Đánh giá hiệu quả chống phù não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được theo dõi áp lực trong sọ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 57 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG PHÙ NÃO TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG ĐƯỢC THEO DÕI ÁP LỰC TRONG SỌ Nguyễn Ngọc Anh*, Nguyễn Thị Huệ* TÓM TẮT Mục đích: Dựa trên trị số của ICP, CPP và hình dạng sóng ICP để có hướng xử trí phù não thích hợp cũng như tiên lượng bệnh nhân CTSN nặng được theo dõi áp lực trong sọ. Phương pháp: tiền cứu mô tả cắt ngang Kết quả: 35 bệnh nhân CTSN nặng được theo dõi áp lực trong sọ. Điều trị chống phù não dựa theo phác đồ của hiệp hội CTSN của Châu Âu năm 2008. Kết quả có 8/35 (22,9%) trường hợp tử vong. Các yếu tố ảnh hưởng, làm gia tăng áp lực trong sọ: kích thích đau (ICP trước kích thích: 16,46 ± 6,06 mmHg, ICP sau kích thích: 19,57 ± 6,2 mmHg  t = 15,263), chống máy thở (ICP ngủ sâu: 14,97 ± 5,2 mmHg, ICP chống máy: 26,23 ± 6,.1 mmHg  t = 20,737), hút ống nội khí quản (ICP trước hút NKQ: 16,63 ± 6,2 mmHg, ICP sau hút NKQ: 30,71 ± 8,47 mmHg  t = 14,92). Và các loại thuốc chống phù não có tác dụng làm giảm ICP rõ rệt: Mannitol 20% (ICP trước dùng Mannitol: 34,8 ± 9.3 mmHg, ICP sau dùng Mannitol: 22,26 ± 6,7 mmHg  t = 10.1), NaCl 7,5% (ICP trước dùng NaCl 7,5%: 36,3 ± 5,3 mmHg, ICP sau dùng NaCl 7,5%: 19,6 ± 7,.4 mmHg  t = 7,2). Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa trị số ICP và kết quả điều trị (p = 0,03, OR = 20), giữa hình dạng sóng ICP và kết quả điều trị (p = 0,031, OR = 4,67). Tuy nhiên không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa các thuốc chống phù não và kết quả điều trị. Kết luận: Theo dõi áp lực trong sọ rất quan trọng trên bệnh nhân CTSN nặng, để có hướng xử trí thích hợp kịp thời. Ngoài ra hình dạng của sóng ICP còn được dùng để tiên lượng bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy ICP ≥ 20 mmHg chiếm tỉ lệ 40%, có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa trị số ICP và kết quả điều trị (p = 0,03, OR = 20), dạng sóng bất thường chiếm 31,4%, và có mối tương quan giữa hình dạng sóng và kết quả điều trị (p = 0,031, OR = 4,67). Từ khóa: CTSN (Chấn Thương Sọ Não), ICP (áp lực trong sọ), CPP (áp lực tưới máu não), GMHS (Gây Mê Hồi Sức), NKQ (Nội Khí Quản). ABSTRACT EVALUATING THE EFFICACY OF TREATMENT FOR INTRACRANIAL HYPERTENSION IN THE PATIENTS HAS THE SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURIES (TBI) USING INVASIVE INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING Nguyen Ngoc Anh, Nguyen Thi Hue * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 57 - 64 Object: Basing in value ICP, CPP and wave form of ICP, to use treatment intracranial hypertension suitable and prognosis for the patients has severe traumatic brain injury using invasive ICP monitoring. Methods: Prospective, descriptive. Results: 35 patients severe TBI were using ICP monitoring, treatment intracranial hypetension by guilines for the management of severe traumatic brain injury 2008. Mortality 22.9% (8/35 cases). The factor was increase ICP: stimulate (value ICP before stimulate: 16.46 ± 6.06 mmHg, after stimulate: 19.57 ± 6.2 mmHg  t = * Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Thị Huệ, ĐT: 0908664955 Email: huenguyen0602@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 58 15.263), aspiration of tube tracheal (value ICP before aspiration of tube tracheal: 16.63 ± 6.2 mmHg, ICP after: 30.71 ± 8.47 mmHg  t = 14.92) awake intubation (ICP with adapte ventilation mechanic: 14,97 ± 5,2 mmHg, ICP awake intubation: 26,23 ± 6,.1 mmHg  t = 20,737), The drugs was decrease value ICP: Mannitol 20% (ICP before use Mannitol: 34.8 ± 9.3 mmHg, ICP after use Mannitol: 22.26 ± 6.7 mmHg  t = 10.1), NaCl 7.5% (ICP before use NaCl 7.5%: 36.3 ± 5.3 mmHg, ICP after use NaCl 7.5%: 19.6 ± 7.4 mmHg  t = 7.2). Positive correction between value ICP and results treatment (p = 0.03, OR =20), between wave form and result treatment (p = 0.031, OR = 4.67), but negative correction between drugs and result treatment. Conclusions: The role of ICP monitoring is very important in severe TBI, to use treatment suitable and prognosis. Result, ICP ≥ 20 mmHg (40%), positive correction between value and result (p = 0,03, OR = 20), anormal wave form 31,4%, and positive correction between wave form and result (p = 0.031, OR = 4.67). Key words: TBI (Traumatic Brain Injury), ICP (Intracranial Pressure), CPP (Cerebral Pressure Perfusion) ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não nặng do tai nạn giao thông thường gây nên tổn thương cấu trúc bên trong hộp sọ: các loại máu tụ (trong não, ngoài màng cứng, dưới màng cứng), dập não, phù não và các tổn thương mạch máu não. Hậu quả nghiêm trọng nhất của CTSN nặng là phù não làm tăng áp lực trong sọ, nó sẽ gây tình trạng tụt não, tử vong nhanh nếu không được theo dõi và điều trị tích cực kịp thời. Nguyên tắc điều trị chung cho tình trạng phù não rút bớt nước trong hộp sọ, làm giảm hiện tượng phù nề, lấy đi các khối choán chỗ. Các loại thuốc thường được dùng chống phù não: Mannitol 20% (lợi niệu thẩm thấu), corticoide kết hợp với thuốc an thần làm giảm chuyển hóa não (Midazolam, Thiopental, Propofol), giảm đau (Fentanyl, sufentanil). Ngoài ra chúng ta phải đảm bảo thông khí, huyết động của bệnh nhân để tránh tổn thương não thứ phát xảy ra sẽ làm nặng thêm tình trạng phù não. Ngày nay với sự tiến bộ của y học hiện đại nhiều phương tiện kĩ thuật đã được áp dụng vào để theo dõi, điều trị cho bệnh nhân CTSN nặng nằm ở hồi sức. Nhưng khi bệnh nhân đã có biểu hiện tình trạng tăng áp lực trong sọ (mạch chậm, huyết áp tăng, dãn đồng tử, hay trên hình ảnh học có hiện tượng phù não đẩy lệch đường giữa), nếu theo dõi không kĩ hay phát hiện trễ thì kết quả điều trị sẽ không khả quan, tỉ lệ tử vong rất cao. Để giải quyết tình trạng trên tại các nước phát triển người ta đã đặt một capteur xuyên sọ theo dõi áp lực trong sọ (ICP monitor) thường quy đối với bệnh nhân bị CTSN nặng. Việc theo dõi ICP như là một kim chỉ nam giúp chúng ta điều trị bệnh nhân đúng đắn hơn tránh được các phương pháp điều trị không cần thiết và nó còn dùng để đánh giá tiên lượng bệnh nhân(1). Hiện nay tại Việt Nam việc triển khai sử dụng monitor rất hạn chế vì chi phí đắt và không đủ phương tiện theo dõi. Quá trình điều trị cho bệnh nhân tăng áp lực trong sọ chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, hình