Đặc điểm lâm sàng và hình thái của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   117 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI CỦA HUYẾT KHỐI   TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH  Huỳnh Văn Ân*, Nguyễn Oanh Oanh**  TÓM TẮT  Mục  tiêu  nghiên  cứu: Xác  định  tỷ  lệ,  đặc  điểm  lâm  sàng và hình  thái  của huyết  khối  tĩnh mạch  sâu  (HKTMS) chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính.  Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, tiến cứu. 136 bệnh nhân điều trị nội trú tại  Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TPHCM từ tháng 4/2011 đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn tính  mức  độ  III,  IV  theo Phân  loại chức năng của Hiệp Hội Tim Nữu Ước  (NYHA‐FC). Khảo  sát bằng  siêu âm  Doppler tĩnh mạch chi dưới từ cổ chân tới nếp bẹn. Khảo sát siêu âm cả 2 chân.  Kết  quả:  Tỷ  lệ HKTMS  chi  dưới  ở  bệnh  nhân  suy  tim mạn  tính mức  độ NYHA  III/IV  là  42,6%  (58/136BN). Tuổi trung bình 74 (74,1 ± 11,3). Tỷ  lệ nữ  là 67,2%. Chỉ có 5,2% bệnh nhân có sưng nề chân.  HKTMS xảy ra tương đương nhau ở 2 chân phải và trái. HKTMS ở cả 2 chân là 32,8% (19/58BN), chỉ ở 1 chân  là 67,2% (39/58BN). 100% bệnh nhân có HKTMS đoạn gần (trên gối), có 3 bệnh nhân (5,2%) có thêm huyết  khối ở đoạn xa (dưới gối). Vị trí thường gặp nhất là TM khoeo (55,2%), kế đến là TM đùi chung (32,8%), TM  đùi nông (31%), TM đùi sâu (19%). Ở từng vị trí tĩnh mạch, xác suất huyết khối xảy ra ở chân phải và trái  cũng tương đương nhau. 48,3% (28/58BN) có kèm theo huyết khối tĩnh mạch nông (HKTMN).  Kết luận: Bệnh nhân suy tim có nguy cơ cao bị HKTMS, triệu chứng lâm sàng thì mờ nhạt, dễ bị che lấp  bởi các triệu chứng của suy tim mạn tính. Đối với hầu hết bệnh nhân có suy tim sung huyết (ban đầu phải bất  động trên giường), phòng ngừa HKTMS phải luôn được chú trọng.  Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu.  ABSTRACT  CLINICAL, MORPHOLOGIC CHARACTERISTICSOF DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT)   OF THE LOWER LIMBS IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE  Huynh Van An, Nguyen Oanh Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 116 ‐ 120  Purpose:  Determine  the  incidence  and  clinical, morphologic  characteristic  of Deep Venous  Thrombosis  (DVT) of the lower limbs in patients hospitalized with heart failure.  Materials and method: Descriptive, cross sectional and prospective Study. Since April, 2011 to March,  2013, there were 136 patients treated in Nhan Dan Gia Dinh Hospital, HCMC were diagnosed as chronic heart  failure grade III, IV according to New York Heart Association Functional Classification (NYHA‐FC). Research  by using Doppler Ultrasound  the  lower  limbs’  veins  from  the  ankles  to  the  inguinal  folds. Ultrasonography  checking were performed in both legs.  Results: The  incidence of DVT of  the  lower  limbs of patients with chronic heart  failure grade  III,  IV by  NYHA‐FC  is 42.6% (58/136 patients). The average age  is 74 (74.1 ± 11.3). Women  is 67.2%. 5.2% patients  have swelling in the lower extremities. The incidence of DVT is similar in the Right and the Left legs (65.5%).  