Đánh giá đặc điểm lâm sàng và phương pháp xử trí chấn thương có ngoại vật hốc mắt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 36 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG CÓ NGOẠI VẬT HỐC MẮT Đặng Kim Cương*, Nguyễn Hữu Chức** TÓM TẮT Mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng của chấn thương có ngoại vật hốc mắt. Phân tích cách xử trí phù hợp với từng loại ngoại vật. Kết quả điều trị về chức năng thị giác. Phương pháp: Tiến cứu, quan sát hàng loạt ca được can thiệp với 45 bệnh nhân tại khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 3 năm 2011. Không có nhóm chứng. Kết quả: Trong 45 bệnh nhân, 40 nam, 5 nữ, 71% bệnh nhân nhỏ hơn 30 tuổi. Có 15 ngoại vật hốc mắt là kim loại, chất trơ 7, và 23 ngoại vật hốc mắt hữu cơ. Có 7 bệnh nhân đến khám ngay lúc chấn thương, có 20 bệnh nhân đến khám muộn khi có biến chứng ở hốc mắt. 39 bệnh nhân được phẫu thuật lấy ngoại vật vì có biến chứng hoặc dễ lấy. Có 6 bệnh nhân không phẫu thuật vì ngoại vật vô cơ nằm sâu. Trong số 22 bệnh nhân bị mù, có 19 bệnh nhân bị mù ngay sau chấn thương. Có 1 bệnh nhân tử vong do áp xe não. Kết luận: Chấn thương có ngoại vật hốc mắt khá đa dạng và phức tạp. Tất cả bệnh nhân nên được dùng kháng sinh từ đầu. Những ngoại vật là chất hữu cơ phải được lấy ra. Còn lại tùy theo vị trí và diễn tiến để có chỉ định đúng, đặc biệt là ngoại vật nằm sâu trong hốc mắt. Từ khoá: chấn thương có ngoại vật hốc mắt, ngoại vật hốc mắt. ABSTRACT EVALUATE THE CLINICAL FEATURES AND MANAGEMENT OF EYE TRAUMA DUE TO FOREIGN BODY Dang Kim Cuong, Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 37 - 42 Objective: Describe clinical features of eye trauma due to foreign body; Analaze management protocols for different types of foreign body; Summarize functional outcomes of current treatment protocols. Materials and methods: Our clinical study was performed on forty-five patients at the Department of Opthalmology, Cho Ray Hospital and Mắt Hospital Ho Chi Minh city from September 2009 to march 2011. There is no control group available in this study. Results: Our subjects include forty males and five females, seventy-one percent of patients were younger than thirty years old.There were fifteen metalltic, seven nonmetallic, and twenty three orgnic intraorbital foreign bodeis in this series. Seven patients were seen at the time of injury, and twenty patients were seen in a delayed setting with orbital complications. Thirty- nine patients had surgical removal of their intraorbital foreign bodeis either because of complications or easy surgical access. Six patients had no surgery because of posteriorly located inorganic foreign bodeis. Twenty-two patients had resultant blind eyes, nineteen of these were blind from the initial trauma. One patient died of brain abscess. Conclusion: Eye trauma due to foreign body is diversified and complicated. Patients should receive antibiotics treatment immediately. Foreign bodies of organic materials should be removed. Other cases should be  Khoa Mắt, BV. Đ khoa Bình Dương; ** Khoa Mắt, BV. Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: Đặng Kim Cương ĐT: 0976587471 Email: dangkimcuong1008@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 37 followed and managed depending on position of the foreign body and patient condition with special caution to foreign bodies penetrating deep. Keywords: Eye trauma due to foreign body, Intraorbital foreign body. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương có ngoại vật hốc mắt rất phức tạp.Tùy thuộc vào mức độ tổn thương, thời gian, vị trí, cơ chế và bản chất của ngoại vật, tình trạng của môi trường khi xảy ra tai nạn mà biểu hiện lâm sàng, phương pháp xử trí và tiên lượng khác nhau(4,5,6,9). Nếu không được xử trí kịp thời hoặc bỏ sót nhất là ngoại vật thực vật sẽ nguy hiểm đến chức năng thị giác và tính mạng bệnh nhân. Đường phẫu thuật để lấy ngoại vật cũng là vấn đề khó khăn cho phẫu thuật viên, khi quyết định chọn vị trí sao cho hạn chế tối đa những tổn thương có thể gây ra khi tiếp cận ngoại vật(1,3,12). Trong thực tế đòi hỏi cần có sự hiểu biết về biểu hiện lâm sàng, phương pháp xử trí với từng loại ngoại vật, đánh giá kết quả sau điều trị về chức năng thị giác là rất quan trọng với các bác sĩ nhãn khoa. Vì vậy, chúng tôi chọn đề tài: “Đánh giá đặc điểm lâm sàng và phương pháp xử trí chấn thương có ngoại vật hốc mắt”. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát - Đánh giá đặc điểm lâm sàng và phương pháp xử trí chấn thương có ngoại vật hốc mắt. Mục tiêu chuyên biệt - Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chấn thương có ngoại vật hốc mắt. - Phân tích cách xử trí với từng loại ngoại vật. - Phân tích kết quả điều trị về chức năng thị giác. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Tiến cứu, quan sát lâm sàng hàng loạt trường hợp, có can thiệp, không nhóm chứng. Đối tượng Gồm 45 bệnh nhân chấn thương có ngoại vật hốc mắt tại bệnh viện Chợ Rẫy, và bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2009 đến tháng 3/2011. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng của chấn thương có ngoại vật hốc mắt - Số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 45 bệnh nhân, trong đó 40 nam, 5 nữ. - Tuổi từ 2 đến 61 tuổi, trung bình 28±15,2. Hầu hết bệnh nhân nam, còn trẻ tuổi với 32 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 71% nhỏ hơn 30 tuổi. - Nguyên nhân do đả thương và té chiếm tỉ lệ 28,9%, cao nhất trong nhóm chấn thương. - Thời gian nhập viện: sớm nhất là 12 giờ, muộn nhất là 9 tháng. Bệnh nhân ngoại vật hốc mắt đến muộn ≥7 ngày chiếm tỉ lệ 44,4%. Bảng 1: Các chất liệu ngoại vật trong chấn thương hốc mắt Các chất liệu ngoại vật Số lượng (mắt) Tỉ lệ% Chất hữu cơ 23 51,1% Gỗ 20 44,4% Tre 3 6,7% Kim loại 15 33,3% Sắt 9 20% Chì 4 8,9% Thép 1 2,2% Nhôm 1 2,2% Chất trơ 7 15,6% Thủy tinh 4 8,9% Chất dẻo 