Đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm phổi cộng đồng nặng ở trẻ từ 2-59 tháng tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 76 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NẶNG Ở TRẺ TỪ 2 - 59 THÁNG TUỔI Huỳnh Văn Tường*, Phan Hữu Nguyệt Diễm**, Trần Anh Tuấn*** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm phổi cộng đồng nặng (VĐCĐN) ở trẻ từ 2 – 59 tháng. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả có phân tích 196 trường hợp VPCĐN tại khoa Hô Hấp bênh viện Nhi Đồng 1 từ 11/2010 đến 04/2011. Kết quả:Trong 196 bệnh nhi VPCĐN có 40,3% trẻ dưới 12 tháng tuổi,17,3% trẻ bị suy dinh dưỡng, chủ yếu là dạng nhẹ. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sốt, ho, thở nhanh, co lõm ngực. X quang phổi thường gặp là hình ảnh viêm phế quản phổi. Qua phân lập vi khuẩn bằng phương pháp hút dịch khí quản qua đường mũi cho kết quả: 30 trường hợp dương tính chiếm 16,6% Streptococcus pneumoniae là vi khuẩn thường gặp chiếm 23,3%, còn nhạy 100% Ceftriaxone, kháng 100% Penicilline. Kết luận: Viêm phổi cộng đồng nặng cấy đàm dương tính 16,6%, vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, còn nhạy 100% Ceftriaxone, kháng 100% Penicilline. Từ khoá: Viêm phổi cộng đồng; Dịch hút khí quản. ABSTRACT CLINICAL AND MICROBIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF SERIOUS COMMUNITY PNEUMONIAE IN CHLIREN FROM 2- 59 MONTHS OLD Huynh Van Tuong, Phan Huu Nguyet Diem, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 76 - 80 Objective: Describe clinical and microbiological characteristics of serious community pneumonia in children from 2-59 months old. Materials and method: Cross sectional study in 196 cases of serious community pneumonia at Respiratory department Children’s hospital from 11/2010 to 04/2011. Results: Among 196 cases, there are 40.3% cases under 12 months, 17.3% cases with malnutrition. Fever, cough, dyspnea, retraction are principle signs. Infiltrated parenchyme is the most seen images. There are 30 nasotracheal aspiration samples (16,6 %) positive. Streptococcus pneumoniae I spositive in 23.3% of cases. 100% cases are sensitive with Ceftriaxone, and 100 cases are resistant with penicilline. Conclusions: 16.6% of cases with serious community pneumonia had positive NTA. Streptococcus pneumoniae is the most seen etiology. 100% cases are sensitive with Ceftriaxone, and 100% cases are resistant with penicilline. * Keywords: Community pneumoniae; Nasotracheal aspiration. * Bệnh viện Tánh Linh- Bình Thuận ** Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TP.HCM. ***Khoa Hô Hấp-Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Văn Tường ĐT: 0988959084 email: bstuong1970@gmail,com Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 77 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em.Việc chẩn đoán xác định tương đối dễ dàng dựa vào triệu chứng lâm sàng và hình ảnh tổn thương trên X quang phổi. Tuy nhiên việc xác định chính xác nguyên nhân gây viêm phổi nặng ở trẻ em gặp nhiều khó khan. Do đó, lựa chọn kháng sinh ban đầu chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của người thầy thuốc. Xác định tác nhân gây bệnh giúp, sử dụng kháng sinh thích hợp ngay từ đầu giúp làm giảm thời gian mắc bệnh, giảm độ nặng, giảm tỉ lệ tử vong, và biến chứng do viêm phổi. Nhưng ngược lại, sử dụng kháng sinh bừa bãi trong cộng đồng lại làm tăng tỉ lệ kháng thuốc. Chính vì tầm quan trọng đó nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích xác định đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm phổi cộng đồng nặng ở trẻ từ 2–59 tháng tuổi nhằm giúp chúng ta sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm bớt thời gian nằm viện và chi phí trong điều trị. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả và phân tích. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả trẻ từ 2 – 59 tháng tuổi bị ho hoặc khó thở + thở nhanh + rút lõm lồng ngực nhập vào khoa Hô Hấp bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 11/2010 đến 04/2011. Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp đã dùng kháng sinh bằng đường tiêm trước đó. Chẩn đoán lúc nhập viện: Lao, viêm tiểu phế quản, viêm tiểu phế quản bội nhiễm, hen phế quản bội nhiễm. Bệnh nhân được chuyển từ khoa phòng khác trong bệnh viện Nhi đồng 1 đến, từ bệnh viện khác đến. Các trường hợp mẫu đàm được đánh giá không đạt chuẩn, chỉ số Barlett ≤ 0. Phương pháp nghiên cứu Cỡ mẫu Tính theo công thức: 2 2/1 2 )1( d PPZ N    Với α=0,05 → Z=1,96; d=0,07 P là tỷ lệ phần trăm các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi, thay đổi từ 0,1 đến 100% với nhiều giá trị 50%. Chọn p=0,5 để N cực đại → N=196 Vậy cỡ mẫu chọn ít nhất là 196 trường hợp. Thu thập số liệu Bằng bệnh án mẫu Xử lý số liệu Số liệu sau khi thu thập được mã hoá theo mẫu và nhập bằng EPI-INFO 3,1và SPSS 11,0 for win. Đánh giá dinh dưỡng theo tiêu chuẩn WHO. Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 6,0. Biến số định tính: tính tỉ lệ phần trăm. Biến số định lượng: tính trung bình và độ lệch chuẩn. So sánh tỉ lệ giữa các nhóm bàng phép kiểm chi bình phương, so sánh trung bình của biến định lượng bình thường bằng t-test, so sánh trung vị của biến không bình thường bằng phép kiểm Kruskal-Wallis. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung Trong thời gian từ 11/2010 đến 04/2011có tổng cộng 196 trẻ từ 2–59 tháng tuổi nhập khoa Hô hấp bệnh viện Nhi đồng 1 vì ho và/hoặc khó thở + thở nhanh + co lõm ngực. Trẻ > 12 tháng chiếm tỉ lệ 59,7%, trẻ < 12 tháng chiếm 40,3%. Nghiên cứu Y học Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 78 Trẻ suy dinh dưỡng chiếm 17,3%. Trong đó; 10,2% trẻ suy dinh dưỡng nhẹ; 5,6% trẻ suy dinh dưỡng vừa; 1,5% trẻ suy dinh dưỡng nặng. Trong mẫu nghiên cứu có 55 trẻ có bệnh nền chiếm 28,1%. Trong đó nhiều nhất là trào ngược dạ dày thực quản (xác định qua siêu âm) 45,6% trường hợp; kế đến là tim bẩm sinh 28% trường hợp; bại não 15,7% trường hợp; mềm sụn thanh quản 5,2%; nhão cơ hoành 3,5%. Có 59,2% trẻ bị viêm phổi lần đầu; 40,8% trẻ có ít nhất một lần viêm phổi phải nhập viện trước đây. Trong số 80 trẻ có tiền căn viêm phổi phải nhập viện, số trẻ có 1 lần viêm phổi trước đây chiếm đa số 53,5%; số trẻ có 2 lần viêm phổi trước đây chiếm 39,5%; số trẻ có 3 lần viêm phổi trước đây chiếm 7%. Triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Triệu chứng thực thể+ cơ năng Triệu chứng cơ năng + Triệu chứng thực thể Tần số Tỉ lệ(%) Ho 169 86,2 Sốt 127 64,7 Nôn 42 21,6 Biếng ăn, bú ít 166 49,1 Không uống được hoặc bỏ bú 10 5,1 Li bì khó đánh thức 38 19,3 Triệu chứng cơ năng + Triệu chứng thực thể Tần số Tỉ lệ(%) Tím 19 9,6 Phập phồng cánh mũi 16 8,1 Co lõm ngực 196 100 Ran ẩm/nổ 196 100 Ran ngáy/rít 60 34,6 Triệu chứng khác 94 47,9 Hình ảnh tổn thương trên X quang phổi Viêm phế quản phổi là kiểu tổn thương gặp chủ yếu trên X quang phổi chiếm đến 82,7%; kế đến là viêm phổi thùy chiếm 15,9%; viêm phổi mô kẽ chỉ chiếm 1,4%. Đặc điểm vi sinh Chúng tôi thực hiện hút dịch khí quản qua đường mũi cho 196 trường hợp kết quả như sau: Bảng 2: Số điểm Barrlet các mẫu đàm Điểm Barlett Số mẫu Tỷ lệ +3 +2 +1 <+1 40 100 40 16 20,4% 51% 20,4% 8,2% Có 180/196 mẫu đàm có điểm Barrlett ≥ +1, có giá trị khảo sát vi khuẩn, chiếm 91,8%. Chúng tôi chỉ khảo sát vi khuẩn 180 mẫu đàm có điểm Barrlet ≥1 kết quả như sau: Bảng 3: Kết quả xét nghiệm soi nhuộm Gram đàm, dịch hút khí quản Vi khuẩn Đơn thuần Phối hợp Tổng cộng Cocci Gram (+) 51 Bacille Gram (+) 40 Coccobacille Gram (-) 21 112 (48,5%) Bacille Gram (-) 39 Cocci Gram (+) 40 79 (33,2%) Coccibacille Gram (-) 19 Cocci Gram (+) 21 40 (17,3%) Trong 180 mẫu đem cấy đàm có 30 mẫu dương tính chiếm tỉ lệ 16,6%. Bảng 4: Kết quả xét nghiệm cấy đàm dịch hút khí quản Vi khuẩn Trường hợp Tỉ Lệ Streptococcus pneumoniae 7 23,3% Hemophilus influenzae 6 20% Escherichia coli ESBL (-) 5 16,6% Vi khuẩn Trường hợp Tỉ Lệ Morganella