Đánh giá ban đầu giá trị của kỹ thuật ghi hình xung lực xạ âm trong dự đoán giai đoạn xơ hóa gan trên bệnh nhân bị bệnh gan mạn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  159 ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU GIÁ TRỊ CỦA KỸ THUẬT GHI HÌNH   XUNG LỰC XẠ ÂM TRONG DỰ ĐOÁN GIAI ĐOẠN XƠ HÓA GAN   TRÊN BỆNH NHÂN BỊ BỆNH GAN MẠN  Trần Thị Khánh Tường*, Hoàng Trọng Thảng**  TÓM TẮT   Tổng quan và mục tiêu: Xung lực xạ âm (ARFI) là một kỹ thuật mới không xâm lấn dùng để đánh giá  giai đoạn xơ hóa gan trong bệnh gan mãn. Nghiên cứu này nhằm mục đích xác định giá trị chẩn đoán của ARFI  trong dự đoán giai đoạn xơ hóa ở những bệnh nhân có bệnh gan mãn.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên 30 bệnh nhân bị bệnh gan mãn  tính, trong đó có 12 trường hợp xơ gan và 18 trường hợp không xơ gan. 20 trường hợp được sinh thiết gan để  đánh giá xơ hóa bằng hệ thống Metavir. Tất cả bệnh nhân đều thực hiện kỹ thuật ARFI và được đo vận tốc sóng  biến dạng (SWV). Các giá trị ngưỡng được xác định bằng cách phân tích đường cong ROC.  Kết  quả: Xơ hóa gan xác  định bằng giải phẫu bệnh  được  đánh giá bằng  thang  điểm METAVIR; F0: 2  trường hợp, F1: 10 trường hợp, F2: 3 trường hợp, F3: 3 trường hợp và F4: 2 trường hợp. 10 trường hợp xơ gan  không sinh thiết gan, được chẩn đoán bởi các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. ARFI có tương quan đáng kể  với mức độ xơ hóa (Spearman rho: 0,738, p <0,001). Diện tích dưới đường cong ROC 0,98 (khoảng tin cậy 95%:  0,95‐0,99) đối với F2‐F4; 0,93 (0,81‐0,99) đối với F3‐F4 và 0,92 (0,81‐0,99) đối với F4. Giá trị ngưỡng của vận  tốc sóng biến dạng (SWV) như sau: ≥ 1,31 m/ s cho F2‐F4 (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 83,33%); ≥ 1,48 m/s cho  F3‐F4 (độ nhạy 93,33%, độ đặc hiệu 86,67%) và ≥ 1,58 m/s cho F4 (độ nhạy 91,67%, độ đặc hiệu 83,33%).  Kết luận: Vận tốc sóng biến dạng của ARFI tương quan với mức độ của xơ hóa gan. Kỹ thuật siêu âm đàn  hồi ARFI là một phương pháp mới không xâm lấn và đáng tin cậy để đánh giá xơ hóa gan ở những bệnh nhân có  bệnh gan mãn.  ABSTRACT  ASSESSING PRELIMINARILY THE VALUE OF ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE IMAGING  FOR PREDICTION OF STAGING OF LIVER FIBROSIS   IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATIC DISEASE  Tran Thi Khanh Tuong, Hoang Trong Thang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 159 ‐ 165  Background  / Objectives: Acoustic radiation force impulse (ARFI) is a novel noninvasive technology for  the assessment of stage of  liver  fibrosis  in chronic hepatic disease. This study aimed  to validate  the diagnostic  usefulness of ARFI for prediction of staging of liver fibrosis in patients with chronic liver disease.  