ảnh học và diễn tiến lâm sàng. Bệnh viện nhân dân 115 là một trong những bệnh viện phải tiêp nhận, điều trị một số lượng lớn bệnh nhân bị CTSN. Trước thực trạng đó chúng tôi đã triển khai kĩ thuật đo áp lực trong sọ bằng phương pháp đặt capteur vào nhu mô não. Và qua đó chúng tôi muốn đánh giá hiệu quả điều trị chống phù não dựa vào kết quả theo dõi áp lực trong sọ để có thể cải thiện tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân CTSN nặng, góp phần nâng cao chất lượng điều trị. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đáng giá hiệu quả của phương pháp điều trị chống phù não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được theo dõi áp lực trong sọ bằng phương pháp đặt catheter vào nhu mô não Mục tiêu chuyên biệt Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi áp lực trong sọ và áp lực tưới máu não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (hút ống NKQ, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 59 kích thích đau, chống máy thở, paCO2, paO2) Đánh giá hiệu quả của các phương tiện chống phì não (thuốc, huyết động, thông khí) trên bệnh nhân CTSN nặng có theo dõi áp lực trong sọ. Phân tích mối liên quan giữa các sóng của đường biểu diễn áp lực trong sọ và diễn tiến lâm sàng của tình trạng tăng áp lực trong sọ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân bị CTSN nặng bao gồm mổ hay không mổ (Glasgow 6 –10 điểm), có dấu hiệu tăng áp lực trong sọ trên lâm sàng và hình ảnh học. Địa điểm nghiên cứu: khoa Gây Mê Hồi Sức Bệnh Viện Nhân Dân 115. Mẫu nghiên cứu: 35 bệnh nhân. Thu tập số liệu Dựa theo bảng thu thập được soạn sẵn. Phương pháp tiến hành Hiện tại khoa GMHS bệnh viện 115 đặt catheter của Codman vào trong nhu mô não bên đối diện tổn thương để theo dõi áp lực trong sọ. Người thực hiện bác sĩ phẫu thuật viên hoặc bác sĩ hồi sức, làm tại giường bệnh nhân. Cách theo dõi và điều trị tăng áp lực trong sọ Dựa theo khuyến cáo của hiệp hội chấn thương sọ não của Châu Âu - năm 2008 Theo dõi các thông số: ICP, CPP, MAP, CVP, mạch, SpO2, đảm bảo ICP < 20 mmHg và CPP  60 mmHg và điều chỉnh theo các bước ICP Xử trí 20 – 25 mmHg - Kiểm tra đồng tử, hệ thống máy thở, chống máy thở. - Khí máu: PaCO2 34 – 37 mmHg, PaO2 > 80 mmHg. - Bảo vệ não: Midazolam, Morphiniques, ± dãn cơ. - Đầu cao 15 – 20o, nhiệt độä < 37oC. ICP Xử trí > 25 mmHg - Kiểm tra đồng tử, hệ thống máy thở, chống máy. - Ion đồ: Natri 135 – 145 mmol/l. - Mannitol 20% 0,5 – 1g/kg (125 – 150ml/laàn x 4 – 6 lần/ngày) - Đảm bảo CPP ≥ 60 mmHg, CVP ≥ 5 cmH2O: bù dịch, máu (Hb > 9 g/dl), vận mạch (Noradrenaline). - Có thể dùngg Furosemide 20 mg, NaCl 7,5% 3ml/kg (150ml). - Corticoides (Solumedrol 40mg x 3 lần/ngày) từ ngày 2. > 25 mmHg, kéo dài 1 -12 giờ - Các bước trên không hiệu quả. - Penthotal nồng độ 2,5%. - CTScaner kiểm tra, có thể mở sọ giải áp > 35 – 40 mmHg - Hậu quả choán chỗ hay não cứng - Tiên lượng dè dặt, nguy cơ tử vong cao. Xử lý số liệu Các số liệu thu thập được dựa trên bảng thu thập số liệu sẽ được nhập và sử lý bằng phần mềm SPSS 11.05. Các mối tương quan sẽ được xác định bằng test thống kê Chi-quare hoặc Fisher’s Exact test và test T – student với < 0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian 2 năm (2008 – 