Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Lao & Bệnh phổi tỉnh Bình Định

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  190 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN   BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN LAO   & BỆNH PHỔI TỈNH BÌNH ĐỊNH  Huỳnh Đình Nghĩa*, Châu Văn Tuấn*, Nguyễn Sỹ Dũng*  TÓM TẮT  Đặt  vấn  đề: COPD  (Chronic  obstructive  pulmonary  disease)  là một  vấn  đề  của  sức  khỏe  toàn  cầu  là  nguyên nhân gây nên bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, Đây là gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng tăng.  Mục tiêu:‐ Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân BPTNMT và tìm hiểu các yếu tố liên quan.  Đối tượng và phương pháp: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT tại Bệnh Viện Lao & Bệnh phổi  tỉnh Bình Định từ 02/2011‐ 12/2011. Tiêu chuẩn chọn Bệnh nhân trên 40tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào,  ho khạc đờm, khó thở, x‐quang có viêm phế quản hoặc khí phế thũng, test hồi phục phế quản âm tính. Tiêu chuẩn  loại trừ: lao phổi suy tim nặng, bệnh nhân tâm thần, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu  Kết quả: Qua nghiên cứu 80 bệnh nhân BPTNMT tại Bệnh Viện Lao & Bệnh phổi tỉnh Bình Định chúng  tôi nhận thấy: tuổi trung bình 64 ± 13, nhóm tuổi ≥ 60 tuổi chiếm 65%, giai đoạn 2 chiếm 37,5%, giai đoạn 3:  50%, MRC3: 37,5%, MRC4: 50%. Có sự  liên quan giữa điểm khó thở và giai đoạn nặng của COPD. Triệu  chứng  lâm sàng: ho chiếm 100%, khó  thở 100%, rì rào phế nang giảm 100%, ho có đờm 93,7%, rale ở phổi  93,7%, đau ngực 81,2%. Cận  lâm sàng và các yếu tố  liên quan: Hình ảnh x‐quang phổi có khí phế thũng  là  93,7%, giãn phế quản 66,6%, dày thành phế quản 26,7%. Yếu tố liên quan hút thuốc lá, thuốc lào 62,5%, tiền  sử bệnh lao 12,5%.  Kết luận: Triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân COPD là ho, khạc đờm, khó thở, rì rào phế nang giảm.  Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.  ABSTRACT  CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS OF COPD PATIENTS AT BINH DINH  PROVINCE LUNG HOSPTAL  Huynh Dinh Nghia, Chau Van Tuan, Nguyen Sy Dung  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 190 ‐ 195  Introduction: COPD is a public health problem, which is the leading cause of illness and death worldwide.  This is an economic‐social significantly burden more and more increasing.  Object: Describe clinical and paraclinical characteristics of COPD. Study related factors.  Material: All these patients are diagnosed with COPD at Binh Dinh province Lung hospital from 02/2011  to 12/2011. Standard selection ≥ 40 years old, smoking cigarette and tobacco, history phlegm cough, shortness of  breath, x‐ray had bronchitis or emphysema, negative bronchodilator reversibility testing. Standard exclusion: TB‐ severe heart failure, mental patients, disagreed patients to participate in research.  Method: Describe.   Results: Through the study of 80 COPD patients at BD lung hospital we realize that: average age is 64 ±  13, age group ≥ 60 years old account by 65%. Stage 2 is 37.5%, stage 3 is 50%, MRC 3 is 37.5%, MRC 4 is  * Bệnh viện Lao & Bệnh Phổi Tỉnh Bình Định   Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Hữu Nghĩa  ĐT: 0905341459 Email: huynhdinhnghia@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  191 50%. There are relation between shortness of breath and severe COPD stage.  