Patients and Methods: The study was carried out on 30 patients with chronic hepatic disease including 12  cases of cirrhosis and 18 cases of noncirrhosis. 20 cases underwent a liver biopsy for histological assessment of  liver  fibrosis  by  the Metavir  scoring  system. All  of  patients were  evaluated  by ARFI  elastography  and was  expressed  as  the  shear  wave  velocity  (SWV).  Cut‐off  values  were  determined  using  receiver‐operating  characteristic (ROC) curves.  Results: Histological liver fibrosis was evaluated by Metavir scoring; F0: 2 cases, F1: 10 cases, F2: 3 cases,  * Bộ môn Nội ‐ Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, ** Bộ môn Nội ‐ Trường Đại học Y Dược Huế  Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Thị Khánh Tường , ĐT: 0903164690, Email: drkhanhtuong@gmail.com      Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  160 F3: 3 cases and F4: 2 cases. 10 cases of cirrhosis not performed liver biopsy were made diagnosis by clinical  signs,  laboratory  tests. ARFI quantification correlated significantly with  the  fibrosis stage  (Spearman rho:   0.738,p < 0.001). The areas under the ROC curves were 0.98 (95% confidence intervals: 0.95‐0.99) for F2‐F4,  0.93 (0.81‐0.99) for F3‐F4 and 0.92 (0.81‐ 0.99) for F4. The cut‐off values of the shear wave velocity (SWV) were  as follows: ≥1.31 m/s for F2‐F4 (sensitivity 100%, specificity 83.33%); ≥1.48 m/s for F3‐F4 (sensitivity 93.33%,  specificity 86.67%) and ≥1.58 m/s for F4 (sensitivity 91.67%, specificity 83.33%).  Conclusions:  Increasing ARFI velocities  correlate with high degree  of hepatic  fibrosis. Ultrasonic ARFI  elastography  is a novel, non‐invasive and  reliable method  for  the assessment of  liver  fibrosis  in patients with  chronic liver disease.  Key words: liver fibrosis, chronic hepatic disease, acoustic radiation force impulse imaging (ARFI).   ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh gan mạn là nguyên nhân quan trọng  gây bệnh nặng và tử vong trên thế giới(5). Hầu  hết  các nguyên nhân  gây  bệnh  gan mạn  đều  dẫn đến xơ hóa gan. Xơ hóa gan tiến triển đến  xơ  gan  là  biểu  hiện  chính  trong  hầu  hết  các  bệnh gan mạn. Chẩn đoán, chỉ định điều trị và  tiên  lượng bệnh gan mạn phụ thuộc phần  lớn  vào mức  độ xơ hóa gan(4). Xơ hóa gan  là hậu  quả của tổn thương mạn  tính ở gan biểu hiện  bởi sự  tích  tụ các  thành phần chất đệm ngoài  tế  bào  (Extracellular matrix),  xảy  ra  cho  hầu  hết các loại bệnh lý gan mạn bất chấp nguyên  nhân(4)  .  Sự  tích  tụ  các  thành  phần  chất  đệm  ngoài tế bào ảnh hưởng đến cấu trúc gan do sự  tạo thành những sẹo xơ hóa và sau đó là thành  lập những nốt  tái  tạo  tế bào gan  đưa  đến xơ  gan. Xơ gan làm rối loạn chức năng tế bào gan  và cản trở dòng máu trong gan gây suy tế bào  gan và  tăng áp  tĩnh mạch  cửa. Nguyên nhân  chính của xơ hóa gan hiện nay  là viêm gan vi  rút  B,C  mạn,  viêm  gan  rượu  và  viêm  gan  nhiễm mỡ không do rượu. Cho đến nay, sinh  thiết gan vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để  chẩn  đoán mức  độ  xơ  hóa  gan(9).  