Kết quả của cắt đại tràng chương trình có so với không chuẩn bị đại tràng trước mổ

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  150 KẾT QUẢ CỦA CẮT ĐẠI TRÀNG CHƯƠNG TRÌNH   CÓ SO VỚI KHÔNG CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ  Nguyễn Văn Hải*, Võ Thị Mỹ  Ngọc*, Lâm Thành Quốc*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá xem cắt đại tràng chương trình mà không chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ có an  toàn không.  Phương pháp: Các bệnh nhân ung thư đại tràng được điều trị bằng cắt đại tràng chương trình tại bệnh  viện NDGĐ từ 12/2009 đến 6/2013 được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: CBĐT và không CBĐT (KCBĐT).  Kết quả sớm sau mổ của 2 nhóm được so sánh. Kết cục chính của nghiên cứu là tỉ lệ xì miệng nối, nhiễm khuẩn  vết mổ và áp xe trong ổ bụng. Bệnh nhân được theo dõi đến 30 ngày sau mổ.  Kết quả: Có 87 bệnh nhân trong nghiên cứu, 50 ở nhóm CBĐT và 37 ở nhóm KCBĐT. Các đặc điểm bệnh  nhân, ngả mổ và phương pháp cắt đại tràng không khác giữa 2 nhóm. Không có khác biệt về tỉ lệ biến chứng  chung sau mổ (12% so với 10,8%, p = 0,863).  Tỉ lệ xì miệng nối, nhiễm khuẩn vết mổ, áp xe trong ổ bụng lần  lượt là 4%, 6%, 0% cho nhóm CBĐT và 0%, 8,1%, 2,7% cho nhóm KCBĐT. Có 1 t.h (2%) tắc ruột sớm sau mổ  ở nhóm CBĐT. Nhóm CBĐT có 2 t.h phải mổ lại, 1 vì xì miệng nối và 1 vì tắc ruột.    Kết luận: Không CBĐT không làm tăng biến chứng sau mổ cắt đại tràng chương trình..  Từ khóa: Cắt đại tràng, Chuẩn bị đại tràng, Xì miệng nối.  ABSTRACT  RESULTS OF ELECTIVE COLECTOMY WITH  VS WITHOUT MECHANICAL BOWEL  PREPARATION  Nguyen Van Hai, Vo Thi My Ngoc, Lam Thanh Quoc   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 150 ‐ 156  Aims: To assess whether elective colectomy can be safely performed without preoperative mechanical bowel  preparation (MBP).  Methods: Patients with colon cancer undergoing elective colectomy at Gia đinh’s People hospital beween  12/ 2009 and 6/2013 were prospectively randomized into two groups: MBP and Non‐MBP. Early results in the  postoperative period of two groups were compared. The main outcomes of study were rates of anastomotic leak,  wound infection and intra‐abdominal abscess. Patients were followed up for 30 days after operation.  Results: Eighty seven patients were included in the study, 50 in group MBP and 37 in group Non‐MBP.  Demographic characteristics, approach and type of surgical procedure did not significantly differ beween the two  groups. There was no difference in the overall rate of postoperative complications (12% vs 10.8%, p = 0.863). The  rate of anastomotic leak, wound infection, and intra‐abdominal abscess were respectively 4%, 6%, 0% for group  MBP, and 0%, 8.1%, 2.7%  for group Non‐MBP. There was 1 (2%) early postoperative adhesive small bowel  obstruction  (SBO)  in  group MBP.  