Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu định kỳ ngoại trú tại Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  335 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN   LỌC MÁU ĐỊNH KỲ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TP. HCM  Lê Ngọc Trân*, Nguyễn Bách*  TÓM TẮT  Mở đầu và mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu định  kỳ ngoại trú tại khoa Thận‐Lọc máu, bệnh viện Thống Nhất, tp HCM.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, quan sát và mô tả. 75  bệnh nhân (BN) suy thận mạn (STM) giai đoạn 5 lọc máu định kỳ ngoại trú với tuổi trung bình 65,33±12,98  trong khoảng thời gian từ 9/2009‐3/2010 Phương pháp xử lý và phân tích các số liệu: các số liệu được nhập và  xử lý với các thuật toán thông thường bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0 for Window.   Kết quả: Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đang lọc máu định kỳ: 84%. 16% bệnh nhân đạt huyết áp trước  lọc < 140/90 mmHg. 72% bệnh nhân lọc máu có sử dụng thuốc hạ huyết áp. Trong số bệnh nhân lọc máu có tăng  huyết áp, tỷ lệ bệnh nhân không phải sử dụng thuốc hạ áp nào là 14,3%. Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng 1, 2, 3, 4  loại thuốc hạ áp lần lượt là 20,6%, 27%, 30,2% và 7,9%.  Kết  luận: hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu định kỳ còn hạn chế: tỷ lệ rất thấp bệnh  nhân có huyết áp đạt mục tiêu điều trị mặc dù phần lớn bệnh nhân phải dùng 1 hay nhiều loại thuốc hạ áp.   Từ khoá: tăng huyết áp, lọc máu định kỳ  ABSTRACT  ASSESSMENT OF THE EFFCIENCY OF HYPERTENSIVE TREATMENT   IN CHRONIC HEMODIALYSIS PATIENTS IN THONG NHAT HOSPITAL  Le Ngoc Tran, Nguyen Bach * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 335 ‐ 339  Background and objectives: Evaluating the efficiency of hypertensive treatment in chronic hemodialysis  patients in Thong Nhat Hospital, Ho Chi Minh City.  Patients and methods: This  is a prospective and cross sectional study. 75 chronic hemodialysis (CHD)  patients with the mean age of 65.33±12.98 in the Nephrology and Dialysis Department, Thong Nhat Hospital in  the period of 9/2009‐3/2010 were enrolled the study. Statistical analysis: SPSS 13.0.  Results: Prevalence of hypertension in chronic hemodialysis patients was 84%. 16% chronic hemodialysis  patients  had  pre‐HD  blood  pressure  <  140/90  mmHg.  Antihypertensive  drugs  were  prescribed  in  72%  hemodialysis patients. Among hypertensive patients, percentage of patients without any antihypertensive drugs  was  only 14.3%. Percentage  of patients with 1, 2, 3  and 4  kinds  antihypertensive  agents was 20.6%, 27%,  30.2% and 7.9% respectively.   Conclusions:  the  efficiency of hypertensive  treatment  in chronic hemodialysis patients was very  limited.  Very low rate of chronic hemodialysis was controlled hypertension as target although many hypertensive agents  were prescribed.  