Tuy  nhiên,  sinh  thiết  gan  là  phương  pháp  xâm  nhập  có  biến  chứng, kết quả  có  thể bị  ảnh hưởng bởi  kích  thước mẫu  sinh  thiết, vị  trí  sinh  thiết và  phụ  thuộc nhiều vào  các nhà giải phẫu bệnh  (GPB)(9,11). Các phương tiện chẩn đoán mức độ  xơ hóa gan không xâm nhập hiện nay tại Việt  Nam gồm siêu âm đàn hồi mô như kỹ thuật đo  độ  đàn  hồi  thoáng  qua  (Transient  Elastography:    TE)  bằng máy  Fibroscan®,  kỹ  thuật  ghi  hình  xung  bức  xạ  âm  (Acoustic  Radiation Force  Impulse  Imaging:   ARFI); các  thang điểm đơn giản như chỉ  số APRI, FIB‐4,  Forns, Lok và các dấu ấn sinh hóa phức tạp  mắc  tiền  như  Actitest,  Fibrotest, .  ARFI  là  một  kỹ  thuật  siêu  âm  đàn  hồi  rất mới  được  nghiên  cứu  từ  2009,  được  cài  đặt  trong dòng  máy  siêu  âm  Siemens  Acuson  S2000.  Cũng  như kỹ thuật đo độ đàn hồi thoáng qua, ARFI  đo độ cứng hay độ đàn hồi của gan một cách  nhanh chóng, không xâm lấn, rẻ tiền và có giá  trị  tương  đương  trong  chẩn  đoán mức  độ  xơ  hóa gan nhưng  lại vượt  trội hơn so với TE vì  có thể thực hiện được trên bệnh nhân có báng  bụng,  có khoảng gian  sườn hẹp và béo phì(2).  Tại  Việt  Nam,  chúng  ta  chưa  có  đề  tài  nào  nghiên cứu giá trị của kỹ thuật ARFI đối chiếu  với  kết  quả  giải phẫu  bệnh, do  đó  chúng  tôi  thực hiện nghiên  cứu này  để xác  định giá  trị  của kỹ thuật ARFI trong chẩn đoán mức độ xơ  hóa gan của bệnh gan mạn so sánh với kết quả  giải  phẫu  bệnh,  từ  đó  có  thể  đưa  ra  những  khuyến  cáo  về  việc  áp  dụng  những  phương  pháp này trong thực hành lâm sàng.   Mục tiêu nghiên cứu  ‐ Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật  ARFI trong chẩn đoán xơ hóa gan đáng kể, nặng  và xơ gan trên bệnh nhân bị bệnh gan mạn.  ‐  Xác  định  mối  tương  quan  giữa  vận  tốc  sóng biến dạng (SWV) với mức độ xơ hóa gan.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  161 TỔNG QUAN  Mức  độ  xơ  hóa  gan  theo  thang  điểm  giải  phẫu bệnh Metavir(12) bao gồm F0: không có xơ  hóa khoảng cửa, F1: xơ hóa khoảng cửa, quanh  khoảng cửa, không có vách xơ, F2: xơ hóa quanh  khoảng cửa với vài vách xơ, F3:   vách xơ và xơ  hóa bắc cầu nhiều, nhưng chưa đảo lộn cấu trúc  tiểu thùy, chưa xơ gan. F4: vách xơ, xơ hóa bắc  cầu nhiều, đảo lộn cấu trúc tiểu thùy, xơ gan. Xơ  hóa  nhẹ  F0‐1,  xơ  hóa  đáng  kể  (significant  fibrosis) khi mức  độ xơ hóa  ≥ F2  ( F2‐4) và xơ  hóa nặng (advanced fibrosis) khi mức độ xơ hóa  ≥ F3 (F 3‐4)(12).  