn khoảng trung gian thì XHT hoặc XHD nhô ra trước hoặc chiều cao tầng mặt dưới tăng. Dùng kiểm định t-test cho hai mẫu độc lập để xác định sự khác biệt nếu có giữa các đặc điểm nghiên cứu của trẻ nam và trẻ nữ. Ngoài phương pháp thống kê toán học, chúng tôi còn sử dụng giản đồ mặt nghiêng. Một số tác giả như Sakamoto, Guyer đã vẽ giản đồ mặt nghiêng trên trẻ Nhật Bản, trẻ da trắng có sai khớp cắn hạng III(6,10). Giản đồ mặt nghiêng cho thấy sự thay đổi tăng trưởng giữa các lứa tuổi, giữa nam và nữ, giữa trẻ có sai khớp cắn hạng III và trẻ có khớp cắn hạng I bình thường. Để thiết lập giản đồ mặt nghiêng của trẻ có sai khớp cắn hạng III, chúng tôi chọn hệ trục tọa độ (X,Y) trên bản vẽ nét, với trục X đi qua điểm S và song song với mặt phẳng FH, trục Y đi qua điểm S và thẳng góc với mặt phẳng FH. Chúng tôi xác định tọa độ (X,Y) của 12 điểm chuẩn: N, S, Ar, Go, Me, Pog, B, L1, U1, A, ANS, Or trên mỗi phim sọ nghiêng và tính tọa độ trung bình của các điểm chuẩn này trên 35 phim sọ nghiêng để vẽ giản đồ mặt nghiêng. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN So sánh các đặc điểm nghiên cứu giữa trẻ nam và trẻ nữ người Việt có sai khớp cắn hạng III Chúng tôi nhận thấy hầu như không có sự khác biệt về giới ở hầu hết các số đo mô tả hình thái nền sọ, vị trí XHT so với nền sọ, vị trí XHD so với nền sọ, kích thước XHD, chiều cao mặt, và vị trí răng, ngoại trừ chiều dài hiệu quả tầng mặt giữa của trẻ nữ nhỏ hơn trẻ nam (p<0,05). Nhận xét này giống với các nghiên cứu trước đó về giới ở trẻ có sai khớp cắn hạng III: không có sự khác biệt về giới trước năm 13 tuổi(3) (Bảng 1). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 42 Bảng 1: So sánh đặc điểm sọ- mặt- răng giữa trẻ nữ và trẻ nam có sai khớp cắn hạng III. Stt Tham số Đơn vị TB ± ĐLC Giá trị p* Nam Nữ (n=35) Nam (n= 11) Nữ (n=24) 1 S-N (mm) 66,72±3,1 66,97±3,94 66,6±2,72 0,75 2 S-Ba (mm) 48,28±3,5 49,89±3,55 47,53±3,28 0,06 3 N-S-Ba (0) 128,37±5,47 126,86±5,37 129,06±5,48 0,27 4 N-S-Ar ( 0 ) 119,95±5,67 120,51±5,78 119,68±5,72 0,69 5 Po-Ptv (mm) 39,38±3,15 39,97±4 39,1±2,72 0,45 6 A-NPog (mm) -3,23±2,66 -2,74±2,67 -3,45±2,68 0,47 7 S-N-A (0) 81±3,51 81,29±2,19 80,86±4,01 0,74 8 Co-A (mm) 83,16±4,25 85,24±4,86 82,2±3,65 0,04* 9 PP-FH (0) -0,98±3,61 -1,57±2,2 -0,7±4,1 0,42 10 S-N-B ( 0 ) 84,27±3,42 84,43±1,66 84,2±4 0,80 11 Co-Gn (mm) 119,82±7,32 121,06±9,01 119,25±6,53 0,50 12 Ar-Go (mm) 47,76±4,37 48,03±4,99 47,63±4,16 0,80 13 Go-Me (mm) 76,58±4,61 77,28±4,17 76,25±4,85 0,54 14 NPog-FH ( 0 ) 91,81±3,49 91±3,81 92,17±3,34 0,36 15 BaN-PtGn (0) 90,15±4,45 89,36±3,54 90,51±4,83 0,48 16 FH-GoMe ( 0 ) 25,33±5,15 26,84±5,98 24,63±4,68 0,24 17 Ar-Go-Me (0) 123,80±6,11 125,86±4,79 122,85±6,5 0,18 18 A-N-B ( 0 ) -3,28±2,22 -3,14±2,08 -3,34±2,31 0,81 19 CoGn-CoA (mm) 36,66±5,82 35,81±7,18 37,04±5,2 0,56 20 N-ANS (mm) 54,08±3,64 54,91±4,74 53,69±3,05 0,36 21 ANS-Me (mm) 65,86±5,78 67,48±6,77 65,11±5,26 0,26 22 S-Go (mm) 77,96±5,1 80±5,9 77,02±4,5 0,10 23 N-Me (mm) 119,46±7,56 122,13±8,86 118,23±6,73 0,15 24 I-A-Pog (0) 25,99±8,64 23,09±9,09 27,31±7,99 0,17 25 I-APog (mm) 5,97±3,61 5,08±4,33 6,37±3,24 0,33 26 I-S-N (0) 113,75±9,07 110,58±8,07 115,2±9,29 0,16 27 I-Aperp (mm) 8,78±3,71 7,29±3,58 9,46±3,63 0,10 28 I-PP (0) 121,25±8,68 117,52±7,76 122,95±8,68 0,08 39 i-APog (mm) 7,89±3,35 8,73±3,29 7,5±3,37 0,32 30 i-A-Pog (0) 27,23±5,62 26,53±5,67 27,55±5,68 0,62 31 i-Me-Go ( 0 ) 86,36±7,69 85,79±7,43 86,62±7,94 0,77 (*): Kiểm định t cho hai mẫu độc lập. Đặc điểm kết hợp về vị trí XHT, XHD theo chiều trước sau và chiều đứng ở trẻ có sai khớp cắn hạng III Sai khớp cắn hạng III được xem là một trong những kiểu sai hình nghiêm trọng nhất ở vùng mặt, không chỉ gây ra những vấn đề về răng mà còn liên hệ đến những bất thường về xương. Trong nghiên cứu này, đặc điểm sai hình xương ở trẻ Việt có sai khớp cắn hạng III có nhiều dạng khác nhau. Sai khớp cắn hạng III không chỉ do XHT lùi, XHD nhô hoặc kết hợp cả hai mà còn có thể xảy ra khi XHT và XHD đều bình thường hoặc XHT và XHD đều nhô (Bảng 2). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 43 Bảng 2: Tần suất các kiểu sai hình XHT và XHD theo chiều trước sau. Nhóm n S-N-A NPog-FH % 1 21 =  60,00 2 6  = 17,14 3 6 = = 17,14 4 1   2,86 5 1   2,86 : lùi hơn so với bình thường; : nhô hơn so với bình thường; =: vị trí bình thường. Trong sai khớp cắn hạng III, chiều cao mặt dài hay ngắn hơn so với bình thường sẽ có ảnh hưởng lên chẩn đoán và hướng điều trị (Bảng 3). Trong dạng XHT lùi, XHD bình thường, và có chiều cao tầng mặt dưới bình thường hoặc giảm (8,57%) có thể được điều trị thành công bằng việc sử dụng các khí cụ để hỗ trợ sự tăng trưởng trong suốt quá trình mọc răng cửa hàm trên. XHT cần được kích thích sự tăng trưởng cả theo chiều đứng lẫn chiều ngang vì sự kém phát triển theo chiều đứng ở XHT sẽ làm gia tăng độ nhô của XHD do quá trình tự xoay của XHD khi hai hàm cắn khít với nhau. Bảng 3: Tần suất các dạng sai hình hạng III theo chiều đứng. Nhóm Chiều cao tầng mặt dưới (ANS-Me) Bình thường Giảm Tăng n % n % n % 1 13 37,14 4 11,43 4 11,43 2 1 2,86 2 5,71 3 8,57 3 3 8,57 1 2,86 2 5,71 4 1 2,86 0 0 0 0 5 0 0 0 0 1 2,86 TC 18 51,43 7 20 10 28,57 Dạng XHT lùi, XHD bình thường, và có chiều cao tầng mặt dưới tăng (8,57%), một số tác giả đề nghị nên kết hợp khí cụ face mask với chụp cằm kéo cao để hạn chế các lực không mong muốn tác động lên vùng cằm(9). Sai khớp cắn hạng III do XHD nhô (65,72%), rõ ràng có sự khác biệt về mức độ tăng trưởng, tốc độ tăng trưởng, thời điểm tăng trưởng so với những trẻ có khớp cắn hạng I bình thường. Và dĩ nhiên, thật khó để tiên đoán được những thay đổi do tăng trưởng ở mỗi cá nhân một cách chính xác. Vì vậy, việc đặt ra kế hoạch điều trị càng khó khăn hơn đối với những kiểu sai hình XHD nhô trong quá trình tăng trưởng(2). Giản đồ mặt nghiêng của trẻ ở độ tuổi 12 có sai khớp cắn hạng III Giản đồ mặt nghiêng là một phương pháp trình bày phổ biến trong chỉnh hình răng mặt, giúp có cái nhìn tổng quát và dễ so sánh các cá thể hoặc cộng đồng (Hình 1, 2). Tọa độ trung bình của 12 điểm chuẩn được trình bày theo từng giới (Bảng 4, 5) và theo mẫu chung (Bảng 6). Hình 1: Giản đồ mặt nghiêng của trẻ nữ và trẻ nam có sai khớp cắn hạng III. Hình 2: Giản đồ mặt nghiêng của trẻ có sai khớp cắn hạng III. Bảng 4: Tọa độ trung bình các điểm chuẩn ở trẻ nữ. Điểm chuẩn Tọa độ X Tọa độ Y TB ĐLC TB ĐLC N 65,94 2,64 8,81 2,84 S 0 0 0 0 Ar -11,73 2,78 -29,56 3,2 Go -5,61 5,39 -75,77 4,72 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 44 Điểm chuẩn Tọa độ X Tọa độ Y TB ĐLC TB ĐLC Me 63,12 7,56 -109,17 6,59 Pog 69,95 7,19 -103,26 6,91 B 69,28 6,32 -89,53 5,72 L1 74,04 5,92 -69,48 4,94 U1 73,12 6,34 -71,32 4,32 A 