Reoperation  was  necessary  for  2  patients  (4%)  in  group MBP,  1  for  anastomotic leak and 1 for SBO.     Conclusion: Non‐MBP didn’t increase the rate of postoperative complications of elective colectomy.  Keyword: Colectomy, Mechanical bowel preparation, Anastomotic leak.  * Khoa Ngoại Tiêu hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định   Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Văn Hải   ĐT : 0903.602.989    Email : bsvanhai@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   151 ĐẶT VẤN ĐỀ  Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ vốn là  một công việc không thể thiếu cho mọi cuộc mổ  cắt nối đại tràng chương trình. Tuy có tốn kém,  có gây khó chịu và một số tác dụng phụ, nhưng  về lý thuyết, đại tràng (ĐT) được làm sạch trước  mổ  hy  vọng  sẽ  giúp  giảm  thiểu  biến  chứng  nhiễm khuẩn vùng mổ và nhất  là xì,  rò miệng  nối.  Thế  nhưng,  trên  thực  tế,  không  có  nhiều  chứng  cứ  trên  Y  văn  xác  nhận  lợi  ích  đó  của  CBĐT. Ngược lại, nhiều nghiên cứu gần đây lại  chứng minh  rằng, CBĐT  trong phẫu  thuật  ĐT  thực  ra  là không  cần  thiết và nên bỏ vì không  giúp giảm tử vong và biến chứng(3,4,5,12,14,15).   Từ bỏ thói quen CBĐT trước mổ cắt nối ĐT  chương trình trong một sớm một chiều, ngay ở  các nước có nền y khoa tiên tiến, cũng là điều  không dễ. Cần có thêm nhiều nghiên cứu ngẫu  nhiên, có đối chứng để có thêm bằng cứ thuyết  phục. Vì vậy, chúng  tôi  thực hiện nghiên cứu  này với giả định là tử vong và biến chứng của  cắt  nối  đại  tràng  chương  trình  không  CBĐT  (KCBĐT) không cao hơn so với có CBĐT trước  mổ.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có  đối chứng ngẫu nhiên, thực hiện tại Bệnh viện  Nhân  Dân  Gia  Định,  từ  tháng  12/2009  đến  tháng 6/2013.   Đối  tượng nghiên  cứu  là  tất  cả  các  trường  hợp  (t.h) ung  thư ĐT  còn  chỉ  định  cắt nối  ĐT  chương  trình  để điều  trị. Đánh giá có chỉ  định  này hay không là do hội chẩn duyệt mổ ở khoa  Ngoại Tiêu hóa dựa trên lâm sàng, hình ảnh và  xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ.  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐  Bệnh nhân được phẫu thuật cắt nối ở trực  tràng.  ‐   Bệnh nhân được cắt nối ĐT chương trình  có mở thông hồi tràng hay ĐT bảo vệ.  ‐  Suy giảm miễn dịch, xơ gan, ASA > 3.  ‐ Cần nội soi ĐT đánh dấu tổn thương ngay  trước hay trong mổ.  ‐ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên  cứu.   ‐  Bệnh  nhân  không  được  thực  hiện  đúng  phác đồ CBĐT hay KCBĐT.  Sau khi đã có chỉ định mổ, bệnh nhân được  bóc  thăm  chia  thành  2  nhóm:  CBĐT  và  KCBĐT.  Chuẩn  bị  trước mổ  ở  2  nhóm  như  nhau trừ phần CBĐT.   