Clinic symptoms: Cough is 100%, dyspnea is 100%, whispering alveolar decrease by 100%, phlegm cough  93.7%, rale in the lung is 93.7%, chest pain is 81.2%.  Paraclinic and related factors: Chest x‐ray image which has emphysema is 93.7%, bronchial dilation is  66.6%, Bronchial wall  thickening  is 26.7%. Related  factors  to  smoking  cigarette  and  tobacco  are 62.5%, TB  history is 12.5%.  Conclusion: Common symptoms of COPD patients are cough, dyspnea decreasing whispering alveolar.  Keyword: COPD  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh  phổi  tắc  nghẽn  mạn  tính  (Chronic  Obstructive Pulmonary disease: COPD)  là một  vấn  đề  sức khỏe  cộng  đồng, COPD  là nguyên  nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong trên thế  giới.  Đây  là một  gánh  nặng  kinh  tế  và  xã  hội  đáng kể và ngày càng gia tăng. Tần suất bệnh tật  và tử vong của COPD thay đổi giữa các nước và  giữa các nhóm người khác nhau trong cùng một  nước, nhưng nói chung là có liên quan trực tiếp  đến tần suất của hút thuốc là và ô nhiễm không  khí do  các  chất  đốt  từ gỗ và  các  chất  đốt  sinh  khói khác đã được xác định là một yếu tố nguy  cơ của COPD. Mục tiêu đề tài:  Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh  nhân COPD.  Tìm hiểu các yếu tố liên quan.  ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tất  cả  các  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  BPTNMT vào Bệnh viện  lao và bệnh phổi  tỉnh  Bình Định từ tháng 02/2011 – 11/2011.  Tiêu chuẩn chọn  Tuổi ≥ 40 tuổi.  Có tiểu sử hút thuốc lá, thuốc lào.  Ho khạc đờm, khó thở.  XQ  phổi  có  hội  chứng  phế  quản  hoặc  khí  phế thủng.  Test phục hồi phế quản âm tính.  Tiêu chuẩn loại trừ  Lao phổi suy tim nặng.  Bệnh nhân tâm thần.  Bệnh nhân không  đồng ý  tham gia nghiên  cứu.  Kết quả đo thông khí phổi có biểu hiện rối  loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn  toàn  sau  kiểm  tra  hồi  phục  phế  quản  chỉ  số  Tiffeneau (FEV1 < 70%) và Gaensler (FEV1/FVC  < 70%).  Phương pháp nghiên cứu  Mô tả.  Các bước tiến hành  Phỏng vấn bệnh nhân theo bộ câu hỏi.  Khám lâm sàng, cận lâm sàng.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Lâm sàng  Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu  Bảng 1. Đặc điểm đối tượng.  Bệnh nhân Nhóm tuổi X ± SD Tiền sử hút thuốc lá (bao/năm) 41,06 ± 11,07 FEV1 % so với dự báo 52,96 ± 6,89 FEV1/FVC 54,01 ± 13,76 Tuổi 64 ± 13 Giới, nhóm tuổi  Nam 69; nữ 21: nam/nữ = 3/1. Nam gấp 3 lần  nữ. Tuổi gặp nhiều nhất ở nhóm 50 – 59 chiếm  25%.  Bảng 2. Phân bố theo nhóm tuổi.  Bệnh nhân Nhóm tuổi n % 40 - 49 8 10 50 - 59 20 25 60 - 69 17 21 70 - 79 17 21 80 18 23 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  192 Phân loại giai đoạn bệnh  Bảng 3. Đặc điểm giai đoạn BPTNMT.  Bệnh nhân Giai đoạn n % Giai đoạn I 0 10 Giai đoạn II 30 37,5 Giai đoạn III 40 50 Giai đoạn IV 10 12,5 Gặp chủ yếu giai đoạn III chiếm 50%.  Triệu chứng lâm sàng  Bảng 4. Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng  COPD.  Bệnh nhân Triệu chứng lâm sàng n % Ho 80 100 Khạc đờm 75 93,7 Đau ngực 65 81,2 Khó thở 80 100 RRFN giảm 80 100 Ran ở phổi 75 93,7 Gặp nhiều ho, khó  thở, RRFN  giảm  chiếm  100%.  Điểm khó thở  Bảng 5. Điểm khó thở.  