The incidence of DVT in both 2 legs is 32.8% (19/58 patients), in only 1 leg is 67,2% (39/58 patients). 100%  patients have proximal venous thrombosis (above the knee), 3 patients (5.2%) also have distal venous thrombosis   Khoa Hồi sức tích cực ‐ Chống độc BV. Nhân Dân Gia Định.     Viện 103.  Tác giả liên lạc: ThS.BS. Huỳnh Văn Ân.  ĐT: 0918674258 Email: anhuynh124@yahoo.com.vn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  118 (below the knee). The most common sites are Popliteal Vein (55.2%), Common Femoral Vein (32.8%), Superficial  Femoral Vein (31%), Deep Femoral Vein (19%), respectively. In each of the above mentioned venous sites, the  incidence  of  the  right  and  the  left  legs  are  similar.  48.3%  (28/58  patients)  also  have  Superficial  Venous  Thrombosis (SVT).  Conclusion:Patients with heart failure have higher risks of DVT. However, the clinical symptoms are not  easily  to be  seen as  they are  easily masked by  the  symptoms of   Chronic Heart Failure.  In  congestional heart  failure, (patients need to stay in bed during the first period of treatment), prevention of DVT should be considered.  Key words:Deep Venous Thrombosis.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Hệ thống tĩnh mạch ở chân được gọi là tĩnh  mạch  chi dưới,  được  chia  làm 3 hệ:  tĩnh mạch  sâu, tĩnh mạch nông, và tĩnh mạch xuyên.  Các tĩnh mạch (TM) thuộc hệ tĩnh mạch sâu  đi song hành với các động mạch, đưa máu trở về  TM đùi  rồi TM chậu, chứa  tới 90%  lượng máu  của toàn hệ tĩnh mạch.  Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là bệnh  lý  thường  gặp  ở  bệnh  nhân  nằm  viện  với  sự  hình thành huyết khối. Bệnh có thể xảy ra ở các  tĩnh mạch sâu khắp cơ thể, nhưng thường ở tĩnh  mạch  sâu  của  chi  dưới,  do  máu  đông  đóng  thành khối gây  tắc nghẽn hoàn  toàn hoặc một  phần mạch máu.  HKTMS  ở  chi  dưới  có  thể  theo  dòng máu  đến phổi gây tắc động mạch phổi gọi là thuyên  tắc phổi  (TTP),  là một bệnh  lý nặng nề,  có  thể  dẫn đến tử vong đột ngột. 80% HKTMS không  có  triệu  chứng  cho  đến khi  xảy  ra biến  chứng  nặng nề là TTP. Bệnh có thể xảy ra ở mọi chủng  tộc và tôn giáo, mọi lứa tuổi, và ở cả 2 giới(3).  Ở Bắc Mỹ và châu Âu, cứ 100.000 người thì  có 160  trường hợp HKTMS và 50  trường hợp  TTP được chẩn đoán qua tử thiết. Nghiên cứu  INCIMEDI,  tầm  soát HKTMS  chi dưới không  triệu  chứng  trên  bệnh  nhân  nội  khoa  nhập  viện  bằng  siêu  âm Duplex  tại  Việt Nam,  đã  chứng minh  tỷ  lệ HKTMS không hiếm gặp  ở  nước  ta. Kết quả nghiên cứu cho  thấy có 22%  bệnh  nhân  được  phát  hiện  có HKTMS  bằng  siêu âm Doppler dù họ không có  triệu chứng  gì của bệnh(6).  Bệnh nhân  có  suy  tim  thì  đặc biệt dễ hình  thành  thuyên  tắc  huyết  khối  tĩnh  mạch  (TTHKTM) và chúng liên quan đến biến chứng  TTP và suy thất phải(12).  