Bàng quang được khung xương chậu bảo vệ nên khi có chấn thương vùng
bụng, bàng quang là tạng ít bị tổn thương nhất. Tuy vậy, khi bàng quang ở
trạng thái căng đầy, với một lực tác động trực tiếp hoặc gián tiếp bàng quang
rất dễ vỡ vào trong phúc mạc
(Error! Reference source not found.)
.
Điều trị vỡ bàng quang trong phúc mạc (VBQTPM) do chấn thương chủ
yếu một can thiệp ngoại khoa. Với đà phát triển của ngành phẫu thuật nội soi
nói chung và phẫu thuật nội soi trong niệu khoa nói riêng, khâu bàng quang vỡ
qua nội soi ổ bụng được các tác giả báo cáo trong khoảng 15 năm gần đây.
Nhiều công trình đã khẳng định khâu bàng quang qua nội soi ổ bụng có hiệu
quả tốt, có thể thay thế mổ mở m à không bỏ sót tổn thương các tạng khác trong
ổ bụng. Đồng thời, đây cũng là một kỹ thuật ít xâm hại cho bệnh nhân.
Năm 2003 Đoàn Trí Dũng đã báo cáo trường hợp đầu tiên khâu bàng quang
bị vỡ trong phúc mạc qua nội soi
(1)
. Từ đó đến nay, vẫn chưa có một công trình
nào nghiên cứu sâu và đầy đủ hơn. Vì th ế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm đánh giá vai trò và kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị
VBQTPM.
14 trang |
Chia sẻ: oanhnt | Lượt xem: 1639 | Lượt tải: 2
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đề tài Điều trị vỡ bàng quang trong phúc mạc bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ĐIỀU TRỊ VỠ BÀNG QUANG TRONG PHÚC MẠC BẰNG PHẪU
THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
ABSTRACT
Mục tiêu: Trình bày kinh nghiệm của chúng tôi qua khâu bàng quang vỡ
đơn thuần bằng nội soi ổ bụng.
Chất liệu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thí điểm. 22 trường
hợp vỡ bàng quang trong phúc mạc do chấn thương được lựa chọn từ tháng
10.2004 đến tháng 5.2006. Tuổi trung bình 33 tuổi. Chi tiết phẫu thuật khâu
bàng quang vỡ qua nội soi được mô tả trong bài toàn văn.
Kết quả: Thời gian nằm viện trung bình là 7,3 ngày. Không có biến chứng
trong và sau phẫu thuật. Tỷ lệ thành công đạt 95,5%. Tất cả bệnh nhân được
rút thông Foley trung bình 8,7 ± 1,9 ngày, không có bệnh nhân nào cần đặt
thông mở bàng quang ra da trên xương mu sau khâu bàng quang qua nội soi.
Kết luận: Khâu bàng quang qua nội soi ổ bụng là một thủ thuật ít xâm lấn
có thể chỉ định trong những trường hợp vỡ bàng quang trong phúc mạc trong
cấp cứu.
ABSTRACT
TREATMENT OF TRAUMATIC ISOLATED INTRAPERITONEAL
BLADDER RUPTURE
BY LAPAROSCOPIC SURGERY: A REPORT OF 22 CASES
Tran Le Linh Phương, Le Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 -
No 1 – 2009: 28 - 32
Objectives: To present our preliminary experience of laparoscopic repair of
isolated intraperitoneal bladder rupture.
Materials and Methods: Twenty-two cases of intraperitoneal bladder
rupture post trauma were prospectively procedured from October 2004 to
May 2006. Details of the laparoscopic surgical technique were presented.
Results: Mean age was 33 years. Mean time of hospitalization was 7.3 days.
There was no intra- or postoperative complications. The successful rate was
95.5%. All of patients had Foley catheter removal on day 8.7 ± 1.9
postoperation without any suprapubic catheter.
Conclusion: Less invasive laparoscopic suture could be selective indicated
for emergency cases of intraperitoneal bladder rupture.
Key words: bladder, rupture, intraperitoneal, laparoscopic surgery,
post-traumatic. MỞ ĐẦU
Bàng quang được khung xương chậu bảo vệ nên khi có chấn thương vùng
bụng, bàng quang là tạng ít bị tổn thương nhất. Tuy vậy, khi bàng quang ở
trạng thái căng đầy, với một lực tác động trực tiếp hoặc gián tiếp bàng quang
rất dễ vỡ vào trong phúc mạc(Error! Reference source not found.).