Kỹ thuật ARFI được giới thiệu đầu tiên bởi 2  kỹ sư Mỹ Kathryn Nightingale và Gregg Trahey  năm  2001(7). Kỹ  thuật ARFI  được  tích  hợp  vào  máy  siêu  âm  dòng  Acuson  S2000TM  từ  năm  2008 của hãng Siemens có sẵn ở phòng siêu âm.  Kỹ  thuật  ARFI  đã  và  đang  được  nghiên  cứu  nhiều từ năm 2009 trong chẩn đoán mức độ xơ  hóa gan tại nhiều nước như Mỹ, các nước Châu  Âu và Châu Á. Tại Việt Nam, kỹ  thuật này có  mặt tại Bệnh viện (BV) Medic–Hòa hảo TP HCM  đầu  tiên vào  tháng 9/ 2011, Huế  tháng 11/2011  và Bệnh viện  Đại học Y Dược TP HCM  tháng  3/2012. Kỹ thuật này hoạt động theo nguyên  lý  ghi hình bằng xung xạ âm  có  thể khảo  sát  các  mô  ở  sâu mà không phải  ấn  đầu dò. Kỹ  thuật  ARFI kích thích cơ học mô bằng cách dùng xung  đẩy  trong  thời gian ngắn  (short‐duration push  pulses)  trong  vùng  quan  tâm  (region  of  interesting:    ROI  )  được  chọn.  Khi  xung  qua  vùng ROI gây ra dời chỗ mô, mô dời chỗ và trở  lại vị trí cũ tùy vào đặc điểm cơ học tạo nên sóng  biến dạng (shear wave) thẳng góc xung đẩy. Tốc  độ của mô dời chỗ hay vận tốc sóng biến dạng  (shear wave velocity: SWV) được đo bằng chùm  siêu  âm  quy  ước  theo  dõi  (conventional  sonographic  tracking  beam)  cùng đầu  dò  siêu âm dùng để tạo ra lực và phản ánh độ cứng  hay độ đàn hồi của mô . Sóng biến dạng này có  cường độ thấp hơn cường độ xung đè ép (1/100).  Xung  đè ép dùng vài  trăm  chu kỳ và  điện  thế  khác khi so sánh với xung B‐mode chu kỳ ngắn.  Có thể định lượng được SWV bằng cách ghi lại  mặt  sóng biến dạng  ở nhiều vị  trí và  được  đo  bằng mét/giây  (m/s).  SWV  tỷ  lệ  thuận  với  độ  cứng mô, SWV càng nhanh thì mô khảo sát càng  cứng.  Từ  SWV  sẽ  suy  ra mức  độ  xơ  hóa  gan  được chia thành 4 độ tương ứng với mức độ xơ  hóa  gan  theo  Metavir.  Máy  siêu  âm  Siemens  Acuson S2000 với  đầu dò  cong  2‐4 MHz  được  cài đặt kỹ thuật ARFI bằng phần mềm kiểm soát  tạo hình và thuật toán phát hiện hình. Ngoài ra  để định lượng xơ hóa gan, còn dùng thêm phần  mềm định lượng sờ ảo mô (Virtual Touch tissue  quantifcation)  cho  phép  đo  SWV  trong  vùng  quan tâm. ARFI là một kỹ thuật siêu âm đàn hồi  tiên  tiến cho phép  đánh giá nhanh xơ hóa gan  không  xâm  lấn,  rẻ  tiền  và  hầu  như  không  có  phản  ứng  bất  lợi  nào.  BN  và  người  làm  đều  thoải mái và chỉ mất thời gian khoảng năm phút.  Có  được  đồng  thuận  tốt  với  các  người  khám  khác.  Ngay  sau  khi  đánh  giá  siêu  âm  gan,  ARFI cho  thông  tin  về mức  độ  xơ  hóa  gan tại  chỗ, mà không cần phải mua thêm máy khác.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Cắt ngang phân tích.   Dân số đích  Bệnh nhân  (BN)  từ  18  tuổi  trở  lên bị bệnh  gan mạn ở Việt Nam.  Dân số nghiên cứu  BN từ 18 tuổi trở lên bị bệnh gan mạn được  khám và điều trị tại BV Nhân Dân 115.  