Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong và sau mổ lấy thai chọn lọc

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 390 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG KẾT HỢP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI CHỌN LỌC Đào Thị Bích Phượng*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng (CSE) để giảm đau trong và sau mổ lấy thai (MLT) chọn lọc. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Nghiên cứu 140 sản phụ có chỉ định MLT chọn lọc được thực hiện kỹ thuật CSE để mổ tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 09/2009 đến tháng 03/2010. Thu thập các số liệu về hiệu quả quả giảm đau trong mổ và sau mổ, các tác dụng không mong muốn, sức khỏe của trẻ sơ sinh. Kết quả: Nghiên cứu trên 140 sản phụ có chỉ định mổ lấy thai có chọn lọc, đạt kết quả như sau: Tỉ lệ thành công 96,43%. Hiệu quả giảm đau trong mổ tốt 86,43%, trung bình 10,00%, có 3,57% trường hợp chuyển sang gây tê NMC, không có trường hợp nào phải chuyển sang gây mê nội khí quản. 92,14% trường hợp không đau sau mổ. 100% em bé đều có sức khỏe tốt. Các tác dụng không mong muốn chiếm tỉ lệ không đáng kể. Kết luận: Kỹ thuật CSE đạt hiệu quả tốt và an toàn trong MLT chọn lọc. Từ khóa: Kỹ thuật CSE, MLT chọn lọc. ABSTRACT EVALUATE EFFICACITY OF COMBINED SPINAL - EPIDURAL ANESTHESIA TO INTRAOPERATIVE AND POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT FOR ELECTIVE CESAREAN DELIVERY Dao Thi Bich Phuong, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 390 - 396 Objective: To evaluate efficacity and safety of combined spinal – epidural anesthesia (CSE) to intraoperative and postoperative pain management for elective cesarean delivery. Methods: A prospective cross – sectional study. Study was conducted on 140 pregnant women who had indications about the elective cesarean delivery and were operated with CSE at Hung Vuong hospital from 9/2009 to 3/ 2010. Data collection comprised of intraoperative and postoperative pain relief effect assessment, the unwanted side-effects and health of newborns. Results: Success rate of the technique was 96.43%. Pain relief efficacy during surgeries was: good 86.43%, average 10.00%, 3.57% of the cases was transferred to epidural anesthesia and no case was required general anesthesia. 92.14% of the cases was painless after surgery. All of babies have been in a good health. The unwanted side-effects were a negligible proportion. Conclusion: CSE technique have good and safe results in elective cesarean delivery. Keywords: CSE technique, elective cesarean delivery. ∗ Bệnh viện Hùng Vương TP. HCM **Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS Đào Thị Bích Phượng, ĐT: 0989970625, Email: dtbphuong2004@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 391 MỞ ĐẦU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu gây tê tủy sống (TS) – ngoài màng cứng (NMC) phối hợp (CSE: Combined Spinal – Epidural anesthesia) trong MLT nhằm giảm liều thuốc tê bơm vào TS và NMC đồng thời kết hợp những ưu điểm, hạn chế những khuyết điểm của từng phương pháp gây tê TS và gây tê NMC đơn thuần để có thể đạt được chất lượng gây tê tốt hơn, giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê, ổn định huyết động, an toàn cho trẻ sơ sinh và kéo dài thời gian phong bế trong mổ khi cần. Ngoài ra, duy trì giảm đau sau mổ qua catheter NMC tạo cảm giác hài lòng cho người mẹ, sản phụ có thể vận động sớm và tránh được một số tai biến sau mổ, giúp hồi phục nhanh. Mặc khác, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này trên những trường hợp MLT chọn lọc, đó là những trường hợp có chỉ định MLT không phải cấp cứu trên những sản phụ không có những bệnh lý nội khoa nặng kèm theo. Theo Harris (3) đây là loại phẫu thuật MLT trên những thai kì bình thường mà đòi hỏi MLT trước khi bất thường xảy ra. Chọn lựa những trường hợp MLT chọn lọc như trên, chúng tôi sẽ có thời gian để thực hiện kỹ thuật CSE một cách hiệu quả nhất. Mục tiêu nghiên cứu 1. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật CSE trong và sau MLT. 2. Xác định liều lượng thuốc sử dụng thích hợp cho kỹ thuật CSE trong MLT. 3. Đánh giá ảnh hưởng của kỹ thuật CSE trên thai nhi qua chỉ số Apgar. 4. Đánh giá những tác dụng không mong muốn của kỹ thuật này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Cỡ mẫu nghiên cứu N = 140 trường hợp. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các sản phụ có chỉ định MLT tại khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương trong thời gian từ tháng 09/2009 đến tháng 03/2010. Tiêu chuẩn loại trừ Các sản phụ có chống chỉ định gây tê vùng. Bệnh lý về tim mạch: hẹp khít van 2 lá, thiểu năng vành Sản phụ được MLT cấp cứu (Sa dây rốn, thai suy). Sản giật, tiền sản giật nặng. Nhau tiền đạo. Sản phụ không đồng ý làm CSE. Kỹ thuật CSE Ghi nhận mạch, HA, nhịp thở, SpO2 trước khi gây tê. Tư thế sản phụ: Nằm nghiêng trái, tư thế cong lưng tối đa. Xác định khoang NMC bằng kỹ thuật mất sức cản. Nếu quá 2 lần chọc kim Tuohy không xác định được khoang NMC thì ngưng thực hiện thủ thuật. Dùng kim TS 27G xuyên qua lỗ sau của kim Tuohy và chọc vào khoang dưới nhện. Bơm vào TS 5mg Bupivacaine 0,5% + 25 mcg Fentanyl. Rút kim TS, luồn catheter vào khoang NMC. Đặt sản phụ nằm ngửa lại. Theo dõi mạch, HA và đánh giá mức tê trong vòng 5 – 10 phút. Nếu huyết động học ổn định có thể bắt đầu phẫu thuật. Các chỉ số theo dõi Trong mổ Đánh giá tác dụng vô cảm Ghi nhận thời gian từ lúc bơm hết thuốc tê vào TS đến khi phong bế cảm giác đau đạt ở mức T10. Đánh giá thời gian ức chế cảm giác đau. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 392 Đánh giá mức độ giảm đau trong mổ qua 3 mức độ:Tốt: Sản phụ hoàn toàn không đau; Trung bình: Sản phụ đau nhẹ, phải thêm thuốc; Kém: Sản phụ không chịu được, phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác. Nếu giảm đau trong mổ ở mức độ trung bình thì bơm thêm 40 mg Lidocaine 2% qua catheter NMC mỗi 10 phút. Nếu giảm đau trong mổ mức độ kém thì bơm 320 – 360 mg Lidocaine 2% qua catheter NMC để mổ và xem như gây tê NMC để mổ, như vậy kỹ thuật CSE thất bại. Chúng tôi ghi nhận kỹ thuật CSE thành công khi sản phụ mất cảm giác sờ nhẹ và mất cảm giác vận động sau khi thực hiện xong kỹ thuật, mức độ giảm đau trong mổ đạt tốt hoặc trung bình, không cần phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác. Kỹ thuật CSE thất bại khi sản phụ không mất vận động hai chân sau khi thực hiện kỹ thuật hoặc mức độ giảm đau trong mổ kém. Đánh giá sự thay đổi huyết động Ghi nhận sự thay đổi HA, mạch trước khi gây tê và mỗi 5 phút sau đó. Đánh giá sự thay đổi về hô hấp Ghi nhận sự thay đổi nhịp thở, SpO2 trước khi gây tê và mỗi 5 phút sau đó. Chỉ số Apgar ở trẻ sơ sinh Sau mổ Tiếp tục cho giảm đau sau mổ với 50 ml dung dịch Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 1mcg/ ml bơm điện qua catheter NMC với tốc độ 8 ml/giờ. Đánh giá mức độ đau của sản phụ sau mổ theo thang điểm VAS từ 0 (không đau) đến 10 (đau nhiều nhất) mỗi 30 phút trong giờ đầu, mỗi 1 giờ trong 3 giờ sau và mỗi 2 giờ trong những giờ tiếp theo. Đánh giá sự ức chế vận động Theo thang điểm Bromage. Đánh giá đau Theo thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scales). Các tai biến và các tác dụng không mong muốn Dị cảm, thủng màng cứng, chảy máu