Đánh giá hiệu quả gây tê thần kinh ngoại biên trong phẫu thuật chi trên và chi dưới

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  214 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ THẦN KINH NGOẠI BIÊN   TRONG PHẪU THUẬT CHI TRÊN VÀ CHI DƯỚI  Nguyễn Thị Thanh*  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả gây tê thần kinh ngoại biên với máy kích thích thần kinh trong  phẫu thuật chi trên và chi dưới từ tháng 01/2010 đến tháng 10/2011 tại khoa GMHS, bệnh viện Nhân Dân Gia  Định.   Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu  Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân phẫu thuật chi trên và chi dưới được gây tê bằng Bupivacaine 0,5%  dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh (gây tê gian cơ bậc thang, trên xương đòn, dưới xương đòn, vùng  nách, thần kinh đùi, thần kinh tọa và kết hợp thần kinh tọa – đùi). Ghi nhận các biến số nghiên cứu liên quan  đến phẫu thuật, phương pháp vô cảm, tỷ lệ thành công, mức độ khó của thủ thuật, tính an toàn và tác dụng phụ.  Kết quả: Có 128 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu trong thời gian từ tháng 01/2011 đến tháng 10/2011.  Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình là 9,7 ± 4,6 phút. Số lần đâm kim trung bình là 1,6 ± 0,6 lần. Tỷ lệ  thành công trong vô cảm phẫu thuật là 94,5%, tỷ lệ giảm đau hậu phẫu tốt là 96,8%. Tỷ lệ sử dụng thêm an  thần trong mổ là 15,7%, thất bại phải thay đổi phương pháp vô cảm là 5,5%. Có 2 trường hợp ngộ độc thuốc tê  đều đáp ứng tốt với phác đồ cấp cứu, không ghi nhận di chứng.  Kết luận: Gây tê thần kinh ngoại biên với hướng dẫn máy kích thích thần kinh là phương pháp vô cảm hiệu  quả, tỷ lệ thành công cao, dễ thực hiện và an toàn trong phẫu thuật chi trên và chi dưới.   Từ khóa: gây tê thần kinh ngoại biên, kích thích thần kinh, phẫu thuật chi trên và chi dưới   ABTRACT  EVALUATION OF PERIPHERAL NERVE ANESTHESIA   FOR UPPER AND LOWER LIMBS SURGERY  Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 214 ‐ 218  Objective:  Evaluate  the  efficacy  of  peripheral  nerve  anesthesia  with  nerve  stimulator  for  the  patient  undergoing upper and lower limbs surgery.  Type of study: Clinical descriptive and prospective cases series.  Methods: Peripheral nerve anesthesia with bupivacaine 0.5% and nerve stimulator was performed for the  patients  undergoing  upper  and  lower  limbs  surgery  (interscalene,  supraclavicular,  infraclavicular,  axillary,  femoral,  sciatic and  sciatic –  femoral blocks). We analyzed  the variables of  surgery,  successful  rate, difficulty,  safety and complications of peripheral nerve blockade.  Results: 128 patients had peripheral nerve anesthesia  from January 2011 to October 2011. The meaning  time of procedure is 9.7 ± 4.6 minutes. The meaning number of injection is 1.6 ± 0.6 times. The successful rate for  surgical  anesthesia  is 94.5%  and  for good post‐operative pain management  is 96.8%. Of  the patients with  a  successful  anesthesia,  15.7%  needs  intraoperative  supplementary  sedation.  The  unsuccessful  nerve  block  requiring anesthesia alternatives is 5.5%. Two patients had manifestations of local anesthetic systemic toxicity  and successfully rescued with resuscitation and lipid emulsion infusion.  * Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định,     Tác giả liên lạc:    TS.BS.Nguyễn Thị Thanh             ĐT: 0918578857     Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   215 Conclusion: Peripheral nerve block with nerve stimulator is effective and not difficult anesthesia with high  successful rate and safety for upper and lower limbs surgery.  Key words: peripheral nerve anesthesia, neurostimulator, upper and lower limbs surgery.   ĐẶT VẤN ĐỀ  Các  phương  pháp  gây  tê  thần  kinh  ngoại  biên  thường  dùng  trong  phẫu  thuật  chi  trên  gồm có gây tê đám rối cánh tay vị trí gian cơ bậc  thang,  trên xương  đòn, dưới xương  đòn và  tại  nách; trong phẫu thuật chi dưới gồm gây tê thần  kinh đùi, thần kinh tọa và phối hợp cả hai.   Gây  tê  thần  kinh  ngoại  biên  cho  phép  vô  cảm  chuyên  biệt  tại  vị  trí  phẫu  thuật  và  làm  giảm sự cần thiết phải gây mê toàn diện. Đây là  phương pháp vô cảm có tính giảm đau tốt, giảm  nhu  cầu  sử  dụng  và  tác  dụng  phụ  của  thuốc  phiện và có thể giảm chi phí(11).  Các nghiên cứu của Liu SS(13) và Martin F(15)  cho thấy gây tê thần kinh ngoại biên giúp giảm  đau  và  kháng  viêm  hậu  phẫu,  giảm  tần  suất  buồn  nôn,  giảm  thời  gian  lưu  bệnh  nhân  tại  phòng hồi  tỉnh,  tăng mức hài  lòng và cải  thiện  việc phục hồi chức năng cho bệnh nhân. Đây là  phương pháp  vô  cảm  an  toàn,  ít  gặp  các  biến  chứng nặng và chỉ có 0,4% bệnh nhân có bệnh lý  thần kinh hậu phẫu(23,3). Tại Việt Nam, có nhiều  nghiên  cứu  về  các  phương  pháp  gây  tê  thần  kinh ngoại biên riêng rẽ. Nghiên cứu của các tác  giả  Đoàn  Phú  Cương  (2010)(6)  và  Vương  Văn  Kinh (2010)(22) đánh giá cao hiệu quả của gây tê  đám  rối  thần kinh  cánh  tay  đường  trên xương  đòn  trong  phẫu  thuật  chi  trên.  Tác  giả  Phạm  Văn Công (2006)(17) chứng minh gây tê thần kinh  đùi có nhiều lợi điểm hơn gây tê tủy sống trong  phẫu  thuật xương bánh chè. Khi  thực hiện  thủ  thuật, máy kích thích thần kinh giúp làm tăng tỷ  lệ  thành công, giảm  thời  tiềm phục,  tránh  tiêm  vào bên trong dây thần kinh(17).  Vì sự cần thiết của nghiên cứu đánh giá hiệu  quả của gây tê thần kinh ngoại biên dưới hướng  dẫn  của máy  kích  thích  thần  kinh,  chúng  tôi  thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu:   ‐  Xác  định  tỷ  lệ  thành  công  trong  vô  cảm  phẫu thuật và giảm đau sau mổ   ‐ Xác định độ khó của thủ thuật   ‐ Xác định tỷ lệ tác dụng phụ  Trên  các bệnh nhân  được gây  tê  thần kinh  ngoại biên với máy kích thích thần kinh để phẫu  thuật  chi  trên  và  chi dưới  tại  bệnh  viện Nhân  Dân Gia Định.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên  cứu  tiến  cứu,  mô  tả,  báo  cáo  các  trường hợp bệnh. Đối  tượng nghiên cứu  là các  bệnh nhân được phẫu thuật chi trên và chi dưới,  thỏa  điều kiện gây  tê  thần kinh ngoại biên  và  đồng  ý  tham  gia  nghiên  cứu.  Phác  đồ  nghiên  cứu  được Hội  Đồng Khoa Học  của  bệnh  viện  Nhân Dân Gia Định cho phép thực hiện.   Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu  sẽ  được  chuẩn  bị  trước  mổ,  an  thần  với  Midazolam  10  –  20μg/kg  nếu  không  có  chống  chỉ  định  và  tiến  hành  gây  tê  thần  kinh  ngoại  biên với kim gây tê Stimuplex có dùng máy kích  thích  thần kinh  tìm kích  thích phù hợp. Cường  độ dòng điện kích thích là 1mA, giảm xuống khi  có kích thích thần kinh phù hợp. Ngưỡng cường  độ dòng điện vẫn còn duy trì kích thích để cho  phép  tiêm  thuốc  tê  là 0,3 – 0,5mA. Thuốc  tê sử  dụng là Bupivacaine 0,5% với liều lượng tùy loại  phong bế thực hiện:  ‐ Gây tê gian cơ bậc thang: 20ml  ‐ Gây tê trên đòn: 20 – 30ml  ‐ Gây tê dưới đòn: 20 – 30ml  ‐ Gây tê nách: 20 ml – 30ml   ‐ Gây tê thần kinh đùi: 20 – 30ml  ‐ Gây tê thần kinh tọa: 20 – 35ml  Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật, theo  dõi tại phòng mổ và phòng hồi tỉnh. Các biến số  nghiên cứu ghi nhận bao gồm tuổi, giới, bệnh lý  phẫu thuật, thời gian và loại phẫu thuật, loại gây  tê, số  lần đâm kim,  thời gian  thực hiện gây  tê,  chỉ số cường độ dòng điện kích  thích  tối  thiểu,  tác  dụng  vô  cảm  và  giảm  đau  (thang  điểm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  216 Visual  Analogue  Scale  –  VAS)  cũng  như  tác  dụng phụ của gây tê.   Biến  số  định  tính  sẽ  được  trình  bày  dưới  dạng tỷ  lệ %. Biến số định  lượng sẽ được  trình  bày dưới dạng số trung bình và độ  lệch chuẩn.  Số liệu thu thập được xử lý bằng máy vi tính với  phần  mềm  SPSS  15.0  trên  hệ  điều  hành  Window.  Các  số  trung  bình  sẽ  được  so  sánh  bằng phép kiểm  t  (t‐Test),  các  tỷ  lệ  sẽ được  so  sánh  bằng  phép  kiểm    bình  phương  (chi‐ square).  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong  thời  gian  nghiên  cứu,  có  tất  cả  128  bệnh nhân được phẫu thuật chi trên và chi dưới  với gây tê thần kinh ngoại biên.   Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu  Biến số Kết quả Tuổi trung bình (năm) 40 ± 18,1 Chiều cao (cm) 158,8 ± 7,7 Cân nặng (kg) 55,7 ± 7,7 Giới tính Nam: 89 (69,5%) – Nữ 39 (30,5%) Bảng 2. Đặc điểm phẫu thuật   Biến số Kết quả Vị trí phẫu thuật Chi trên: 70 (54,7%) Chi dưới: 58 (45,3%) PT cấp cứu – chương trình Cấp cứu: 76 (59,4%) Chương trình: 52 (40,6%) Loại phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình: 126 (98,4%) Mạch máu (cầu nối động mạch tay): 2 (1,6%) Thời  gian  phẫu  thuật  trung  bình  là  54,8  ±  33,8 phút.  Bảng 3. Đặc điểm phương pháp vô cảm.  Loại gây tê Số lượng Thời gian thủ thuật (phút) Số lần đâm kim Gian cơ bậc thang 7 (5,5%) 8,3 ± 3,7 1,3 Trên xương đòn 39 (30,5%) 8,7 ± 3,5 1,6 Dưới xương đòn 5 (3,9%) 9,6 ± 3,6 1,2 Nách 19 (14,8%) 8,9 ± 4,2 1,7 Thần kinh đùi 17 (13,3%) 8,9 ± 4,3 1,5 Thần kinh tọa 7 (5,5%) 6,1 ± 2,0 1,1 Thần kinh đùi + tọa 34 (26,5%) 12,8 ± 5,2 1,4 TRUNG BÌNH 9,7 ± 4,6 1,6 ± 0,6 Cường  độ  dòng  điện  trung  bình  của máy  kích thích thần kinh khi tiến hành gây tê là 0,44 ±  0,09mA.  Không  ghi  nhận  trường  hợp  dị  cảm  đau chói khi tiêm thuốc tê.  Thời gian  tiềm phục  trung bình  là  15,1±3,4  phút.  Thời gian từ khi bắt đầu tiến hành thủ thuật  đến khi phẫu thuật là 24,9 ± 5,9 phút.  Lượng thuốc tê trung bình sử dụng cho mỗi  vị trí gây tê là 26,6 ± 5,1mL.  Tỷ lệ thành công chung của gây tê thần kinh  ngoại biên là 121/128 = 94,5%.  Tỷ lệ thành công của gây tê thần kinh ngoại  biên chi trên 64/70 = 91,4%.  Tỷ lệ thành công của gây tê thần kinh ngoại  biên chi dưới 57/58 = 98,3%.  Tỷ  lệ sử dụng an thần sâu cho những bệnh  nhân cảm  thấy khó chịu và đau  trong mổ  (đối  với  các  trường  hợp  gây  tê  thành  công)  19/121=15,7%.  