Key words: hypertension, chronic hemodialysis patients  * Bệnh Viện Thống Nhất Tp HCM  Tác giả liên lạc: TS. BSCK II. Nguyễn Bách,   ĐT: 38690104,   Email: bachnguyen32@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  336 ĐẶT VẤN ĐỀ  Tăng huyết  áp  ở bệnh nhân  suy  thận mạn  lọc máu rất khó điều trị do vậy tỷ lệ bệnh nhân  lọc máu có tăng huyết áp rất cao (70‐80%) kể cả  ở các nước phát  triển. Phần  lớn bệnh nhân  lọc  máu  chưa kiểm  soát  được huyết áp  tốt. Ngoài  ra, một vấn  đề khó khăn khác  là  thời  điểm  đo  huyết áp (trước lọc máu hay giữa 2 kỳ lọc máu,  hay huyết áp 24 giờ...) để đánh giá tăng huyết áp  thực sự và đích huyết áp cần đạt được  ở bệnh  nhân lọc máu vẫn chưa được thống nhất.  Kiểm soát tăng huyết áp rất quan trọng, có ý  nghĩa sống còn đối với bệnh nhân lọc máu định  kỳ, giúp giảm biến cố  tim mạch và biến chứng  phì  đại  thất  trái,  vốn  là  nguyên  nhân  gây  tử  vong  hàng  đầu  ở  bệnh  nhân  lọc  máu.  Các  nghiên cứu đoàn hệ với số lượng lớn bệnh nhân  lọc máu  cho  thấy  có mối  liên  quan  giữa  tăng  huyết  áp  và  tử  vong  do  biến  cố  tim mạch(3).  Kiểm soát huyết áp bệnh nhân lọc máu cần đảm  bảo cả 2 yếu tố đạt được huyết áp tối ưu (đích)  và  không  gây  ra  hạ  huyết  áp  trong  lọc máu.  Thông  thường  bệnh  nhân  lọc  máu  cần  phải  dùng thêm một hay nhiều loại thuốc hạ áp mới  kiểm soát được huyếp áp. Tuy nhiên, nếu  đưa  huyết áp đạt được đích thấp như các bệnh nhân  thông thường thì dễ xảy ra biến chứng hạ huyết  áp trong lọc máu.   Nghiên  cứu này  được  thực hiện  cắt ngang  trên  những  bệnh  nhân  suy  thận mạn  lọc máu  định kỳ ngoại trú tại Khoa Thận‐Lọc máu, bệnh  viện Thống Nhất,  tp HCM với mục  tiêu:  đánh  giá hiệu quả của điều  trị  tăng huyết áp ở bệnh  nhân  lọc máu định kỳ ngoại trú tại khoa Thận‐ Lọc máu, bệnh viện Thống Nhất, tp HCM  BỆNH NHÂN ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Bệnh nhân  75 bệnh nhân (BN) suy thận mạn (STM) giai  đoạn 5 lọc máu định kỳ ngoại trú tham gia vào  nghiên  cứu  trong  khoảng  thời  gian  từ  9/2009‐ 3/2010. Tiêu chuẩn chọn bệnh: (1) STM giai đoạn  5  điều  trị bằng  lọc máu  định kỳ ngoại  trú  >  6  tháng, (2) Không mắc các bệnh  lý cấp  tính như  nhiễm khuẩn,  tai biến mạch não, nhồi máu  cơ  tim cấp, ung thư, xơ gan; (3) Tuân thủ đầy đủ  điều  trị  nội  khoa  và  chương  trình  lọc máu  và  không đổi trung tâm lọc máu (4) BN và gia đình  đồng ý tham gia nghiên cứu.   Phương pháp nghiên cứu  Tiến cứu, cắt ngang, quan sát và mô tả. Các  tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu:  THA ở bệnh nhân lọc máu được định nghĩa  khi có 1 trong 3 yếu tố sau: HA tâm thu trước lọc  ≥  140 mmHg, HA  tâm  trương  trước  lọc  ≥  90  mmHg  hoặc  huyết  áp  ở  mức  bình  thường  nhưng  phải  điều  trị  bằng  thuốc  hạ  áp  ≥  3  tháng(5).   HA được kiểm soát chưa tốt khi HA tâm thu  trước  lọc ≥ 140 mmHg và hoặc HA tâm trương  trước lọc ≥ 90 mmHg(5).  Tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  STM:  theo  hiệp  hội  thận học quốc tế (8).  