Đánh giá đặc điểm lâm sàng và xử trí chấn thương có dị vật hốc mắt tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 63 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG CÓ DỊ VẬT HỐC MẮT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Hữu Chức* TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng của chấn thương có dị vật hốc mắt. Phương pháp xử trí phù hợp với từng loại dị vật. Kết quả điều trị về chức năng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, quan sát hàng loạt ca được can thiệp với 19 bệnh nhân tại khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 5 năm 2010. Không có nhóm chứng. Kết quả: Trong 19 bệnh nhân, 15 nam, 4 nữ, 13 bệnh nhân nhỏ hơn 30 tuổi. Nhóm kim loại vô cơ: chì 3 bệnh nhân, sắt 2, không xác định bệnh nhân1. Nhóm không kim loại, vô cơ: thủy tinh 2, chất dẻo 1, bê tông 1. Nhóm không kim loại, hữu cơ: gỗ 5, tre 4. Có12 bệnh nhân đến khám tại cơ sở y tế ngay sau khi bị chấn thương. 7 bệnh nhân để khi đã có biến chứng. Đặc biệt có 2 bệnh nhân có dị vật là chất hữu cơ, đến khám tại nhiều cơ sở Nhãn khoa, đã can thiệp nhưng còn xót dị vật gây biến chứng nặng. 5 trường hợp dị vật vô cơ ở sâu (3 chì,1 sắt, 1 không xác định) không lấy ra, theo dõi không có biến chứng tại chỗ và toàn thân. Mất thị lực 6 bệnh nhân trong đó 5 mất thị lực ngay sau chấn thương. Có 1 bệnh nhân tử vong do áp xe não. Kết luận: Chấn thương dị vật hốc mắt khá đa dạng và phức tạp. tất cả bệnh nhân nên được dùng kháng sinh từ đầu. Những dị vật là chất hữu cơ phải được lấy ra. Còn lại tùy theo vị trí và diễn tiến để có chỉ định đúng đặc biệt là dị vật nằm sâu trong hốc mắt. Từ khóa: chấn thương dị vật hốc mắt. ABSTRACT CLINICAL FEATURES AND MANAGEMENT OF EYE TRAUMA DUE TO FOREIGN BODY AT CHO RAY HOSPITAL Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 63 - 69 Objective: Evaluate clinical features of eye trauma due to foreign body. Propose management protocols for different types of foreign body. Summarize functional outcomes of current treatment protocols. Materials and methods: Our clinical study was performed on 19 patients at the Department of Opthalmology, Cho Ray Hospital from January 2008 to May 2010. There is no control group available in this study. Results: Our subjects include 15 males and 4 females with 13 patients being less than 30 years of age. Metallic and inorganic foreign bodies: Plumb: 3 patients; Iron: 2; Bronze: 1; not identified: 1. Non-metallic and inorganic foreign bodies: Glass: 2; Rubber: 1; Soil: 1. Non-metallic and organic foreign bodies: Wood: 5; Bamboo: 4. twelve of our patients received medical care immediately after the accident; seven only sought care upon complications. Two patients who presented with foreign bodies of organic material had previously received care at various other medical centers but incomplete removal of the affected foreign bodies had resulted in severe complications. Medical interference was not required in 5 cases with inorganic foreign bodies at profound positions with no local or general complications reported. Six patients lost their vision with 5 being immediately * Khoa Mắt, BVCR Tác giả liên lạc: TS. BSCKII Nguyễn Hữu Chức ĐT: 0913650105 Email: bschuc@choray.