morganii 4 13,3% Klebsiella pneumomiae 3 10% Acinobacter 2 6,6% Stapphylococcus aureus 2 6,6% Proteus mirabilis 1 3,3% Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 79 Bảng 5: Tỉ lệ nhạy cảm và đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh Vi khuẩn A m p ic il li n C e fo ta x im e C e ft ri a x o n e C e ft a zi d im e C h lo ra m p h e n i C ip ro fl o x a c in S u fa /T ri m e th o G e n ta m y c in P o ly m y c in B E y th ro m y c in V a n c o m y c in P e fl o x a c in P e n ic il li n e R if a m p ic in Streptococcus pneumoniae S 100 R 71 R 85 R 80 S 100 R 90 S 100 Hemophilus influenzae R 100 S 67 I 33,3 S 75 S 100 R 83,3 S 100 S 100 R 90 Escherichia coli R 80 S 60 R 60 S 80 I 50 R 60 S 100 S 80 Morganella morganii R 100 S 75 S 75 S 75 Klebsiella pneumoniae R 100 S 100 S 100 S 100 Acinobacter S 100 S 100 S 100 Streptococcus aureus S 100 R 100 S 100 R 100 R 100 Proteus mirabilis R 100 S 100 S 100 S 100 S 100 S 100 S 100 BÀN LUẬN Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 40, 3% trẻ dưới 12 tháng; 59,7% trẻ từ 12–59 tháng. Kết quả này theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phước Trương Nhật Phương là: 19,4% trẻ dưới 12 tháng; 80,6% trẻ từ 12–59 tháng(6). Trong khi đó, theo nghiên cứu của tác giả Lê Hoàng Sơn trẻ dưới 12 tháng là 54,8%; từ 12–36 tháng là 45,3%(8). Sự khác biệt này có thể do tiêu chí chọn mẫu, tiêu chí loại trừ, địa điểm và thời gian nghiên cứu khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ suy dinh dưỡng chiếm 17,3%, cao hơn nhiều so với tỷ lệ chung trẻ dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng của thành phố Hồ Chí Minh là 7,46%(7). Điều này được giải thích là do trẻ suy dinh dưỡng dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn hô hấp nói riêng. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phước Trương Nhật Phương, tỷ lệ trẻ có bệnh nền là 6,0% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi là 28,1%. Sự khác biệt như vậy là do tiêu chí loại trừ của tác giả Nguyễn Phước Trương Nhật Phương là những trường hợp có bệnh tim bẩm sinh, nhiễm HIV, di tật bẩm sinh tại phổi, loạn sản phế quản phổi, kén phổi. Trong khi đó, tim bẩm sinh chiếm đến 28% trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phước Trương Nhật Phương, tỷ lệ trẻ có bệnh nền là 6,0% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi là 28,1%. Sự khác biệt như vậy là do tiêu chí loại trừ của tác giả Nguyễn Phước Trương Nhật Phương là những trường hợp có bệnh tim bẩm sinh, nhiễm HIV, di tật bẩm sinh tại phổi, loạn sản phế quản phổi, kén phổi. Trong khi đó, tim bẩm sinh chiếm đến 28% trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi. Tiêu chuẩn chọn mẫu của chúng tôi là trẻ có thở nhanh theo tuổi kèm theo thở co lõm ngực và có hình ảnh tổn thương trên X quang phổi. Vì vậy, 100% trẻ trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có dấu hiệu thở nhanh theo tuổi, thở co lõm ngực và có tổn thương trên X quang phổi. Theo nghiên cứu của tác giả Shamo’on H, và cs năm 2004, thở nhanh là triệu chứng thực thể nhạy nhất (99%) và đặc Nghiên cứu Y học Y Học TP, Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 80 hiệu nhất (88%) trong chẩn đoán viêm phổi(4), Singhi S, cũng ghi nhận thở nhanh có độ đặc hiệu là 61% và độ nhạy là 99%, do đó là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi(5). Một nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy thở nhanh đáng tin cậy hơn nghe phổi trong chẩn đoán viêm phổi(2). Do đó, tiêu chuẩn loại trừ viêm phổi tốt nhất là trẻ không có thở nhanh(1). Một nghiên cứu ở Brazil kết luận rằng sự phối hợp các triệu chứng cơ năng có giá trị chẩn đoán tốt hơn triệu chứng thực thể, và cũng quan trọng như X quang trong chẩn đoán viêm phổi(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, viêm phế quản phổi chiếm đa số 80,1%; kế đến là viêm phổi thùy chiếm 15,8%; viêm phổi mô kẽ chỉ chiếm 1,5%. Kết quả này ở nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phước Trương Nhật Phương lần lượt là viêm phế quản phổi chiếm 62,31%; viêm phổi thùy là 37,31%; viêm phổi mô kẽ là 0,37%. Sự khác biệt giữa nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phước Trương Nhật Phương và chúng tôi có thể được giải thích là do tuổi trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phước Trương Nhật Phương lớn hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Có 180 mẫu đàm có điểm Barrlett ≥ + 1, chiếm tỉ lệ 91,8%. Trong nghiên cứu của tác giả Ông Kim Thành(9) tỉ lệ phần trăm mẫu đàm có điểm Barrlett ≥+1 là 67,9%. Còn ở tác giả Nguyễn Ngọc Tường Vy(10) tỉ lệ mẫu đàm đáng tin cậy lấy bằng phương pháp (NTA) là 63,5%. Sự khác biệt này phụ thuộc vào kỷ thuật lấy và thời gian vận chuyển mẫu đàm tới phòng Vi sinh. Kết quả soi tươi Cocci Gram (+) chiếm ưu thế với tỉ lệ 48, 5%, kế đến là Bacille Gram (-) chiếm 34, 2%; Coccibacille Gram (-) chiếm 17, 35. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 30 mẫu đàm (30/180) cấy cho kết quả dương tính, chiếm tỉ lệ 16,6%. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Tường Vy tỉ lệ cấy dương tính ở trẻ viêm phổi nặng là 44,2%. Còn ở tác giả Ông Kim Thành tỉ lệ cấy đàm dương tính ở trẻ viêm phổi tim bẩm sinh là 38, 5%. Như vậy tỉ lệ cấy đàm dương tính của 2 tác giả trên cao hơn chúng tôi là do tiêu chuẩn chọn của 2 tác trên lấy mẫu đàm ở những trẻ đã nằm viện nên khả năng nhiễm khuẩn bệnh viện cao. Còn chúng tôi chọn trẻ viêm phổi nặng trong cộng đồng và lấy mẫu đàm trước khi vào điều trị nội trú. KẾT LUẬN Viêm phổi cộng đồng nặng các dấu hiệu thường gặp ho và hoặc khó thở + thở nhanh + co lõm ngực. Kết quả soi vi khuẩn tác nhân thường gặp là Cocci Gram (+) và cấy đàm thường gặp Streptococcus pneumoniae, còn nhạy 100% với Ceftriaxone, kháng 100% Penicilline. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bloomfield D (2002), “Tachypnea,” Pediatrics in review;23(8):294 – 299. 2. Dai Y (1995), “Respiratory rate and signs in roentgenographically confirmed pneumonia among children in China”, Pediatric infectious disease journal;14(1):48–50,71 3. Lê Hoàng Sơn (2005) Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, điều trị viêm phổi cấp tính trẻ em từ 0 - 3 tuổi tại Cần Thơ,, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội; tr.60 – 108. 4. Nguyễn Ngọc Tường Vy, Lê Quốc Thịnh, và cs (1994), “Liên quan giữa lâm sàng và vi trùng học trong viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi-nghiên cứu trên 1134 bệnh nhân tại bệnh viện Nhi Đồng I”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu nhi khoa trong hội nghị nhi khoa khu vực phía Nam 11/1994, 127-14 5. Nguyễn Phước Trương Nhật Phương (2007), “Nhận xét về kết quả đáp ứng kháng sinh trị liệu trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 2 - 59 tháng tại khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng I năm 2006 – 2007”, Luận án chuyên khoa II, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr.49 – 98. 6. Pereira JC, et al (1998), “The importance of clinical symptoms and signs in the diagnosis of community – acquired pneumonia,” Journal of tropical pediatrics; 44(1):18 – 24. 7. Shamo’on H, Hawamdah A, Haddadin R, Jmeian S (2004), “Detection of pneumonia among children under six years by clinical evaluation”, Eastern Mediterranean Health Journal; 10 (4):482 – 487. 8. Singhi S (1994), “Validity of clinical signs for the identification of pneumonia in children”, Annals of tropical paediatrics, 14 (1):53 – 61. 9. Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh (2009), Tình trạng sức khỏe nhân dân, 2008, www.medinet.hochiminhcity. gov.vn/tintuc/default.asp of WHO clinical signs: a systematic review”, Trop Med Int Health; 14 (10):1173-1262. 10. Trần Thị Thanh Tâm (1991) “Góp phần nghiên cứu vi trùng gây bệnh viêm phổi nặng ở trẻ em bằng phương pháp chọc phổi xuyên da”, Đại học Y Dược TPHCM. Luận văn tốt nghiệpbác sĩ nội trú Nhi, tr 10-11.