Điều trị vỡ bàng quang trong phúc mạc (VBQTPM) do chấn thương chủ
yếu một can thiệp ngoại khoa. Với đà phát triển của ngành phẫu thuật nội soi
nói chung và phẫu thuật nội soi trong niệu khoa nói riêng, khâu bàng quang vỡ
qua nội soi ổ bụng được các tác giả báo cáo trong khoảng 15 năm gần đây.
Nhiều công trình đã khẳng định khâu bàng quang qua nội soi ổ bụng có hiệu
quả tốt, có thể thay thế mổ mở mà không bỏ sót tổn thương các tạng khác trong
ổ bụng. Đồng thời, đây cũng là một kỹ thuật ít xâm hại cho bệnh nhân.
Năm 2003 Đoàn Trí Dũng đã báo cáo trường hợp đầu tiên khâu bàng quang
bị vỡ trong phúc mạc qua nội soi(1). Từ đó đến nay, vẫn chưa có một công trình
nào nghiên cứu sâu và đầy đủ hơn. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm đánh giá vai trò và kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị
VBQTPM.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân bị chấn thương bụng kín có vỡ bàng quang trong phúc mạc đơn
thuần nhập viện cấp cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bình Dân từ tháng 10.2004
đến tháng 05.2006. Các bệnh nhân này có thể trong bệnh cảnh đa chấn thương
(gãy khung chậu, gãy xương chi, chấn thương sọ não…) nhưng không kèm các
thương tổn tạng khác trong ổ bụng, có sinh hiệu và tri giác ổn định. Những
bệnh nhân có rối loạn huyết động, có chống chỉ định của gây mê, viêm phúc
mạc hay nhiễm khuẩn huyết, tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đó, tình trạng
sinh hiệu không ổn định sau hồi sức tích cực…không được đưa vào lô nghiên
cứu. Phương pháp nghiên cứu tiến cứu thí điểm với 22 bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn. Các bệnh nhân được chẩn đoán vỡ bàng quang trong phúc mạc
(VBQTPM) nhờ các phương tiện lâm sàng, siêu âm bụng, chụp bàng quang
cản quang (cystography), có thể có hay không kèm theo CT bụng để đánh giá
các thương tổn khác trong ổ bụng đi kèm. Những bệnh nhân này đều được nội
soi chẩn đoán và 21/22 bệnh nhân được khâu bàng quang vỡ qua nội soi ổ
bụng.
KẾT QUẢ
Tổng cộng 22 bệnh nhân (21 nam, 01 nữ, tuổi trung bình 33 9 tuổi) bị vỡ
bàng quang trong phúc mạc do chấn thương. Có 72,7% trường hợp có liên
quan đến rượu khi tai nạn. Có 2/22 trường hợp bị vật cứng đập trực tiếp vào
vùng hạ vị (9,1%), 18,2% do xe cán qua người và 72,7% là té do tai nạn lưu
thông. Có 19 trường hợp (86,4%) có triệu chứng đau bụng, trong đó 04 trường
hợp (18,2%) là chỉ có đau vùng hạ vị và 15 trường hợp (68,%) là đau khắp ổ
bụng. Có 16 trường hợp (72,7%) không tiểu được sau chấn thương, trong đó có
1 trường hợp lúc đầu đi tiểu được nhưng sau đó cũng hoàn toàn không tiểu
được, 6 trường hợp tiểu bình thường (27,3%).
Đa số trường hợp (90,9%) bàng quang rách ở vùng chóp. Có 16 trường hợp
(72,7%) vết rách thẳng, 3 trường hợp (13,6%) vết rách hình chữ V, Có 3 trường
hợp (13,6%) sang thương phức tạp (vết rách hình chữ Z, chữ T, chữ Y). Chiều
dài vết rách từ 1,5-10 cm trong đó vết rách từ 5-8 cm chiếm 68,2%. Có 54,5%
trường hợp đang chảy máu rỉ rả tại mép vết rách, có 2 trường hợp (4,5%) máu
phun mạnh thành tia, trong đó phải chuyển mổ mở 1 trường hợp vì không xác
định được vị trí chảy máu. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc can thiệp phẫu
thuật: 6 trường hợp mổ trước 6 giờ (27,3%), 13 trường hợp (59,1%) mổ từ 6-24
giờ và 3 trường hợp (13,6%) được mổ sau 24 giờ.
Chúng tôi sử dụng trocar rốn (10mm) bằng phương pháp mở Hasson hoặc
đặt trocar kín. Hai trocar ở hai hố chậu bên phải 10 mm và bên trái 5 mm.
