Đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  80 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN SINH LÝ   CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY  Phan Xuân Nam*, Nguyễn Thị Phương Nga*  TÓM TẮT  Mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay.  Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả. 67 bệnh nhân được chẩn đoán xác định hội chứng ống cổ tay  được đưa vào nghiên cứu.  Kết quả: Hội chứng ống cổ tay thường gặp ở tuổi trung niên, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, và thường bị cả  hai bàn tay. Các triệu chứng  lâm sàng thường gặp nhất  là rối  loạn cảm giác bao gồm tê (100%), tê ban đêm  (94,0%), tê khi chạy xe (76,1%), đau bàn tay (70,1%). Hiệu số thời gian tiềm cảm giác của dây giữa so với dây  trụ (dương tính 95,7%) và hiệu số thời gian tiềm vận động ngoại biên của dây giữa so với dây trụ (dương tính  94,0%) là các thông số điện sinh lý nhạy cảm nhất.  Kết luận: Dị cảm da theo vùng phân bố của thần kinh giữa là các triệu chứng nhạy cảm nhất giúp nghĩ đến  hội chứng ống cổ tay. Việc khảo sát đầy đủ các thông số của chẩn đoán điện của thần kinh giữa và thần kinh trụ  là cần thiết để có được chẩn đoán sớm.  Từ khóa: hội chứng ống cổ tay, điện sinh lý  ABSTRACT  CLINICAL AND ELECTROPHYSIOLOGIC FEATURES OF CARPAL TUNNEL SYNDROME  Phan Xuan Nam, Nguyen Thi Phuong Nga  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 80 ‐ 84  Objective: The aim of this study was to evaluate clinical and electrophysiologic  features of carpal tunnel  syndrome (CTS).  Methods: 67 patients with a diagnosis of CTS were included in the study. All patients underwent clinical  interview, physical examination and electrodiagnostic examination  to determine clinical and electrophysiologic  features of CTS.  Results: CTS was a condition of middle‐aged individuals, affects females more often than males. Both hands  were usually involved (74.6% patients). The most common symptoms were sensory disorders in the distribution  of median nerve distal to wrist such as paraesthesia (100%), noctural paraesthesia (94.0%), driving paraesthesia  (76.1%), burning pain (70.1%). Two most sensitive electrodiagnostic parameters were the difference between the  median and ulnar sensory  latencies  (95.7%) and  the difference between  the median and ulnar motor  latencies  (94.0%).  Conclusion: CTS should be suspected in any patient with paraesthesia in the distribution of median nerve  distal  to  wrist.  Nerve  conduction  studies  should  include  sufficient  measurements  of  median  and  ulnar  conductions to get early diagnosis.  Key words: carpal tunnel syndrome, electrophysiologic features  * Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Thị Phương Nga, ĐT: 0908190633, Email: drngatk70@yahoo.com   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  81 ĐẶT VẤN ĐỀ  Hội  chứng  ống  cổ  tay  (Carpal  tunnel  syndrome)  là một  trong  những  bệnh  lý  thần  kinh do  chèn  ép  thường gặp nhất  ở  chi  trên,  chiếm  90%  các  bệnh  thần  kinh  do  chèn  ép.  