1 2,2% Bê tông 2 4,4% Triệu chứng lâm sàng Thị lực vào viện chia 3 nhóm khảo sát và đánh giá. Bảng 2: Thị lực vào viện Thị lực Số lượng (mắt) Tỉ lệ% ST (-) – ĐNT 4 mét 22 48,9% 1/10 – 5/10 11 24,4% >5/10 12 26,6% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 38 Nhận xét: Nhóm bị chấn thương có ngoại vật hốc mắt, thị lực vào viện ST(-) đến ĐNT 4 mét chiếm tỉ lệ cao 48,9%. Bảng 3: Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện Tổn thương lâm sàng Số lượng(mắt) Tỉ lệ% Lồi mắt 28 62,2% Tổn thương nhãn cầu 27 60,0% Nhiễm trùng hốc mắt 25 55,6% Xuất huyết kết mạc, phù nề 25 55,6% Xuất huyết hốc mắt 18 40,0% Hạn chế vận nhãn 17 37,8% Bong võng mạc 15 33,3% Sụp mi 14 31,1% Gãy thành hốc mắt 14 31,1% Dò mủ 12 26,7% Xuất huyết nội nhãn 10 22,2% Áp xe hốc mắt 10 22,2% Xuyên thủng nhãn cầu 8 17,8% Rách GM- XHTP- Rách MM 6 13,3% Bệnh lý thị thần kinh 6 13,3% Vỡ nhãn cầu 4 8,9% Song thị 4 8,9% Viêm mô tế bào 3 6,7% Xuất huyết võng mạc 2 4,4% Nhận xét: - Chấn thương có ngoại vật hốc mắt kèm tổn thương nhãn cầu 27 ca chiếm 60%. Như vậy, trong chấn thương có ngoại vật hốc mắt, tổn thương nhãn cầu kèm theo khá phổ biến. - Nhiễm trùng hốc mắt: 25 ca (55,6%). Như vậy, nhiễm trùng hốc mắt khá thường gặp. - Tính chất của ngoại vật liên quan đến nhiễm trùng và khả năng nhiễm trùng (n=25): ngoại vật là thực vật khả năng nhiễm trùng rất cao 19/25 (76,0%). Kim loại nhiễm trùng 4 (16%), chất trơ nhiễm trùng 2 (8%). - Vấn đề chất liệu, môi trường bị chấn thương có vai trò quan trọng trong việc tiên lượng về khả năng nhiễm trùng. - Khi ngoại vật là chất hữu cơ, nếu không được lấy ra triệt để thì nhiễm trùng hoặc tạo lỗ dò mủ hay ổ áp xe gần như chắc chắn xảy ra. - Trong điều trị phẫu thuật với những ngoại vật có nhiều mảnh thực vật, nhất là mảnh cây khô rất khó kiểm soát khi thực hiện tìm kiếm và lấy ngoại vật. Vì vậy, có những bệnh nhân phải thực hiện nhiều lần, bệnh tiến triển trong thời gian dài. Viêm tổ chức hốc mắt, viêm mô tế bào, viêm màng não, áp xe não là những biến chứng nặng, nguy cơ phải bỏ nhãn cầu hoặc nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Phân tích cách xử trí với từng loại ngoại vật Các loại ngoại vật được xử trí Có 9/15(60%) ngoại vật là kim loại được lấy ra. Có7/7(100%) ngoại vật chất trơ được lấy ra. Có 23/23(100%) ngoại vật chất hữu cơ được lấy ra. Có 6/15(40%) ngoại vật là chất kim loại vị trí sâu không lấy ra (2 do đạn chì bắn, 4 do kim loại sắt, thị lực còn và ở vị trí sâu trong hốc mắt, theo dõi 15 tháng không thấy biến chứng)(1,3,14,15). Bảng 4: Đường vào hốc mắt để lấy ngoại vật (n=39) Đường vào hốc mắt Bản chất ngoại vật Tổng số Kim loại Chất trơ Hữu cơ N(%) N(%) N(%) N(%) Theo đường vào ngoại vật 7 (17,9%) 6(15,3%) 3(7,7%) 16(40,9%) Đường dò mủ 11(28,2%) 11(28,2%) Mở thành ngoài + theo vị trí đường dò mủ 3(7,7%) 3(7,7%) Đường bờ dưới – xuyên vách ngăn 1(2,6%) 1(2,6%) 5(12,9%) 7(18,1%) Mở kết mạc 1(2,6%) 1(2,6%) 2(100%) Nhận xét: Lấy ngoại