Đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương trên chụp mạch máu xóa nền và phương pháp chọn lựa vật liệu gây tắc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 267 ĐẶC ĐIỂM LỖ RÁCH ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG SAU CHẤN THƯƠNG TRÊN CHỤP MẠCH MÁU XÓA NỀN VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN LỰA VẬT LIỆU GÂY TẮC Trần Chí Cường*, Trần Triệu Quốc Cường*, Trần Quốc Tuấn**, Võ Tấn Sơn** TÓM TẮT Mục tiêu: Phân tích đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương trên hình chụp mạch máu xóa nền DSA, dựa trên đặc điểm từng loại để lựa chọn vật liệu gây tắc phù hợp là bóng hoặc Coils. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM trong thời gian từ 2005 đến tháng 04-2011. Đây là nghiên cứu tiền cứu loạt ca, lấy mẫu liên tiếp trong thời gian nghiên cứu. Số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 10.0. Kết quả nghiên cứu: Có 172 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương được đưa vào nghiên cứu. Lỗ rách động mạch cảnh sau chấn thương được phân thành 3 nhóm dựa vào hình ảnh DSA: nhóm lỗ rách nhỏ, nhóm lỗ rách trung bình và nhóm lỗ rách lớn tùy theo ảnh hưởng lên huyết động của lỗ rò. Với tiêu chuẩn phân loại này trong mẫu nghiên cứu có 52% lỗ rách lớn, 35% lỗ rách trung bình, 13% lỗ rách nhỏ.Can thiệp nội mạch được thực hiện sau khi lỗ rách được phân loại. Với lỗ rách lớn và trung bình vật liệu gây tắc được chọn là bóng. Với lỗ rách nhỏ nếu chọn bóng thường thất bại do bóng không qua được lỗ rách và trong trường hợp này coils được chọn ưa tiên. Tỉ lệ đặt bóng trong nghiên cứu này là 80%, đặt coils 12%, phối hợp vừa bóng vừa coils là 8%. Với cách chọn lựa như trên kết quả điều trị bít được lỗ rách là 98%, chưa bít được lỗ rách do không đưa được ống thông đến lỗ rách là 2%. Tỉ lệ tử vong liên quan thủ thuật trong nghiên cứu này là 0,6%. Kết luận: Rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương trong nghiên cứu này đa số có lỗ rách lớn và trung bình, lỗ rách nhỏ chiếm khoảng 13%. Với lỗ rách lớn và trung bình bóng là vật liệu gây tắc thường được lựa sử dụng, với lỗ rách nhỏ coils là chọn lựa hàng đầu. Với cách chọn này khả năng kiểm soát được lỗ rách là khá cao và tỉ lệ tai biến thấp. Từ khóa: Rò động mạch cảnh xoang hang, rò động tĩnh mạch màng cúng, chụp mạch máu xóa nền. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF THE FISTULA AND EMBOLIC MATERIAL SELECTION FOR TREATMENT OF TRAUMATIC CAROTID CAVERNOUS FISTULA Tran Chi Cuong, Tran Trieu Quoc Cuong, Tran Quoc Tuan, Vo Tan Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 266 - 270 Objectives: To analyze characteristics of the carotid orifice on cerebral DSA and embolic material selection between detachable balloon and detachable coil for treatment of traumatic carotid cavernous fistula. Methods: This is a prospective case series analysis study. Traumatic carotid cavernous fistula patients admitted to University Medical Center of HCM city from 2005 to April 2011 have enrolled consecutively. Data base was analyzed using Stata 10.0 software. Results: There are 172 cases traumatic carotid cavernous fistula had enrolled during study period time. The *Khoa Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. **Bộ môn Ngoại Thần Kinh Đại học Y Dược TPHCM. Tác giả liên lạc: BS CKI Trần Chí Cường. ĐT: 0918408436. Email: drcuongdhyd@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 268 carotid fistula is classified to three types by cerebral digital subtraction angiogram: small size fistula, medium size fistula and large size fistula depending on how does the hemodynamic change. By this classification there is 52% large size fistula, 35% medium size fistula, 13% small size fistula. Endovascular procedure was performed after the fistula had classified. With the medium and large size fistula detachable balloon was indicated while the small fistula detachable coil was chose. In this study detachable balloon was used in 80%, detachable coil in 12%, combine detachable balloon and detachable coils in 8%. By this classification and embolic material selection, the fistula was occluded in 98% and super selective the fistula was failure in 2%. The procedure related mortality rate is 0.6%. Conclusions: Direct traumatic carotid cavernous fistula in this study is mainly medium and large size fistula, small size fistula is 13%. With the medium and large size fistula detachable balloon should be chose while small fistula detachable coil is the first choice because of its safety and efficacy. Keywords: Carotid-cavernous fistula, dural fistula, digital subtraction angiography. *Khoa Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. **Bộ môn Ngoại Thần Kinh Đại học Y Dược TPHCM. Liên hệ: BS CKI Trần Chí Cường. ĐT: 0918408436. Email: drcuongdhyd@yahoo.com. ĐẶT VẤN ĐỀ Rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương ở nước ta là khá thường gặp. Ngày nay các phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương đều được thực hiện bằng đường can thiệp nội mạch vì có hiệu quả và độ an toàn cao. Có 2 loại vật liệu gây tắc chính dùng để điều trị bít lỗ rách là bóng và coils. Việc lựa chọn vật liệu gây tắc là rất quan trọng vì không chỉ sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị là có bít được lỗ rách hay không mà còn liên quan đến nguy cơ tai biến biến chứng sau thủ thuật. Một kết quả điều trị tối ưu cho bệnh nhân khi chúng ta bít được hoàn toàn lỗ rò của động mạch cảnh, phục hồi được tuần hoàn động mạch cảnh cấp máu cho não và đồng thời với một lượng vật liệu tiêu hao ít nhất. Có nhiều trường hợp lỗ rách phức tạp để đạt được kết quả khỏi bệnh chúng ta buộc phải tắc động mạch cảnh đoạn bị rò trong xoang hang khi điều kiện là tuần hoàn bàng hệ của bệnh nhân cho phép. Cũng có những trường hợp lỗ rách động mạch cảnh quá nhỏ việc sử dụng bóng lại không thành công vì bóng không chui qua được lỗ rách việc cố gắng kéo bóng lên xuống nhiều lần trong đoạn mạch máu bị rách có thể gây biến chứng trôi bóng. Với nghiên cứu này chúng tôi sẽ phân tích đặc điểm của lỗ rách động mạch cảnh trong rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương và đánh giá kết quả điều trị từ việc chọn lựa bóng hoặc coil dựa vào đặc điểm lỗ rách. Mục tiêu nghiên cứu Phân tích đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh sau chấn thương trên hình chụp mạch máu xóa nền DSA. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM trong thời gian từ 2005 đến tháng 04-2011. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiền cứu loạt ca, lấy mẫu liên tiếp trong thời gian nghiên cứu. Số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 10.0. Các bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương sẽ được chụp mạch máu não xóa nền DSA và lỗ rách được phân loại dựa vào tình trạng huyết động trên chụp DSA, bởi vì chúng ta thường không thể đo đạc được chính xác kích thước lỗ rách vì tốc độ dòng chảy trực tiếp từ động mạch cảnh qua xoang hang trong trường hợp rò động mạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 269 cảnh xoang hang là rất cao và gần như là một dòng chảy liên tục. Chúng ta chỉ thấy rõ và đo được kích thước lỗ rách trong trường hợp lỗ rách rất nhỏ. Sau đây là các tiêu chí phân loại lỗ rách để chọn vật liệu gây tắc là bóng hoặc Coil trên hình DSA, tốc độ ghi hình của máy DSA phải từ 7.5 frame trên giây (tốc độ chụp chậm hơn sẽ không thấy được thì sớm, tốc độ chụp nhanh hơn bệnh nhân sẽ chịu tia nhiều): Lỗ rách nhỏ Về mặt huyết động, lỗ rách nhỏ không gây rối loạn huyết động. Trên hình DSA chúng ta vẫn thấy được động mạch não trước não giữa được đổ đầy như bình thường. Vì lỗ rách nhỏ nên lưu lượng dòng chảy vào xoang hang không nhiều nên động mạch cảnh vẫn còn chức năng cấp máu cho não. Hình 1: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách nhỏ Huyết động hầu như không thay đổi,vẫn thấy các động mạch não trước não giữa như bình thường Lỗ rách vừa Về mặt huyết động, lỗ rách vừa gây rối loạn huyết động mức độ vừa phải. Trên hình DSA chúng ta thấy giảm đổ đầy động mạch não trước não giữa, hay chỉ còn thấy một trong 2 động mạch não trước hoặc não giữa. Lỗ rách lớn Về mặt huyết động, lỗ rách lớn gây rối loạn huyết động mức độ nặng. Trên hình DSA chúng ta thấy không còn đổ đầy động mạch não trước não giữa. Hình động mạch cảnh trong bị cắt cụt hoàn toàn trong đoạn xoang hang, tất cả dòng máu thoát qua lỗ rách vào xoang hang, động mạch cảnh trong lúc này không còn cấp máu cho não. Trong trường hợp này vai trò tuần hoàn bàng hệ thông trước thông sau qua đa giác Willis là vô cùng quan trọng. Hình 2: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách vừa. Hình chụp DSA động mạch cảnh trong (T) bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang (T) cho thấy giảm đổ đầy động mạch não, chỉ còn thấy động mạch não giữa (T). Hình 3: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách lớn. Hình chụp DSA động mạch cảnh trong (P) bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang (P) cho thấy động mạch cảnh không còn cấp máu cho não, lưu lượng máu từ động mạch cảnh đổ hết về xoang hang. Cách chọn lựa vật liệu gây tắc Về phương pháp can thiệp nội mạch, có hai vật liệu gây tắc là bóng và Coil (những vòng xoắn nhỏ bằng Platinum). Bóng gây tắc được làm bằng latex kích thước khi chưa bơm căng khoảng 1-2mm, khi bơm căng có kích thước từ 0,5cm đến 1,5cm tùy theo thể tích cản quang bơm vào. Coil gây tắc là một sợi kim loại có thể cuộn lại như hình lò xo đường kính của sợi từ 0,01-0,018 inch và có chiều dài từ 2cm đến 30cm.Như vậy so về kích thước thì sợi coil nhỏ hơn bóng rất nhiều. Với lỗ rách lớn và trung bình bóng được chọn ưu tiên vì khả năng kiểm soát lỗ rách tốt hơn, đồng thời tiết kiệm chi phí. Trong trường hợp lỗ rách nhỏ việc sử dụng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 270 bóng sẽ rất nguy hiểm vì bóng thường không chui qua được lỗ rách việc cố gắng kéo bóng lên xuống nhiều lần trong đoạn mạch máu bị rách có thể gây biến chứng trôi bóng. Trong trường hợp này, việc lựa chọn đúng vật liệu gây tắc là Coils ngay từ đầu sẽ dễ dàng hơn. Hình 4: Các vật liệu chủ yếu sử dụng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 01-2005 đến tháng 04-2011 có 172 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương được đưa vào nghiên cứu. Tuổi nhỏ nhất là 14 tuổi, tuổi lớn nhất là 73 tuổi, tuổi trung bình 33 tuổi. Nam giới chiếm 85,5%. Nguyên nhân do TNGT chiếm 92% các trường hợp. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trung bình là 12 tuần. Phân loại lỗ rách Lỗ rách động mạch cảnh được xếp thành 3 nhóm theo bảng như sau: Phân loại lỗ rách Lỗ rách Số ca Tỉ lệ% Rách lớn 89 51,7 Rách trung bình 61 35,5 Rách nhỏ 22 12,8 Tổng số 172 100.0 Phương pháp điều trị nội mạch Phương pháp điều trị Phương pháp Số ca Tỉ lệ% Đặt bóng 138 80,2 Đặt coils 19 11,0 Vừa bóng vừa Coils 13 7,6 Không chọn lọc được 2 1,2 Tổng số 172 100 Kết quả sau điều trị trên chụp DSA Kết quả trên DSA sau điều trị Kết quả Số ca Tỉ lệ Bít được lỗ rách hoàn toàn 161 93,6 Bít được lỗ rách không hoàn toàn 8 4,7 Chưa bít được lỗ rách 3 1,7 Tổng số 172 100 Tình trạng động mạch cảnh sau can thiệp Trong số 172 bệnh nhân có 11 trường hợp đã được điều trị trước đây bằng phẫu thuật cột động mạch cảnh Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị Tình trạng Số ca Tỉ lệ% Bảo tồn được động mạch cảnh 112 69,6 Phải tắc động mạch cảnh đoạn rò 49 30,4 Tổng số 161 100 Tai biến biến chứng sau thủ thuật Đa số các tai biến biến chứng sau thủ thuật là nhẹ và tự khỏi hoặc có thể điều trị được. Tỉ lệ tai biến nặng liên quan đến thủ thuật tương đối thấp. Tai biến sau thủ thuật Loại tai biến Số ca Tỉ lệ% Tụ máu dưới da nơi chọc kim 3 1,7 Dị ứng thuốc cản quang nhẹ 3 1,7 Liệt dây III thoáng qua sau đặt bóng 4 2,3 Yếu liệt nửa người thoáng qua 1 0,6 Choáng vagal nặng – tử vong 1 0,6 Huyết khối động mạch sau đặt bóng 1 0,6 Trôi bóng 1 0,6 Tổng số 14 8,1 BÀN LUẬN Năm 1931 Brook điều trị bệnh rò động mạch cảnh xoang hang bằng cách thả một miếng cơ qua một lỗ mở động mạch cảnh ở cổ để miếng cơ trôi theo dòng máu bít lỗ rách. Năm 1964 Hamby trình bày phương pháp điều trị kết hợp giữa cột động mạch cản ở cổ và thả cơ bít lỗ rách. Nói chung hai phương pháp này có rất nhiều biến chứng vì không thể kiểm soát được chính xác vị trí lỗ rò và thường là động mạch cảnh chung bị tắc, do đó rất nguy hiểm và phương pháp này không còn thực hiện nữa. Đến năm 1974, Serbinenko – một phẫu thuật viên thần kinh người Nga, là người đầu tiên mô Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 271 tả và sử dụng một catheter gắn một quả bóng có thể tách rời (detachable balloon) để bít lỗ rách. Ở nước ta các tác giả Lê Xuân Trung, Tôn Thất Tùng (3) đã mô tả bệnh rò động mạch cảnh xoang hang từ 1966. Năm 1999, Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng (7,8) đã tổng kết điều trị cho 176 bệnh nhân với tử vong 2, liệt nửa người 4, tái phát 20. Về can thiệp nội mạch, năm 1991, Halbach(1) báo cáo can thiệp nội mạch 227 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, có 5 trường hợp đặt bóng thất bại chiếm 2,2%. Năm 1995, Lewis(4) báo cáo 98 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp được điều trị nội tỉ lệ bít được lỗ rách bằng bóng là 86% bảo tồn được động mạch cảnh trong 66 trường hợp, có 4 trường hợp đặt bóng không qua được lỗ rách. Tỉ lệ biến chứng là 4% bao gồm: nhồi máu não, liệt nửa người, chảy máu não có 1 ca tử vong liên quan đến thủ thuật đặt bóng. Năm 2003 Kobayashi N (2), báo cáo 6 trường