Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh ở bệnh nhân lớn tuổi viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 241 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU Lê Bảo Huy*, Lê Đức Thắng** TÓM TẮT Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy, mối liên quan của nó với các đặc điểm lâm sàng và sự đề kháng kháng sinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1/2006 đến 9/2008, có 104 bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy trong tổng số 198 bệnh nhân thở máy nằm điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất trên 48 giờ. Kết quả: Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram (-) 86.8% (P. aeruginosa 38,1%, Klebsiella spp 22,8%, Acinetobacter spp 18,5%); S. aureus 13,2%. Theo thứ tự tác nhân, thời gian thở máy lần lượt là 18,57/ 13,8/ 14,82/ 19,66 ngày; thời gian nằm SSĐB: 35,64/ 22,95/ 28,97/ 33,48 ngày; tử vong: 50%/28,6%/31%/26,2%. Các yếu tố dự đoán nhiễm P.aeruginosa là sử dụng kháng sinh không thích hợp (OR 4,76; 95%CI 1,53-14,84; p < 0,01); khởi phát muộn (OR 3,58; 95%CI 1,14-11,28; p < 0,01) và với Acinetobacter spp. là sử dụng kháng sinh không thích hợp (OR 3,46; 95%CI 0,96-12,45; p < 0,01). Cephalosporine và Fluoroquinolones bị đề kháng trên 90% với tất cả các chủng vi khuẩn gây bệnh. Theo thứ tự vi khuẩn gây bệnh: P.aeruginosa, Klebsiella spp, Acinetobacter spp. Imipenem bị đề kháng lần lượt là 75%/53,5%/88,6% và Amikacin 93,1%/41,2%/94,3%. S.aureus còn nhạy cảm 100% với Vancomycin. Kết luận: Tác nhân gây bệnh hang đầu là vi khuẩn gram âm theo thứ tự: P.aeruginosa, Klebsiella spp, Acinetobacter spp. Vi khuẩn đã đề kháng cao với tất cả các kháng sinh kể cả Imipenem và Amikacin. Vancomycin còn nhạy 100% với S.aureus. Từ khóa: viêm phổi liên quan thở máy, sử dụng kháng sinh không thích hợp. ABSTRACT VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA: THE CHARACTERISTICS OF AGENTS AND ANTIBIOTIC RESISTANCE ON THE ELDERLY PATIENTS AT ICU OF THONG NHAT HOSPITAL Le Bao Huy, Le Duc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 241 - 249 Objective: We conducted this study to determine agents of VAP, their relations to clinical characteristics and antibiotic resistance on the ventilated elderly patients were admited to ICU at Thong Nhat hospital from 2006 to 2008. Method: Observational cohort. Results: The gram negative agents are 86,8% (P.aeruginosa 38.1%, Klebsiella spp 22.8%; Acinetobacter spp 18.5%); S.aureus 13.2%. Mechanical ventilation time: 18.57/13.8/14.82/19.66 days; ICU stay: 35.64/22.95/28.97/33.48 days; mortality: 50%/28.6%/31%/26.2%, respectively. Pronogsis factors of P.aeruginosa: inappropriate emperic antibiotic (OR 4.76, 95% CI 1.53-14.84, p < 0.01), late-onset * Khoa Hồi sức tích cực & chống độc BV. Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Lê Bảo Huy ĐT: 0903886555 Email: huylebao2005@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 242 (OR 3.58, 95%CI 1.14-11.28, p < 0.01), and of Acinetobacter spp: inappropriate emperic antibiotic(OR 3.46; 95%CI 0.96-12.45; p < 0.01). Cephalosporine and Fluoroquinolones are resisted over 90%, Imipenem 75%/53.5%/88.6% and Amikacin 93.1%/41.2%/94.3%, respectively. S.aureus is still susceptible 100% to Vancomycin. Conclusion: 86.8% major agent is gram negative (P.aeruginosa, Klebsiella spp, Acinetobacter spp). P.aeruginosa prolongs ventilation, ICU stay, increases mortality. Most of agents resisted all kinds of antibiotics including imipenem and amikacin. Key words: ventilator associated pneumonia (VAP), antibiotic resistance, elderly patient. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi có liên quan đến thở máy (VAP) đứng đầu trong nhóm viêm phổi bệnh viện tại khoa SSĐB, chiếm tần suất 8-28% các bệnh nhân thở máy. Việc điều trị rất tốt kém nhưng hiệu quả không cao, tỷ lệ tử vong có thể đến 76%. Tác nhân gây bệnh thay đổi tùy theo số lượng bệnh nhân nằm tại mỗi khoa phòng, thời gian nằm viện, điều trị kháng sinh trước đó. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về VAP nhưng tại Việt Nam nghiên cứu đầy đủ về vấn đề này còn rất ít, nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi. Sự đề kháng kháng sinh gia tăng, hiệu quả điều trị chưa cao, đặt ra những thách thức trong thực hành lâm sàng tại khoa Hồi sức cấp cứu với gần 100% bệnh nhân lớn tuổi phải hỗ trợ hô hấp dài ngày. Nghiên cứu được đặt ra với các mục tiêu: 1- Đặc điểm tác nhân gây bệnh của viêm phổi có liên quan thở máy. 2- Đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi có liên quan thở máy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân vào điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất từ 1/2006- 7/2008, được chẩn đoán viêm phổi có liên quan thở máy theo tiêu chuẩn: - Sau thở máy 48 giờ xuất hiện: + Sốt. + Tăng tiết đàm mủ hay thay đổi tính chất đàm. + Bạch cầu máu ≥ 12.000/ml hay < 4.000/ml. + XQ phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển. + Vi khuẩn: Phân lập được vi khuẩn trong dịch rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản ống mềm với ngưỡng định lượng ≥104cfu/ml. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Đòan hệ, tiến cứu Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 for window. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 1/2006-7/2008, có 366 bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất trên 48 giờ, có 198 bệnh nhân thở máy xâm lấn, tỷ lệ VAP là 52.5% (104 ca/198). Tỷ lệ viêm phổi/1000 ngày thở máy là 55/1000. Tỷ lệ viêm phổi/1000 ngày nằm tại khoa hồi sức cấp cứu là 39/1000. Tuổi trung bình là 75 tuổi. Số kháng sinh điều trị phối hợp: phối hợp 2 loại kháng sinh: 78 bệnh nhân (75%), trên 2 loại: 26 bệnh nhân (25%). Bảng 1: Tần suất tác nhân gây bệnh phân lập theo số bệnh nhân Vi khuẩn 2006 n=45, (%) 2007 n=35,(%) 2008 n=24, (%) Tổng cộng n=104,(%) p P.aeruginosa 24(53,3) 16(45,7) 10(41,7) 50(48,1) >0,05 Acinetobacter spp. 8(17,8) 11(31,4) 10(41,7) 29(27,9) 0,05 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 243 Vi khuẩn 2006 n=45, (%) 2007 n=35,(%) 2008 n=24, (%) Tổng cộng n=104,(%) p Klebsiella spp. 17(37,8) 14(40) 12(50) 43(41,3) >0,05 E.coli 4(8,9) 1(2,8) 2(8,3) 7(6,7) >0,05 Enterobacter spp. 3(6,7) 0 4(16,7) 7(6,7) <0,05 S.aureus 14(31,1) 2(5,7) 5(20,8) 21(20,2) <0,05 Biểu đồ 1: Tỷ lệ các loại kháng sinh sử dụng Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ dự đoán VAP Yếu tố nguy cơ (n,%) Chung P.aeruginosa Acinetobacter spp Không do P. aeruginosa Do P. aeruginosa Không do Acinetobacter Do Acinetobacter Nam 62 (59,6) 29 (49,2) 33 (73,3)* 49(60,5) 13 (56,5) Khở phát muộn 37 (35,6) 13 (22) 24 (53,3)* 29(35,8) 8 (34,8) Số bệnh nền > 3 65 (62,5) 32 (54,2) 33 (73,3)* 53(65,4) 12 (52,2) Số YTNC >10 46 (42,2) 18 (30,5) 28 (62,2)* 35(43,2) 11 (47,8) COPD 31 (29,8) 18 (30,5) 13 (28,9) 22(27,2) 9 (39,1) VPQM, Hen phế quản 23 (22,1) 13 (22) 10 (22,2) 16(19,8) 7 (30,4) Thở máy >7 ngày 70 (67,3) 34 (57,6) 36 (80)* 53(65,4) 17 (73,9) Hít sặc dịch dạ dày 15 (14,4) 8 (13,6) 7 (15,6) 13(16) 2 (8,7) Có dùng KS trước đó 76 (73,1) 43 (72,9) 33 (73,3) 55(67,9) 21 (91,3)* KS không thích hợp 32(30,8) 10(16,9) 22(48,9)* 21(25,9) 11(47,8)* Có dùng corticoides 46(44,2) 26(44,1) 20(44,4) 34(42) 12(52,2) Có MKQ 37(35,6) 11(18,6) 26(57,8)* 27(33,3) 6(26,1) Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ dự đoán VAP qua phân tích đa biến Yếu tố P. aeruginosa Acinetobacter spp OR (95%CI) p OR (95%CI) p Kháng sinh không thích hợp 4,76 (1,53-14,84) <0,01 3,46 (0,96-12,45) 0,05 Đặt lại NKQ 0,21 (0,06-0,71) 0,01 Khởi phát muộn 3,58 (1,14-11,28) <0,05 Mở khí quản 0,27 (0,08-0,90) <0,05 Nam 0,37 (0,13-10,3) 0,05 Bảng 4: Thời gian nằm SSĐB và thở máy, tử vong theo tác nhân gây bệnh Tác nhân Nằm SSĐB (ngày) Thở máy(ngày) Tử vong (%) P.aeruginosa 35,64 ± 25,94 18,57 ± 15,94 21 (50%) Acinetobacter spp. 28,97 ± 26,29 14.82 ± 13,24 13 (31%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 244 Tác nhân Nằm SSĐB (ngày) Thở máy(ngày) Tử vong (%) K. pneumonia 22,95 ± 19,14 13,8 ± 14,67 12 (28,6%) Enterobacter spp. 13,43 ± 11,11 6,14 ± 5,49 3 (7,1%) E.coli 34,86 ± 15,28 14,14 ± 3,7 1 (2,4%) S.aureus 33,48 ± 17,78 19,66 ± 12 11 (26,2%) Bảng 5: Mức độ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus Tên kháng sinh 2006 n=17,(%) 2007 n=2,(%) 2008 