qua catheter, hạ HA, mạch chậm, buồn nôn – nôn, ngứa, lạnh run, nhức đầu, đau lưng, bí tiểu. KẾT QUẢ Từ tháng 9/2009 đến tháng 3/2010 tại khoa gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 140 sản phụ có chỉ định MLT, kết quả thu được như sau: Bảng 1: đặc điểm chung. Đặc điểm của sản phụ Trung bình Cao nhất Thấp nhất Tuổi 28,84 ± 5,17 44 18 Chiều cao (cm) 154,52 ± 1,25 175 144 Cân nặng (kg) 61,52 ± 0,17 88 45 Bảng 2: các chẩn đoán trước mổ. Các chẩn đoán trước mổ Số sản phụ Tỉ lệ% Bất xứng đầu chậu 7 5,00 Con quí 3 2,14 Con to 4 2,86 Con so lớn tuổi 9 6,43 Khởi phát chuyển dạ thất bại 4 2,86 Ngôi mông 25 17,86 Ngôi trán 7 5,00 Ối vỡ non 3 2,14 Ối vỡ sớm 2 1,43 Song thai 2 1,43 Thai chậm tăng trưởng 7 5,00 Thai trình ngưng tiến 12 8,57 Vết mổ cũ 55 39,28 Tổng cộng 140 100 Bảng 3: Thời gian MLT. Trung bình Ngắn nhất Dài nhất 35,70 ± 3,48 phút 30 phút 75 phút Bảng 4: Thời gian thực hiện kỹ thuật CSE. Trung bình Ngắn nhất Dài nhất 6,50 ± 2,52 phút 4 phút 12 phút Tỉ lệ thành công của kỹ thuật CSE Có 5 trường hợp thất bại trong 140 trường hợp nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 3,57%. Chúng tôi đã chuyển sang gây tê NMC đơn thuần để mổ. Có 7 trường hợp chúng tôi gặp khó khăn khi thực hiện kỹ thuật CSE, chiếm tỉ lệ 5,00%. + 5 trường hợp thực hiện kỹ thuật CSE trên 2 đốt sống khác nhau. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 393 + 2 trường hợp thủng màng cứng khi đang xác định khoang NMC. Với những trường hợp này, chúng tôi tiếp tục thực hiện kỹ thuật CSE cách 1 đốt sống phía trên thì kỹ thuật diễn ra thuận lợi. Không có trường hợp nào chảy máu qua catheter NMC. Có 4 trường hợp (2,86%) sản phụ có cảm giác dị cảm khi luồn catheter. Sự thay đổi nhịp tim của sản phụ 92.1 91.22 90.17 86.12 82.88 82.12 82.86 80.96 80.18 78.85 78.8 77.15 77.02 75 80 85 90 95 Sự thay đổi HA của sản phụ 113.65 102.82 101.12 98.82 98.10 99.21 92.55 93.76 90.12 92.11 90.20 90.63 90.78 67.15 66.03 64.61 65.33 65.21 64.15 64.75 63.13 64.97 64.88 62.79 62.98 62.77 50.00 60.00 70.00 80.00 90.00 100.00 110.00 120.00 HA tâm thu HA tâm trương Sự thay đổi hô hấp của sản phụ Mạch (lần/ phút) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 394 Bảng 5: Thời gian ức chế cảm giác. Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Thời gian (phút) 105 145 114,12 ± 16,31 Bảng 6: Thời gian ức chế vận động. Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Thời gian (phút) 89 125 97,28 ± 13,01 Mức độ phong bế vận động sau mổ Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% sản phụ theo thang điểm Bromage là độ 0, tức cử động các khớp bình thường. Thang điểm đau (VAS). 92,14 % 7,86 % Không đau Đau ít Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh 100% em bé đều có sức khỏe tốt. 0 5 10 15 20 Hạ HA Buồn nôn- nôn 7.14 4.29 3.57 12 86 1.42%2.14% 0% BÀN LUẬN Đánh giá sự thành công của kỹ thuật CSE Trong 140 trường hợp nghiên cứu, không có trường hợp nào xảy ra tai biến nặng, sản phụ thích nghi tốt với phương pháp vô cảm trong khi phẫu thuật, không có trường hợp nào phải chuyển sang gây mê nội khí quản. Các trường hợp kỹ thuật CSE thất bại chúng tôi bơm thêm thuốc tê vào catheter NMC để mổ. Qua đó ta thấy được tính linh động của kỹ thuật CSE, đó cũng chính là ưu điểm của kỹ thuật này. Theo tác giả Michael Paech(10) thì CSE là một kỹ thuật tốt trong MLT, tỉ lệ thất bại chung của kỹ thuật CSE trong MLT ít hơn một cách có ý nghĩa so với tê NMC hay tê TS đơn thuần. Mặt khác, gây tê là phương pháp an toàn và có một số thuận lợi có ý nghĩa so với gây mê toàn diện trong MLT. Chọn lựa liều thuốc tê thích hợp Mức phong bế cảm giác trên T10 sẽ đủ vô cảm để