Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học trên vết loét nhiễm khuẩn bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 390 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC TRÊN VẾT LOÉT NHIỄM KHUẨN BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Lê Quốc Tuấn*, Nguyễn Thị Bích Đào**, Nguyễn Thị Lệ* TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học của vết loét nhiễm khuẩn bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại bệnh viện Chơ Rẫy từ 10/2010 đến 06/2011. Đối tượng-phương pháp: tiền cứu cắt ngang mô tả 50 trường hợp loét nhiễm khuẩn bàn chân. Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước khi cấy vi khuẩn trong nghiên cứu khá cao, chiếm 82%. Chỉ có 66,67% bệnh nhân tuân thủ thực hiện điều trị với thuốc viên hoặc insulin để kiểm soát đường huyết. Lượng HbA1c trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,00 ± 3,79%. Số lượng loài vi khuẩn trung bình khi cấy khuẩn bằng que cấy là 1,24 ± 0,43, trong đó Gram(-) chiếm 56,55% so với Gram(+) 43,45%. Các chủng vi khuẩn ngày càng trở nên kháng thuốc, nhất là Staphylococcus sp và E. coli. Kết luận: Đa số bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, không tuân thủ điều trị. Vết loét bàn chân thường sâu và đã được dùng kháng sinh trước đó. Các vi khuẩn Gram(-) chiếm tỉ lệ cao hơn các vi khuẩn Gram(+) trong các vết loét. Tỷ lệ các chủng đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao theo thời gian. Từ khóa: đái tháo đường (ĐTĐ), vết loét nhiễm khuẩn bàn chân do đái tháo đường ABSTRACT CLINICO-MICROBIOLOGICAL STUDY OF INFECTIOUS DIABETIC FOOT ULCERS AT CHỢ RẪY HOSPITAL Le Quoc Tuan, Nguyen Thi Bich Dao, Nguyen Thi Le * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 390 - 394 Objective: To evaluate the clinico-microbiological characteristics of infectious diabetic foot ulcers at Chợ Rẫy hospital from 10/2010 to 06/2011. Methods: Prospective study and cross section descriptive. Results: Proportion of used-antibiotics patients is high, accounting for 82% cases. Only 66.67% of patients were treated with oral hypoglycemic drugs or insulin. The average percentage of HbA1c of these patients was 11.00 ± 3.79%. An average of 1.24 ± 0.43 species of bacteria per patient were isolated. Gram-negative aerobes were most frequently isolated (56.55%), followed by gram-positive aerobes (43.45%). Most of bacteria becomes resistant to antibiotic, especially E. coli and Staphylococcus sp. Conclusions: Most of diabetic patients control the glycemia poorly. The infectious diabetic foot ulcers often develop deeply and the antibiotics have been used before. Gram-negative aerobes were most frequently isolated. The percentage of antibiotic-resistant species increases over time. Keywords: diabetes, infectious diabetic foot ulcers  Bộ Môn Sinh lý học - Đại Học Y Dược TP. HCM ** Bộ môn Nội Tiết học – Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS. Lê Quốc Tuấn ĐT: 01696929792 Email: tuan_lqc@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 391 ĐẶT VẤN ĐỀ Bước vào thế kỉ 21, tỉ lệ mới mắc của bệnh ĐTĐ trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng ngày càng gia tăng. Trong số các biến chứng mạn tính của ĐTĐ thì loét bàn chân là biến chứng thường gặp, phức tạp, gây nhiều tổn hại về kinh tế và tinh thần cho người bệnh. Khi không được xử trí kịp thời, vết loét bàn chân sẽ diễn tiến đến nhiễm khuẩn, đây là chỉ định hàng đầu của nhập viện trên bệnh nhân ĐTĐ. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ thường là hỗn hợp nhiều loại vi khuẩn, bao gồm vi khuẩn Gram (+), Gram (-), kỵ khí, và đôi khi có cả nấm . Vấn đề điều trị kháng sinh cho người bệnh phải được đặt ra ngay từ lúc mới vào viện, trước khi có kết quả cấy định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, số bệnh nhân nhập viện vì loét nhiễm khuẩn bàn chân do ĐTĐ ngày càng tăng và thường đến ở giai đoạn muộn, khi tình trạng nhiễm khuẩn đã lan rộng. Bên cạnh đó, phổ vi khuẩn và đáp ứng của vi khuẩn với từng loại kháng sinh trên vết loét nhiễm khuẩn bàn chân cũng thay đổi theo thời gian. Vì vậy, nhận thấy việc khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học của vết loét bàn chân là quan trọng tại thời điểm hiện tại, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu này tại khoa Nội tiết, bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ĐTĐ có nhiễm khuẩn vết loét bàn chân tại khoa Nội tiết, bệnh viện Chợ Rẫy, nhập viện từ 01/2010 đến 06/2011. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân thỏa cả hai điều kiện. Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chí của ADA 2010. Có vết loét nhiễm khuẩn ở bàn chân Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh đã nêu trên hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp cắt ngang mô tả, tiền cứu Cỡ mẫu Chúng tôi ước lượng cỡ mẫu nhằm xác định số lượng loài vi khuẩn trung bình trên một vết loét bàn chân nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ĐTĐ. Ước lượng cỡ mẫu theo công thức n=(Z2 x σ2) / d2 Z=1,96 với khoảng tin cậy 95% d=độ chênh lệch giữa số liệu quan sát và kỳ vọng lý thuyết Độ rộng khoảng tin cậy mong muốn là 0.5, tức d=0,25 cho cả hai chiều. σ=độ lệch chuẩn Theo nghiên cứu của tác giả Armstrong DG (2): độ lệch chuẩn của số loài vi khuẩn trung bình phân lập bằng chọc hút kim là 0.9. Cỡ mẫu tối thiểu là n=50 Các biến số nghiên cứu Tất cả dữ liệu của bệnh nhân thỏa điều kiện chọn mẫu, có hồ sơ bệnh án được ghi chép vào một bảng thu thập số liệu thống nhất gồm: Các dữ liệu về đặc điểm lâm sàng gồm: tuổi, giới, thời gian phát hiện ĐTĐ, sự kiểm soát đường huyết, tiền căn đoạn chi, đường huyết, HbA1c, thời gian loét chân, vị trí loét chân, phân độ Wagner. Các dữ liệu về đặc điểm vi khuẩn học gồm: số lượng loài vi khuẩn phân lập, loại vi khuẩn hiếu khí phân lập được, sự nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn. Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu được nhập và xử lý bằng phần mềm Excel 2007 và Stata 10.0 trên máy vi tính. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 392 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã khảo sát 50 trường hợp nhiễm khuẩn vết loét bàn chân trên bệnh nhân ĐTĐ tại Khoa Nội tiết, Bệnh viện Chợ Rẫy. Bảng 1: Đặc điểm phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu Tuổi (năm) Số BN (n) Tỉ lệ (%) <40 1 2% 40-49 3 6% 50-59 13 26% 60-69 9 18% 70-79 18 36% ≥80 6 12% Tổng cộng 50 100% Tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ bị nhiễm khuẩn vết loét bàn chân là 65,82 ± 12,1 tuổi. Trong đó, đa số bệnh nhân có độ tuổi từ 50–79 tuổi (chiếm 66%). Bảng 2:Lượng HbA1c của nhóm nghiên cứu Lượng HbA1c (%) Tỉ lệ (%) HbA1c < 6,5% 12% HbA1c 6,5% - 7,5% 8% HbA1c ≥ 7,5% 80% Lượng HbA1c trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 11,00 ± 3,79 %. Đa số bệnh nhân (80%) có HbA1c ≥ 7,5%. Bảng 3: Sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus sp Kháng sinh Staphylococcus sp Nhạy Đề kháng β-lactam Cefoxitin Oxacillin 52,17% 26,10% 47,83% 73,90% Macrolide Erythromycin Azithromycin 8,70% 8,70% 91,30% 91,30% Aminoglycoside Gentamicin Amikacin 33,33% 20% 66,67% 80% Fluoroquinolone Ciprofloxacin 26,32% 73,68% Khác Clindamycin Vancomycin Trimethoprim/Sulfamethoxazole Teicoplanin Doxycycline 26,10% 100% 82,35% 100% 52,17% 73,90% 0% 17,65% 0% 47,83% Fosfomycin 93,33% 6,67% Sự đề kháng của Staphylococcus sp với Oxacillin thấy trong 73,90% trường hợp. Tỉ lệ nhạy cảm của Staphylococcus sp với Amikacin thấp, chỉ 20%. 100% Staphylococcus sp trong nghiên cứu nhạy cảm với Vancomycin. Staphylococcus sp cũng nhạy cảm cao với Trimethoprim/Sul famethoxazole, Fosfomycin và Teicoplanin; lần lượt là 82,35%, 93,33% và 100%. Bảng 4: Sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Gram âm Kháng sinh Gram âm Nhạy Đề kháng Cephalosporin Ceftriaxone Ceftazidime Sulbactam/Cefoperazone Cefpodoxime Cefepime 51,61% 64,71% 79,41% 75% 77,14% 48,39% 35,29% 20,59% 25% 22,86% Carbapenem - Imipenem - Ertapenem - Meropenem 91,4% 100% 91,43% 8,6% 0% 8,57% β-lactam khác Ampicillin Piperacillin/tazobactam Ticarcillin/clavulanic acid 7,41% 88,57% 60% 92,59% 11,43% 40% Aminoglycoside Gentamicin Netilmicin 30,77% 92,59% 69,23% 7,41% Fluoroquinolone - Ciprofloxacin Levofloxacin 42,86% 40,74% 57,14% 59,26% Khác Trimethoprim/Sulfamethoxaz ole 33,33% 66,67% Các Cephalosporins thế hệ thứ 3, 4 có độ nhạy với các vi khuẩn Gram (-) khá cao, đa số >60%. Nhóm Carbapenems có sự nhạy cảm với các vi khuẩn Gram (-)>90%. BÀN LUẬN Đặc điểm chung về nhóm nghiên cứu: Về phân bố giới tính, chúng tôi ghi nhận giới nữ chiếm tỉ lệ chủ yếu (64%), tỉ lệ Nữ/Nam là 1,78. Kết quả này khác với nghiên cứu của các tác giả như: E. Bansal(3) , NS. Raja(6). Sự khác biệt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 393 này có thể giải thích là do cách chọn mẫu nghiên cứu, chúng tôi không tiến hành chọn mẫu ngẫu nhiên mà chọn mẫu theo phương pháp liên tục không xác suất. Tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ bị nhiễm khuẩn vết loét bàn chân là 65,82 ± 12,1 tuổi. Trong đó, đa số bệnh nhân có độ tuổi từ 50-79 (chiếm 66%). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả L.Strbova(7) (63,1 ± 10,5 tuổi). Điều này cũng dễ lý giải vì loét bàn chân trên bệnh nhân ĐTĐ là hậu quả kết hợp của các bệnh lý mạch máu, thần kinh và nhiễm khuẩn, xảy ra sau một thời gian dài bị ĐTĐ, do đó bệnh nhân thường là người lớn tuổi. Đặc điểm lâm sàng vết loét nhiễm khuẩn bàn chân Bảng 5: Đặc điểm lâm sàng của vết loét nhiễm khuẩn bàn chân Đặc điểm Chúng tôi Nguyễn Trần Trọng Tri (4) E. Bansal (7) Phát hiện ĐTĐ ≥10năm 51,11% 22,4% 49% Tuân thủ điều trị thuốc 66,67% _ 62,89% Tiền căn đoạn chi 20% _ 22,33% Dùng kháng sinh trước 82% 73,3% 59,2% Loét đầu ngón chân 44% 36% _ Loét độ 2 Wagner trở lên 90% 88% _ Tỉ lệ bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước khi tiến hành cấy vi khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi cao cao hơn (82%) so với ghi nhận của tác giả Nguyễn Trần Trọng Tri(5) (73,3%) và E.Bansal(3)(59,2%). Mặt khác, chúng tôi nhận thấy có 66,67% bệnh nhân tuân thủ thực hiện chế độ điều trị bằng thuốc viên hoặc insulin để kiểm soát đường huyết. Kết quả của chúng tôi phù hợp với E. Bansal(3), tác giả này cũng ghi nhận chỉ có 62,89% bệnh nhân tuân thủ điều trị. Điều này có thể là do bệnh nhân chưa nhận thức được đầy đủ về tầm quan trọng trong điều trị kiểm soát đường huyết nhằm làm giảm các biến chứng lâu dài của ĐTĐ. Lượng HbA1c trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,00±3,79 %. Đa số bệnh nhân (80%) có HbA1c ≥7,5%. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của các tác giả khác như: Nguyễn Trần Trọng Tri(5) 9,23±2,62%, E. Bansal(3) 8,15±1,75. Lượng HbA1c cao chứng tỏ tình trạng đường huyết của đa số bệnh nhân không được kiểm soát tốt và đây là yếu tố nguy cơ cao của loét bàn chân trên bệnh nhân ĐTĐ. Đặc điểm vi khuẩn học vết loét nhiễm khuẩn bàn chân Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng loài vi khuẩn trung bình khi thực hiện cấy khuẩn bằng que cấy là 1,24±0,43, thấp hơn so với kết quả của E. Bansal(3) (1,52) và Nguyễn Trần Trọng Tri(5) (1,71±0,76). Điều này có thể là do tỉ lệ bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh trước khi lấy mẫu cấy trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (82%) so với nghiên cứu của hai tác giả trên. Trong nhóm vi khuẩn Gram (+), vi khuẩn thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là Staphylococcus aureus (37,10%). Trong nhóm vi khuẩn Gram (-), vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli (14,52%) và Klebsiella sp (14,52%). Khi so sánh chung hai nhóm vi khuẩn, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vi khuẩn Gram (-) chiếm tỉ lệ 56,55%, cao hơn so với vi khuẩn Gram (+) 43,45%. Tác giả Nguyễn Trần Trọng Tri(5) khi khảo sát vi khuẩn học của vết loét chân nhiễm khuẩn trên 75 trường hợp ĐTĐ cũng ghi nhận tỉ lệ vi khuẩn Gram (-) phân lập được là 60,94%, cao hơn Gram (+) 39,45%. Sự đề kháng của Staphylococcus sp với Oxacillin thấy trong 73,90% trường hợp, cao hơn so với ghi nhận của tác giả Nguyễn Trần Trọng Tri(5) năm 2005 (30,8%). Điều này có thể là do Oxacillin đã được dùng rộng rãi qua thời gian dài nên tỉ lệ đề kháng tăng cao. Tỉ lệ nhạy cảm của Staphylococcus sp với Amikacin trong nghiên cứu của chúng tôi thấp 20%, so với nghiên cứu của Nguyễn Trần Trọng Tri(5) là 84,6%. Điều này cũng dễ hiểu vì Amikacin là các kháng sinh thuộc nhóm Aminoglycosides đã được dùng rộng rãi qua một thời gian dài nên tỉ lệ đề kháng ngày càng tăng. Một lý do khác lý giải cho tỉ lệ nhạy cảm thấp với nhóm Aminoglycosides là do các kháng sinh này có độ nhạy với các vi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 394 khuẩn Gram (-) cao hơn Gram (+).100% Staphylococcus sp trong nghiên cứu của chúng tôi nhạy cảm với Vancomycin. Tỉ lệ nhạy cảm cao của Vancomycin cũng đã được ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trần Trọng Tri(5). Theo nghiên cứu của chúng tôi, Staphylococcus sp còn nhạy cảm cao với Trimethoprim/Sul famethoxazole, Fosfomycin và Teicoplanin; lần lượt là 82,35%, 93,33% và 100%. Sự đề kháng với nhiều loại kháng sinh của Staphylococcus sp trong nghiên cứu của chúng tôi có thể giải thích là do phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu đã được nằm viện lâu hoặc điều trị kháng sinh trước đó. Các Cephalosporins thế hệ thứ 3, 4 có độ nhạy với các vi khuẩn Gram (-) còn