Nguyên nhân là do dây thần kinh giữa bị chèn  ép trong đường hầm (ống) cổ tay. Triệu chứng  kinh điển gồm đau về đêm kèm tê vùng phân  bố  của  thần kinh giữa  ở bàn  tay. Tiêu  chuẩn  vàng để chẩn đoán là các khảo sát dẫn truyền  thần kinh(2).  Sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán điện  sinh  lý  thần  kinh  cơ  (điện  cơ)  làm  cho  việc  chẩn đoán dễ dàng và chính xác. Tuy nhiên, có  rất ít nghiên cứu trong nước về hội chứng này  về  đặc  điểm  lâm  sàng,  điện  sinh  lý.  Do  đó  chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm các  mục tiêu sau:  1. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng OCT.  2. Đặc điểm điện sinh lý của hội chứng OCT.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định hội  chứng ống cổ tay dựa vào lâm sàng và dấu hiệu  điện sinh lý bất thường phù hợp.  Tiêu chuẩn loại trừ  Những bàn tay không khảo sát được đầy đủ  các thông số cần thiết.  Có tổn thương dây thần kinh giữa ngoài khu  vực ống cổ tay.  Có biểu hiện tổn thương dây thần kinh trụ.  Có  tiền  căn  phẫu  thuật  điều  trị  hội  chứng  ống cổ tay.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Cắt ngang mô tả  Mẫu  Các bệnh nhân  được  chẩn  đoán hội  chứng  ống cổ tay tại phòng điện cơ khoa Nội thần kinh  BV  Thống  Nhất  từ  tháng  3/2012  đến  tháng  9/2012. Tổng cộng 67 trường hợp.  Thu thập dữ liệu  Hội chứng ống cổ tay được chẩn đoán khi  có ít nhất 1 triệu chứng lâm sàng kết hợp với 1  triệu chứng điện sinh  lý bất  thường  theo  tiêu  chuẩn của Hội điện cơ Hoa kỳ 1997 (American  Association  of  Electrodiagnostic  Medicine).  Các  thông  số  dẫn  truyền  thần  kinh  giữa  bất  thường khi vượt quá ngưỡng 95% giá trị bình  thường theo thống kê của tác giả Nguyễn Hữu  Công 1997(10).  Các biến số khác: tuổi, giới, triệu chứng lâm  sàng, đặc điểm điện sinh  lý, mức độ nặng (tiêu  chuẩn của Hội điện cơ Hoa kỳ 1997)(9).  Xử lý và phân tích dữ liệu  Dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần  mềm  SPSS  11.5. Mức  p  có  ý  nghĩa  là  <  0,05.  Khoảng  tin  cậy  95%  được  xem  là  có  ý  nghĩa  thống kê khi không chứa 1.  KẾT QUẢ  Mẫu nghiên cứu gồm 67 bệnh nhân. Một số  bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý ở cả hai tay nên  được khảo sát cả hai tay. Tổng cộng có 124 bàn  tay được khảo sát,  trong đó có 64 bàn  tay phải  và 60 bàn tay trái. Số bàn tay mắc hội chứng ống  cổ tay là 117 bàn tay.  Tuổi  trung bình  là 52.2 ± 12,2,  thấp nhất  là  23, cao nhất là 79.  Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam. Nữ chiếm tỷ  lệ  79.1%  (53/67  bệnh  nhân),  nam  giới  20.9%  (14/67 bệnh nhân). Tỉ lệ nữ/nam là 3.8/1.  Các  triệu chứng  lâm sàng  thường gặp nhất  là  rối  loạn cảm giác bao gồm  tê  (100%),  tê ban  đêm (94,0%), tê khi chạy xe (76,1%), đau bàn tay  (70,1%) (bảng 1).  Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng ống cổ tay   Triệu chứng lâm sàng Tỷ lệ (n = 67) Tỉ lệ % Tê 67 100 Tê ban đêm 63 94,0 Tê khi chạy xe 51 76,1 Đau bàn tay 47 70,1 Đau cổ tay 03 4,5 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  82 Triệu chứng lâm sàng Tỷ lệ (n = 67) Tỉ lệ % Yếu cơ 01 1,5 Teo cơ mô cái 04 6,0 Dấu Tinel (+) 12 17,9 Dấu Phalen (+) 12 17,9 Tỷ lệ bất thường điện sinh lý theo thứ tự là  bất thường hiệu số thời gian tiềm cảm giác giữa‐ trụ  (95,7%),  bất  thường  hiệu  số  thời  gian  tiềm  vận  động  giữa  2  dây  giữa‐trụ  (94,0%),  bất  thường  thời  gian  tiềm  vận  động  ngoại  vi  dây  giữa  (80,3%) và bất  thường  thời gian  tiềm cảm  giác dây giữa (79,5%) (bảng 2).  Trong 67 bệnh nhân, 74,6% bị hội chứng ống  cổ  tay hai bên, 25,4% bị một bên. Trong 25,4%  bệnh nhân bị một bên  thì  tỷ  lệ bệnh nhân mắc  bệnh  tay  phải  cao  hơn  tay  trái  (17,9%  so  với  7,5%) (bảng 3).  Trong  117  bàn  tay mắc  bệnh  thì  tỷ  lệ  tổn  thương  tay  phải  cao  hơn  tay  trái  (lần  lượt  là  53,0% và 47,0%)  (bảng 4) và  tỷ  lệ bàn  tay mắc  bệnh mức độ nặng khá cao (48,8%) (bảng 5).  Bảng 2. Các bất thường điện sinh lý của hội chứng  ống cổ tay   Các bất thường điện sinh lý (n = 117) Tần suất Tỉ lệ % Bất thường thời gian tiềm vận động ngoại vi dây giữa (≥ 4,1 ms)* 94 80,3 Bất thường thời gian tiềm cảm giác dây giữa (≥ 3,2 ms) g 93 79,5 Bất thường hiệu số thời gian tiềm vận động giữa-trụ (≥ 1,20) 110 94,0 Bất thường hiệu số thời gian tiềm cảm giác giữa-trụ (≥ 0,79) 115 95,7 Giảm biên độ hoặc mất sóng vận động dây giữa 29 24,8 Giảm biên độ hoặc mất sóng cảm giác dây giữa 86 73,5 Các trường hợp mất sóng vận động dây giữa  được tính là bất thường  Các trường hợp mất sóng cảm giác dây giữa  được tính là bất thường  Bảng 3. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh một bên và hai  bên   Bệnh nhân (n = 67) Tay phải Tay trái Hai bên Tổng cộng Tần suất 12 5 50 67 Tỷ lệ % 17,9 7,5 74,6 100 Bảng 4. Tỷ lệ bàn tay mắc bệnh   Bàn tay (n = 117) Tay phải Tay trái Tổng cộng Tần suất 62 55 117 Tỷ lệ % 53,0 47,0 100 Bảng 5. Mức độ tổn thương   Mức độ (n = 117) Nhẹ Trung bình Nặng Tổng cộng Tần suất 30 30 57 117 Tỷ lệ % 25,6 25,6 48,8 100 BÀN LUẬN  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  tuổi mắc  bệnh  trung bình  là 52.2 ± 12,2,  thấp nhất  là 23,  cao nhất là 79. Tuổi trung bình trong nghiên cứu  của Phan Hồng Minh (2008) là 46(8); Nguyễn Lê  Trung Hiếu (2002)  là 47,4(6); Võ Thị Hiền Hạnh  (1997)  là 44(10); Stevens  J. C.  là 51  ở nữ và 50  ở  nam. Như vậy, hội chứng ống cổ tay thường gặp  ở tuổi trung niên.  Nữ mắc  bệnh  nhiều  hơn  nam  (nữ  79.1%,  nam 20.9%). Kết quả này phù hợp với ghi nhận  của  hầu  hết  các  nghiên  cứu  trước  đây  của  de  Krom M. C. và cs (1992), Atroshi I. và cs (1999),  Stevens J. C (1988)(7,), Phan Hồng Minh (2008)(8);  Nguyễn Lê Trung Hiếu (2002)(6).  