MLT. Mặt khác, thời gian MLT không lâu nên trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn liều thuốc tê là 5 mg Bupivacaine 0,5% + 25 mcg Fentanyl để đạt được mức tê này và thể tích trung bình Lidocaine 2% bổ sung qua gây tê NMC để tăng mức phong bế và kéo dài thời gian vô cảm là 53 ± 19 mg (tối thiểu là 0 mg và tối đa là 320 mg) đủ cho phong bế vô cảm để MLT là 31,70 ± 1,48 phút. So với thể tích Bupivacaine 0,5% trong tê TS đơn thuần là 15 mg hay từ 10 – 12,5 mg khi có phối hợp với dẫn xuất của Morphiniques(8) hoặc liều Lidocaine 2% trong gây tê NMC đơn thuần là 339, 45 ± 15,97 mg(11) trong khi liều thuốc tê sử dụng trong kỹ thuật CSE thấp hơn. Sự phối hợp của Bupivacaine và thuốc nghiện sẽ cải thiện sự giảm đau hơn so với việc sử dụng các thuốc này dùng riêng lẻ và có thể xem đây là phương pháp tốt nhất. Giảm liều Bupivacaine giúp giảm nguy cơ hạ HA, nhưng nó làm tăng nguy cơ thất bại vì có thể sẽ không ức chế đầy đủ cảm giác đau. Các tác giả Ben David B(2) và C. Olofsson. E-B, Nygards(9) cũng đã khuyến cáo nên phối hợp thêm thuốc nghiện khi gây tê để phòng ngừa thất bại. Với 25 mcg Fentanyl, nhiều tác giả chứng minh nó thực sự có hiệu quả và an toàn, đặc biệt là không ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của em bé trong MLT. Khi duy trì vô cảm trong phẫu thuật, chúng tôi sử dụng Lidocaine 2% tiêm NMC vì tác dụng nhanh, mạnh, thời gian tác dụng trung bình kéo dài của loại thuốc tê này. Ngoài ra, liều gây co giật do ngộ độc Lidocaine rất xa với liều gây ngưng tim, tránh tình trạng ngộ độc Bupivacaine khi có thủng màng cứng mà chúng ta không biết. Số trường hợp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 395 Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều lượng thuốc tê được lựa chọn cũng nằm trong giới hạn mà các tác giả Fan(6), Choi(4), Ben – David(1) Van de Velde(13) đã nghiên cứu và cho kết quả tương tự. Dùng thuốc giảm đau sau mổ Trong giảm đau sau mổ, chúng tôi dùng Bupivacaine với nồng độ rất thấp 0,1% và thể tích nhỏ 8 ml/giờ nên không ngại gây ngộ độc và vì Bupivacaine có tác dụng kéo dài, phong bế cảm giác mạnh hơn vận động, do đó Bupivacaine có tác dụng giảm đau tốt hơn Lidocaine và thời gian tác dụng dài hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi cũng sử dụng Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 1 mcg/ml bơm điện liên tục qua catheter NMC với tốc độ 8ml/giờ. Với liều dùng này số trường hợp không đau chiếm tỉ lệ 92,14%, số trường hợp đau ít chiếm tỉ lệ 7,86%, không có trường hợp nào phải dùng thêm thuốc giảm đau khác hay phải tăng tốc độ bơm tiêm điện. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các kết quả nghiên cứu khác. Hiệu quả giảm đau của kỹ thuật CSE Trong mổ Thời gian phong bế cảm giác đau đến T10 là 4,34 ± 1,01 phút, thời gian bắt đầu ức chế vận động trung bình là 5,23 ± 1,12 phút. Như vậy, với thời gian phong bế vận động và ức chế cảm giác như trên, phẫu thuật viên có thể bắt đầu rạch da để mổ sau khi đã chuẩn bị trải khăn vô khuẩn mà không phải chờ đợi lâu. Mặt khác, đường mổ phổ biến là đường ngang trên xương vệ và mổ ngang tử cung, do đó mức độ dãn cơ và giảm đau của tê TS đủ để mổ. Kết quả giảm đau trong phẫu thuật tốt chiếm 86,43%, trung bình chiếm 10,00%, có 3,57% trường hợp giảm đau trong phẫu thuật kém, phải chuyển sang gây tê NMC, không có trường hợp nào phải chuyển sang gây mê nội khí quản. Kết quả này cũng tương tự những kết quả nghiên cứu của các tác giả Bend David &Fan(1), Choi D.H.(4), Coppejans. H.C.(5), Kinsella S.M.