Mục tiêu nghiên cứu   Là  nhằm  tìm  hiểu mức  độ  phổ  biến,  đặc  điểm  lâm  sàng  và  hình  thái  của  HKTMS  chi  dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu tiến cứu, đoàn hệ, mô tả.  136 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện  Nhân Dân Gia  Định, TPHCM  từ  tháng  4/2011  đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn  tính mức độ III/IV theo Phân loại chức năng của  Hiệp Hội Tim Nữu Ước (NYHA‐FC: New York  Heart Association Functional Classification).  Bảng 1: Phân độ chức năng suy tim theo NYHA.  Độ I Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp. Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực. Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. Độ IV Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng. Những bệnh nhân này được khảo sát hệ tĩnh  mạch sâu chi dưới từ cổ chân tới nếp bẹn bằng  siêu âm Doppler tĩnh mạch. Khảo sát siêu âm cả  2 chân.  Huyết khối đoạn gần được xác định khi có  huyết  khối  bên  trong TM  khoeo  hoặc  các  tĩnh  mạch bên trên nó (trên gối), còn huyết khối đoạn  xa  được xác  định khi  có huyết khối  trong  tĩnh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   119 mạch bên dưới TM khoeo.  Thời  điểm  thực  hiện  khảo  sát  siêu  âm  Doppler tĩnh mạch chi dưới là N5‐N7, hoặc theo  gợi ý trên khám lâm sàng bệnh nhân.  Ghi  nhận  58/136  bệnh  nhân  (42,6%)  có  HKTMS chi dưới.  Mô  tả đặc  điểm  lâm  sàng và hình  thái học  các trường hợp HKTMS chi dưới.  Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10.0.  KẾT QUẢ  Sau 24 tháng thực hiện nghiên cứu (4/2011 ‐  12/2013), chúng  tôi ghi nhận 58/136 bệnh nhân  (42,6%)  có HKTMS  chi dưới. Có 19 nam và 39  nữ. Tỷ lệ Nam/Nữ là 1:2. Nữ 67,2%.  Tuổi  58 bệnh nhân có HKTMS có  tuổi  từ 41 đến  94 tuổi, với tuổi trung bình 74 (74,1 ± 11,3).  Bảng 2: Phân nhóm theo tuổi  Nhóm tuổi n = 58 % 41-50 1 1,7 51-60 5 8,6 61-70 14 24,1 71-80 18 31,0 81-90 15 25,9 91-100 5 8,6 Loại ‐ Mức độ Suy tim  Bảng 3: Loại – Mức độ Suy tim  Loại - Độ Độ III Độ IV Tồng Suy tim Trái 29 23 52 (89,7%) Suy tim Phải 1 5 6 (10,3%) Tổng 30 (51,7%) 28 (48,3%) n=58 Rung  nhĩ  gặp  trong  14/58  bệnh  nhân  (24,1%).  INR trung bình là 1,25 ± 0,41. Trị số lớn nhất  ghi nhận được là 3,86.  D‐dimer trung bình là 4859,27 ng/mL. Có 1  trường  hợp  kết  quả  D‐dimer  âm  tính  (<500  ng/mL).  Số ngày nằm viện đến thời điểm siêu âm xác  định có HKTMS trung bình là 8 (8,4 ± 4,1).  Triệu chứng lâm sàng  Chỉ 3/58 bệnh nhân (5,2%) có sưng nề chân.  Đặc điểm về hình thái  Bảng 4: Phân bố huyết khối theo chân  HKTMS Số bệnh nhân (n=58) chỉ ở chân phải 19 (32,8%) chỉ ở chân trái 20 (34,5%) ở cả 2 chân 19 (32,8%) Tổng 58 (100%) HKTMS xảy ra tương đương nhau ở 2 chân  phải  và  trái.  HKTMS  ở  cả  2  chân  là  32,8%  (19/58BN), chỉ ở 1 chân (phải hoặc trái) là 67,2%  (39/58BN).  Bảng 5: Vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch  sâu chi dưới  HKTMS ở Số bệnh nhân (n=58) Chân phải 38 (65,5%) Chân trái 39 (67,2%) Đoạn gần (trên gối) 58 (100%) Đoạn xa (dưới gối) 3 (5,2%) TM đùi chung 19 (32,8%) TM đùi nông 18 (31%) TM đùi sâu 11 (19%) TM khoeo 32 (55,2%) TM chày trước 1 (1,7%) TM chày sau 2 (3,4%) TM mác 0 Kết hợp HKTMN 28 (48,3%) Vị trí thường gặp nhất là TM khoeo (55,2%),  kế đến  là TM đùi chung  (32,8%), TM đùi nông  (31%), TM đùi sâu (19%).  