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 64 after the trauma. One patient died of brain abscess. Conclusion: Eye trauma due to foreign body is diversified and complicated. Patients should receive antibiotics treatment immediately. Foreign bodies of organic materials should be removed. Other cases should be followed and managed depending on position of the foreign body and patient condition with special caution to foreign bodies penetrating deep. Key words: Eye trauma due to foreign body. MỞ ĐẦU Chấn thương có dị vật hốc mắt thường xảy ra sau một chấn thương do tác nhân gây ra có vận tốc lớn, như đạn bắn, tai nạn công nghiệp. Song cũng có thể gặp trong các chấn thương nông nghiệp, tai nạn giao thông, đáng nhau... Hậu quả rất khó lường. Nó tuỳ thuộc vào bản chất của dị vật, vị trí, mức độ tổn thương. Tình trạng môi trường khi xảy ra tai nạn. Đánh giá tình trạng lâm sàng và chẩn đoán xác định dị vật trong hốc mắt cần được thực hiện sớm để có phương pháp xử trí thích hợp là điều tối quan trọng. Tại Việt Nam vấn đề này chưa được nghiên cứu một cách thấu đáo. Do đòi hỏi từ thực tế, chúng tôi chọn đề tài «Nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng và phương pháp xử trí vết thương có dị vật hốc mắt tại bệnh viên Chợ Rẫy» nhằm mục tiêu sau: Đánh giá đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương có dị vật hốc mắt. Phương pháp xử trí với từng loại dị vật. Đánh giá kết quả điều trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Tiến cứu, quan sát lâm sàng hàng loạt trường hợp, có can thiệp. Đối tượng 19 bệnh nhân chấn thương có dị vật hốc mắt tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2008 đến tháng 5/2009. Không có nhóm chứng. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là : 19 bệnh nhân, trong đó15 nam, 4 nữ; Tuổi từ 5 đến 60 tuổi, trung bình 30,3 ± 13,2. Thời gian nhập viện: sớm nhất là 12 giờ, muộn nhất : 92 ngày, trung bình 13,7 ± 21,0 ngày. Chẩn đoán lâm sàng, xác định dị vật Các bệnh nhân đều đuợc tiến hành khám, thống kê triệu chứng, tổn thương, chẩn đoán hình ảnh, chụp CT Scaner, siêu âm. Có 9 bệnh nhân được xác định rõ dị vật hốc mắt là thực vật (gỗ, tre) chỉ định chụp M.R.I. Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện Bệnh nhân đến sớm (trước 48 giờ) Triệu chứng lâm sàng Số lượng Vết thương chưa được xử trí, còn rỉ máu 4/10 Vết thương được may ở tuyến dưới 6/10 Bầm tím, xuất huyết, phù nề mi, kết mạc. 10/10 Hạn chế vận nhãn 6/10 Thị lực < 0,1 3/10 Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng chính của bệnh nhân đến muộn (sau 7 ngày) Triệu chứng chính Số lượng Áp xe hốc mắt 1/9 Dò mủ 4/9 Khối u hốc mắt 1/9 Viêm mô tế bào hốc mắt 1/9 Song thị 2/9 Thị lực <0,1 2/9 Bảng 3: Thị lực khi vào viện Thị lực Số lượng Tỷ lệ (%) <0,1 5 26,3 0,1- <0,3 3 15,8 0,3-<0,5 2 10,5 0,5-0,7 2 10,5 >0,7 7 36,9 Cộng 19 100,00 Vị trí lỗ vào của dị vật Trên 4 Dưới 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 65 Trong 1 Ngoài 2 Trên – trong 3 Trên – ngoài 3 Dưới – trong 2 Dưới – ngoài 2 Các tổn thương đi kèm Xuất huyết trong nhãn cầu 8 Xuyên thủng nhãn cầu 2 Vỡ thành hốc mắt 2 Chấn thương cơ, hạn chế vận nhãn 3 Sụp mi 4 Phương pháp xử trí Sử dụng kháng sinh phổ rộng ngay khi nhập viện. Bệnh nhân không phẫu thuật, điều trị bảo tồn: 04. Những bệnh nhân này có dị vật hốc mắt là kim loại, tốc độ di chuyển dị vật khi chấn thương cao (2 do đạn bắn và 2 do mảnh vỡ kim loại khi đập búa), thị lực còn nên không lấy dị vật, theo dõi 18 tháng không có biến chứng gì đặc biệt. Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật 14 Trong số 14 bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật lấy dị vật có 8 bệnh nhân dị vật là mảnh thực vật (gỗ, tre), 6 bệnh nhân dị vật là chất liệu khác có vị trí nông trong hốc mắt. Bảng 4: Chất liệu dị vật trong chấn thương hốc mắt Nhóm Loại Số lượng Chì 3 Sắt 2 Kim loại, vô cơ Không xác định 1 Thủy tinh 2 Chất dẻo 1 Không kim loại, vô cơ Bê tông 1 Gỗ 5 Không kim loại, hữu cơ Tre 3 Cộng 18 Có 1 bệnh nhân tử vong do ap-xe não tại khoa ngoại thần kinh, khi chưa kịp can thiệp. Không có trường hợp nào