Có 10 trường hợp chúng tôi dùng thêm trocar thứ tư để hỗ trợ tại vị trí giữa
rốn – xương mu hoặc giữa rốn và trocar trái. 50% số ca chúng tôi khâu 1 lớp
và 50% còn lại khâu vết rách bàng quang bằng hai lớp. Có 15 trường hợp
(68,2%) vết rách bàng quang được khâu bằng mũi rời, 3 trường hợp (13,6%)
khâu bằng mũi liên tục và 4 trường hợp (18,2%) kết hợp vừa khâu mũi rời
vừa khâu mũi liên tục. Chỉ khâu là chỉ Vicryl 3.0 trong 86,4% trường hợp,
Vycryl 2.0 trong 9,1% trường hợp và 4,5% dùng chỉ Chromic 3.0. Thời gian
mổ ngắn nhất là 60 phút, dài nhất là 315 phút, trung bình là 175,45 phút ±
71,4.
Sau mổ chúng tôi đặt hai dẫn lưu Douglas và dưới gan ra hai vị trí trocar ở
hố chậu phải và trái và thông Foley niệu đạo lưu. Dẫn lưu ổ bụng được rút sớm
nhất vào ngày thứ 02 và lâu nhất là 14 ngày với thời gian trung bình là 4,32
ngày ± 2,7. Thông niệu đạo được rút sớm nhất vào ngày thứ 07 và trễ nhất là 14
ngày với thời gian trung bình là 8,73 ngày ± 1,9. Không có bệnh nhân nào tử
vong trong thời gian mổ và hậu phẫu. Không trường hợp nào bị nhiễm khuẩn
chân trocar. Có 8 trường hợp (36,4%) sốt trong thời gian hậu phẫu nhưng
không có bằng chứng là nhiễm khuẩn. Có 9 trường hợp chướng bụng và đau
nhẹ bụng trong 1-2 ngày đầu hậu phẫu. Thời gian trung tiện được sau mổ 2-3
ngày là 19 trường hợp (86,4%). Số ngày bệnh nhân nằm viện ít nhất là 03 ngày
nhiều nhất là 20 ngày và trung bình là 7,3 ngày ± 4,2.
BÀN LUẬN
Các báo cáo về khâu bàng quang bị vỡ trong phúc mạc do chấn thương hiện
nay trên thế giới cũng như ở Việt nam đều chỉ là thông báo trường hợp lâm
sàng. Matsui(Error! Reference source not found.), báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam
61 tuổi, nhập viện 12 giờ sau té ngã do say rượu, sau khi được chẩn đoán
VBQTPM, bệnh nhân được phẫu thuật nội soi khâu bàng quang vỡ và hút dịch
ổ bụng, đặt thông dẫn lưu niệu đạo, đến ngày thứ 4 thì hết đau bụng và xuất
viện vào ngày thứ 11. Bệnh nhân của Nouri(Error! Reference source not found.) nhập viện
sau 24 giờ bị tai nạn, không có dấu hiệu đề kháng thành bụng, được điều trị qua
nội soi ổ bụng thành công. Ziadé(Error! Reference source not found.), cũng có một trường
hợp VBQTPM nhập viện ngày thứ 4 của bệnh, không có dấu hiệu viêm phúc
mạc; bệnh nhân được nội soi chẩn đoán sau đó chuyển mổ hở vì phát hiện
VBQTPM 7 cm do bướu bàng quang. Maheshwari(Error! Reference source not found.)
báo cáo một trường hợp nam 45 tuổi, bệnh sử 10 ngày tiểu khó và đau hạ vị,
sau đó phát hiện VBQTPM, bệnh nhân được phẫu thuật qua nội soi ổ bụng,
khâu bàng quang 01 lớp bằng mũi liên tục, kết quả tốt, bệnh nhân xuất viện
ngày thứ 3, rút thông niệu đạo ngày thứ 7.
Từ tháng 10.2004 đến tháng 5.2006, tại bệnh viện Chợ Rẫy có 46 trường
hợp vỡ bàng quang, gồm 33 trường hợp VBQTPM, trong đó có 17 trường hợp
VBQTPM đơn thuần không kèm vỡ các tạng trong ổ bụng; 12 trường hợp vỡ
bàng quang ngoài phúc mạc (26,1%) và 01 trường hợp vỡ bàng quang kết hợp
trong phúc mạc và ngoài phúc mạc (2,2%). Ngoài ra 05 trường hợp VBQTPM
nhập viện bệnh viện Bình Dân trong thời gian này có đủ tiêu chuẩn lựa bệnh
cũng được đưa vào lô nghiên cứu. Như vậy, nhóm bệnh nhân nghiên cứu của
chúng tôi có 22 trường hợp, trong đó có 21 trường hợp được khâu vết rách
bàng quang qua nội soi ổ bụng thành công.