Bảng 6: Huyết khối trong liên quan giữa vị trí tĩnh  mạch và bên chân  HKTMS ở Chân phải Chân trái Cả 2 chân Tổng TM đùi chung 8 (42,1%) 9 (47,4%) 2 (10,5%) 19 (100%) TM đùi nông 5 (27,8%) 7 (38,9%) 6 (33,3%) 18 (100%) TM đùi sâu 5 (45,5%) 5 (45,5%) 1 (9,1%) 11 (100%) TM khoeo 13 (40,6%) 11 (34,4%) 8 (25%) 32 (100%) TM chày trước 1 (100%) 0 0 1 (100%) TM chày sau 1 (50%) 1 (50%) 0 2 (100%) TM mác 0 0 0 0 Ở  từng  vị  trí  tĩnh  mạch,  xác  suất  huyết  khối  xảy  ra  ở  chân  phải  và  trái  cũng  tương  đương nhau.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  120 BÀN LUẬN  Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ HKTMS chi dưới  ở bệnh nhân suy tim mạn tính mức độ NYHA  III/IV là 42,6% (58/136 bệnh nhân). Tỷ lệ nữ là  67,2%.  Nghiên  cứu  INCIMEDI  thực  hiện  trên  503  bệnh nhân,  tuổi  trung bình 66, nam 58%,  trong  đó có 102 bệnh nhân suy tim (20%), 93% suy tim  độ NYHA  III/IV. Ghi  nhận  tỷ  lệ HKTMS  trên  bệnh nhân suy tim là 24,5% (25/102 BN)(6). Theo  y văn nước ngoài, tỷ lệ này là 40%.  HKTMS mắc phải trong bệnh viện có thể xảy  ra > 40% các bệnh nhân không được phòng ngừa  huyết  khối,  nhất  là  ở  các  tĩnh mạch  sâu  đoạn  gần,  làm  tăng  nguy  cơ  TTP(9,10).  Những  bệnh  nhân có bệnh nội khoa cấp tính có nguy cơ đáng  kể đối với TTHKTM: khoảng 10‐30% bệnh nhân  nội khoa tổng quát có thể bị HKTMS hoặc TTP(5).  Bệnh  lý nội khoa có nguy cơ đáng kể gồm suy  tim,  suy  hô  hấp  cấp,  bệnh  nhiễm  trùng  cấp,  bệnh  thấp  khớp  cấp,  các  bệnh  viêm  nhiễm  đường ruột, và ung thư(1).  Đặc điểm dân số học  Đa  số bệnh nhân  (81%) nằm  trong  độ  tuổi  61‐90, với tuổi trung bình 74 (74,1 ± 11,3). Theo y  văn, HKTMS  ít  gặp  ở  lứa  tuổi dưới  40 nhưng  gặp nhiều ở những người trên 45 tuổi.  Piazza và cộng  sự  so  sánh 1932 bệnh nhân  tuổi >70 có HKTMS với 2554 bệnh nhân trẻ tuổi  hơn có HKTMS. Tuổi trung bình 78,9 ± 6,1 so với  nhóm 51,8 ± 12,9 (P < 0,0001). Nhóm cao tuổi có  tỷ  lệ  suy  tim  (20,5% vs 9,9%, P < 0,0001), bệnh  phổi  tắc nghẽn mạn  tính  (18,2% vs  11,7%, P  <  0,0001), và tình trạng bất động (50,5% vs 39,6%,  P < 0,0001) cao hơn nhóm trẻ tuổi. Ở nhóm cao  tuổi, tỷ lệ có triệu chứng lâm sàng ở chân (44,4%  vs 60,6%, P < 0,0001) và tỷ lệ di chuyển khó khăn  (8,4% vs 11,2%, P = 0,002) ít hơn nhóm trẻ tuổi(13).  Đa số bệnh nhân của chúng tôi (gần 90%) là  suy tim trái. Tỷ lệ suy tim độ III:IV là 1:1.  Suy  tim  là  yếu  tố  làm  tăng  nguy  cơ  TTHKTM(1,2,5,14,15). Bệnh nhân có suy  tim  thì đặc  biệt dễ hình  thành TTHKTM(12). Suy  tim  là yếu  tố nguy cơ đối với TTHKTM (HR, 1,72; 95% CI,  1,52‐1,95)(7).  Theo dữ liệu của National Hospital Discharge  Survey, trong số bệnh nhân nhập viện có suy tim  sung huyết, TTP  được xác  định  trong  0,73% và  HKTMS trong 1,03%. Nguy cơ tương đối của TTP  ở nhóm bệnh nhân có suy tim sung huyết là 2,15;  của HKTMS là 1,21. Nguy cơ tương đối của TTP ở  nhóm bệnh nhân  có  suy  tim  sung huyết  là  lớn  nhất ở những bệnh nhân <40 tuổi (nguy cơ tương  đối 11,72), và nguy cơ tương đối của HKTMS  là  5,46. Kết  luận,  cho  thấy nguy  cơ  tương  đối  của  TTP, HKTMS,  và  TTHKTM  cao  ở  nhóm  bệnh  nhân có suy tim sung huyết <60 tuổi(4).  