Thuốc  sử dụng  thêm  trong mổ  là Propofol  hoặc kết hợp Propofol và Ketamine.  Tác dụng giảm đau sau mổ   Biểu đồ 1. Tác dụng giảm đau sau mổ  Tỷ lệ gây tê thất bại là 7/128 = 5,5%. Phương  pháp vô cảm  thay  thế  là gây mê  toàn diện qua  nội khí quản (6 trường hợp) và gây tê tủy sống  (1 trường hợp).  Không  ghi  nhận  biến  động  về  hô  hấp  và  huyết động sau khi gây tê.   Tai biến ngộ độc thuốc tê gặp trong 2 trường  hợp, biểu hiện co giật, đều là thủ thuật gây tê chi  trên (dưới đòn và nách). Bệnh nhân được xử trí  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   217 ngay  với phác  đồ  ngộ  độc  thuốc  tê, diễn  biến  lâm  sàng  ổn  định,  không  có  di  chứng  và  sử  dụng phương pháp vô cảm để phẫu thuật là gây  mê toàn diện qua nội khí quản.  BÀN LUẬN  Gây  tê  thần  kinh  ngoại  biên  có dùng máy  kích  thích  thần kinh  có  tỷ  lệ  tương  đương  đối  với phẫu  thuật  chi  trên và  chi dưới, bước  đầu  được  áp  dụng  rộng  rãi  trong  thực  hành  lâm  sàng.  Phẫu  thuật  cấp  cứu  (59,4%)  nhiều  hơn  chương  trình  (40,6%)  và  đều  là  chuyên  khoa  chấn thương chỉnh hình. Gây tê thần kinh ngoại  biên  trong  phẫu  thuật  cấp  cứu  giúp  vô  cảm  trong phẫu thuật và điều trị đau ngay cho bệnh  nhân(9). Tỷ lệ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình  chiếm đa số. Chúng tôi bước đầu sử dụng gây tê  vùng nách  trong phẫu  thuật  tạo  cầu nối  động  tĩnh mạch tay sử dụng trong chạy thận nhân tạo  (2  trường  hợp,  1,6%). Gây  tê  thần  kinh  ngoại  biên có thể giúp dãn mạch máu, phẫu thuật viên  dễ  tiếp cận mạch máu hơn, dòng máu qua cầu  nối  cũng  tốt  hơn,  giảm  thời  gian  chờ  đợi  sử  dụng cầu nối(14).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  gây  tê  trên  xương  đòn  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  đối  với  chi trên và kết hợp gây tê thần kinh đùi và tọa  chiếm  tỷ  lệ  cao nhất  đối với  chi dưới. Gây  tê  trên xương đòn có mức độ vô cảm  tốt, phong  bế được các thân thần kinh xuất phát từ C8 và  T1(8,21),  có  thể  là  yếu  tố  khiến  đây  là  phương  pháp vô cảm phổ biến nhất. Tương  tự, gây  tê  thần kinh đùi kết hợp với  thần kinh  tọa giúp  phong bế gần toàn bộ chi dưới. Thần kinh đùi  có vị trí giải phẫu nông, dễ xác định trong khi  thần kinh tọa là thần kinh lớn nhất cơ thể, mốc  giải phẫu  được  nghiên  cứu  kỹ(16). Các  yếu  tố  này  giúp  phương  pháp  vô  cảm  kết  hợp  trên  chiếm tỷ lệ cao nhất đối với chi dưới.  Cường  độ dòng  điện  trung bình  sử dụng  để  xác  định  đầu  kim  gần  dây  thần  kinh  là  0,44mA.  Trong  thực  hành  lâm  sàng,  ngưỡng  kích  thích  từ 0,2 đến 0,5mA được đánh giá  là  an  toàn,  giúp  tránh  tiêm  thuốc  trực  tiếp  vào  trong  dây  thần  kinh  gây  độc  trực  tiếp  cũng  như  tránh  tiêm  thuốc  quá  xa  dây  thần  kinh  khiến vô cảm không đủ(14).   Bảng 4. So sánh thời gian thực hiện thủ thuật với các  nghiên cứu khác   Loại gây tê Nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu khác Gian cơ bậc thang 8,3 phút 8,4 phút[12] Trên xương đòn 8,7 phút 5,7 phút[15] Dưới xương đòn 9,6 phút 10,4 phút[16] Vùng nách 8,9 phút 6 phút[17] Thần kinh đùi 8,9 phút 3,5 phút[18] Kết hợp thần kinh đùi và thần kinh tọa 12,8 phút 7,5 phút[19] Thời  gian  thực  hiện  thủ  thuật  không  khác  biệt nhiều so với các tác giả khác. Một số nghiên  cứu có thời gian thực hiện thủ thuật ngắn hơn có  thể  giải  thích  do  việc  áp  dụng  cả  hai  phương  pháp xác định thần kinh là máy kích thích thần  kinh và siêu âm cũng như cường độ kích  thích  cao hơn.  