n=6,(%) Tổng n=25,(%) Oxacillin(OX) 16(94,1) 2(100) 6(100) 24(96) Doxycyclin (DO) 11(64,7) 2(100) 4(66,7) 17(68) Ticar/Clavu (TC) 15(88,2) 1(50) 3(50) 19(76) Piper/Tazo (TZP) 15(88,2) 1(50) 4(66,7) 20(80) Vancomycin (VA) 0 0 0 0 Bảng 6: Mức độ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa Tên kháng sinh 2006 n=38,(%) 2007 n=20,(%) 2008 n=14,(%) Tổng n=72,(%) Piper/Tazo (TZP) 32 (84,2) 20(100) 12(85,7) 64 (88,8) Ticar/A.clavu (TC) 32 (84,2) 20(100) 12(85,7) 64 (88,8) Ceftazidim (CAZ) 33 (86,8) 18(90) 14(100) 65(90,3) Cefepim (FEP) 31(81,6) 20(100) 13(92,9) 64(88,9) Cefoperazone (CFP) 34(89,5) 20(100) 12(85,7) 66 (91,7) Imipenem (IMP) 30(78,9) 15(75) 9(64,3) 54(75) Amikacin (AN) 34(89,5) 20(100) 13(92,9) 67(93,1) Neltimycin ( NET) 36(94,7) 20(100) 14(100) 70(97,2) Ciprofloxacin (CIP) 36(94,7) 19(95) 13(92,9) 68(94,4) Levofloxacin (LVX) 34(89,5) 20(100) 14(100) 68(94,4) Bảng 7: Mức độ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp. Tên kháng sinh 2006 n=8,(%) 2007 n=13,(%) 2008 n=14,(%) Tổng n=35,(%) Piper/Tazo (TZP) 6(75) 13(100) 14(100) 33(94,3) Ticar/A.clavu (TC) 8(100) 12(92,3) 14(100) 34(97,1) Ceftazidim (CAZ) 7(87,5) 13(100) 14(100) 34(97,1) Cefepim (FEP) 6(75) 13(100) 14(100) 33(94,3) Cefoperazone (CFP) 8(100) 13(100) 13(92,9) 34(97,1) Imipenem (IMP) 6(75) 11(84,6) 14(100) 31(88,6) Amikacin (AN) 8(100) 12(92,3) 13(92,9) 33(94,3) Neltimycin ( NET) 8(100) 12(92,3) 14(100) 34(97,1) Ciprofloxacin (CIP) 7(87,5) 13(100) 14(100) 34(97,1) Levofloxacin (LVX) 7(87,5) 13(100) 14(100) 34(97,1) Bảng 8: Mức độ đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp Tên kháng sinh 2006 n=17,(%) 2007 n=13,(%) 2008 n=13,(%) Tổng n=43,(%) Piper/Tazo (TZP) 14(82,4) 12(92,3) 12(92,3) 38(88,4) Ticar/A.clavu (TC) 14(82,4) 12(92,3) 13(100) 39(90,7) Ceftriaxon (CRO) 17(100) 13(100) 12(92,3) 42(97,7) Ceftazidim (CAZ) 17(100) 13(100) 12(92,3) 42(97,7) Cefepim (FEP) 15(88,2) 11(84,6) 11(84,6) 37(86) Cefoperazone (CFP) 17(100) 13(100) 12(92,3) 42(97,7) Imipenem (IMP) 5(29,4) 9(69,2) 9(69,2) 23(53,5) Ertapenem (ETP) 6(35,3) 11(84,6) 10(76,9) 27(62,8) Amikacin (AN) 6(35,3) 10(76,9) 9(69,2) 25(62,8) Neltimicin ( NET) 7(41,2) 11(84,6) 11(84,6) 29(67,4) Ciprofloxacin (CIP) 16(94,1) 12(92,3) 13(100) 41(95,3) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 245 Levofloxacin (LVX) 15(88,2) 12(92,3) 13(100) 40(93) BÀN LUẬN Các đặc điểm về tác nhân gây bệnh: Trong nghiên cứu của chúng tôi, vi khuẩn gram âm chiếm 86,8%. Các nghiên cứu trong nước tuy áp dụng các phương pháp chẩn đoán vi sinh khác nhau nhưng cũng cho thây vi khuẩn gram âm chiếm trên 80% các trường hợp. Tỷ lệ Acinetobacter spp. trong nghiên cứu của chúng tôi đứng thứ 3 (18,5%) sau P.aeruginosa (38,1%) và Klebsiella spp (28,2%), khác với tác giả Giang Thục