Các  triệu chứng  lâm sàng  thường gặp nhất  là rối loạn cảm giác, trong đó 2 triệu chứng có độ  nhạy  cao  nhất  là  tê  (100%)  và  tê  ban  đêm  (94,0%). Triệu chứng tê trong hội chứng ống cổ  tay được định nghĩa là dị cảm (tê, đau rát, cảm  giác như kim  châm)  ở vùng da  thuộc  chi phối  của dây thần kinh giữa gồm ngón 1, 2, 3 và nửa  ngón 4 của bàn tay. Các triệu chứng cảm giác là  các  triệu  chứng nhạy  cảm  nhất  giúp  nghĩ  đến  hội  chứng  ống  cổ  tay. Triệu  chứng  tê  có  tỷ  lệ  95,7%  theo Kendall W. và cs  (1988); 92,5%  theo  Nora  D.  B.  (2004)(2,8).  Dị  cảm  bàn  tay  là  triệu  chứng sớm và thường gặp nhất (tỷ lệ 72.7% ở độ  1, gần 100% ở độ 2 và 3) theo Nguyễn Lê Trung  Hiếu (2002)(6). Thức dậy ban đêm vì tê và đau là  cũng một  trong những dấu hiệu hay gặp nhất,  chiếm  tỷ  lệ 94,0%  trong nghiên cứu của  chúng  tôi,  51%‐  77%  theo  Katz  J.  N.  và  cs  (2002)(4).  Aroori S. và cs (2008) nhận thấy dị cảm về đêm  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  83 có độ nhạy cao nhất  trong các  triệu chứng  lâm  sàng (51% ‐ 91%)(2). Tê khi tỳ đè (ví dụ như khi  chạy  xe máy)  cũng  thường  gặp,  chiếm  76,1%  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  55,56%  trong  nghiên cứu của Phan Hồng Minh (2008)(8).  Yếu cơ và  teo cơ ô mô cái  ít gặp và  là biểu  hiện muộn khi  tổn  thương dây  thần kinh giữa  nhiều và lâu dài(2). Tỷ lệ yếu cơ và teo cơ mô cái  của chúng tôi lần lượt là 1,5% và 6,0%; của Phan  Hồng Minh là 3,70% và 1,85%(8). Nguyên nhân là  do  sự  chèn  ép  ảnh  hưởng  trước  tiên  lên  bao  myelin  sau một  thời gian mới  ảnh hưởng  đến  sợi trục gây teo cơ.  Chúng tôi chỉ đề cập hai nghiệm pháp kinh  điển hỗ trợ chẩn đoán là Tinel và Phalen với tỷ  lệ dương tính đều là 17.9%. Tỷ lệ dương tính của  nghiệm pháp Tinel và Phalen  theo Nguyễn Lê  Trung Hiếu (2002) lần lượt là 55,7% và 36,1%. Tỷ  lệ  dương  tính  của  nghiệm  pháp  Tinel  theo  Nguyễn  Hữu  Công  (1997)  là  34,8%(6,8,10).  Dấu  Tinel và Phalen có nhiều yếu  tố ảnh hưởng, có  độ  nhạy  thấp  và  rất  thay  đổi  theo  các  nghiên  cứu. Theo một tổng quan gần đây, dấu Tinel có  độ nhạy 8% ‐ 100%, dấu Phalen có độ nhạy 10%  ‐ 73%(6). Các nghiệm pháp này  cũng  có  độ đặc  hiệu không cao (55% ‐ 88% đối với nghiệm pháp  Phalen  và  55%  ‐  87%  đối  với  nghiệm  pháp  Tinel(3)). Do  đó  các  nghiệm  pháp  này  âm  tính  không loại trừ chẩn đoán, và dương tính không  quyết định chẩn đoán.  Trong 117 bàn tay mắc hội chứng ống cổ tay,  tỷ lệ bất thường điện sinh lý theo thứ tự là hiệu  số thời gian tiềm cảm giác giữa‐trụ (95,7%), hiệu  số thời gian tiềm vận động giữa 2 dây giữa‐trụ  (94,0%),  thời gian  tiềm vận  động ngoại  vi dây  giữa (80,3%) và thời gian tiềm cảm giác dây giữa  (79,5%).  Các tác giả đều nhận thấy các thông số cảm  giác của thần kinh giữa bị ảnh hưởng sớm hơn  nhiều so với các thông số vận động(2). Người ta  cho  rằng  thời  gian  tiềm  cảm  giác  là  thông  số  nhạy  cảm  nhất  trong  chẩn  đoán  bệnh  lý  này.  