Số lần đâm kim trung bình của chúng tôi là  1,6 ± ,6 lần, có thể so sánh với tác giả Beach JL(2)  là 1,3 ± 0,7 lần (sử dụng cả siêu âm và máy kích  thích thần kinh). Điều này chứng tỏ nắm rõ mốc  giải phẫu và máy kích thích thần kinh khiến thủ  thuật dễ thực hiện hơn,  Tỷ lệ thành công của gây tê thần kinh ngoại  biên  trong nghiên cứu của Fanelli G(7)  là 92,8%,  tương  đương với kết quả của chúng  tôi 94,5%.  Ngoài ra, tỷ lệ giảm đau sau mổ tốt là 96,8%, lớn  hơn tỷ lệ vô cảm thành công là 94,5%, chứng tỏ  dù  không  vô  cảm  thành  công,  thuốc  tê  cũng  mang  lại  tác  dụng  giảm  đau  tốt  sau mổ.  Tác  dụng giảm đau tốt của gây tê cũng đã được Liu  SS(13) chứng minh với tỷ lệ là 93,8% so với 57,7%  của gây mê toàn diện.   Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  gây  tê  thần kinh ngoại  biên  an  toàn  trên hô hấp  và  huyết động của bệnh nhân. Hai trường hợp có  biểu  hiện  ngộ  độc  thần  kinh  đều  được  kiểm  soát tốt và ổn định với gây mê toàn diện và sử  dụng  dung  dịch  Intralipid  truyền  tĩnh mạch.  Liều  lượng  gây  độc  của  Bupivacaine  rất  khó  xác định qua các nghiên cứu(20). Cả hai trường  hợp  trên  đều  có  liều  lượng  thuốc  tê  sử dụng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  218 thấp hơn ngưỡng gây độc. Tai biến có thể giải  thích do  thuốc  tê  thấm vào mạch máu bị  tổn  thương trong quá trình đi kim. Phác đồ xử trí  với Intralipid đã được khuyến cáo qua nghiên  cứu(10)  và  chứng  tỏ  có  hiệu  quả  trong  cả  hai  trường hợp này.   KẾT LUẬN  Gây tê thần kinh ngoại biên dưới hướng dẫn  của máy kích thích thần kinh là phương pháp vô  cảm hiệu quả, dễ  thực hiện,  có  tác dụng giảm  đau  tốt  và  tương  đối  an  toàn  cho  bệnh  nhân  phẫu thuật chi trên và chi dưới.   TÀI LIỆU THAM KHẢO:  1. Anns JP, Chen EW, Nirkavan N et al (2011). “A comparison of  Sartorius  versus  quadriceps  stimulation  for  femoral  nerve  block: A prospective randomized double‐blind controlled trial”.  Anesth Analg, 112, pp.725‐731.  2. Beach ML, Sites BD and Gallagher  JD  (2006). “Use of a nerve  stimulator does not improve the efficacy of ultrasound‐guided  supraclavicular nerve blocks”. J Clin Anesth, 18, pp.580‐584.  3. Bull R, McCartney CJL, Chan VWS et al (2007). “Neurological  complications  after  regional  anesthesia:  comtemporary  estimates of risk”. Anesth Analg. 104, pp.965‐974.  4. Casati  A,  Cappelleri  G,  Fanelli  G  et  el  (2000).  “Regional  anaesthesia  for  outpatient  arthroscopy:  a  randomized  clinical  comparison  of  two  different  anaesthetic  techniques”.  Acta  Anaesthesiol Scand, 44, pp.543‐537.  5. De  Andres  J  and  Sala‐Blanch  (2001).  “Peripheral  nerve  stimulation  in  the  practice  of  brachial  plexus  anesthesia:  a  review”. Reg Anesth Pain Med; 26, 478–483.  6. Đoàn Phú Cườnng, Lê Hải Trung, Đoàn Như Hoa (2010). “Sử  dụng máy dò vị  trí  thần kinh  trong gây  tê  đám  rối  cánh  tay  đường trên đòn để phẫu thuật bỏng và di chứng bỏng chi trên”.  