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Tất  cả  các BN nội và ngoại  trú  từ  18  tuổi  trở  lên  được chẩn  đoán xác  định  là bệnh gan  mạn  gồm  viêm  gan  mạn  và  xơ  gan  tại  BV  Nhân Dân 115 .  ‐ Các BN được chẩn đoán xác định viêm gan  mạn  dựa  vào  men  gan  (AST,  ALT)  tăng  ≥  6  tháng hoặc HBsAg (+), HCV RNA (+) ≥ 6 tháng  có chỉ định sinh  thiết gan, được chẩn đoán xác  định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh gan.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  162 ‐ BN được chẩn đoán xơ gan khi có 1 trong 2  tiêu chuẩn sau:   (1) Có ≥ 2 triệu chứng của tăng áp cửa (giãn  tĩnh mạch thực quản, tuần hoàn bàng hệ, lách to,  tiểu cầu < 140.000/mm3, siêu âm có tăng áp tĩnh  mạch  cửa,  báng  bụng  có  độ  chênh  Albumin  huyết  thanh và dịch báng >1.1g/dl) và ≥ 2  triệu  chứng của hội chứng suy  tế bào gan  (vàng da,  sao mạch,  lòng bàn  tay  son, nữ hóa  tuyến vú,  phù, Albumin giảm,  INR  tăng) và siêu âm hay  CT scan theo dõi xơ gan.  (2)  Kết  quả  giải  phẫu  bệnh  gan:    F4  theo  thang điểm Metavir.  Do  đa  số BN xơ gan  đến khám  đều  ở giai  đoạn mất bù  có  chống  chỉ  định  sinh  thiết gan  qua da như báng bụng, tiểu cầu giảm, INR kéo  dài, do đó chúng tôi phải áp dụng tiêu chuẩn 1  cho những trường hợp này.  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐ Mẫu mô gan không đạt chuẩn ( < 5 khoảng  cửa).  ‐ Số lần đo SWV thành công < 10 lần hay tỷ  lệ số lần đo thành công < 60%.  Cách tiến hành  ‐ Tất  cả BN  thỏa  tiêu  chuẩn  chọn  bệnh  và  loại  trừ  đều  ký  vào  bảng  cam  kết  tham  gia  nghiên  cứu.  Đề  tài  được  thông  qua  hội  đồng  khoa học của BV Nhân Dân 115 và  trường Đại  học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.  ‐ Tất cả BN đều được hỏi bệnh sử, khám lâm  sàng và thực hiện các xét nghiệm cần thiết theo  mẫu thu thập số liệu. Các bệnh nhân có chỉ định  sinh thiết gan và không có chống chỉ định sinh  thiết gan sẽ được tiến hành sinh thiết tại phòng  siêu âm của BV Nhân Dân 115 bằng súng sinh  thiết  tự động Bard  sản xuất  tại Mỹ. Tất  cả BN  đều được  thực hiện kỹ  thuật ARFI cài đặt  trên  máy Siemens ACUSON S2000 trong vòng 2 tuần  trước hay sau khi sinh  thiết gan  tại BV Medic– Hòa hảo TP HCM. Phân tích mẫu mô sinh thiết  gan do nhà GPB  của Bộ môn GPB  trường  Đại  học Y khoa Phạm Ngọc Thạch  tu nghiệp nước  ngoài thực hiện.  Thu thập số liệu  Theo phiếu thu thập mẫu .  Xử lý số liệu  Bằng phần mềm thống kê STATA 12.  ‐ Tính độ nhạy, độ đặc hiệu theo từng giá trị  ngưỡng  (cut‐off)  của  SWV  chọn  ra  giá  trị  ngưỡng tốt nhất.  ‐ Xác định độ chính xác của SWV trong chẩn  đoán mức độ xơ hóa bằng phân tích đường cong  ROC  (Receiver  Operating  Characteristic)  gồm  diện  tích dưới  đường  cong  (AUC: Area Under  de ROC Curve), khoảng tin cậy (KTC).  ‐ Đánh giá mối  tương quan giữa các 2 biến  số  bằng  tương  quan  thứ  bậc  Spearman  (Spearman rho).   ‐ So sánh trung bình của 3 nhóm trở lên bằng  phân tích phương sai (One‐way Anova)  ‐ Kết quả có ý nghĩa khi p < 0,05.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong  thời  gian  từ  tháng  10/  2012‐  3/2013,  chúng  tôi  thu  thập  được  30  ca  đủ  tiêu  chuẩn  chẩn đoán. Trong đó 20 ca được chẩn đoán xác  định dựa vào kết quả GPB, 10 ca xơ gan không  sinh  thiết  gan do  báng  bụng,  được  chẩn  đoán  theo tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng. 10 ca  xơ gan này được xếp chung với nhóm có kết quả  giải phẫu bệnh là F4 (theo Metavir). 20 ca được  sinh thiết gan đều thành công ( có số khoảng cửa  trên 5) và  tất cả 30 BN đo SWV bằng kỹ  thuật  ARFI đều thành công, nghĩa là mỗi ca đều được  đo 10 lần và thành công cả 10 lần, giá trị SWV là  giá trị trung bình của 10 lần đo.  Tuổi trung bình 52.63± 12.12  Nữ 10 ca, chiếm tỷ lệ 33%; nam 20 ca, chiếm  tỷ lệ 67%  Nguyên nhân gây bệnh gan mạn gồm 7 ca  do HCV, 4 ca do HBV, 6 ca do  rượu, 12 ca do  viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, 1 ca viêm  gan tự miễn.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  163 Bảng 1: Một số đặc điểm cận lâm sàng của các mức độ xơ hóa  Đặc điểm F0 F1 F2 F3 F4 p Số ca 2 (6,67%) 10 (33%) 3 (10%) 3 (10%) 12 (40%) ALT(IU/L) 52±24,04 53,1± 14,79 41± 14,52 29,63± 14,19 41,17± 14,08 0,14 AST 43,5± 30,40 39,4± 13,68 27,33± 5,13 28,73± 15,42 57,08± 13,61 0,0065 Albumin g/dl 4,63± 0,18 4,37± 0,59 4,46± 0,17 4,27± 0,07 3,26± 0,61 0,0002 Bilirubin (mg/dl) 0,79± 0,04 0,72± 0,15 0,88± 0,09 0,68± 0,26 1,85± 0,72 0,0001 INR 0,93± 0,08 0,94± 0,05 0,98± 0,03 0,99± 0,11 1,67± 0,48 0,0002 SWV 1,27± 0,11 1,18± 0,14 1,57± 0,34 1,59± 0,14 1,83± 0,34 0,0001 Bảng 2: Độ chính xác của kỹ thuật ARFI trong chẩn  đoán mức độ xơ hóa gan  AUC Độ lệch chuẩn Khoảng tin cậy 95% F 2-4 0,98 0,02 0,95‐0,99 F 3-4 0,93 0,06 0,81-0,99 F4 0,92 0,06 0,81-0,99 Bảng 3: Độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật ARFI  trong chẩn đoán mức độ xơ hóa gan  Giá trị ngưỡng của SWV (m/s) Độ nhạy Độ đặc hiệu F 2-4 1,31 100% 83,33% F 3-4 1,48 93,33% 86,67% F4 1,58 91,67% 83,33% Mối  tương quan giữa SWV  của ARFI với  mức độ xơ hóa gan theo thang điểm Metavir ( từ  0 đến 4) có Spearman rho = 0,738 với p <0.0001.  BÀN LUẬN  Đặc điểm dân số nghiên cứu  Tỷ  lệ bệnh nhân nam  trong nhóm nghiên  cứu  cao gấp  2  lần nữ phù hợp với  đa  số  các  nghiên  cứu  trong  và  ngoài  nước,  tỷ  lệ  bệnh  gan mạn ở nam cao gấp 1,5‐ 2,2 lần so với nữ(1).  Độ  tuổi  trung  bình  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của  tác  giả  trong  và  ngoài  nước(10,1). Nhìn  chung,  bệnh  lý  chủ mô  gan mạn  tính  thường  gặp  ở  lứa tuổi trung niên.  