Bệnh nhân Điểm khó thở n % MRC1 0 0 MRC2 0 0 MRC3 30 37,5 MRC4 40 50 MRC5 10 12,5 Gặp chủ yếu MRC4 chiếm 50%.  Liên  quan  giữa  điểm  khó  thở  và  giai  đoạn  bệnh COPD  Bảng 6. Liên quan giữa điểm khó thở và giai đoạn  của bệnh.  Điểm khó thở Giai đoạn bệnh MRC3 MRC4 MRC5 Tổng Giai đoạn trung bình 25 3 2 30 Giai đoạn nặng 5 37 8 50 Tổng 30 40 10 80 P < 0,001 Có sự liên quan giữa điểm khó thở MRC và  giai đoạn nặng của BPTNMT.  Phân bố đối tượng theo phân loại BMI  Bảng 7. Phân loại BMI ở bệnh nhân COPD.  Bệnh nhân Phân loại BMI n % Gầy 60 75 Bình thường 15 18,7 Thừa cân 5 6,2 Béo phì 0 0 Tổng 80 100 Gặp nhiều ở người gầy chiếm 75%.  Cận lâm sàng  Hình ảnh XQ phổi ở bệnh nhân COPD  Bảng 8. Hình ảnh XQ phổi.  Bệnh nhân Hình ảnh n % Có khí phế thũng 75 93,7 Không có khí phế thũng 5 6,2 Tổng 80 100 Khí  phế  thũng  gặp  nhiều  ở  bệnh  nhân  COPD chiếm 93,7%.  Phân loại khí phế thũng  Bảng 9. Đặc điểm khí phế thũng.  Bệnh nhân Các loại khí phế thũng n % Trung tâm tiểu thùy 50 66,6 Đa tiểu thùy 20 26,7 Cả 2 loại TTTT + ĐTT 5 6,7 Tổng 75 100 Gặp  nhiều  khí  phế  thũng  trung  tâm  tiểu  thùy 66,6%.  Các yếu tố liên quan  Bảng 10. Yếu tố liên quan.  Bệnh nhân Yếu tố liên quan n % Hút thuốc lá, thuốc lào 50 62,5 Tiếp xúc với khói bụi 20 25 Bệnh lao trước đó 10 12,5 Gặp chủ yếu hút thuốc lá cao nhất 62,5%.  BÀN LUẬN  Tuổi  Tuổi  trung  bình  64  ±  13,  nghiên  cứu  Jing‐ Ping Zheng tuổi trung bình 65,40 ± 9,17, nghiên  cứu Nguyễn Viết Nhung tuổi trung bình 65,45 ±  9,86 (15,14). Phân bố theo nhóm thì ở nhóm tuổi 50  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  193 ‐ 59 gặp nhiều nhất 25%, sau đó là nhóm tuổi 60  ‐ 69; 70 ‐ 79 cùng chiếm 21%, ở nhóm ≥ 80 thì cao  hơn chiếm 23%, nếu tính tổng ≥ 60 tuổi thì tỷ lệ  này là 65%.  GOLD  2010  ở  nhóm  tuổi  50  –  59  chiếm  15%, ≥ 60 tuổi chiếm 30%(7), về tuổi trung bình  thì số liệu nghiên cứu của chúng tôi gần bằng  các  số  liệu  của  tác  giả  Jing‐PingZheng  và  Nguyễn Viết Nhung(14,15).  Giới  Nam nhiều hơn nữ, số liệu này phù hợp với  nhận định của Y văn thế giới và trong nước(10,3).  Lâm sàng  Giai đoạn COPD  Giai đoạn III chiếm 50%, giai đoạn II chiếm  37,5%, nghiên cứu Jing‐Ping Zheng giai đoạn II  chiếm  50%,  giai  đoạn  III  chiếm  39,6%. Nghiên  cứu chúng tôi ở giai đoạn II thấp hơn (37,5% so  với  50%)  nhưng  ở  giai  đoạn  III  thì  cao  hơn  nghiên  cứu  của  Jing‐PingZheng(15)  (50%  so  với  39.6%). Nghiên  cứu Nguyễn  Thị  Tuyết  Lan(10)  giai đoạn  III chiếm 57.9%, Nguyễn Viết Nhung  giai đoạn  III chiếm 80%(14). Số  liệu này cao hơn  số liệu của chúng tôi. Y văn thế giới COPD gặp  chủ yếu ở giai đoạn nặng(7), nghiên cứu Dương  Đình Thiệu(2) giai đoạn  III chiếm 21.2%, số  liệu  này thấp hơn số liệu nghiên cứu của chúng tôi.  Triệu chứng lâm sàng  Ho,  khó  thở,  rì  rào  phế  nang  giảm  cùng  chiếm  tỷ  lệ  100%,  rale  ở phổi, khạc  đờm  cùng  chiếm  tỷ  lệ 93,7%, đau ngực 81,2%.Nghiên cứu  Martyn(13) khó  thở 100%,  rì  rào phế nang giảm  100%  số  liệu này bằng  số  liệu nghiên  cứu  của  chúng  tôi. Riêng  triệu  chứng  đau ngực nghiên  cứu của Martyn(13) 100% cao hơn nghiên cứu của  chúng tôi đau ngực (81,2%). Fujimoto K Ho, khó  thở(3) chiếm 100% số liệu này bằng số liệu nghiên  cứu của chúng  tôi. Nghiên cứu của Kitaguchi(9)  ho, khó  thở cùng chiếm  tỷ  lệ 100% số  liệu này  bằng số  liệu nghiên cứu của chúng  tôi. Nghiên  cứu của Lê Thị Tuyết Lan(11) khó  thở 