Anh, Lê Hồng Trường, có lẽ do kiểm soát nhiễm khuẩn tại mỗi cơ sở khác nhau cũng như đối tượng bệnh nhân lớn tuổi của chúng tôi nhiều hơn. Các tác giả nước ngoài cũng ghi nhận VAP chủ yếu do vi khuẩn gram âm. Theo S. Nseir(7), tỷ lệ P.aeruginosa chiếm 31%, Acinetobacter spp. chiếm 19%. Nhiều tác giả khác cũng nhấn mạnh thở máy kéo dài và tuổi cao là hai yếu tố nguy cơ của VAP do P.aeruginosa và Acinetobacter spp. Ngược lại J.Chastre.(4) nhận thấy rằng cầu khuẩn gram dương chiếm 44.6% (S.aureus 20.6%, S. pneumonia 13.9%). Điều này có thể giải thích do sự phân bố chủng vi khuẩn tại mỗi nước, khu vực và bệnh viện khác nhau. S. pneumonia là chủng vi khuẩn hầu như không được ghi nhận trong VAP và VPBV nói chung tại Việt Nam trong gần 5 năm trở lại đây(6). Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ Klebsiella spp khá cao 28,2% tương tự Giang Thục Anh (13,3%), Lê Hồng Trường (22,8%) nhưng cao hơn nhiều so với các tác giả nước ngoài. Đây cũng chính là một trong những tác nhân gây viêm phổi cơ hội ở người có tuổi và có khả năng sinh ESBL làm gia tăng áp lực đề kháng kháng sinh. Bảng 9: So sánh tác nhân gây bệnh với nghiên cứu trong và ngoài nước Tác nhân (%) G.T. Anh Lê H.Trường J. Chastre S. Nseir Chúng tôi Trực khuẩn Gram (-) 87,2 81,2 53,5 81 86,8 P. aeruginosa 20,6 26,3 18,4 31 38,1 Acinetobacter spp. 43,3 36,8 2,5 19 18,5 Klebsiella spp. 13,3 22,8 * 2 28,2 E. coli 2,8 3,5 * 5 3,7 Enterobacter spp. 1,2 0 * 4 3,7 Citrobacter spp. 0 0 * 8 0 B. cepacia 1,2 * * 3 0 H.influenzea 0 0 7,6 0 0 Cầu khuẩn Gram (-) 10 8,8 44,6 18 13,2 S. aureus 12.7 8,8 20,6 13 13,2 S. epidermis 0 * 3,8 * 0 S.pneumonia 0 * 13,9 3 0 Nấm 2,8 * 1,9 * 0,005 Tỷ lệ đa khuẩn chiếm 30,8% tương tự y văn 12%-38% và Saad Nseir (29%). Việc áp dụng phương pháp nội soi phế quản kết hợp BAL làm hạn chế được tình trạng xuất hiện nhiều loại tác nhân trên cùng một mẫu cấy (9). Thời gian nằm SSĐB theo thứ tự như sau P.aeruginosa (35,64 ± 25,94 ngày), E.coli (34,86 ± 15,28 ngày), S. aureus (33,48 ± 17,78 ngày), Acinetobacter spp (28,97 ± 26,29 ngày), Klebsiella spp (22,95 ± 19,14 ngày), Enterobacter spp (13,43 ± 11,11 ngày). Thời gian nằm tại SSĐB đặc biệt kéo dài có ý nghĩa khác biệt giữa P.aeruginosa (35,64 ± 25,94 ngày), với các vi khuẩn gram âm khác: Acinetobacter spp (28,97 ± 26,29 ngày), Klebsiella spp (22,95 ± 19,14 ngày), Enterobacter (13,43 ± 11,11 ngày). So với nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung, bệnh nhân của chúng tôi có thời gian nằm SSĐB ngắn hơn tương ứng là Acinetobacter spp (28,97/ 47,38 ngày), Enterobacter spp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 246 (13,43/23,82 ngày) vì chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân bị viêm phổi bệnh viện trước đó đang nằm tại khoa