2010), chúng tôi đã tiến hành đặt catheter theo dõi áp lực trong sọ được 35 trường hợp tại BVND 115. Bảng 1: Glasgow của bệnh nhân lúc nhập viện Glasgow Tần số Tỉ lệ (%) 6 – 8 33 94,3 8 – 10 2 5,7 Tổng cộng 35 100 Nhận xét: Có 4/5 bệnh nhân có thang điểm Glasgow lúc nhập khoa < 8 điểm Bảng 2: Chẩn đoán lúc nhập khoa (n = 35) Chẩn đoán Tần số Tỉ lệ (%) Xuất huyết dưới nhện 3 8,6 Xuất huyết não thất 2 5,7 MTNMC + DNXH 5 14,3 Nhiều tổn thương (MTDMC, DNXH, XHDN, phù não) 25 71,4 Tổng cộng 35 100 Nhận xét: Có gần ¾ bệnh nhân bị nhiều tổn thương trong não phối hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 60 Bảng 3: Kết quả điều trị Tần số Tỉ lệ (%) Chuyển khoa 27 77,1 Tử vong 8 22,9 Tổng cộng 35 100 Nhận xét: Có 8 trường hợp (22,9%) bệnh nhân đặt ICP tử vong Bảng 4: Chuyển khoa (n = 27) Glasgow lúc chuyển khoa Tần số Tỉ lệ (%) 14 – 15 điểm 8 29,6 12 – 13 điểm 19 70,4 Tổng cộng 27 100 Nhận xét: Có gần 1/3 bệnh nhân được đặt ICP có thang điểm Glasgow lúc chuyển 14 – 15. Bảng 5: Trị số của ICP (n = 35) ICP Tần số Tỉ lệ (%) < 20 mmHg 20 – 30 mmHg 21 10 60 28,6 >30 mmHg 4 11,4 Tổng cộng 35 100 Nhận xét: Có khoảng 1/3 bệnh nhân theo dõi áp lực trong sọ có ICP > 20 mmHg 0 10 20 30 40 50 60 trước hút NKQ sau hút NKQ Biểu đồ 1: Diễn tiến của ICP trước và sau khi hút ống nội khí quản Ghi chú: ICP trước hút NKQ: 16,63 ± 6,2 mmHg ICP sau hút NKQ: 30,71 ± 8,47 mmHg  t = 14,92 Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của ICP trước và sau khi hút NKQ 0 5 10 15 20 25 30 35 ICP trước kích thích ICP sau kích thích Biểu đồ 2: Diễn tiến của ICP trước và sau khi kích thích đau Ghi chú: ICP trước kích thích: 16,46 ± 6,06 mmHg ICP sau kích thích: 19,57 ± 6,2 mmHg  t = 15,263 Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của ICP trước và sau khi kích thích đau Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 61 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 ICP ngủ sâu ICP chống máy Biểu đồ 3: Diễn tiến của ICP khi bệnh nhân ngủ sâu và chống máy. Ghi chú: ICP ngủ sâu: 14,97 ± 5,2 mmHg ICP chống máy: 26,23 ± 6,1 mmHg  t = 20,737 Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của ICP khi bệnh nhân được cho ngủ sâu và khi chống máy Bảng 6: Dùng thuốc chống phù não (n = 35) Thuốc Tần số Tỉ lệ (%) Midazolam + Fentanyl 35 100 Mannitol 20% 23 68,6 Thiopental 12 34,3 Solumedrol 21 60 NaCl 7.5% 7 20 Tất cả các thuốc 4 11,4 0 10 20 30 40 50 60 ICP trước dùng Manitol ICP sau dùng manitol Biểu đồ 4: Diễn tiến của ICP trước và sau khi dùng Mannitol Ghi chú: ICP trước dùng Mannitol: 34,8 ± 9,3 mmHg ICP sau dùng Mannitol: 22,26 ± 6,7 mmHg  t = 10,1 Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của ICP trước và sau khi dùng Mannitol 20% 0 10 20 30 40 50 ICP trước dùng NaCl 7.5% ICP sau dùng NaCl 7.5% Biểu đồ 5: Diễn tiến của ICP trước và sau khi dùng NaCl 7,5% Ghi chú: ICP trước dùng NaCl 7,5%: 36,3 ± 5,3 mmHg ICP sau dùng NaCl 7,5%: 19,6 ± 7,4 mmHg  t = 7,2 Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của ICP trước và sau khi dùng NaCl 7,5% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 62 Bảng 9: Mối tương quan giữa ICP và kết quả điều trị Kết quả điều trị Chuyển khoa Tử vong Tổng cộng < 20 mmHg 20 1 21 ICP ≥ 20 mmHg 7 7 14 Tổng cộng 