Nhóm KCBĐT: bệnh nhân được hướng dẫn  ăn chế độ  ít bã cho đến bữa  ăn chót vào chiều  hôm  trước  mổ.  Không  dùng  thuốc  xổ,  thuốc  nhuận trường, hay ngược lại, thuốc gây bón.   Nhóm CBĐT: bệnh nhân cũng được hướng  dẫn chế độ ăn ít bã, sáng và trưa ngày trước mổ  chỉ uống sữa, chiều tối ngày trước mổ chỉ uống  nước đường. Về chuẩn bị ruột:  ‐ Nếu  nguyên  nhân  đã  gây  hẹp  lòng  ruột  nhiều (ống soi không qua được) thì thụt tháo 2  lần/ngày (sáng và tối) trong 3 ngày trước mổ và  sáng sớm ngày mổ.  ‐ Nếu nguyên nhân  chưa gây hẹp  đáng kể  lòng ruột (ống soi qua được) thì cho uống hoặc  là  PEG (Fortrans) 4 gói, mỗi gói pha 1 lít nước;   hoặc  là   90ml  (2 hộp) phosphosoda  (Fleet) kèm  khoảng 2 lít nước vào đêm trước mổ (12‐16 giờ  trước mổ). Sau khi uống, dặn bệnh nhân đi cầu  cho đến khi hết còn cảm giác mắc đi cầu.    Tất cả các  t.h đều được mổ nội soi hay mổ  mở  để  cắt  nối  ĐT.  Các  bước  chính  của  phẫu  thuật gồm:  ‐ Che phủ vết mổ kỹ  lưỡng,  thám sát đánh  giá tình trạng ổ bụng và thương tổn.  ‐  Giải  phóng  đoạn  ĐT  và  mạc  treo  ĐT   định cắt.  ‐ Cắt 2 đầu ĐT, lau lòng hai đầu ĐT với gạc  tẩm Betadine.  ‐ Nối ĐT  tận‐tận 2  lớp. Lớp  trong bằng chỉ  tan Vicryl  hay Monosyn  3‐0, mũi  liên  tục;  lớp  ngoài bằng chỉ Silk 3‐0, mũi rời.  Kháng sinh dùng ngay trước mổ và kéo dài  đến 24 giờ cho mọi bệnh nhân. Tiếp  tục kháng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  152 sinh  sau mổ hay không và bao  lâu  là do phẫu  thuật viên quyết định  tùy  theo diễn biến  trong  và sau mổ.   Số  liệu  được  thu  thập  theo một biểu mẫu  thống  nhất  để  đánh  giá.  Kết  cục  chính  của  nghiên cứu là tử vong và biến chứng liên quan  đến miệng nối (xì miệng nối, rò miệng nối, áp  xe quanh miệng nối), nhiễm khuẩn vùng mổ  (nhiễm  khuẩn  vết  mổ,  áp  xe  trong  ổ  bụng  không  liên  quan  đến  miệng  nối).  Tử  vong  được tính trong 30 ngày sau mổ. Riêng về các  biến chứng sớm sau mổ, chúng tôi sử dụng các  định nghĩa sau:  ‐   Nhiễm khuẩn vết mổ là t.h vết mổ có thoát  dịch bẩn hay mủ, cấy dịch xác định có vi khuẩn.  ‐   Xì miệng nối được chia  làm 2 mức độ. Xì  lớn  (major  leakage)  là  t.h miệng  nối  bị  bục  1  phần hay  toàn bộ gây viêm phúc mạc  toàn  thể  hay  khu  trú.  Xì  nhỏ  (minor  leakage)  hay  rò  miệng nối là t.h có dịch phân thoát ra ngoài qua  ống  dẫn  lưu,  chân  ống  dẫn  lưu  hay  vết  mổ  nhưng không có dấu hiệu viêm phúc mạc  toàn  thể hay khu trú.  ‐   Áp xe hay tụ dịch ổ bụng được xác định khi  chụp CT bụng kiểm  tra có  tụ dịch; kết hợp với  sốt,  tăng  bạch  cầu  và  cần  phải  điều  trị  bằng  kháng sinh, chọc hút hay mổ lại.   Trong  nghiên  cứu,  chúng  tôi  sử  dụng  các  phép kiểm thống kê: X2, Fisher, t  tùy biến số cần  kiểm định. Khác biệt gọi là có ý nghĩa thống kê  khi p < 0,05.  