Theo tác giả Nguyễn Hữu Công (1997) thì hiệu  số giữa thời gian tiềm cảm giác của dây giữa (bị  tổn  thương)  với  của  dây  trụ  (không  bị  tổn  thương)  là một  thông  số  còn nhạy  cảm hơn(10).  Thật vậy, chúng tôi nhận thấy hiệu số thời gian  tiềm cảm giác giữa – trụ có tỷ lệ dương tính cao  nhất  (95,7%) so với các  thông số khác. Kết quả  này phù hợp nhận định của các tác giả Nguyễn  Hữu Công 1997 (tỷ lệ này là 98,9%) (10) Murthy J.  M., 2007 (tỷ lệ này là 100%)(5); Nguyễn Lê Trung  Hiếu,  2002  (độ  nhạy  của  thông  số  này  là  93,34%)(6).  Phan  Hồng  Minh  (2008)  báo  cáo  thông số này  thường gặp hàng  thứ hai sau bất  thường  thời  gian  tiềm  cảm  giác  dây  giữa  (62,96%  và  68,52%)(8).  Thông  số  nhạy  cảm  thứ  nhì là hiệu số thời gian tiềm vận động giữa – trụ  (tỷ lệ dương tính 94,0%). Kết quả của chúng tôi  tương đồng với kết quả của tác giả Nguyễn Hữu  Công  (tỷ  lệ này  là 95,5%) và Nguyễn Lê Trung  Hiếu  (độ nhạy của  thông số này  là 91,80%)(6,10).  Như vậy, các tác giả thống nhất rằng mặc dù hội  chứng ống cổ tay chỉ gây tổn thương thần kinh  giữa nhưng nếu chỉ khảo sát dây giữa mà không  khảo  sát  thêm  dây  trụ  thì  sẽ  bỏ  sót  một  số  trường hợp bệnh lý(10).  Theo  các  tác  giả,  dẫn  truyền  vận  động  thường  chỉ  bị  ảnh  hưởng  trong  những  trường  hợp khá nặng(2). Chúng  tôi nhận  thấy  tỷ  lệ bất  thường của thời gian tiềm vận động và thời gian  tiềm cảm giác của dây giữa tương đương nhau  (80,3%  và  79,5%).  Nguyễn  Hữu  Công  (1997)  cũng  nhận  thấy  hai  thông  số  này  có  độ  nhạy  tương đương nhau (80% và 79%) và đứng hàng  thứ 3 và 4 sau hiệu số  thời gian  tiềm cảm giác  giữa –  trụ và hiệu  số  thời gian  tiềm vận  động  giữa – trụ(10). Theo Aminoff M. J. (1998), một số  người có đáp ứng cảm giác bình  thường  trong  khi  thời  gian  tiềm  vận  động  ngoại  vi  bị  ảnh  hưởng rõ(1). Chúng tôi nhận thấy có trường hợp  các  thông  số  cảm  giác  bình  thường  trong  khi  một số thông số vận động bất thường.  Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi, phần  lớn  bệnh nhân  (74,6%) bị hội chứng ống cổ  tay hai  bên. Tỷ  lệ mắc 2  tay  theo Stevens  J. C  (1988)  là  58%,  Phan Hồng Minh  (2008)  là  48,15%;  theo  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  84 Nguyễn Lê Trung Hiếu (2002) là 82,87%; Padual  L. và cs (1998) là 87%(8,6,10).  Chúng tôi nhận thấy trong 117 bàn tay mắc  bệnh  thì  tỷ  lệ  tổn  thương  tay phải cao hơn  tay  trái  (lần  lượt  là  53,0%  và  47,0%).  Nguyễn  Lê  Trung  Hiếu  (2002)  cũng  ghi  nhận  tỷ  lệ  tổn  thương bàn  tay phải  cao hơn bàn  tay  trái  có ý  nghĩa  thống  kê  (6);  Nguyễn  Hữu  Công  (1997)  thấy  trong  tổng  số  89 bàn  tay mắc bệnh  có  51  bàn tay phải và 38 bàn tay trái(10). Người ta cho  rằng tay phải thường là tay thuận nên chịu đựng  sức nặng, tác động rung và hoạt động gấp duỗi  cổ tay nhiều hơn, vốn là các yếu tố nguy cơ của  bệnh, nên dễ mắc bệnh hơn.  Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bàn tay mắc bệnh  mức  độ nặng khá  cao  (48,8%). Ở mức  độ này,  trên lâm sàng thường có teo cơ mô cái và giảm  cảm giác vùng phân bố của thần kinh giữa. Bàn  tay có mức độ tổn thương nặng có chỉ định phẫu  thuật  trong khi có  thể điều  trị nội khoa với các  mức độ tổn thương nhẹ hơn. Điều này có thể do  bệnh mới được đề cập trong khoảng 15 năm gần  đây từ khi phát triển kỹ thuật điện cơ giúp chẩn  đoán  xác  định;  từ  đó  dẫn  đến  nhận  thức  của  người dân  chưa  cao về bệnh; một  tỷ  lệ không  nhỏ các bác sĩ không nghĩ đến bệnh này để cho  chỉ định khảo sát điện cơ trước một bệnh nhân  than phiền tê bàn tay.  KẾT LUẬN  Chúng  tôi  đã  khảo  sát  124  bàn  tay  của  67  bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ  tay và rút ra  một số kết luận sau:  1. Hội chứng ống cổ  tay  thường gặp ở  tuổi  trung  niên,  nữ mắc  bệnh  nhiều  hơn  nam,  và  thường bị cả hai bàn tay.  2.  Các  triệu  chứng  lâm  sàng  thường  gặp  nhất và sớm nhất  là rối  loạn cảm giác bao gồm  tê, tê ban đêm, tê khi chạy xe, đau bàn tay.  3. Hiệu số thời gian tiềm cảm giác của dây  giữa so với dây trụ là thông số nhạy cảm nhất  (tỷ  lệ dương  tính 95,7%), và hiệu số  thời gian  tiềm vận động ngoại biên của dây giữa so với  dây  trụ  là  thông  số  nhạy  cảm  thừ  nhì  (tỷ  lệ  dương tính 94,0%).  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Aminoff  MJ  (1998).  Median  Neurophathies.  In  Electromyography  in  Clinical  Practice,  3rd  editon,  Churchill  Livingston, USA, p399‐418.  2. Aroori S, Spence RAJ et al  (2008). Carpal  tunnel  syndrome.  Ulster Med J; 77 (1) 6‐17  3. Bland JDP (2007). Carpal tunnel syndrome. BMJ ;335:343‐6  4. Katz JN, Simmon BP (2002). Carpal tunnel syndrome. NEJM;  346:1807‐ 1812.  5. Murthy  JM, Meena  AK  (1999).  Carpal  tunnel  syndrome  ‐  electrodiagnostic  aspects  of  fifty  seven  symptomatic  hands.  Neurol India. 1999 Dec;47(4):272‐5  6. Nguyễn Lê Trung Hiếu  (2002). Khảo  sát  điện  sinh  lý  thần  kinh cơ và lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay. Y học thành  phố Hồ Chí Minh; Tập 7, Phụ bản Số 1:95‐101  7. Palmer  KT  (2011).  Carpal  tunnel  syndrome:  The  role  of  occupational factors. Best Pract Res Clin Rheumatol. February ;  25(1): 15–29.  8. Phan Hồng Minh (2008). Nghiên cứu đặc điểm  lâm sàng và  điện sinh  lý của hội chứng ống cổ  tay. Tài liệu khoa học, sinh  hoạt khoa học kỹ thuật lần 2, Hội Thần kinh khu vực Hà Nội:16‐21  9. Stevens  JC  (1997).  AAEM  Minimonograph  #26:  The  electrodiagnosis of carpal  tunnel syndrome. Muscle & Nerve,  p1877‐1486.  10. Võ Thị Hiền Hạnh, Nguyễn Hữu Công (1997). Hội chứng ống  cổ  tay: Một  số  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  điện. Tài  liệu khoa học,  sinh hoạt khoa học kỹ thuật lần 2, Hội Thần kinh khu vực thành phố  Hồ Chí Minh:16‐21  Ngày nhận bài báo              01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  10‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:  01‐8‐2013