Chỉ  số  lọc máu  đủ kt/v ure: dựa  vào  công  thức Daugridas(6).   kT/V  =  ‐ln  (R‐0.008  x  t)+(4‐3.5x  R)  x  0.55x  UF/V  Trong đó: R= 1‐ URR, T:  thời gian  lọc  (giờ),  UF: lượng dịch rút (kg), V: thể tích phân bố ure  trong cơ  thể dựa  theo cân nặng, chiều cao  (lít).  Kt/V= 1,2‐1,4 được xem là lọc máu đủ.   Chương  trình  lọc  máu  áp  dụng  cho  BN  trong  nghiên  cứu: dịch  lọc  bicarbonate  với  tốc  độ 500ml/p; lưu lượng máu cài đặt = 50 x trọng  lượng  khô;  T  =  4  giờ/  lần  x  3  lần/tuần;  chống  đông  với  liều  chuẩn  bằng  enoxaparin  hoặc  heparin. Màng lọc: có tính thấm thấp (low‐flux:  LF) hoặc tính thấm cao (high‐flux: HF).   Tiêu  chuẩn  đánh  giá  thiếu máu:  dựa  vào  nồng độ Hb (g/dl); Hb > 10g/dl là đạt. Liều EPO  dùng theo cách tính = 50‐100 UI/kg cân nặng x 2‐ 3 lần /tuần, điều chỉnh theo nồng độ Hb.   Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đường máu: theo  hiệp hội đái  tháo đường quốc  tế  (2005)(4). Tăng  đường máu tĩnh mạch khi đói ≥ 110 mg/dL (≥ 6,1  mmol/L) hoặc trước đây đã được chẩn đoán đái  tháo đường type 2.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  337 Đánh  giá  dinh  dưỡng:  dựa  vào  nồng  độ  albumin  huyết  thanh  đo  bằng  phương  pháp  điện di, bình thường: 35‐50g/dl.  Đánh  giá  rối  loạn  lipid  máu:  dựa  vào  khuyến cáo của ADA 2010. BN được đánh giá là  có rối loạn lipid máu khi có 1 hoặc nhiều thành  phần lipid ở giới hạn có nguy cơ. BN được đánh  giá là không có rối loạn lipid máu khi cả 4 thành  phần lipid đều có giá trị bình thường(1).   Đánh giá CPG: dựa vào các tiêu chuẩn sau:  (1) Tiêu chuẩn chính: tăng PTH (bình thường 15‐ 65  pg/ml)  >  250‐300  pg/ml:  chẩn  đoán CPG;  >  1000 pg/ml: CPG mức độ nặng.  (2) Tiêu chuẩn  phụ: tăng P máu (bình thường: 0,9‐1,5 mmol/l)  Xử lý số liệu thống kê  Dựa  theo  các  thuật  toán  thống  kê  y  học  thông thường với phần mềm SPSS 13.0.   KẾT QUẢ  Bảng 1. Đặc điểm của bệnh nhân lọc máu định kỳ  trong mẫu nghiên cứu  Đặc điểm Trị trung bình/Tỷ lệ(%) (n=75) Tuổi ( X ± SD) 65,33±12,98 BN ≥ 60 tuổi 53(70,7) BN ≥ 75 tuổi 19(25,3) Giới nam, n (%) 45(60) Thời gian lọc máu (tháng) ( X ±SD) 36,53±29 Thời gian lọc máu ≥ 5 năm, n (%) 11(14,7) Trọng lượng khô (kg) ( X ±SD) 52,91±8,44 Nguyên nhân STM - Đái tháo đường 20(26,67) - THA 25(33,33) - Gout 5(6,67) - Viêm cầu thận mạn 7(9,33) - Chưa rõ nguyên nhân 18(24) Chỉ số lọc máu đủ kt/v ( X ± SD) 1,26±0,21 Kt/v ≥ 1,2 48(64) URR ≥ 60% 58(77,3) Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lọc máu  có tăng huyết áp.  Đặc điểm BN có THA (n=63) BN không THA (n=12) p Tuổi ( X ±SD) 64,43±13,37 70,08±9,84 >0,05 Đặc điểm BN có THA (n=63) BN không THA (n=12) p Giới nam, n (%) 37(58,73) 8(66,67) >0,05 Thời gian lọc máu (tháng) ( X ±SD) 34±25,48 49,83±42,08 >0,05 Đái tháo đường, n(%) 18(28,57) 2(16,67) >0,05 Sử dụng màng lọc Low- flux, n (%) 41(65,08) 7(58,33) >0,05 Bảng 3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân lọc  máu có tăng huyết áp.  