27 8 35 p = 0,03(Fisher’s exact test) (< p =0,05), OR = 20 Nhận xét: Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa trị số của ICP và kết quả điều trị. Những trường hợp trị số của ICP ≥ 20 mmHg thì có nguy cơ tử vong cao gấp 20 lần so với trị số ICP < 20 mmHg. Bảng 10: Các dạng sóng Dạng sóng Tần số Tỉ lệ (%) P1 > P2 (bình thường) 24 68,6 P1 < p2 (bất thường) 11 31,4 Tổng cộng 35 100 Nhận xét: Có hơn 2/3 bệnh nhân đặt ICP có dạng sóng bình thường. Bảng 11: Mối tương quan giữa dạng sóng và kết quả Kết quả Chuyển khoa Tử vong Tổng cộng P1 > p2 21 3 24 Dạng sóng P1 < p2 6 5 11 Tổng cộng 27 8 35 p = 0,031(< p = 0,05), OR = 4,6 (Fisher exact test) Nhận xét: Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa dạng sóng và kết quả điều trị. Những trường hợp có hình dạng sóng ICP bất thường (p2 > p1) thì có nguy cơ tử vong cao gấp gần 5 so với những trường hợp có hình dạng sóng ICP bình thường. BÀN LUẬN Trong thời gian 2 năm (2008 – 2010) chúng tôi đã tiến hành đặt catheter theo dõi áp lực trong sọ được 35 trường hợp chấn thương sọ não nặng. Thang điểm Glasgow lúc nhập viện 6 – 8 điểm chiếm 94,3%, chỉ có 2 trường hợp có Glasgow > 8 điểm. Như vậy những bệnh nhân này tiên lượng rất nặng, chủ yếu bị tổn thương phối hợp nhiều nơi trong não (Máu tụ dưới màng cứng, Dập não xuất huyết, xuất huyết dưới nhện kèm phù não nặng) chiếm 71,4% chỉ có 5 trường hợp bị tổn thương não đơn thuần. Sau một thời gian điều trị tại khoa GMHS đa số > 10 ngày chiếm 80%, kết quả có 22,9% (8/35) tử vong và khi chuyển khoa thì Glasgow của bệnh nhân 12 – 13 điểm (70,4%). Các yếu tố ảnh hưởng đến áp lực trong sọ Trong quá trình theo dõi áp lực trong sọ những yếu tố bên ngoài ảnh hưởng đến áp lực trong sọ như: máy thở, kích thích đau, khi hút ống nội khí quản. Điều này đã được chứng minh trong thời gian theo dõi bệnh nhân. Ở biểu đồ 1 cho thấy ICP của bệnh nhân trước khi hút ống NKQ là 6,63 ± 6,2 mmHg và giá trị của ICP sau hút NKQ tăng lên: 30,71 ± 8,47 mmHg. Và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (t = 14,92). Ngoài ra ở biểu đồ 2 cũng cho thấy giá trị của ICP trước khi kích thích đau là 16,46 ± 6,06 mmHg và ICP sau kích thích: 19,57 ± 6,2 mmHg, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của ICP trước và sau khi kích thích đau (t = 15,26). Khi bệnh nhân được thở êm theo máy thì ICP 14,97 ± 5,2 mmHg, và ICP khi chống máy: 26,23 ± 6,1 mmHg, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của ICP khi bệnh nhân được cho ngủ sâu và khi chống máy (t = 20,7). Như vậy những yếu tố này làm gia tăng áp lực trong sọ, chúng tôi phải kiểm soát bằng cách cho bệnh nhân sử dụng an thần, giảm đau liều cao thậm chí cả thuốc dãn cơ để không làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Những trường hợp gia tăng ICP này chỉ thoáng qua, sau 5 – 10 phút thì giá trị của ICP sẽ trở về tình trạng ban đầu. Ngoài ra các yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến áp lực trong sọ như: áp lực thẩm thấu của huyết tương, tình trạng cân bằng dịch ra – vào, cũng đã được chúng tôi kiểm soát nghiêm ngặt. Kết quả nghiên cứu cho thấy glycemie luôn được giữ ở mức giới hạn cho phép (89 – 160mg%), còn natri máu cũng được điều chỉnh về mức giới hạn bình thường (129 – 145 