Một số đặc điểm cận lâm sàng của các mức  độ xơ hóa  Ngoài trừ ALT, giá trị trung bình của các xét  nghiệm  khác  như AST,  Bilirubin, Albumin  và  INR có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các  mức  độ xơ hóa. Điều này  cũng phù với y văn  ngưỡng AST liên quan đến mức độ xơ hóa gan,  còn ALT thì không liên quan(6). Nhóm xơ gan có  giá  trị  INR và Bilirubin  cao nhất nhưng giá  trị  Albumin  lại thấp nhất  là do gan giảm sản xuất  Albumin  và  các  yếu  tố  đông máu  phụ  thuộc  vitamin K khi có suy tế bào gan trên BN xơ gan.  Tỷ  lệ  thành  công  sinh  thiết  gan  và  kỹ  thuật ARFI  Tỷ lệ sinh thiết gan thành công ( không biến  chứng, mẫu mô gan  đạt  chuẩn)  là 100%. Tỷ  lệ  này  cao  hơn  các  nghiên  cứu  Ngô  Thị  Thanh  Quýt(10) và một số các nghiên cứu của các tác giả  Fouchert Juliette[10] và cs, Ziol Marianne và cs(15)  tỷ lệ thành công từ 92,3%‐96%. Có thể do chúng  tôi sử dụng súng sinh  thiết  tự động Bard giúp  lấy mẫu mô gan không bị đứt khúc và dài hơn  (22 mm) so với sinh thiết hút kiểu Menghini của  các tác giả trên.  Tỷ lệ thực hiện thành công kỹ thuật ARFI là  100%  cho  cả  nhóm  BN  báng  bụng  (8  ca)  và  nhóm không báng bụng. Đây là một lợi thế của  kỹ  thuật  này  so  với  Fibroscan,  do  Fibroscan  không thực hiện được trên BN báng bụng và BN  có khoang gian sườn hẹp(2).  Giá  trị của ARFI  trong chẩn đoán mức độ  xơ hóa gan  Kết quả nghiên cứu của chúng  tôi cho  thấy  kỹ  thuật ARFI có  độ nhạy  trên 90% và  độ đặc  hiệu  trên 80%  trong chẩn đoán mức độ xơ hóa  đáng kể, xơ hóa nặng và xơ gan. Bảng 5 cho thấy  kết quả nghiên cứu của chúng tôi về độ nhạy và  độ  đặc  hiệu  tương  tự  tác  giả  Takahashi  H  ở  Nhật, nhưng có khác biệt so với tác giả Sporea I.  Có  lẽ do mẫu nghiên  cứu  của  tác giả Sporea  I  lớn hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng  tôi  và  chỉ  thực  hiện  trên  BN  viêm  gan C. Gía  trị  ngưỡng để chẩn đoán mức độ xơ hóa đáng kể,  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  164 xơ  hóa  nặng  cũng  tương  tự  nghiên  cứu  của  Takahashi H,  tuy  nhiên  giá  trị  ngưỡng  để  dự  đóan xơ gan  lại  thấp hơn nhiều. Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  10  ca  xơ  gan  được  chẩn  đoán  không  dựa  vào  giải  phẫu  bệnh  do  các  trường hợp xơ gan này có chống chỉ định sinh  thiết gan qua da (báng bụng), có lẽ đây là lý do  cho  sự  khác  biệt này. Về  độ  chính  xác  của  kỹ  thuật  dựa  vào AUC,  chúng  tôi  nhận  thấy  kết  quả tương tự nhau trong cả 3 nghiên cứu ( bảng  5). Với AUC > 0,9 trong chẩn đoán 3 mức độ xơ  hóa gan, kỹ thuật ARFI có độ chính xác rất cao .  Bảng 5: So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của ARFI với  các nghiên cứu khác  Tác giả n Giá trị ngưỡng Độ nhạy Độ đặc hiệu AUC Sporea  I và cs (12) 274 F2-4 1,21 84% 92% 0,90 F3-4 1,58 84% 94% 0,91 F4 1,82 92% 90% 0,94 Takaha shi H và cs(13) 55 F2-4 1,34 92,4% 80% 0,94 F3-4 1,44