90,2%, ho  76,8%, đau ngực 54,9% các triệu chứng này thấp  hơn  nghiên  cứu  của  chúng  tôi. Khó  thở(4)  là  1  triệu chứng chính của COPD là lý do buộc bệnh  nhân  đến  khám  và  là  nguyên  nhân  chính  của  khuyết tật và lo lắng vì bệnh. Bệnh nhân COPD  điển  hình mô  tả  khó  thở  là một  cảm  giác  cần  tăng công để  thở,  thở nặng,  thiếu hơi  thở hoặc  thở hỗn hển. Ho mạn  tính  là  triệu  chứng  đầu  tiên của COPD và thường được bệnh nhân xem  nhẹ  như  là  hậu  quả  của  hút  thuốc  là  hoặc  ổ  nhiễm môi trường. Khởi đầu ho có thể từng lúc  nhưng sau đó thì ho xuất hiện mỗi ngày thường  là  suốt  cả  ngày.  Ho  mạn  tính  ở  bệnh  nhân  COPD có thể không có đờm.  Điểm khó thở MRC  Gặp  ở  MRC4  chiếm  50%,  MRC3  chiếm  37,5%. Độ nặng của khó thở thì quan trọng và sử  dụng thang đo MRC để đo lường thì có ích. Các  thang  đo  khác  để  đánh  giá  độ  nặng  của  triệu  chứng  vẫn  chưa  được  công  nhận  trong  các  nhóm  dân  số  khác  nhau  và  thường  dựa  trên  đánh giá lâm sàng riêng lẻ mặc dù có 1 thang đo  COPD lâm sàng đã được công nhận trong thực  hành(4,7).  Liên  quan  giữa  điểm  khó  thở  và  giai  đoạn  COPD  Có  sự  liên quan giữa  điểm khó  thở và giai  đoạn nặng của COPD p < 0.001. Nhận định này  cũng phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài  nước(12,4,7).  Phân loại BMI ở bệnh nhân COPD gặp nhiều  ở người gầy chiếm 75%. Nghiên cứu Kitaguchi  BMI  ở  bệnh  nhân COPD:  19  ±  0,6(9).  Điều  này  chứng  tỏ rằng COPD không những ảnh hưởng  đến phế nang mà còn ảnh hưởng đến hệ thống  mô mềm  từ rất sớm khi sự giới hạn  lưu  lượng  khí không đáng kể(5,6,4,7).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  194 Cận lâm sàng  XQ phổi  Khí phế  thũng chiếm 93,7% phù hợp với Y  văn thế giới COPD gặp hình ảnh khí phế thũng  chiếm  ưu  thế(7).  Nghiên  cứu  Kitaguchi(9)  trên  phim chụp HRCT tác giả cho thấy khí phế thũng  có  dày  thành  phế  quản  chiếm  35,3%,  khí  phế  thũng  ±  dày  thành  phế  quản  28,2%,  khí  phế  thũng không dày thành phế quản 36,5%. Nghiên  cứu Fujimoto K(3) trên phim chụp HRCT ở bệnh  nhân  COPD  tác  giả  cho  thấy:  Khí  phế  thũng  22,7%, khí phế thũng dày thành phế quản 25,6%,  khí phế thũng không dày thành phế quản 51,7%  Tắc  luồng khí  trong COPD:  Đặc  trưng  của  tắc  nghẽn luồng khí trong COPD là sự kết hợp của  bệnh  đường dẫn khí nhỏ  (viêm  tiểu phế quản  tắc  nghẽn)  và  phá  hủy  nhu mô  phổi  (khí  phế  thũng) với mức độ khác nhau ở từng bệnh nhân.  Quá trình viêm mạn tính sẽ gây ra những thay  đổi cấu trúc và làm hẹp đường dẫn khí nhỏ. Sự  phá hủy nhu mô phổi do quá trình viêm sẽ làm  mất  các  chỗ gắn phế nang với  đường dẫn khí  nhỏ  và  làm  giảm  khả  năng  đàn  hồi  của  phổi.  Những  thay  đổi này  làm  đường dẫn khí giảm  khả  năng  duy  trì  trạng  thái mở  trong  thì  thở  ra(5,6,4,7).  Các  loại khí phế  thũng  gặp  khí phế  thũng  trung  tâm  tiểu  thùy  66,6%,  đa  tiểu  thùy  26,7%  nghiên  cứu  Fujimoto  K  và  nghiên  cứu  Kitaguchi(3,9)  cũng  cho  biết  gặp  khí  phế  thũng  trung tâm tiểu thùy nhiều hơn.  Yếu tố liên quan COPD  Hút  thuốc  lá,  thuốc  lào  chiếm  62,5%,  tiếp  xúc  khói  bụi  25%,  phù  hợp  nghiên  cứu(3)  Fujimoto K, Nguyễn Viết Nhung(14),  85%  liên  quan  với  hút  thuốc  lá.  Số  liệu  này  cao  hơn  nghiên cứu của chúng  tôi. Y văn  thế giới hút  thuốc  lá,  thuốc  lào và  tiếp xúc với khói bụi  là  những  nguyên  nhân  chính  của  COPD(6).  