Đặc điểm BN có THA (n=63) BN không có THA (n=12) p RLLM, n (%) 47(74,6) 8(66,67) >0,05 Kt/V ( X ±SD) 1,26±0,21 1,29±0,20 >0,05 Albumin (g/dL) ( X ±SD) 3 38,27±4,15 39,71±6,07 >0,05 P (trước lọc, mmol/L) ( X ±SD) 2,1±0,69 2,3±0,83 >0,05 PTH (trước lọc, pg/mL) Trung vị 278,07 294,54 >0,05Khoảng tứ vị (25%-75%) 101,5-324,9 135,23-547,75 β2 microglobulin 35,84±13,72 31,11±15,83 >0,05 Hb (g/dL) 10,90±1,42 11,06±1,31 >0,05 Liều EPO 108,58±41,65 102,66±57,71 >0,05 84 16 0 20 40 60 80 100 Tỷ lệ bệnh nhân lọc máu có tăng huyết áp Tăng HA Không tăng HA Biểu đồ 1. Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc máu  định kỳ  Bảng 4. Hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân  lọc máu có tăng huyết áp  Đích HA đạt được Số bệnh nhân (tỷ lệ %) (n=63) HA trước lọc < 130/80 mmHg 4(6,3) HA trước lọc < 140/90 mmHg* 10(16) HA trước lọc < 140/90 mmHg và HA sau lọc < 130/80 mmHg 1(1,54) HA trước lọc <160/90 mmHg 60(95,2) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  338 28 72 0 20 40 60 80 Tỷ lệ BN lọc máu dùng thuốc hạ áp Không dùng thuốc hạ áp Có dùng thuốc hạ áp Biểu đồ 2. Tỷ lệ bệnh nhân lọc máu có sử dụng thuốc  hạ huyết áp.  Bảng 5. Số thuốc hạ áp được sử dụng ở bệnh nhân  lọc máu có tăng huyết áp  Sử dụng thuốc hạ huyết áp Số BN/tỷ lệ (%) (n=63) Không dùng thuốc hạ áp 9(14,3) Dùng 1 loại thuốc hạ áp 13(20,6) Dùng 2 loại thuốc hạ áp 17(27) Dùng 3 loại thuốc hạ áp 19(30,2) Dùng 4 loại thuốc hạ áp 5(7,9) BÀN LUẬN  So sánh giữa 2 nhóm BN lọc máu có THA và  không  THA,  kết  quả  ở  bàng  2  và  3  cho  thấy  nhận thấy không khác biệt về tuổi, thời gian lọc  máu, tăng cân giữa 2 lần lọc máu và các biến đổi  cận  lâm  sàng khác như  chỉ  số  lọc máu  đủ,  rối  loạn lipid máu, tăng PTH. Cần nghiên cứu trên  mẫu  lớn hơn để đánh giá chính xác vai  trò của  các yếu tố này trong cơ chế bệnh sinh của THA.   Dựa theo tiêu chuẩn THA ở BN lọc máu của  hội thận học quốc tế, nghiên cứu này cho thấy có  đến 84% BN  lọc máu định kỳ có THA (biểu đồ  1). Tỷ  lệ này cũng  tương đương với các  tác giả  khác.  Theo  nhiều  nghiên  cứu  trước  đây,  tỷ  lệ  THA ở BN lọc máu rất cao (72%)(7). Del Guidice  A và cộng sự nghiên cứu quan sát trong 1 tháng  tại  Ý  trên  89  BN  lọc máu  với  tiêu  chuẩn HA  trước lọc máu ≤ 140/90 mmHg và HA sau lọc ≤  130/80 mmHg  được  xem  là  bình  thường.  Kết  quả 55% có THA, chỉ có 14% BN đạt được HA  trước và  sau  lọc  ở mức bình  thường(2). Nghiên  cứu Steven Fishban cho thấy > 80% BN lúc khởi  đầu lọc máu có THA và nhiều BN vẫn còn THA  sau  khi  được  lọc  máu.  Có  53%  BN  lọc  máu  (>150/90 mmHg)(3). Cơ chế bệnh sinh THA ở BN  lọc máu chưa được hiểu biết đầy đủ, phức  tạp  và có thể do nhiều yếu tố như thừa muối, quá tải  thể tích, vai trò của erythropoetin, ion hoá trị 2,  hocmon tuyến cận giáp, biến đổi nội mạc mạch  máu, hoạt động của hệ giao cảm   Bảng 4 minh hoạ rõ hơn về hiệu quả điều trị  THA ở BN lọc máu có THA theo các tiêu chuẩn  đánh giá THA khác nhau. Nếu lấy mức của Hội  Thận  học  quốc  tế  với  HA  trước  lọc  <  140/90  mmHg được xem là kiểm soát tốt HA, thì chỉ có  16% BN là được kiểm soát tốt. Kết quả này phù  hợp với nghiên cứu của các tác giả Lin(7) và Poch  E(9). Lin J và cộng sự nghiên cứu trên 1382 BN từ  11 trung tâm lọc máu ở Thượng Hải, 809 nam và  573  nữ  với  định  nghĩa  THA  khi HA  ≥  140/90  mmHg, hoặc  có  tiền  tử THA  và  đang  điều  trị  thuốc HA mặc dù HA đang ở mức bình thường,  kiểm  soát  HA  tốt  khi  HA  trước  lọc  <  140/90  mmHg. Kết quả  cho  thấy  tỷ  lệ THA  ở BN  lọc  máu  là  86,3%.  Tỷ  lệ  kiểm  soát  tốt  HA  áp  là  25,5%. Nghiên cứu cắt ngang, đa trung tâm của  Poch E ở Catalonia, Tây Ban Nha ở 387 BN  lọc  máu  định  kỳ  >  6  tháng  từ  32  trung  tâm,  tuổi  trung bình 63±14, áp dụng định nghĩa THA khi  có  1  trong  3  yếu  tố  sau:  HA  tâm  thu  ≥  140  mmHg, HA  tâm  trương ≥ 90 mmHg hoặc điều  trị bằng thuốc hạ áp > 3 tháng, kết quả cho thấy  tỷ  lệ  THA  là  67,4%  thay  đổi  tuỳ  theo  nguyên  nhân suy thận mạn.   Hiện  chưa  thống  nhất  được  nên  chọn HA  trước  lọc,  sau  lọc hay  trị  số HA  đo 24 giờ  làm  tiêu chuẩn chẩn đoán THA và HA đích ở BN lọc  máu. HA  trước  lọc  tuy  phản  ảnh  ít  chính  xác  nhưng thường được dùng để đánh giá HA của  BN lọc máu vì dễ thực hiện, thuận lợi trong thực  hành. Trong nghiên cứu này, nếu chọn mốc HA  trước  lọc  <  130/80 mmHg  như Hội  Thận  học  Anh quốc thì chỉ có 6,3% BN được kiểm soát tốt  HA !. Nếu áp dụng tiêu chuẩn kiểm soát HA tốt  của Hiệp hội Thận học Anh quốc dựa vào HA  trước lọc < 140/90 mmHg và HA sau lọc < 130/80  mmHg  thì  chỉ  có  1  BN  (1,54%)  đạt mức  này!.  Tuy  nhiên,  nếu  dựa  vào  mốc  HA  trước  lọc  <160/90 mmHg thì có đến 95,2% BN được kiểm  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  339 soát  tốt HA. Nhiều nghiên  cứu  trước  đây  đều  cho thấy tỷ lệ tử vong cao ở những BN lọc máu  có HA  tâm  thu  thấp,  chứ không phải HA  tâm  thu ở mức cao. Nghiên cứu của Poch E phân tích  thống  kê Cox  regression  trên  24.525 BN  và  có  điều chỉnh nhiều yếu tố nhiễu. Tỷ lệ tử vong là  13% với mức HA  trước  lọc  130‐159 mmHg  và  tăng lên 20% HA ở mức 110‐129. Có thể tỷ lệ tử  vong cao do hạ HA xảy ra trong lọc máu(9).  Về sử dụng thuốc hạ áp ở BN lọc máu: Biểu  đồ 1 và 2 cho thấy tỷ lệ THA cao (84%) nhưng tỷ  lệ BN dùng  thuốc hạ áp  thấp hơn  (72%) do có  một  số  BN  có  THA  nhưng  không  được  dùng  thuốc hạ áp mặc dù HA chưa đạt đích điều trị.  Nguyên nhân do các BN này thường thích nghi  với HA cao dài ngày trước đó và có nguy cơ hạ  HA  trong  lọc  nếu  đưa HA  về mức  thấp  hơn.  Nghiên cứu của Lin cho thấy tỷ lệ điều trị bằng  thuốc hạ áp cao hơn nghiên cứu của chúng  tôi  (96,8%).   