hợp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp do vỡ túi phình trong xoang hang trong đó 5 trường hợp được điều trị bằng bóng, 1 trường hợp được điều trị bằng coil. Năm 2007 Trần Chí Cường (6) báo cáo can thiệp nội mạch 62 trường hợp dò mạch cảnh xoang hang, bít được hoàn toàn các lỗ rò mạch máu trong 96,7%, có 1 trường hợp bị yếu nửa người thoáng qua. Nói chung, có rất nhiều nghiên cứu nghiên cứu điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng can thiệp nội mạch với tỉ lệ thành công cao. Tỉ lệ điều trị lỗ rách thành công trong nghiên cứu này là 94%. Đa số các tác giả đều có tỉ lệ thất bại do đặt bóng không thành công do bóng không đi qua được lỗ rách có thể do lỗ rách nhỏ. Trong nghiên cứu này cũng có 4 trường hợp đặt bóng thất bại chúng tôi phân tích hình ảnh những trường hợp này trên DSA đều là những trường hợp có lỗ rách nhỏ. Từ đó chúng tôi đã đưa ra phân loại lỗ rách và dựa vào phân loại này để xác định những trường hợp không nên sử dụng bóng trong lỗ rách nhỏ vì nguy cơ trôi bóng do phải kéo bóng lên xuống nhiều lần trong động mạch cảnh qua đoạn bị rò. Nói chung, đa số các trường hợp lỗ rách trung bình và lớn khả năng dùng bóng là rất an toàn và khả năng thành công cao. Về tai biến biến chứng nặng nói chung ít gặp, trong nghiên cứu này có 1 trường hợp tử vong liên quan thủ thuật đặt bóng do bệnh nhân bị choáng vagal nặng sau khi bơm bóng vùng xoang hang. Các tai biến khác thường nhẹ và thoáng qua như tụ máu dưới da vùng bẹn, liệt vận nhãn thoáng qua sau đặt bóng. KẾT LUẬN Rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương trong nghiên cứu này đa số có lỗ rách lớn và trung bình, lỗ rách nhỏ ít gặp hơn. Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương với khả năng chữa khỏi bệnh cao, ít biến chứng. Với lỗ rách lớn và trung bình bóng là vật liệu gây tắc phù hợp, với lỗ rách nhỏ bóng thường không qua được lỗ rách do đó coil nên là chọn lựa đầu tiên. Với cách chọn này khả năng kiểm soát được lỗ rách là khá cao và tỉ lệ tai biến thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Halbach VV, Higashida RT, Barnwell SL, Dowd CF, Hieshima GB: Transarterial platinum coil embolization of carotid- cavernous fistulas. AJNR Am J Neuroradiol 12:429–433, 1991 2. Kobayashi N, Miyachi S, Negoro M, et al. Endovascular treatment strategy for direct carotid-cavernous fistulas resulting from rupture of intracavernous carotid aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:1789-96. 3. Lê Xuân Trung (1966), Lỗ thông động mạch cảnh với xoang hang. Tạp chí Y học Việt Nam, 2, 101-107. 4. Lewis AI, Tomsick TA, et al (1995), Management of 100 consecutive direct carotid-cavernous fistulas: results of treatment with detachable balloons. Neurosurgey; 37(2): 357. 5. Serbinenko FA (1974), Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg; 41: 1974. 6. Trần Chí Cường (2007), Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang. Tổng kết 62 trường hợp tại Bệnh viện ĐHYD TP.HCM, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 11, phụ bản số 1, Nhà xuất bản Y học, 29-35. 7. Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng (1999), Rò động mạch cảnh xoang hang, Hội nghị Việt – Úc về Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, 24 – 25. 8. Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng (2002), Rò động mạch cảnh xoang hang, Chuyên đề Ngoại thần kinh, Nhà xuất bản Y học, 403-41.