Đặc điểm về lâm sàng  Chỉ  có  3/58  bệnh  nhân  (5,2%)  có  sưng  nề  chân.  Các  triệu  chứng  khác  như  đau,  sờ  thấy  tĩnh mạch, dấu  chứng Homans  (bóp nhẹ vùng  cơ dép  thấy  đau) không ghi nhận  được. Triệu  chứng lâm sàng không điển hình và bệnh nhân  tuổi cao, suy tim mạn thường có phù chân nên  đã  làm  triệu  chứng  của HKTMS  ít  được  chú ý  đến.  Đặc điểm về hình thái  HKTMS xảy ra tương đương nhau ở 2 chân  phải và trái. Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ HKTMS ở  cả 2 chân là 32,8% (19/58BN), chỉ ở 1 chân (phải  hoặc  trái)  là 67,2%  (39/58BN). 100% bệnh nhân  có huyết khối tĩnh mạch đoạn gần (trên gối), có  3 bệnh nhân (5,2%) có  thêm huyết khối ở đoạn  xa (dưới gối).  Trong  nghiên  cứu  INCIMEDI,  huyết  khối  phân bố chân trái 60%, chân phải 26,67%, cả hai  chân 13,33%(6). Cũng như huyết khối đều ở đoạn  gần (TM chậu và TM đùi) tỉ lệ100%(11).  Chúng tôi ghi nhận 28/58 BN (48,3%) có kèm  theo  Huyết  khối  tĩnh  mạch  nông.  Trong  khi  Hunsaker  gặp  HKTMS  đơn  thuần  chỉ  trong  3,4% (28/829) bệnh nhân(8).  Vị trí thường gặp nhất là TM khoeo (55,2%),  kế đến  là TM đùi chung  (32,8%), TM đùi nông  (31%), TM đùi sâu (19%). Ở từng vị trí TM, xác  suất huyết khối xảy ra ở chân phải và trái cũng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   121 tương đương nhau.  Chỉ 1 trường hợp có huyết khối ở TM chày  trước  (1,7%)  bên  phải.  2  trường  hợp  có  huyết  khối ở TM chày sau (3,4%), 1 bên phải và 1 bên  trái. Không ghi nhận huyết khối ở TM mác.  Các nghiên cứu của tác giả nước ngoài cũng  cho  thấy  vị  trí  thường  gặp  huyết  khối  nhất  là  TM  đùi  như  Goldhaber  và  cộng  sự  cho  thấy  huyết khối  tĩnh mạch  đùi  chiếm  tỉ  lệ  cao nhất  36,5%(2).  Piazza và cộng sự so sánh 685 bệnh nhân có  tiền  sử  suy  tim  với  3890  bệnh  nhân  không  có  tiền sử suy tim trong 1 nghiên cứu hồi cứu 5451  bệnh  nhân  có HKTMS  được  khẳng  định  bằng  siêu âm. Bệnh nhân có suy tim có tăng tần suất  các bệnh kết hợp như bệnh  thần kinh gồm đột  quỵ  (33%  vs  26%,  p  =  0,0002),  bệnh  phổi  cấp  gồm viêm phổi  (31% vs  15%, p  =  0,01), và hội  chứng mạch vành cấp  (11% vs 42%, p <0,0001)  góp phần làm mức độ nặng của bệnh trầm trọng  hơn bệnh nhân không có suy tim. Hơn nữa, các  bệnh nhân có suy tim có khả năng có các yếu tố  nguy cơ TTHKTM của tình trạng bất động (53%  vs  42%,  p  <0,0001),  nhiễm  trùng  cấp,  (33%  vs  27%, p = 0,01), và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  (29% vs 12%, p <0,0001). Dưới ½ số bệnh nhân  (46%)  có  suy  tim  rồi  sau  đó  có  hình  thành  HKTMS  đã  được  phòng  ngừa TTHKTM. Tóm  lại, sự kết hợp của mức độ trầm trọng của bệnh,  tăng tần suất của các yếu tố nguy cơ TTHKTM,  và tỷ lệ phòng ngừa TTHKTM thấp biểu lộ “mối  đe  dọa  gấp  3”  đối  với  các  bệnh  nhân  có  suy  tim(12).  KẾT LUẬN  Bệnh  nhân  suy  tim  có  nguy  cơ  cao  bị  HKTMS, triệu chứng lâm sàng thì mờ nhạt, dễ bị  che  lấp  bởi  các  triệu  chứng  của  suy  tim mạn  tính. Đối với hầu hết bệnh nhân có suy tim sung  huyết  (ban  đầu  phải  bất  động  trên  giường),  phòng ngừa HKTMS phải luôn được chú trọng.