64,51 3,74 -49,36 3,37 ANS 67,66 3,42 -44,53 3,49 Or 55,78 3,33 -18,35 2,23 Bảng 5: Tọa độ trung bình các điểm chuẩn ở trẻ nam. Điểm chuẩn Tọa độ X Tọa độ Y TB ĐLC TB ĐLC N 66,75 3,62 7,1 2,0 S 0 0 0 0 Ar -14,71 4,19 -31,77 2,94 Go -7,51 5,26 -79,53 5,92 Me 60,76 7,72 -114,6 8,66 Pog 68,18 8,73 -107,53 9,31 B 69,2 7,61 -92,55 8,08 L1 74,65 5,98 -72,11 7,66 U1 70,93 6,05 -75,2 5,64 A 64,87 4,64 -52,34 4,23 ANS 68,29 4,92 -47,37 4,15 Or 56,14 3,39 -20,52 1,81 Bảng 6: Tọa độ trung bình các điểm chuẩn chung cho cả nam và nữ. Điểm chuẩn Tọa độ X Tọa độ Y TB ĐLC TB ĐLC N 66,19 2,95 8,27 2,7 S 0 0 0 0 Ar -12,67 3,51 -30,26 3,25 Go -6,2 5,34 -76,95 5,34 Me 62,38 7,58 -110,87 7,61 Pog 69,39 7,62 -104,6 7,86 B 69,25 6,64 -90,48 6,58 L1 74,23 5,86 -70,31 5,94 U1 72,43 6,25 -72,54 5,03 A 64,62 3,98 -50,29 3,86 ANS 67,86 3,89 -45,42 3,89 Or 55,89 3,31 -19,03 2,32 KẾT LUẬN Không có sự khác biệt giữa trẻ nam và trẻ nữ có sai khớp cắn hạng III ở hầu hết các đặc điểm hình thái sọ-mặt-răng (p>0,05) trừ đặc điểm chiều dài hiệu quả tầng mặt giữa (Co-A) ở trẻ nữ nhỏ hơn trẻ nam (p<0,05). Có năm kiểu sai hình xương trong sai khớp cắn hạng III với tần suất: XHT bình thường, XHD nhô thường gặp nhất (60%). XHT lùi, XHD bình thường (17,14%). XHT bình thường, XHD bình thường (17,14%). XHT lùi, XHD nhô ít gặp nhất (2,86%). XHT, XHD đều nhô ít gặp nhất (2,86%). Việc thiết lập giản đồ mặt nghiêng trên trẻ có sai khớp cắn hạng III giúp hình dung, mô tả các đặc điểm hình thái sọ-mặt-răng cũng như dùng để so sánh sự khác biệt giữa hai giới, giữa trẻ có sai khớp cắn hạng III và trẻ có khớp cắn hạng I bình thường. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alexander AEZ, McNamara JA, Franchi L, Baccetti T (2009). Semilongitudinal cephalometric study of craniofacial growth in untreated Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 135: 700-701. 2. Araujo E (2007). Interview with Dr. Mitani. Revista Dental Press de Ortodontia E Ortopedia Facial, 14: 15-39. 3. Baccetti T, Reyes BC, McNamara JA (2005). Gender differences in Class III malocclusion. Angle Orthod, 75: 510-520. 4. Đống Khắc Thẩm (2000). Khảo sát tình trạng khớp cắn ở người Việt độ tuổi 17-27. Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP.HCM. 5. Đống Khắc Thẩm (2010). Mối liên hệ giữa nền sọ và hệ thống sọ- mặt trong quá trình tăng trưởng (Nghiên cứu dọc trên phim X- quang sọ nghiêng ở trẻ từ 3-13 tuổi). Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TP.HCM. 6. Guyer EC, Ellis EE, McNamara JA, Behrents RG (1986). Components of Class III malocclusion in juveniles and adolescents. Angle Orthod, 56: 7-30. 7. Lê Võ Yến Nhi (2009). Sự tăng trưởng sọ mặt ở trẻ em Việt Nam từ 10 đến 14 tuổi theo phân tích Ricketts. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Dược TP.HCM. 8. Nguyễn Bảo Trân (2010). Đặc điểm nền sọ của trẻ em ở độ tuổi 12 có hạng xương I và II trên phim sọ nghiêng. Tiểu luận tốt nghiệp bác sĩ Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP.HCM. 9. Ravindra N (2005). Biomechanics and esthetic stategies in clinical orthodontics. Elsevier Saunders, First edition, 264-275. 10. Sakamoto M, Sugawara J, Umemori M, et al (1996). Craniofacial growth of mandibular prognathism during pubertal growth period in Japanese boys longitudinal study from 10 to 15 years of ages. J Jpn Orthod Soc, 55: 372-386.