vật theo đường vào của ngoại vật chiếm tỉ lệ 40,9%. Ngoại vật ở vị trí sâu chiếm 33/45(73,3%). Những ngoại vật ở sâu sẽ khó khăn khi thực hiện lấy ngoại vật, đặc biệt các ngoại vật có nhiều mảnh nhỏ, dễ bỏ sót. Có 12/45 (26,7%) trường hợp ngoại vật ở vị trí nông. Vấn đề lấy ngoại vật có khi rất đơn giản, hoặc ngoại vật tự trồi ra. Song không thể chủ quan để có thể bỏ sót ngoại vật trong hốc mắt. Cũng có những bệnh ngoại vật một phần nằm trong hốc mắt, phần còn lại liên quan đến Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 39 vùng kế cận như các xoang, nội sọ, gần mạch máu lớn, lúc này phải kết hợp với các chuyên khoa ngoại thần kinh, tai mũi họng phối hợp. Đôi khi phải dùng đến máy khoan cắt xương để lấy mảnh ngoại vật. Có trường hợp ngoại vật là mảnh thủy tinh nằm vị trí sâu trong hốc mắt phải sử dụng kính sinh hiển vi mới nhìn thấy ngoại vật để lấy ra(9,12,13). Bảng 5: Thị lực ra viện Thị lực Số lượng(mắt) Tỉ lệ% ST(-) – ĐNT 4 mét 20 44,4% 1/10 – 5/10 8 17,8% > 5/10 17 37,8% Nhận xét: Thị lực ra viện có thị lực từ ST(-) – ĐNT4 mét chiếm tỉ lệ cao 44,4%. Thị lực > 5/10 tăng hơn so với lúc vào viện chiếm tỉ lệ 37,8%. Thị lực ra viện theo dõi sau 1 tháng, nhóm thị lực > 5/10 tăng thêm 3 trường hợp chiếm (44,4%), nhóm thị lực ≤ ĐNT 4 mét giảm 1 trường hợp chiếm (42,2%). Thị lực ra viện > 5/10 theo dõi sau 3 tháng thay đổi rất ít, tăng thêm một trường hợp (46,6%). Có nghĩa là số bệnh nhân được theo dõi, thị lực ra viện khá ổn định. Khả năng thị lực tăng thêm theo thời gian là rất khó. Đánh giá kết quả điều trị về lâm sàng Bệnh nhân có tổn thương nhãn cầu là 27 trường hợp do bong võng mạc, xuất huyết võng mạc, xuất huyết nội nhãn, xuyên thủng nhãn cầu, được can thiệp khâu bảo tồn 8 ca(rách giác mạc, thủng củng mạc), bỏ nhãn cầu 4 ca (do vỡ nhãn cầu). Những di chứng sau điều trị Bảng 6: Các di chứng sau điều trị lấy ngoại vật hốc mắt Biểu hiện lâm sàng Số lượng(mắt) Sẹo xấu 4 Hạn chế vận nhãn 2 Sụp mi 2 Song thị 2 Bệnh lý thị thần kinh 2 Teo nhãn cầu 1 Tử vong 1 Biến chứng trên bệnh nhân vị trí ngoại vật ở nông Có 1 bệnh nhân bị ngoại vật thực vật (tre), thời gian bị chấn thương 3 tuần, có biến chứng áp xe kết mạc, chiếm 8,3%. Biến chứng trên bệnh nhân có vị trí ngoại vật ở sâu (n=33) Những ngoại vật là chất hữu cơ dễ gây biến chứng, nhất là khi nằm sâu không kiểm soát được số lượng ngoại vật. Trong nghiên cứu bệnh nhân có ngoại vật ở sâu có biến chứng là 51,5%: gồm 12 bệnh dò mủ và áp xe hốc mắt, có 3 viêm tổ chức hốc mắt, có 1 teo gai thị, và 1 áp xe não do ngoại vật bằng gỗ (tử vong). Như vậy, những bệnh nhân có ngoại vật ở sâu có biến chứng gặp khá phổ biến(2,3,6,10). Chúng ta có thể thấy trong kết quả nghiên cứu: Một bệnh nhân sốt và đau đầu với tiền sử bị chấn thương do bị cây gỗ khô đâm vào gốc trong mắt phải. Được khám tại nhiều cơ sở y tế và can thiệp phẫu thuật, song biến chứng áp xe não và tử vong. - Cần thiết khai thác bệnh sử tốt, cơ chế chấn thương, vị