SSĐB rồi mới thở máy. Chastre(2) cũng nhận xét P.aeruginosa làm kéo dài thời gian thở máy từ 4 - 48 ngày. Thời gian thở máy theo thứ tự S. aureus (19,66 ± 12 ngày), P. aeruginosa (18,57 ± 15,94 ngày), Acinetobacter spp (14,82 ± 13,24 ngày), E. coli (14,14 ± 3,7 ngày), Klebsiella spp (13,8 ± 14,67 ngày), Enterobacter spp (6,14 ± 5,49 ngày). Tỷ lệ tử vong chung 40,38%, thấp hơn nghiên cứu của Giang Thục Anh và Lê Hồng Trường. Chúng tôi nhận thấy tử vong do P. aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất (50%) nhưng thấp hơn nghiên cứu của tác giả Lê Thị Kim Nhung (71,42%). Theo ATS(1), VAP làm gia tăng tỷ lệ tử vong 34-48%. Sự đề kháng kháng sinh Sự đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa P.aeruginosa đề kháng với hầu hết các kháng sinh đang sử dụng: kháng Cephalosporine và các β lactam-β lactamase, quinolone chống Pseudomonas trên 90%, kháng imipenem 75%. Tỷ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa tăng lên rất nhiều trong vòng 4 năm qua (so sánh 2005 với 2008), tỷ lệ kháng Ticarcilline/clavulanic acid tăng từ 45% lên 88,8%, Ceftazidime 74,1%/90,3%, Cefepim 77,8%/88,8%, Imipenem 66,7%/75%, Amikacin 66,7%/93,1%, Ciprofloxacin 96,3%/94,4% (6). Tác giả Lê Thị Kim Nhung, Vũ Thị Kim Cương cũng nhận thấy P.aeruginosa cũng đề kháng khá cao với các kháng sinh Piperacillin/Tazobactam, Ceftazidime, Cefepim, Ciprofloxacin, còn nhạy cảm khá với Ticarcillin/ clavulanic acid và Imipenem. Tại Chợ Rẫy và Bạch Mai, tỷ lệ đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa thấp hơn chúng tôi, có thể do P.aeruginosa chỉ là tác nhân đứng hàng thứ hai sau Acinetobacter gây VAP. Ngoài ra với chiến lược xoay vòng kháng sinh cũng như giảm áp lực đề kháng của vi khuẩn, các kháng sinh nhóm cephalosporine thế hệ 3 cũng đã được hạn chế sử dụng tại những bệnh viện này. Osih(8), Trouillet(10) ghi nhận tỷ lệ đề kháng của P. aeruginosa đối với Imipenem và Ciprofloxacin ít hơn 30%, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Như vậy tỷ lệ P. aeruginosa gây VAP rất cao đồng thời có tính kháng thuốc rất mạnh, tỷ lệ tử vong cao trên bệnh nhân có tuổi. Sự đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp Trong hơn một thập niên gần đây, Acinetobacter spp ngày càng chứng tỏ là một tác nhân quan trọng gây VPBV nói chung và VAP nói riêng. Đây là một vi khuẩn có tốc độ kháng kháng sinh rất nhanh chóng. So với tổng kết của chúng tôi (2005)(6) tỷ lệ kháng kháng sinh gia tăng đáng kể, lần lượt với các kháng sinh Ticarcilline/clavulanic acid là 16,7%/97,1%, Piperacillin/Tazobactam 37,5%/94,3%, Ceftazidime 62,5%/ 97,1%, Cefepim 50%/94,3%, Imipenem 37,5%/88,6%, Amikacin 62,5%/94,3%, Ciprofloxacin 62,5%/97,1%. Tác giả Lê Thị Kim Nhung, Vũ Thị Kim Cương cũng nhận xét Acinetobacter spp đã