khá cao, đa số > 60%. Vì thế nhóm Cephalosporins thế hệ 3 vẫn nên được lựa chọn trong điều trị ban đầu. Nhóm Carbapenems có sự nhạy cảm cao với các vi khuẩn Gram (-) > 90%. Do đó có thể dùng kháng sinh nhóm này trong trường hợp không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm ban đầu hay có kết quả cấy là các vi khuẩn Gr(-) kháng Cephalosporins, nhất là nhóm ESBL (+). Nhóm Aminoglycosides có độ nhạy cảm khác nhau với vi khuẩn Gram (-). Gentamicin có độ nhạy cảm thấp 30,77%, trong khi Neltimicin có độ nhạy cảm cao 92,59% đối với vi khuẩn Gram (-) nên cũng có thể là lựa chọn tốt cho điều trị ban đầu. Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận Piperacillin/tazobactam có độ nhạy cảm với các vi khuẩn Gram (-) cao (88,57%), nên cũng có thể kết hợp với Vancomycin trong trường hợp cần bao phủ cả Gram (+) và Gram (-). Trong nghiên cứu này, các vi khuẩn không được thử độ nhạy cảm với cùng số loại kháng sinh một cách đồng nhất, nên các nhận xét trên chỉ có tính cách thuần túy mô tả và chỉ phần nào giúp cho việc lựa chọn, thay đổi kháng sinh. Đánh giá diễn tiến trên lâm sàng vẫn là quan trọng. KẾT LUẬN Qua khảo sát 50 trường hợp, chúng tôi ghi nhận đa số bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém. 90% số ca diễn tiến loét sâu từ độ 2 trở lên theo phân loại Wagner, 82% số bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi thực hiện lấy mẫu cấy khuẩn. Số lượng loài vi khuẩn trung bình trên vết loét nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ là: 1,24 ± 0,43. Các vi khuẩn thường gặp bao gồm: Staphylococcus sp, E.coli, Klebsiella sp, trong đó Gram (-) chiếm tỉ lệ cao hơn Gram (+). Tỷ lệ các chủng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng. Các kháng sinh còn nhạy cảm theo kháng sinh đồ tính cho cả hai loại vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) phân lập được trong nghiên cứu: Cefalosporins thế hệ 3,4±VancomycinPiperacillin/tazobactam hoặc Neltimicin ± Vancomycin Neltimicin hay Cephalosporins thế hệ 3,4 ± Trimethoprim/Sulfamethoxazole hoặc Teicoplanin hoặc Fosfomycin Carbapenems. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdulrazak A, Bitar ZI, Al-Shamali AA & LA, M. (2005), Bacteriological study of diabetic foot infections, J Diabetes Complications, 19(3): pp.138 - 141. 2. Armstrong DG, Liswood PJ & Todd WF (1995), Prevalence of mixed infections in the diabetic pedal wound. A retrospective review of 112 infections, J Am Podiatr Med Assoc, 85(10): pp. 533 - 537. 3. Bansal E, Garg A, Bhatia S, Attri AK & J, C. (2008), Spectrum of microbial flora in diabetic foot ulcers, Indian J Pathol Microbiol, 51(2): pp.204 - 208. 4. Benjamin A. (2008), The Diabetes Foot (7th ed): pp 401 – 423, Mosby, Philadelphia 5. Nguyễn Trần Trọng Tri (2005), Vi khuẩn học của nhiễm khuẩn mô mềm chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường, Luận văn thạc sỹ chuyên ngành nội tiết học, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. 6. Raja NS. (2007), Microbiology of diabetic foot infections in a teaching hospital in Malaysia: a retrospective study of 194 cases, J Microbiol Immunol Infect, 40(1): pp.39 - 44. 7. Strbova L, Krahulec B, Waczulikova I, Gaspar L, Ambrozy E, Bendzala M, et al. (2011), Influence of infection on clinical picture of diabetic foot syndrome, Bratisl Lek Listy, 112(4): pp.177 - 182.