Khảo  sát  số  lượng  thuốc  hạ HA  được  sử  dụng  ở BN  lọc máu  có THA. Bảng  5  cho  thấy  trong  số  63  BN  có  THA,  chỉ  có  14,3%  BN  lọc  máu không dùng thuốc hạ áp nào và 85,7% BN  phải dùng ≥ 1  loại  thuốc hạ áp nhưng HA vẫn  chưa kiểm soát được đích điều trị. Nguyên nhân  có thể do nhiều yếu tố như chính bệnh nguyên  gây suy  thận mạn, kiểm  soát muối, nước chưa  được tốt... Điều này cho thấy việc kiểm soát HA  đạt mục tiêu ở BN lọc máu rất khó. Kết quả này  cũng phù hợp với nghiên  cứu  của Lin  J. Theo  nghiên  cứu  này,  50,4%  BN  điều  trị  với  1  loại  thuốc hạ áp, 34.4% BN điều  trị với 2  loại  thuốc  hạ áp, 14,2% BN điều trị với 3  loại thuốc hạ áp  và 1% BN điều trị với 4 loại thuốc hạ áp(7).   KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  75  BN  lọc  máu  định  kỳ  ngoại  trú  tại  khoa  Thận‐  Lọc máu,  bệnh  viện  Thống Nhất,  nghiên  cứu  này  rút  ra  được  kết  luận sau: hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh  nhân lọc máu định kỳ còn hạn chế: tỷ lệ rất thấp  bệnh nhân có huyết áp đạt mục tiêu điều trị mặc  dù phần  lớn bệnh nhân phải dùng 1 hay nhiều  loại thuốc hạ áp.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. American  Diabetes  Association  (2010),  Diagnosis  and  classification of diabetes mellitus, Diabetes care, 33 (suppl 1),  S 62‐69.  2. Del Guidice A, Cicchella A, Di Giorgio (2012). Prevalence and  control  of  hypertension  in  chronic  hemodialysis  patients:  results of a single – centre clinical audit. G Ital Nepfrol, Mar‐ April, 29 (2) 230‐7.  3. Fishban S, Maesaka  JK, Goreja MA  (2000). Hypertension  in  dialysis patients. In: Norbert Lamiere and Ravindra L. Mehta.  Complications of dialysis. 471‐484. McGraw‐ Hill, Inc.  4. International Diabetes Federation (2005), Global guideline for  type 2 diabetes”, pp. 8‐10.  5. K/DOQI  guidelines  for  blood  control  (2004).  Principles  of  dialysis.  In:  Jeremy Levy. Oxford Handbook of Dialysis. 2th  Edition. Oxford Press. pp 48.  6. Levy  J, Morgan  J  (2005).  Principles  of  dialysis.  In:  Jeremy  Levy.  Oxford Handbook  of  Dialysis.  3th  Edition.  pp  5‐15.  Oxford Press.   7. Lin  J,  Ding  XQ,  Lin  P  (2010).  A  multi‐center  survey  of  hypertension and its treatment in patients with maintenance  hemodialysis in Shanghai. Zhonghua Nei KeZa Zhi. Jul; 49 (7)  563‐7.  8. National  Kidney  Foundation  (2008).  Classification  of  CKD  based on GFR as proposed by the Kidney Disease Outcomes  Quality Initiative (KDOQI) guidelines and modified by NICE  in.  9. Poch  E,  Martinez  X,  Rodrigo  JA,  Tovar  JL  (2006).  Hypertension  in  hemodialysis:  prevalance  and  associated  factors in Catalonia. The PRESDIAL study. Nefrologia; 26(5):  564‐72.  10. Robinson  BM,  Tong  L,  Zhang  J,  Wolfe  RA  (2012).  Blood  pressure  levels  and  mortality  risk  among  hemodialysis  patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study.  Kindney Int, Sep; 82(5): 570‐80.  11. UK Renal  association  standards:  cardiovascular  risk  (2004).  Standards documents. In: Jeremy Levy. Oxford Handbook of  Dialysis. 2th Edition. pp 846. Oxford Press.   Ngày nhận bài báo       01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    08‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:      01‐8‐2013