trí, mức độ tổn thương, thời gian xử trí, vật liệu liên quan đến vết thương sẽ cung cấp thông tin quan trọng để chẩn đoán và có những quyết định chính xác trong chỉ định cận lâm sàng, chỉ định thời gian can thiệp. - X- Quang, CT Scan, MRI là những phương tiện hữu ích trong chẩn đoán xác định vị trí, số lượng, tính chất của ngoại vật hốc mắt. CT Scan cho hình ảnh tốt nhất và an toàn đối với ngoại vật kim loại. Ngoại vật gỗ bị bỏ sót trên hình ảnh CT Scan hoặc chẩn đoán nhầm là khí trong hốc mắt. MRI cho kết quả chẩn đoán tốt hơn khi ngoại vật là gỗ và kết quả CT Scan âm tính. Phân tích kết quả điều trị về chức năng thị giác Trong các triệu chứng lâm sàng khi vào viện, hạn chế vận nhãn gặp 17/45(37,8%), sau khi điều trị cải thiện còn 4 bệnh nhân. Theo dõi sau 3 tháng đa số hồi phục hoàn toàn, chỉ 2 không hồi phục do tổn thương cơ vận nhãn. Sụp mi khi vào viện 14/45(31,1%), sau điều trị còn 2 trường hợp, sau 3 tháng hồi phục hoàn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 40 toàn. Song thị trước điều trị 4(8,9%), sau khi điều trị 2(4,8%) trường hợp. Sẹo xấu 4 tường hợp, tổn thương thị thần kinh 2 trường hợp, tử vong 1 trường hợp do ngoại vật gỗ. Với những bệnh không có tổn thương nhãn cầu, thị thần kinh nặng nề, có cải thiện về thị lực. Sau 3 tháng điều trị và theo dõi có 18/45(40%) bệnh nhân được cải thiện thị lực. Trong những bệnh nhân can thiệp phẫu thuật, thị lực hầu như không thay đổi so với nhập viện. Đa số mất thị lực trầm trọng ngay khi nhập viện 19/26(73,0%), với những thương tổn kèm theo như vỡ nhãn cầu, tổn thương thị thần kinh, nhiễm trùng hốc mắt, chức năng vận nhãn, hở mi, sụp mi hồi phục hoàn toàn hoặc một phần sau khi điều trị. Những di chứng có thể can thiệp bổ xung sau khi tổn thương đã lành hoàn toàn. Kết quả về chức năng thị giác tùy thuộc vào các yếu tố như: vị trí ngoại vật, mức độ tổn thương, thời gian xử trí, sự đáp ứng của bệnh nhân với điều trị. KẾT LUẬN - Mất thị lực do tác động trực tiếp của lực và ngoại vật chấn thương trên nhãn cầu và thị thần kinh. Những biểu hiện lâm sàng khác như lồi mắt, song thị, nhiễm trùng là thường gặp, có ảnh hưởng đến kết quả điều trị. - Chất liệu ngoại vật có vai trò quan trọng trong diễn tiến lâm sàng và tiên lượng của bệnh nhân, đặc biệt nguy hiểm với các ngoại vật là chất hữu cơ. - Vị trí, số lượng, kích thước của ngoại vật khác nhau, biểu hiện lâm sàng cũng khác nhau. - Thời gian bệnh nhân đến cơ sở điều trị sau chấn thương làm cho diễn tiến, biểu hiện lâm sàng khác nhau trên từng bệnh nhân. - Những ngoại vật nằm ở nông được lấy ra tất cả. - Ngoại vật nằm ở sâu nếu là chất hữu cơ bắt buộc phải lấy ra triệt để. - Ngoại vật ở sâu là kim loại hoặc chất trơ, nếu có nguy cơ làm tổn thương nhãn cầu, thị thần `2Akinh, mạch máu, không can thiệp phẫu thuật, điều trị nội khoa và theo dõi. Nếu có biến chứng sẽ can thiệp. - Cho kháng sinh hoạt phổ rộng với tất cả các trường hợp có ngoại vật hốc mắt ngay từ đầu. Sau khi theo dõi, nghiên cứu, có thể bước đầu có sơ đồ các bước xử trí với bệnh nhân chấn thương có ngoại vật hốc mắt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 41 Sơ đồ các bước xử trí chấn thương có ngoại vật hốc mắt TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bater MC, Scott R (2007). "Use of an inferior orbitotomy for safe removal of a wooden foreign body penetrating the orbit". British Journal of Oral and Maxillofacial surgery, 45: 664 – 666. 2. Dadlani R, Nandia G (2010). “Chronic Brain Abscess Secondary to a Retained wooden foreign body: Diagnostic and management Dilemmas”. Indian Journal of pediatrics, 77(5): 575 – 576. 3. Don L (2002). "Retained Orbital Wooden Foreign Body A Surgical Technique and Rationale". Ophthalmology, 109: 393 – 399. 4. Dương Diệu (2003). “Nhân một trường hợp dị vật hốc mắt”. Nội san nhãn khoa, 10: 92 – 93. 5. Fulcher TP, et al. (2002). “Clinical features management of intraorbital foreign bodies”. Amercan academy of Ophthalmology, 109: 494 – 500. 6. John SS (2008). “Missed diagosis of a wooden intra- orbital foreign body”. Indian J Ophthalmol., 56(4): 322 – 324. 7. Lan FD, Dong HK (2009). “Orbitocranial Wooden Foreign Body: A Pre-, Intra-, and Postoperative Chronicle”. Neurosurgery, 65: 383 – 384. 8. Liu D (2010). “Common denominators in retained orbital wooden foreign body”. Ophthal Plast Reconstr Surg, 26(6): 454 – 458. 9. Nguyễn Hữu Chức (2011). “Đánh giá đặc điểm lâm sàng và xử trí chấn thương có dị vật hốc mắt tại bệnh viện Chơ Rẫy”. Bản tin nhãn khoa. Hội nhãn khoa TP HCM. (2): 7 – 14. 10. Paul AM, Grundmann T (2010).“Intraorbital wooden foreign body undetected on CT”. HNO, 58(12): 1237 – 1240. 11. Shelsta HN, Bilyk JR, Rubin PA (2010). “Wooden intraorbital foreign body injuries: clinical characteristics and outcomes of 23 patiens”. Ophthal Plast Reconstr Surg, 26(4): 238 – 244. 12. Timothy PF (2002). “Clinical Features and Mangement of Intraorbital Foreign Bodies”. Ophthalmology, 109: 494 – 500. 13. Trần Đình Lập, Phạm Như Vĩnh Tuyền (2005). "Nhận xét bước đầu về chẩn đoán và xử trí dị vật thực vật hốc mắt tại khoa Mắt, bệnh viện TW Huế". Tạp chí nhãn khoa Việt Nam, số 4: 31 – 35. 14. Williamson MR (1994). “Metallic foreign body in the orbits of patients undergoing MR imaging: prevalence and value of radiography and CT before MR”. AJR Am J Roentgenol, 162: 981 – 983. 15. Wilson MW, Fleming JC, Haik BG (2004). “Retained intraorbital metallic foreign bodeis”. Ophthal Plast Reconstrsurg, 20: 232 – 236. Trao đổi bệnh nhân Không chỉ định lấy ngoại vật Chỉ định phẫu thuật lấy ngoại vật Biến chứng hốc mắt NVHM vị trí nông không biến chứng NVHM vị trí sâu không biến chứng Hữu cơ Vô cơ Sử dụng kháng sinh: Tham khảo khoa bệnh nhiễm trùng Kháng sinh phổ rộng+/- kỵ khí +/- kháng nấm Bảo đảm tiêm phòng uốn ván Đánh giá vết thương: Hốc mắt- nhãn cầu – toàn thân Chẩn đoán hình ảnh: CT Scan, MRI nếu CT Scan(-), nghi còn NVHM