Đề  tài nghiên cứu đã được Hội đồng Khoa  học và Hội đồng Y đức bệnh viện Nhân dân Gia  định chấp nhận và  sau  đó  được Sở Y  tế  thành  phố Hồ Chí Minh phê duyệt ngày 22/4/2010, mã  số:  CS/GĐ/10/16.   KẾT QUẢ  Trong thời gian nghiên cứu có 87 t.h thỏa các  tiêu chuẩn chọn bệnh, gồm có 44 nam và 43 nữ.  Tuổi trung bình là 58,7 ± 12,6t (30‐85t).  Nhóm  CBĐT  có  50  bệnh  nhân.  Nhóm  KCBĐT có 37 bệnh nhân.    Phân bố vị trí ung thư đại tràng ở 2 nhóm  như trên bảng 1. Theo đó, tần suất ung thư ĐT  phải  và  trái  ở  2  nhóm CBĐT  và KCBĐT  gần  như nhau.   Nhóm CBĐT có 60% được mổ nội soi, 40%  được mổ mở. Nhóm KCBĐT có 67,6% được mổ  nội soi và 32,4% được mổ mở. Khác biệt không  có ý nghĩa.  Bảng 1.Vị trí ung thư và ngả thực hiện phẫu thuật  CBĐT (%) KCBĐT (%) p Vị trí ĐT phải 27 (54) 19 (51,4) 0,807 ĐT trái 23 (46) 18 (48,6) Ngả PT Nội soi 30 (60) 25 (67,6) 0,469 Mở 20 (40) 12 (32,4) Về  đặc  điểm  bệnh  nhân,  tuổi  trung  bình  trong  nhóm  CBĐT  trẻ  hơn  nhóm  KCBĐT  khoảng 4 tuổi (57 so với 61 tuổi) nhưng khác biệt  chưa có ý nghĩa. Cũng vậy, khác biệt về phân bố  giới  tính bệnh nhân  ở 2 nhóm  cũng  chưa  có ý  nghĩa thống kê (bảng 2).  Ở nhóm CBĐT, 78% bệnh nhân có ASA ≤ 2,  trong khi tần suất bệnh nhân có ASA ≤ 2 ở nhóm  KCBĐT là 89,2%. Tuy vậy, khác biệt về phân loại  ASA  trước mổ  giữa  2  nhóm  chưa  có  ý  nghĩa  thống kê.   Một số đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến  lành miệng nối như dung  tích hồng  cầu, nồng  độ albumin/máu cũng được  liệt kê trên bảng 2.  Theo  đó,  albumin/máu  trung  bình  của  bệnh  nhân 2 nhóm đều ở mức bình thường, khác biệt  về  tần  suất  giảm Hct  <  30%  chưa  có  ý  nghĩa  (26% so với 35,1%).  Bảng 2. Một số đặc điểm của 2 nhóm bệnh nhân  Đặc điểm CBĐT(%) KCBĐT(%) p Tuổi TB(năm) 57 ±12 60,8 ± 13 0,16 Giới: Nam 24 (48) 20 (54,1) 0,57 Nữ 26 (52) 17 (45,9) ASA(*) : 1 2 3 3 (6) 36 (72) 11 (22) 1 (2,7) 32 (86,5) 4 (10,8) 0,27 Hct: < 30% ≥ 30% 13 (26) 37 (74) 13 (35,1) 24 (64,9) 0,35 Alb/máu TB(g/l) 38,9 ± 5,4 37,7 ± 6,6 0,548 (*): Phân loại trước mổ theo Hội Gây mê Hoa kỳ   (American Society of Anesthesiologists)  Nhóm  CBĐT  có  12/50  (24%)  bệnh  nhân  được  chuẩn  bị  bằng  thụt  tháo,  16/50  (32%)  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   153 bệnh nhân được chuẩn bị bằng uống Fortrans  và 22/50 (44%) bệnh nhân được chuẩn bị bằng  uống Fleet Soda.  Bảng 3. Phương pháp cắt ĐT, thời gian mổ và kết  quả sớm sau mổ  CBĐT(%) KCBĐT(%) p PP mổ: Cắt ĐT (P) Cắt ĐT (T) Cắt ĐT chậu hông Cắt ĐT ngang 26 (52) 10 (20) 12 (24) 2 (4) 18 (48,7) 3 (8,1) 13 (35,1) 3 (8,1) 0,308 Thời gian mổ TB(ph) 166 ±32 172 ± 34 0,378 Biến chứng: Xì miệng nối NT vết mổ Tụ dịch ổ bụng Tắc ruột sớm 6 (12) 2 (4) 3 (6) 0 1 (2) 4 (10,8) 0 3 (8,1) 1 (2,7) 0 0,863 Không biến chứng 44 (88) 33 (89,2) Mổ lại 2 (4) 0 Tử vong 0 0 Nằm viện sau mổ(ng) 8,4±3,0 8,3 ± 2,7 0,862 Ở nhóm CBĐT, 56% được cắt ĐT phải hay  ĐT ngang  trong khi 44%  được  cắt ĐT  trái hay  ĐT chậu hông. Ở nhóm KCBĐT, 56,8% được cắt  ĐT phải hay ĐT ngang trong khi 43,2% được cắt  ĐT trái hay ĐT chậu hông. Khác biệt chưa có ý  nghĩa thống kê (bảng 3).  