(7), Vande Velde M(12). Sau mổ Thời điểm mà chúng tôi thực hiện giảm đau sau mổ qua catheter NMC là khi sản phụ phục hồi lại vận động hoàn toàn (Bromage = 0) nhưng chưa có cảm giác đau. Tốc độ bơm thuốc giảm đau qua catheter NMC là 8 – 10 ml/giờ tùy theo mức độ đau của sản phụ mà chúng tôi chỉnh tốc độ bơm điện. Với tốc độ bơm này và với nồng độ Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 1 mcg/ml qua catheter NMC, tất cả các trường hợp đều giảm đau tốt, không cần phải sử dụng thêm các thuốc giảm đau khác. Có 92,14% trường hợp không đau sau mổ, các trường hợp còn lại sản phụ bị đau ít, chúng tôi không sử dụng thêm thuốc giảm đau nào khác. MLT là một phẫu thuật ít ảnh hưởng đến các tạng trong ổ bụng, thời gian mổ tương đối nhanh nên hạn chế tối đa sự đau đớn cho sản phụ. Điều này cũng góp phần làm cho việc sử dụng liều lượng Bupivacaine và Fentanyl qua catheter NMC với tốc độ bơm như trên đạt hiệu quả. Công trình nghiên cứu của chúng tôi đạt kết quả tốt. Hiệu quả của phương pháp giảm đau qua catheter NMC giảm được những đáp ứng của cơ thể đối với stress phẫu thuật, tạo tâm lý an tâm, thoải mái cho sản phụ sau mổ. KẾT LUẬN Kỹ thuật CSE ít làm thay đổi huyết động học và hô hấp, cho hiệu quả giảm đau tốt và an toàn. Liều lượng thuốc sử dụng đáp ứng được nhu cầu vô cảm trong MLT và đạt hiệu quả giảm đau sau mổ tốt. Liều lượng thuốc đã dùng không ảnh hưởng đến sức khỏe của thai nhi. Các tác dụng không mong muốn chiếm tỉ lệ không đáng kể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Ben DB et al. (2000). “Low dose bupivacaine – fentanyl spinal anesthesia for cesarean delivery”. Reg Anesth Pain Med, 25 (3), pp. 235 –239. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 396 2 Ben DB, Frankel R. (2000). “Minidose Bupivacaine – Fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged”. Anesthesiology, pp. 6 – 10. 3 Chestnut DH (2004). Obstetric anesthesia – principles and practice. Third edition, pp. 15 – 36, 455. 4 Choi DH, Ahn HJ., Kim JA (2006). “Combined low dose spinal – epidural anesthesia versus single – shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery”. Int J Obstet anesth, 15 (1), p. 13 – 17. 5 Coppejans. HC et al. (2000). “The sitting versus right lateral position during combined spinal – epidural anesthesia for cesarean delivery: block characteristics and severity of hypotention”. Anesth analg, 102 (1), pp. 243 – 247. 6 Fan SZ, Susetio L, Wang YP, Liu CC (1994). “Low dose of intrethecal hyperbaric Bupivacaine combines with epidural Lidocaine for cesarean section – a balance block technique”. Anesth analg, pp. 474 – 477. 7 Kinsella SM (2008). “A propective audit of regional anaesthesia failure in 5080 caesarean sections”. Anaesthesia, 68, pp. 822 – 832. 8 Norris MC (2000). Handbook of obstetric anesthesia. Lippincott Williamm and wilkins, pp. 213 – 229, 242 – 249, 307 – 324. 9 Olofsson C, Nygards EB (2000). “Low – dose bupivacaine with sufentanyl prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patient”. Ada Anestheial Scand, 48, pp. 1240 – 1244 10 Paech M (2000). Regional anaesthesia and pain management. BI Churchill Livingstore, pp. 195. 11 Phạm Tài Phú Vinh (2009). “Đánh giá hiệu quả gây tê NMC để giảm đau trong và sau mổ sản phụ khoa”. Tạp chí y học TPHCM, tập 14 (1), tr. 223 – 226. 12 Van de Velde M, Berends N, Spitz B, Tenkens A, Vandernersen E (2004). “Low – dose combined spinal epidural anaesthesia versus conventional epidural anaesthesia for Ceasarean section in pre eclampsia: a retrospection analyse”. Eur J. Anaesthesiol, pp. 454 – 459. 13 Van de Velde M. et al. (2006). “Combined spinal epidural anesthesia for cesarean delivery: dose − dependent effects of hyperbaric bupivacaine on matemal hemodynamics”. Anesth Analg, 103 (1), pp. 183 – 190.