mmol/l), duy trì CVP từ 4 – 10 cmH2O, Hb từ 9,6 – 16,7g/dl. Và tất cả điều này đều đảm bảo trì áp lực tưới máu não(7,9,10), và không làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực nội sọ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 63 Hiệu quả của các phương tiện chống phù não Để chống phù não hiệu quả nhất trên bệnh nhân CTSN nặng thì phải phối hợp các phương pháp đúng lúc và xử trí kịp thời. Chúng tôi áp dụng theo phác đồ của Hiệp Hội về CTSN của Châu Âu năm 2008 để điều trị và theo dõi cho bệnh nhân. Điều quan trọng để chống phù não được tốt nhất là bệnh nhân phải được đảm bảo thông khí,tránh tất cả những kích thích trên bệnh nhân này(4,5,9,11). Vì vậy trong kết quả nghiên cứu 100% bệnh nhân được dùng an thần và giảm đau (Midazolam phối hợp Fentanyl). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 65,7% bệnh nhân được dùng Manitol 20% để chống phù não, hiệu quả của Mannitol có tác dụng làm giảm ICP rõ rệt, ICP trước dùng Manitol: 34,8 ± 9,3 mmHg và ICP sau dùng Manitol: 22,26 ± 6,7 mmHg và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của ICP trước và sau khi dùng Manitol 20%. Khi theo dõi bệnh nhân nếu giá trị của ICP > 25 mmHg chúng tôi mới dùng Mannitol và sau 5 – 10 phút thì giá trị của ICP sẽ giảm. Chúng tôi không tìm thấy sự tương quan giữa kết quả điều trị và Manitol (p = 0,21) vì kết quả điều trị chống phù não còn tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố: tình trạng tổn thương não, cách chăm sóc và theo dõi bệnh nhân, các loại thuốc chống phù não phối hợp. Trong quá trình dùng Mannitol chúng tôi đều phải đảm bảo cân bằng dịch ra vào và nhất là điện giải để tránh tác dụng phụ không mong muốn của mannitol, luôn luôn đảm bảo CVP và theo dõi ion đồ thường xuyên. Khi theo dõi áp lực trong sọ, sau khi dùng Manitol 20% mà ICP vẫn còn tăng cao và huyết áp trung bình có xu hướng giảm không đảm bảo áp lực tưới máu não, chúng tôi sẽ phối hợp thêm các loại thuốc chống phù não khác như nước muối ưu trương NaCl 7,5%. Nước muối ưu trương có tác dụng kéo nước từ nội bào ra ngoại bào vào trong lòng mạch, giảm hiện tượng phù não. Tuy nhiên dung dịch này chỉ được dùng cho những bệnh nhân có chức năng thận bình thường, và không bị rối loạn điện giải trước đó (tăng natri máu > 150mmol/l)(9). Trong nghiên cứu chỉ có 20% trường hợp phải dùng và có hiệu quả làm giảm ICP rõ rệt, ICP trước dùng NaCl 7,5%: 36,3 ± 5,3mmHg, và ICP sau dùng NaCl 7,5%: 19,6 ± 7,4mmHg, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của ICP trước và sau khi dùng NaCl 7,5%. Tuy nhiên lại không có sự tương quan giữa NaCl 7,5% và kết quả điều trị (p = 0,31) có thể vì số lượng bệnh nhân được dùng còn quá ít (7 trường hợp). Và một nghiên cứu tại khoa GMHS của BVND 115 năm 2008 cũng như các tác giả khác đã chứng minh được hiệu quả rõ rệt của nước muối ưu trương 7,5% có tác dụng chống phù não. Ngoài ra chúng tôi đã phải phối hợp rất nhiều các loại thuốc chống phù não khác nhau để giảm áp lực trong sọ trong những trường hợp phù não nặng, có đến 34,3% dùng Thiopental. Thiopental cũng đã được chứng minh ngoài tác dụng an thần cho bệnh nhân còn có tác dụng làm giảm chuyển hóa của tế bào não điều này rất có ích khi tế bào não đã bị tổn thương(3,9). V