Thời gian mổ trung bình giữa 2 nhóm chưa  khác biệt (p = 0,378).  Sau  mổ,  biến  chứng  xảy  ra  ở  12%  trong  nhóm  CBĐT  và  10,8%  trong  nhóm  KCBĐT.  Khác biệt về tần suất biến chứng sau mổ chưa có  ý nghĩa (p = 0,863). Có 2 t.h xì miệng nối chỉ xảy  ra ở nhóm CBĐT (4%). Nhiễm khuẩn vết mổ xảy  ra ở 6% trong nhóm CBĐT và 8,1% trong nhóm  KCBĐT. Nhóm CBĐT có 1 t.h (2%) tắc ruột sớm  sau mổ, trong khi tụ dịch ổ bụng sau mổ xảy ra  ở 1 t.h (2,7%) ở nhóm KCBĐT.   Cả 2 t.h xì miệng nối đều xảy ra vào ngày 8  sau mổ. Một t.h phải mổ lại khâu lại miệng nối  và dẫn lưu ổ bụng, ổn định và xuất viện ngày 9  sau mổ lần 2. Một t.h diễn tiến thành rò, điều trị  bảo  tồn  thành  công,  không  phải mổ  lại,  xuất  viện sau mổ 10 ngày.  Trường  hợp  tắc  ruột  sau mổ  xảy  ra  vào  ngày 6 sau mổ, phải mổ lại gỡ dính ruột, xuất  viện ngày 10 sau mổ lần 2. Trường hợp tụ dịch  bụng sau mổ được điều  trị nội, xuất viện sau  mổ 13 ngày.  Như  vậy,  có  2  t.h  phải mổ  lại  và  đều  ở  nhóm CBĐT. Không có  t.h nào  tử vong  trong  nghiên cứu.  BÀN LUẬN   CBĐT  trước mổ  từng được xem như chuẩn  mực, không thể thiếu trong phẫu thuật đại trực  tràng chương trình suốt hơn một thế kỷ. Người  ta tin rằng, làm sạch phân trong lòng ruột sẽ làm  giảm vi khuẩn, và vì  thế, giảm nguy cơ nhiễm  khuẩn vùng mổ hay xì miệng nối ĐT. Tuy vậy,  trên thực tế, suy diễn này bị nhiều tác giả cho là  chỉ  dựa  trên  lý  thuyết,  trên  kinh  nghiệm  lâm  sàng hay ý kiến chuyên gia mà không có nhiều  chứng cứ  thuyết phục  từ những nghiên cứu có  đối chứng ngẫu nhiên (RCTs)(3 4,5,11,14).  Từ năm 1972, Hughes(8)  đã tỏ ý nghi ngờ về  vai trò của CBĐT trước mổ; và bằng nghiên cứu  có  đối  chứng  của  mình,  tác  giả  đã  kết  luận  CBĐT kỹ lưỡng trước mổ là không cần thiết. Từ  đó  đến nay,  đã  có nhiều nghiên  cứu  cung  cấp  bằng chứng  ở mức  độ  I  (level‐I evidence)  rằng  CBĐT không làm giảm các biến chứng sau mổ,  bao gồm cả xì miệng nối (2,3,4,5,6,7,12,13,14,15,16,17,18).   Thực nghiệm của Okada và  cộng  sự  (1999)  đã  chứng  minh  rằng,  ở  ngày  thứ  7  sau  mổ,   miệng nối trên ĐT được chuẩn bị sạch chịu được  áp  lực  gây  bục  thấp  hơn miệng  nối  trên  ĐT  không  chuẩn  bị(10). Nghiên  cứu  của  Bucher  và  cộng sự  (2005)(1)   cho  thấy CBĐT gây ra những  thay đổi về hình thái (mất chất nhày, mất tế bào  biểu  mô,  phù  lớp  đệm,  thâm  nhập  tế  bào  lympho và bạch cầu đa nhân  trung  tính) nhiều  hơn đáng kể so với KCBĐT; và việc này có  thể  ảnh hưởng xấu đến sự lành miệng nối.   