kháng hầu hết các kháng sinh nhóm cephalosporine thế hệ 3 từ 70 - 100%, Imipenem kháng 13,3% - 16%, Piperacillin/Tazobactam 50-56,3%. Như vậy, trong cùng một môi trường bệnh viện, chủng Acinetobacter spp tại khoa SSĐB có khả năng đề kháng kháng sinh cao hơn rất nhiều. Việc gia tăng tần suất vi khuẩn trong các mẫu phân lập cũng như tính kháng thuốc của Acinetobacter spp là một vấn nạn của hầu hết các bệnh viện trong nước. Tỷ lệ Acinetobacter spp kháng Imipenem lên đến 88,6%, tăng một cách vượt trội so với các năm trước là một vấn đề rất đáng ngại. Vì hiện nay, Imipenem được cho là kháng sinh mạnh nhất, tốt nhất cho sự lựa chọn điều trị nhiễm khuẩn do Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 247 Acinetobacter spp. Ngược lại các tác giả nước ngoài ghi nhận tỷ lệ kháng Imipenem thấp hơn chúng tôi rất nhiều, có thể giải thích là do trong nghiên cứu của tác giả này có sử dụng Colistin là một kháng sinh nhạy cảm với P. aeruginosa và Acinetobacter song song Imipenem, giúp giảm tần suất sử dụng Imipenem và qua đó gián tiếp làm giảm áp lực chọn lọc đề kháng của vi khuẩn với nhóm kháng sinh này. Bảng 10: So sánh tỷ lệ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa Tên kháng sinh (%) L.T.K. Nhung G.T. Anh L.H. Trường Chúng tôi Piper/Tazo (TZP) 84,4 44,4 55 88,8 Ticar/A.clavu (TC) 20 * * 88,8 Ceftazidim (CAZ) 84 61,3 * 90,3 Cefepim (FEP) 84,2 61,3 91 88,8 Cefoperazone (CFP) * * * 91,7 Imipenem (IMP) 40 6,7 8 75 Amikacin (AN) 71,3 46,7 76 93,1 Neltimicin ( NET) * * 28 97,2 Ciprofloxacin (CIP) 86 54,2 76 94,4 Levofloxacin (LVX) * * 82 94,4 Bảng 11: So sánh tỷ lệ kháng kháng sinh của Acinetobacter spp Tên kháng sinh (%) L.T.K. Nhung G.T. Anh L.H. Trường Chúng tôi Piper/Tazo (TZP) 50 97,6 55 94,3 Ticar/A.clavu (TC) 14,8 * * 97,1 Ceftazidim (CAZ) 71,4 91 100 97,1 Cefepim (FEP) 80 81,1 91 94,3 Cefoperazone (CFP) * * 82 97,1 Imipenem (IMP) 13,3 4,4 8 88,6 Amikacin (AN) * * * 97,1 Neltimicin (NET) 77,8 85,4 76 97,1 Ciprofloxacin (CIP) * * * 97,1 Sự đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp Trong vòng 4 năm, tỷ lệ phân lập Klebsiella spp cũng gia tăng cùng với Acinetobacter spp. Nhóm cephalosporine thế hệ 3 bị kháng gần 100%, cefepim là 86%, Fluoroquinolones kháng trên 97%. Tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cũng gia tăng mạnh theo thời gian (2005- 2008) lần lượt: Ticarcillin/clavulanic acid 12,5% /90,7%, Piperacillin/ Tazobactam 68,4%/ 88,4%, Ceftriaxone 79%/97,7%, Ceftazidime 68,4%/ 97,7%, Cefepim 56,6%/ 86%, Imipenem 0%/ 53,5%, Amikacin 42,1%/62,8%, Ciprofloxacin 84,2%/95,3% (6). Mức độ đề kháng chung của vi khuẩn này tại Bệnh viện Thống theo Lê Thị Kim Nhung, Vũ Thị Kim Cương lần lượt: cephalosporine thế hệ 3 và quinolones khoảng 70%-80%, cefepim 40-50%, vẫn còn