Y học thực hành. Cần Thơ, số 744, tr.33–35.  7. Fanelli G, Casati A, Garancini  P  and  Torri G  (1999).  “Nerve  stimulation  and  multiple  injection  technique  for  upper  and  lower  limb  blockade:  failure  rate,  patient  acceptance  and  neurologic complications”. Anesth Analg, 88, pp.847‐852.  8. Franco  CD  and  Vieira  ZEG  (2000).  “1001  subclavican  perivascular  brachial  plexus  blocks:  success  with  a  nerve  stimulator”. Reg Anesth Pain Med, 25(1), pp.41‐46.  9. Fuzier R, Fourcade O, Fuzier V et al (2006). “The feasibility and  efficacy  of  short  axillary  catheters  for  emergency  upper  limb  surgery: A descriptive series of 120 cases”. Anesth Analg, 102,  pp.610‐614.  10. Jeng  CL,  Torrillo  TM  and  Rosenblatt  MA  (2010).  “Complications  of  peripheral  nerve  blocks”.  Br  J  Anaesth,  105(S1), pp.i97‐107.  11. Klein SM, Evans H, Nielsen KC et al (2005). “Peripheral nerve  block  techniques  for ambulatory surgery”. Anesth Analg. 101,  pp.1663‐1676.  12. Koscielniak ZJ, Frederiksen BS, Rasmussen H and Hesselbjerg L  (2009).  “A  comparison  of unltrasound‐guided  supraclavicular  and  infraclavicular blocks  for upper  extremity  surgery”. Acta  Anesthesiol Scand, 53, pp.620‐626.  13. Liu  SS,  Strodbeck  WM,  Richman  JM,  Wu  CL  (2005).  “A  comparison  of  regional  versus  general  anesthesia  for  ambulatory  anesthesia:  A  meta‐analysis  of  randomized  controlled trials”. Anesth Analg. 101, pp.1634‐1642.  14. Malinzak  EB  and  Gan  TJ  (2009).  “Regional  anesthesia  for  vascular access surgery”. Anesth Analg, 109, pp.976‐980.  15. Martin F, Martinez V, Mazoit JX et al (2008). “Antiinflammatory  effect of peripheral nerve blocks after knee surgery: clinical and  biologic evaluation”. Anesthesiology. 109 (3), pp.484‐490.  16. Murray JM, Derbyshire S and Shields MO (2010). “Lower limb  blocks”. Anaesthesia, 65(1), pp.57‐66.  17. Phạm Văn Công, Nguyễn Văn Chừng (2006). “Gây tê thần kinh  đùi  và  thần  kinh mác  chung  trong  phẫu  thuật  cấp  cứu  gãy  xương bánh chè”. Y học Tp. Hồ Chí Minh. Tập 10 (1), tr.58‐62.  18. Salazar  CH  and  Espinosa W  (1999).  “Infraclavicular  brachial  plexus block: variation  in approche and  results  in 360  cases”.  Reg Anesth Pain Med. 24(5), pp.411‐416.  19. Sia S, Bartoli M, Lepri A et al (2000). “Multiple‐injection axillary  brachial plexus block: a  comparison of  two methods of nerve  localization  – Nerve  stimulation  versus  paresthesia”.  Anesth  Analg. 91, pp.647‐651.  20. Stewart J, Kellett N and Castro D (2003). “The central nervous  system  and  cardiovascular  effects  of  levobupivacaine  and  ropivacaine  in healthy volunteers”. Anesth Analg, 97, pp.412‐ 416.  21. Tran  QHD,  Clemente  A,  Doan  J  and  Finlayson  RJ  (2007).  “Brachial  plexus  blocks:  A  review  of  approaches  and  techniques”. Can J Anesth, 54(8), pp.662‐674.  22. Vươg Văn Kinh (2010). “Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh  cánh tay trên xương đòn kết hợp với phong bế thần kinh cơ bì  bằng Lidocain trong phẫu thuật chi trên tại bệnh viện 7 Quân  khu 3 năm 2009 – 2010”. Y học  thực hành. Cần Thơ,  số  744,  tr.179‐180.  23. Wiegel  M,  Gottschadt  U,  Hennebach  R  et  al  (2007).  “Complications and adverse effects associ