Các phân  tích gộp của Slim năm 2004  (dựa  trên 7 RCTs, 1454 bệnh nhân)(15), của Bucher năm  2005  (dựa  trên 7 RCTs, 1297 bệnh nhân)(2),  của  Wille‐Jorgensen  năm  2005  (dựa  trên  9  RCTs,  1592  bệnh  nhân)(16)  cho  thấy  xuất  độ  xì miệng  nối  trong  nhóm  có CBĐT  cao  hơn  có  ý  nghĩa  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  154 thống  kê  so  với  nhóm KCBĐT.  Trong  khi  đó,  phần  lớn  các  nghiên  cứu  có  đối  chứng  và  các  phân tích gộp gần đây chứng minh xuất độ biến  chứng xì miệng nối và nhiễm khuẩn vùng mổ  của 2 nhóm CBĐT và KCBĐT không khác biệt  có ý nghĩa (bảng 4).  Ở một khía cạnh khác, Jung(9) đã nghiên cứu  chi  tiết về phản hồi của bệnh nhân phẫu  thuật  ĐT được CBĐT hay KCBĐT  trước mổ. Tác giả  kết  luận CBĐT gây khó chịu cho bệnh nhân và  làm  chậm  quá  trình  trở  lại  hoạt  động  bình  thường của ruột sau mổ so với KCBĐT.  Phân  nhóm  ngẫu  nhiên  trong  nghiên  cứu  của chúng tôi cho thấy 2 nhóm bệnh nhân CBĐT  và KCBĐT không có khác biệt về các đặc điểm:  tuổi  trung  bình,  phân  bố  giới  tính,  phân  loại  ASA trước mổ, vị trí thương tổn, dung tích hồng  cầu và nồng độ albumin/ máu trung bình, phân  bố tỉ lệ các loại cắt nối ĐT. Tất cả 87 bệnh nhân  đều có nguyên nhân là ung thư đại tràng. Như  vậy, 2 nhóm bệnh nhân tương đồng nhau để so  sánh biến chứng sau mổ.   Nhiều tác giả đưa vào nghiên cứu cả nhóm  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  cắt  nối  ở  trực  tràng(3,6,14). Do nguy cơ xì miệng nối ở trực tràng  là cao nhất cho dù có hay không CBĐT, nên  ở  nghiên cứu bước  đầu này, chúng  tôi  tạm  chưa  chọn các bệnh nhân phẫu  thuật  trên  trực  tràng  vào nghiên cứu.  Số liệu nghiên cứu của chúng tôi cho thấy xì  miệng nối xảy  ra ở 4% bệnh nhân  trong nhóm  CBĐT và không có bệnh nhân nào trong nhóm  KCBĐT. Theo các tác giả khác, tần suất xì miệng  nối  ở  nhóm  CBĐT  thay  đổi  từ  0,6  đến  7,1%,  thường vào khoảng 4‐5%; tần suất xì miệng nối  trong nhóm KCBĐT  thay  đổi  từ  1,2  đến  5,4%;  khác biệt không có ý nghĩa. Khác biệt về tỉ lệ xì  miệng nối ở nhóm KCBĐT của chúng tôi (0%) so  với các tác giả khác có lẽ vì mẫu nghiên cứu của  chúng tôi còn nhỏ.    Một trong những lo ngại được một số tác giả  nêu  ra  là  xì miệng  nối  xảy  ra  trên  bệnh  nhân  KCBĐT  sẽ  nặng  hơn  xì miệng  nối  trên  bệnh  nhân  có  CBĐT  trước mổ.  Chúng  tôi  chưa  có  bệnh nhân KCBĐT bị xì miệng nối  để  so  sánh  bệnh  cảnh và kết  cuộc. Tuy nhiên, nghiên  cứu  của Gubler  (2012)(6)  so  sánh  bệnh  cảnh  và  kết  quả điều trị 26 t.h xì miệng nối ở nhóm 367 bệnh  nhân CBĐT với 17 t.h xì miệng nối ở nhóm 367  bệnh nhân KCBĐT sau cắt đại‐trực tràng nội soi  cho thấy không có khác biệt về độ nặng, tỉ lệ tử  vong và số ngày nằm viện sau mổ.  