Nghiên cứu của chúng  tôi có 12,5%, bệnh  lao  trước đó điều này cũng phù hợp với phiên bản  GOLD 2010. Lao phổi gây  tổn  thương xơ  làm  giãn phế nang ở cạnh tổ chức xơ(7).  KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  80  bệnh  nhân  COPD  tại  bệnh  viện  Lao  và  Bệnh  phổi  tỉnh  Bình  Định  chúng tôi nhận thấy:  Tuổi  trung  bình  64  ±  13.  Nhóm  tuổi  gặp  nhiều  ≥ 60  tuổi chiếm 65%. Giai đoạn  II 37,5%,  giai  đoạn  III  50%; MRC3  chiếm  37,5%, MRC4  chiếm 50%. Có sự  liên quan giữa điểm khó thở  và giai đoạn nặng của COPD.  Triệu  chứng  lâm  sàng  ho  100%,  khó  thở  100%,  rì  rào  phế  nang  giảm  100%,  khạc  đờm  93,7%, rale ở phổi 93,7%, đau ngực 81,2%.  Hình  ảnh XQ phổi có khí phế  thũng 93,7%  trong  đó  khí  phế  thũng  trung  tâm  tiểu  thùy  66,6%, khí phế thũng đa tiểu thùy 26,7%.  Yếu  tố  liên  quan  hút  thuốc  lá,  thuốc  lào  62,5%, tiếp xúc với khói bụi 25%, bệnh lao trước  đó 12,5%.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Đinh Ngọc Sỹ, Ngô Quý Châu và CS (2010), Nghiên cứu tình  hình dịch tễ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam, Tạp  chí Y học thực hành, số 2.  2. Dương Đình Thiện và CS (2009), Nghiên cứu dịch tễ BPTNMT  ở người trên 40 tuổi tại 5 xã huyện Sóc Sơn TP Hà Nội, Y học  lâm sàng, số 45.  3. Fujimoto K etal (2006), Clinical analysis of Chronic obstructive  Pulmonary  disease  Phenotypes  Classified  Using  high  –  resolution  Computed  Tomography,  respirology  11,  P:731  –  740.  4. Global  Initiative  for Chronic Obstructive Lung diseas GOLD  (2009)  5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung disease GOLD  (2006)  6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung disease GOLD  (2007)  7. Global  Initiative  for  Chronic  Obstructive  Lung  disease  GOLD(2010)  8. Hoàng Minh (2008), Cẩm nang chẩn đoán hình ảnh bệnh hô  hấp, NXB Y học.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  195 9. Kitaguchi Y et al (2006), Characteristics of COPD Phenotypes  Classified  according  to  the  findings  of  HRCT,  respiratory  medicine 100, P.1742 – 1752.  10. Lê Thị Tuyết Lan (2009), Tần suất BPTNMT dựa vào câu hỏi  tầm soát của GOLD, Y học TPHCM, số 1, tr 92 – 94.  11. Lê Thị Tuyết Lan, Lê Thị Huyền Trang (2007), Thay đổi chức  năng hô hấp bệnh nhân BPTNMT  sau 6  tháng  điều  trị  theo  GOLD, Y học TPHCM, số 1, tr 203 ‐ 206  12. Leuppi J.D et al (2010), General preactitioners adherence to the  COPD GOLD guidelines baseline data from the SWISS COPD  cohort study, swiss medical weekly.  13. Martyn  R  et  al  (2009), Diurnal  variation  of  Symptoms  and  impact  on  morning  activities  in  severe  COPD:  a  pan  –  European Cross – sectional study, abstract printing by Chiesi  Farmaceutici Spa visit Farmceutici Spa at Stand B.40  14. Nguyễn  Viết  Nhung  và  CS  (2009),  Mô  hình  quản  lý  Hen/COPD  tại  các  đơn  vị  quản  lý  bệnh  phổi  mạn  tính,  HNKHBPTQ lần thứ III, TPHCM.  15. Zheng  JP  et  al  (2008),  Effect  of  Carbocisteine  on  acute  exacerbation  of  Chronic  Obstructive  Pulmonary  disease  (PEACE  Study):  a  randomized  placebo  –  controlled  study,  thelancet.com vol 731.  Ngày nhận bài báo        01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:      Ngày bài báo được đăng:       01‐8‐2013