Điều trị theo kinh điển, vỡ bàng quang trong phúc mạc phải được phẫu thuật
khâu bàng quang hai lớp bằng chỉ tan, chuyển lưu nước tiểu hoàn toàn qua
thông dẫn lưu bàng quang trên xương mu, có thể kết hợp với đặt thông niệu
đạo lưu(Error! Reference source not found.). Đa số tác giả đều nhất trí phải thám sát đủ và
khâu lại các thương tổn của bàng quang(Error! Reference source not found.), nhưng để
chuyển lưu nước tiểu sau mổ thì theo Volpe(Error! Reference source not found.), bệnh
nhân được đặt thông niêu đạo cũng có kết quả tốt như chuyển lưu bằng thông
dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Theo Margolin, đặt thông mở bàng quang
trên xương mu chỉ thật sự cần thiết trong trường hợp thương tổn trong phúc
mạc lớn, còn những thương tổn khác đều có thể chỉ đặt thông niệu đạo thì cũng
có cùng tỷ lệ xì nước tiểu, tử vong và thời gian lành sẹo(Error! Reference source not
found.).
Điều trị khâu bàng quang qua nội soi ổ bụng đối với VBQTPM là một kỹ
thuật mới, đơn giản, an toàn, hiệu quả và có tỷ lệ tử vong ít hơn phương pháp
mở hở kinh điển(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.) mau chóng đưa bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường(Error!
Reference source not found.). Nhờ vào nội soi, có thể chẩn đoán và giải quyết thương tổn
trong ổ bụng một cách tốt đẹp mà không cần sử dụng một đường mổ quá lớn –
đường giữa trên và dưới rốn. Nhờ vào khả năng quan sát và tiếp cận các tạng
trong ổ bụng rõ ràng, có thể khâu an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp, lành sẹo
nhanh chóng và không có biến chứng đã đưa phẫu thuật nội soi ổ bụng khâu
bàng quang bị vỡ trong phúc mạc trở nên được ưa chuộng(Error! Reference source not
found.). Khi thực hiện nội soi ổ bụng trong bệnh cảnh chấn thương bụng kín,
chúng ta vẫn có thể cắt lọc các vết rách nham nhở và lấy mô gởi giải phẫu bệnh
lý dễ dàng(Error! Reference source not found.). Các bệnh nhân đều được đặt thông niệu
đạo trước mổ. Sau khi khâu xong vết rách bàng quang kết thúc phẫu thuật,
bệnh nhân được thay thông niệu đạo lớn 20-22Fr có hai nhánh để việc dẫn lưu
bàng quang hiệu quả hơn.
Trước mổ, bệnh nhân được đặt thông mũi- dạ dày và hút sạch dạ dày trước
khi đặt Trocar đầu tiên. Phẫu thuật được thực hiện với gây mê toàn thân(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), bệnh nhân
nằm ở tư thế Trendelenburg(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Phẫu thật viên đứng bên trái bệnh nhân.
Chúng tôi thường đặt trocar đầu tiên ở rốn có kích thước 10mm, có tác giả
dùng trocar 12mm(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.Error!
Reference source not found.). Trocar thứ hai thường là trocar 10mm ở hố chậu phải
và trocar thứ 3 có kích thươc 5mm ở hố chậu trái. Vị trí trocar thứ 2 và thứ 3
có thể thay đổi tùy theo vị trí và mức độ rách của bàng quang (ở đường giữa
đòn hoặc bờ ngoài cơ thẳng bụng. Chúng tôi thường chọn là giao điểm của
các đường giữa đòn hoặc bờ ngoài cơ thẳng hai bên với các đường ngang hai
gai chậu trước trên. Trong trường hợp cần thiết có thể sử dụng thêm trocar
thứ tư ở đường giữa rốn và xương mu. Theo hướng dẫn của hội Niệu khoa
châu Au, khâu bàng quang một lớp hay hai lớp tùy theo thói quen của phẫu
thuật viên, tuy nhiên khâu bàng quang hai lớp bằng chỉ tan chậm sẽ đạt độ
an toàn cao nhất(Error! Reference source not found.). Một số tác giả cho rằng khâu hai
lớp sẽ kín và ít xì nước tiểu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.). Các tác giả khác lại quan niệm chỉ khâu bàng quang một lớp lấy sâu
cả thânh mạc và cơ đủ kín cũng vẫn thành công(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.),. Theo kết quả của
chúng tôi, so sánh về thời gian nằm viện giữa hai nhóm bệnh nhân khâu
bàng quang hai lớp và khâu bàng quang một lớp, sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê. Chúng tôi nhận thấy khâu bàng quang qua nội soi ổ bụng
bằng mũi rời hay mũi liên tục đều được. Sau khi khâu xong bơm nước vào
bàng quang nếu còn xì sẽ khâu tăng cường thêm. Điều quan trọng là phải
chuyển lưu nước tiểu bằng ống thông niệu đạo thật hiệu quả.