Bảng 4. Tần suất biến chứng sau mổ theo các tác giả  Tác giả Số BN CB/KCB Xì MN (%) CB/KCB NTVM(%) CB/KCB AXOB(%) CB/KCB Ram (2005)(13) 164/165 0,6/1,2 9,8/6,1 0,6/0,6 Zmora (2006)(18) 120/129 4,2/2,3 6,6/10,0 1,6/0,7 Contant (2007)(3) 670/684 4,8/5,4 13,4/14,0 2,2/4,7 Pineda (2008)(12) 2304/2297 4,2/3,5 9,9/8,8 - Gravante (2008)(5) 2381/2369 4,1/3,4 9,6/8,7 1,8/2,5 Scabini (2010)(14) 120/124 5,8/4,0 9,2/4,8 5,0/2,4 Gubler (2012)(6) 367/367 7,1/4,6 - - Guenaga (2012)(7) 2275/2258 4,4/4,5 9,6/8,5 - AXOB: Áp xe ổ bụng, CB: Chuẩn bị đại tràng, KCB:  Không chuẩn bị đại tràng  Xuất độ nhiễm khuẩn vết mổ giữa 2 nhóm  CBĐT và KCBĐT  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi chưa có khác biệt (6% so với 8,1%). Theo các  tác  giả  khác,  xuất  độ  nhiễm  khuẩn  vết mổ  ở  nhóm CBĐT là 6,6‐13,5%, ở nhóm KCBĐT là 4,8‐ 14%,  không  khác  biệt  có  ý  nghĩa.  Như  vậy,  KCBĐT  không  làm  tăng  biến  chứng  nhiễm  khuẩn vết mổ.   Xuất độ áp xe  trong ổ bụng sau mổ cắt nối  ĐT chương trình theo các tác giả khác cũng khá  thấp (0,6‐5%) và không có khác biệt giữa 2 nhóm  CBĐT  và  KCBĐT.  Chúng  tôi  chỉ  gặp  1  t.h  tụ  dịch sau mổ ở nhóm KCBĐT, t.h này tụ dịch ít,  đáp ứng điều trị nội, không cần mổ lại.  Không CBĐT có gây  trở ngại gì cho phẫu  thuật nội soi cắt ĐT không, nhất là ở việc nhận  định  những  tổn  thương  nhỏ,  chưa  ăn  lan  ra  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   155 thanh mạch. Trong nghiên cứu của chúng  tôi,  60%  bệnh  nhân  nhóm  CBĐT  và  67,6%  bệnh  nhân nhóm KCBĐT được cắt ĐT nội soi hỗ trợ.  Chúng  tôi  không  đi  sâu  vào  phân  giai  đoạn  bệnh, nhưng có  lẽ vì  tất cả bệnh nhân  đều  là  ung  thư ĐT  ở giai  đoạn không  còn  sớm; mặt  khác, vì chúng tôi đã loại trừ những bệnh nhân  cần phối hợp nội soi đánh dấu tổn thương nên  thật sự chúng tôi không gặp khó khăn khi mổ  nội  soi  những  t.h  KCBĐT.  Tác  giả  Gubler(6)  nghiên  cứu  trên  734  bệnh  nhân  cắt  đại  trực  tràng  nội  soi  được  chia  đều  thành  2  nhóm  CBĐT và KCBĐTT, cũng không ghi nhận khó  khăn gì ở nhóm KCBĐT. Zmora và cộng sự(17),  trong một  nghiên  cứu  200  t.h  cắt  ĐT  nội  soi  trong  đó  có  132  t.h KCBĐT,  đã nhận  định  là  khó khăn trong việc định vị khối u qua nội soi  có thể làm tỉ lệ chuyển mổ mở hơi tăng, nhưng  khó khăn này không phải  thường xuyên gặp.  Tác giả khuyên nên CBĐT cho những t.h khối  u nhỏ  và  không  sờ  thấy  được  vì  có  thể phải  phối hợp soi ĐT trong mổ.   Thời gian nằm viện sau mổ trung bình trong  số bệnh nhân  của  chúng  tôi  là khoảng 8 ngày,  không khác biệt giữa 2 nhóm CBĐT và KCBĐT.  Nghiên  cứu  của Contant(3)  trên  670  bệnh nhân  CBĐT và 684 bệnh nhân KCB