phải bỏ nhãn cầu. Đường phẫu thuật được chọn tùy thuộc vào vị trí của dị vật trong hốc mắt. Thường là theo đường vào hoặc xuyên qua vách ngăn. Có 4 bệnh nhân phải phẫu thuật phối hợp với chuyên khoa Ngoại thần kinh theo đường trần hốc mắt- xương sọ hoặc thành ngoài hốc mắt - xương sọ. Bảng 5: Thị lực sau điều trị Thị lực Số lượng Tỷ lệ (%) <0,1 6 31,6 0,1- < 0,3 1 5,2 0,3-< 0,5 2 10,5 0,5-< 0,7 3 15,8 >0,7 7 36,9 Cộng 19 100,0 Có 3 bệnh nhân bị hạn chế vận nhãn do tổn thương cơ vận nhãn, 2 bệnh nhân sụp mi. Vấn đề chẩn đoán trong chấn thương dị vật hốc mắt Chấn thương có dị vật hốc mắt có thể rất đa dạng. Có bệnh nhân phối hợp với nhiều chấn thương khác tại vùng mặt, sọ não hoặc toàn thân, song cũng có khi chỉ đơn thuần tại hốc mắt. Biểu hiện lâm sàng tại chỗ tùy thuộc vào đường đi, vị trí, bản chất lý, hóa của dị vật. Khai thác bệnh sử kỹ là điều rất quan trọng. điều này có vai trò quyết định để định hướng vị trí, mức độ nguy hiểm của tác nhân gây chấn thương để có các bước xử trí tiếp theo chính xác. Ở đây có thể nêu 1 trường hợp bệnh nhân được xử trí không triệt để gây biến chứng nặng nề, dẫn đến tử vong. Bệnh án 1 Bệnh nhân N. V. H SN 1970. Nhập viện 21 giờ 5 phút, ngày 01-11-2009 với lý do sốt và đau đầu trên bệnh nhân bị chấn thương do bị đâm bằng cây gỗ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 66 Vết thương tại góc trong mi trên mắt Phải Ổ áp-xe và xuất huyết Viêm màng não lan toả Hình ảnh vi thể tại mô não bị ab-xe Bạch cầu đa nhân trung tính hiện diện nhiều Bệnh nhân bị chấn thương do cây gỗ đâm vào mắt phải, được cấp cứu và chẩn đoán: rách da mi, rách kết mạc, đứt lệ quản. Điều trị 10 ngày xuất viện. Xuất viện 3 ngày sau bệnh nhân sốt, lơ mơ nhập viện với chẩn đoán máu tụ trong não trán phải. Bệnh tiến triển nhanh, tử vong sau 3 ngày. Trên phẫu thuật tử thi cho thấy ổ áp- xe trong não, viêm màng não lan toả, xuất huyết trần hốc mắt phải. Như vậy, đây là một biến chứng rất trầm trọng trên bệnh nhân chấn thương do dị vật là mảnh gỗ. Bệnh án 2 Họ và tên: H. K.T, Sinh năm: 1949, Nam Nghề nghiệp: làm ruộng Nhập viện : 19/01/2010 Mắt Phải: Dò mủ từ vết thương mi dưới Trước nhập viện 3 tháng, bệnh nhân bị té, cành cây đâm vào mắt phải. Được khám và điều trị, lấy dị vật ở 1 cơ sở Nhãn khoa. Sau khi xuất viện có từng đợt bị sưng tấy góc ngoài mi dưới mắt Phải, ra mủ. Bệnh nhân tự uống thuốc không giảm. Ngày 19 tháng 01năm 2010. Khám mắt tại Bệnh viện Chợ Rẫy, được nhập viện với chẩn đoán: Mắt phải: Hội chứng đỉnh hốc mắt sau chấn thương, nghi có dị vật hốc mắt là thực vật. Chụp M.R.I thấy có dị vật hốc mắt tại cơ trực ngoài. Phẫu thuật lấy nhiều mảnh dị vật là những mảnh gỗ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 67 Vết thương tại góc ngoài mi dưới mắt phải Hình ảnh dị vật trên phim MRI Phẫu thuật lấy dị vật Các mảnh dị vật được lấy từ hốc mắt Bệnh án 3 Họ và tên: P.Q.K, Sinh năm: 2001, Nam Nghề nghiệp: học sinh Mắt Phải: bị đạn súng hơi Như vậy, mặc dù đã chẩn đoán có dị vật, vấn đề phẫu thuật lấy hết triệt để là điều cũng rất khó khăn. Nếu dị vật là mảnh thực vật bắt buộc phải lấy mới tránh được những biến chứng nặng nề. Dựa và bệnh sử, khám lâm sàng kỹ, kê khai các tổn thương và xác định bằng chẩn đoán hình ảnh là những vấn đề không thể bỏ qua trước một bệnh nhân nghi ngờ có dị vật hốc mắt. Hình ảnh dị vật có cản quang(viên đạn chì) trên phim X quang thường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 68 Hình ảnh dị vật có cản quang trên phim CT Scan Trước một bệnh nhân nghi ngờ có dị vật hốc mắt, đặc biệt với dị vật là thực vật, môi trường bị thương dễ gây nhiễm khuẩn cần thiết cho kháng sinh ngay từ đầu. Chọn kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như X quang thường, CT Scaner, M.R.I để chẩn đoán cần được thực hiện sớm. Kết quả về chức năng và thẩm mỹ Kết quả về chức năng thị giác tuỳ thuộc vào các yếu tố như: vị trí, mức độ tổn thương, thời gian xử trí. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5 bệnh nhân khi nhập viện đã mất thị lực hoàn toàn; mất thị lực một phần có 7 bệnh nhân; thị lực còn ≥ 7/10 là 7. Những bệnh nhân can thiêp phẫu thuật, có 1 bệnh nhân bị giảm thị lực trầm trọng sau phẫu thuật, vì dị vật nằm gần lỗ thị giác. Trong khi có 3 bệnh nhân cải thiện thị lực sau khi điều trị. Sụp mi và hạn chế vận nhãn sau điều trị gặp 6 bệnh nhân. Sau 3 tháng hồi phục hoàn toàn hoặc một phần là 4, còn 2 bệnh nhân không hồi phục. Song thị gặp ở 2 bệnh nhân. Có 4 bệnh nhân không can thiệp phẫu thuật, thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 12 tháng mắt yên, chưa thấy hiện tượng viêm nhiễm, đau nhức hoặc giảm thị lực thêm. Như vậy, với một bệnh nhân chấn thương có dị vật hốc mắt, sau khi đã có chẩn đoán, cần tính toán phương pháp can thiệp. Căn cứ vào các yếu tố: Tính chất, vị trí, mức độ gây tổn thương của dị vật. Có thể tóm tắt qua sơ đồ 1. KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương có dị vật hốc mắt rất đa dạng, phức tạp. Hỏi bệnh sử kỹ, đầy đủ là rất quan trọng trong đánh giá mức độ thương tổn, tiên lượng, có phương án xử trí thích hợp. Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quyết định trong chẩn đoán, xác định vị trí, tính chất dị vật và mức độ tổn thương. Những dị vật hốc mắt là thực vật bắt buộc phải được lấy ra hết. Những dị vật là kim loại vô cơ và không kim loại vô cơ có thể lấy ra khi ở nông, dễ xác định. Những dị vật ở sâu, gần mạch máu và thần kinh phải được cân nhắc kỹ, có thể để lại và theo dõi. Cho kháng sinh ngay từ đầu cần đặt ra. Kết quả điều trị tùy thuộc nhiều vào tính chất, vị trí của dị vật, mức độ tổn thương, thời gian can thiệp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 69 Sơ đồ 1: TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bater M.C, Scott.R (2007), Use of an inferior orbitotomy for safe removal of wooden foreign body penetrating the orbit, British Journal of Oral and Maxillofacial surgery 45, 664-666 pp. 2. Bullock JD, Warwar RE, Bartley GB, et al, (1999), Unusual orbital foreign bodies, Ophthalmic Plast Reconstr Surg,15: 44- 48 pp. 3. Fulcher T.P et al, (2002), Management of intraorbital foreign bodies, American academy of Ophthalmology, 109, 494-500 pp. 4. Jacobs NA, Morgan LH. (1988), On the management of retained airgun pellets: a survey of 11 orbital cases. Br J Ophthalmol, 72: 97-100 pp. 5. Michon JJ, Miller NR.(1993), Management of combined penetrating intraorbital and intracranial trauma. Arch Ophthalmol 111: 438 - 39 pp. 6. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2002), Chụp cắt lớp điện toán nhiều lớp cắt: tiến bộ mới nhất hiện nay của chụp cắt lớp điện toán, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 6, tr. 17 - 19. 7. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2005), Đại cương CT, Hình ảnh CT chấn thương đầu mặt, Đại học Y Dược TP.HCM, tr. 7 - 55. 8. Vander JF, Nelson CC. (1988), Penetrating orbital injury with cavernous sinus involvement. Ophthalmic Surg,119:328 -30 pp. 9. Weisman RA, Savino PJ, Schut L, Schatz NJ.(1983), Computedtomography in penetrating wounds of the orbit with retainedforeign bodies. Arch Otolaryngol;109:265-268 pp. 10. Zinreich SJ, Neil RM, Aguayo JB, et al, (1986), Computed tomographic three-dimensional localization and compositional evaluation of intraocular and orbital foreign bodies, Arch Ophthalmol,104:1477-82 pp.