Trong thời gian phẫu thuật chúng tôi không dành nhiều thời gian để hút hết
dịch trong bụng, chỉ hút sạch máu cục trong bàng quang và trong ổ bụng để
tránh nguy cơ tắc ống dẫn lưu. Chúng tôi thường đặt hai ống dẫn lưu ổ bụng:
một ống dưới gan (dọc theo rãnh đại tràng phải ra chân trocar ở hố chậu phải)
và một dẫn lưu ở cùng đồ Douglas ra chân trocar ở hố chậu trái.
Hình 1: Vị trí các trocar thường sử dụng
- Số ngày nằm viện trung bình của VBQTPM trong lô nghiên cứu là 7,3 ±
4,2 ngày, ngắn hơn có ý nghĩ thống kê so với tác giả Phong là 14 ngày(Error!
Reference source not found.); trường hợp nằm lâu nhất của chúng tôi là 20 ngày do
phẫu thuật giải áp máu tụ ngoài màng cứng vào hậu phẫu khâu bàng quang
vỡ ngày thứ 17; trường hợp nằm viện ít nhất là 03 ngày.
- Sau khi rút thông tiểu và theo dõi, bệnh nhân có thể tự tiểu ngay nhưng
còn cảm giác tiểu rát trong ngày đầu, sau đó trở lại tiểu bình thường.
- Trong thời gian nằm viện, bệnh nhân ít cảm giác đau vết mổ hơn do vết mổ
trên thành bụng chỉ nhỏ như một vết đặt dẫn lưu thay vì một đường mổ dài theo
đường giữa. Việc chăm sóc hậu phẫu thay băng cũng nhẹ nhàng hơn và hiệu
quả thẩm mỹ cao.
- Không ghi nhận có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ (chân trocar).
- 13/22 trường hợp (59,1%) không có triệu chứng đau bụng trong ngày đầu,
số còn lại (40,9%) sau 02 ngày không còn triệu chứng đau bụng.
- Có 86,4% trường hợp có trung tiện trước 03 ngày.
- Thời gian vận động sau mổ trung bình là 3,7 ngày ± 1,8.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu các trường hợp VBQTPM do chấn thương bụng kín đuợc điều
trị và theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Bình Dân trong thời gian
tháng 10/2004 đến tháng 5/2006, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
Nội soi ổ bụng chẩn đoán chính xác 100% các trường hợp vỡ bàng quang trong
phúc mạc và điều trị thành công trong 95,5% trường hợp, không có trường hợp
nào tử vong.
Có thể khâu bàng quang một lớp hoặc hay lớp với mũi rời hoặc liên tục bằng
chỉ tan chậm (Vicryl 3.0 hoặc 2.0).
Chuyển lưu nước tiểu bằng thông niệu đạo kích thước ≥ 20 Fr. Dẫn lưu dịch ổ
bụng sau mổ bằng hai ống dẫn lưu: từ dưới gan theo rãnh đại tràng phải ra hố
chậu phải và từ túi cùng Douglas ra hố chậu trái qua các lỗ đặt trocar.
Tỷ lệ thành công 95,5% với thời gian nằm viện trung bình là 7,3 ngày ± 4,2,
không có tai biến, biến chứng trong và sau mổ
Những trường hợp không nên áp dụng phương pháp khâu bàng quang qua
nội soi ổ bụng:
- Không có trang thiết bị và phẫu thuật viên nội soi.
- Chảy máu không kiểm soát.
- Viêm phúc mạc rõ (đề kháng thành bụng, có giả mạc qua nội soi ổ bụng chẩn
đoán).
- Sinh hiệu không ổn định sau hồi sức tích cực.
- Thang điểm Glassgow <6 điểm.
- Vỡ cơ hoành, vỡ tạng đặc, vỡ tạng rỗng đi kèm.