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ageno W, Turpie AG  (2002). Deep venous  thrombosis  in  the  medically ill. Curr Hematol Rep. 2002 Sep;1(1):73‐8.  2. Anderson  FA  Jr,  Spencer  FA  (2003).  Risk  factors  for  venous  thromboembolism. Circulation. 2003  Jun 17;107(23 Suppl 1):I9– 16.  3. Beckman  MG,  Hooper  WC,  Critchley  SE,  Ortel  TL  (2010).  Venous  thromboembolism: a public health concern. Am J Prev  Med. 2010 Apr;38(4 Suppl):S495‐501.  4. Beemath A,   Stein PD, Skaf E, Alesh  I  (2006). Risk of Venous  Thromboembolism in Patients Hospitalized With Heart Failure.  The  American  Journal  of  Cardiology.  Volume  98,  Issue  6,  15  September 2006, Pages 793–5.  5. Cohen AT, Alikhan R, Arcelus  JI, Bergmann  JF, Haas S, Merli  GJ, Spyropoulos AC, Tapson VF, Turpie AG (2005). Assessment  of  venous  thromboembolism  risk  and  the  benefits  of  thromboprophylaxis in medical patients. Thromb Haemost. 2005  Oct;94(4):750‐9.  6. Đặng Vạn Phước, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Nguyễn  Văn Trí,  Đinh Thị Thu Hương  (2010). Huyết khối  tĩnh mạch  sâu: Chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên Bệnh nhân Nội khoa  nhập viện. Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam,  Số 56 ‐ 12/2010: 24‐ 36.  7. Edelsberg  J,  Hagiwara  M,  Taneja  C,  Oster  G  (2006).Risk  of  venous  thromboembolism  among  hospitalized  medically  ill  patients. Am J Health Syst Pharm. 2006 Oct 15;63(20 Suppl 6):S16‐ 22.  8. Hunsaker  AR,  Zou  KH,  Poh  AC,  Trotman‐Dickenson  B,  Jacobson FL, Gill RR, Goldhaber SZ (2008). Routine pelvic and  lower  extremity  CT  venography  in  patients  undergoing  pulmonary  CT  angiography.  AJR  Am  J  Roentgenol.  2008  Feb;190(2):322‐6.  9. Huỳnh Văn Ân, Ngô Văn Thành (2009). Huyết khối tĩnh mạch  sâu ở bệnh nhân nội khoa tại Khoa Săn Sóc Đặc Biệt (ICU) Bệnh  viện Nhân Dân Gia Định. Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 13, Phụ  bản Số 6 ‐ 2009: 127‐133.  10. Ortel  TL  (2008).  Prevention  and  treatment  of  deep  venous  thrombosis. Vascular. 2008 Mar‐Apr;16 Suppl 1:S64‐70.  11. Phạm Anh  Tuấn, Nguyễn  Thị  Phương  Lan  (2010). Khảo  sát  Huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi  sức tích cực ‐ Chống độc Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương. Y  học TP. Hồ Chí Minh, Tập 14, Phụ bản Số 4 ‐ 2010: 46‐50.  12. Piazza G, Seddighzadeh A, Goldhaber SZ (2008). Heart Failure  in Patients With Deep Vein Thrombosis. Am J Cardiol. 2008 Apr  1;101(7):1056‐9. Epub 2008 Jan 28.  13. Piazza  G,  Seddighzadeh  A,  Goldhaber  SZ  (2008).Deep‐vein  thrombosis  in  the  elderly.  Clin  Appl  Thromb  Hemost.  2008  Oct;14(4):393‐8. Epub 2008 Jul 1.  14. Prandoni  P  (2006).  Acquired  risk  factors  of  venous  thromboembolism  in  medical  patients.  Pathophysiol  Haemost  Thromb. 2006;35(1‐2):128‐32.  15. Shively BK  (2001).  Deep  venous  thrombosis  prophylaxis  in  patients with heart disease. Curr Cardiol Rep. 2001;3:56–62.  Ngày nhận bài báo: 15/8/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/9/2013  Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013