Đánh giá hiệu quả ứng dụng ghép củng mạc đông khô trong phẫu thuật đặt van Ahmed

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 69 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ỨNG DỤNG GHÉP CỦNG MẠC ĐÔNG KHÔ TRONG PHẪU THUẬT ĐẶT VAN AHMED Phạm Thị Thủy Tiên*, Trang Thanh Nghiệp**, Trần Công Toại*** TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả sử dụng mảnh ghép củng mạc đông khô trong phẫu thuật đặt van Ahmed. Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu cắt dọc, tiến cứu, ứng dụng lâm sàng. Bệnh nhân gồm trẻ em và người lớn có chỉ định được phẫu thuật đặt van Ahmed và ghép củng mạc đông khô tại Bệnh viện Mắt TPHCM từ 2009 -2010. Ghi nhận thời gian tiêu mảnh ghép và các biến chứng của ghép củng mạc như dellen giác mạc, phản ứng loại mảnh ghép, nhiễm trùng mảnh ghép, dò ống van. Kết quả: Có 76 mắt (40 mắt của người lớn và 36 của trẻ em) được ghép củng mạc đông khô phủ lên van Ahmed với thời gian theo dõi trung bình 14,84 ± 6,21 tháng (6-29 tháng). Thời gian tiêu mảnh ghép 7,29 ± 1,44 tháng (5-14 tháng). Ngoại trừ dellen giác mạc gặp trong một trường hợp, còn các biến chứng khác như nhiễm trùng, phản ứng loại mảnh ghép, dò ống van không xảy ra. Kết luận: Củng mạc đông khô dung nạp tốt và có thể sử dụng an toàn như mảnh ghép phủ lên ống dẫn lưu trong phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed. Từ khoá: glôcôm, củng mạc đông khô, van dẫn lưu Ahmed. ABSTRACT DEHYRATED SCLERAL PATCH GRAFT IN AHMED GLAUCOMA VAVLE IMPLANT SURGERY Pham Thi Thuy Tien, Trang Thanh Nghiep, Tran Cong Toai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 69 - 76 Objectives: To determine the safety and effectiveness of dehydrated scleral patch grafts in Ahmed valve implantation. Patients and methods: A prospective, applied research was conducted on patients including adults and children who were implanted Ahmed glaucoma valves with the use of the dehydrated scleral patch grafts to cover the tubes in HCMC Eye Hospital in 2009-2010. Time for absorption and complications of scleral graft such as dellen formation, graft rejection, graft-related infection, and graft thinning or tube erosion were recorded. Results: Seventy- six eyes of children and adults were received AVG and covered silicon tube by dehydrated scleral patch grafts. The mean follow-up time was 14.84 ± 6.21 months (6-29 months). It took 7.29 ± 1.44 months for the grafts to be absorbed completely. Besides one case of corneal dellen, no other complications such as graft rejection, graft infection, or tube erosion was observed. Conclusions: Dehydrated scleral patch grafts appear to be well tolerated and can be used as tube coverage in the implanted glaucoma drainage devices. Key words: glaucoma, dehydrated sclera, Ahmed drainage implant. * Bệnh viện Mắt TP.HCM, Đại học Y Dược TP.HCM ** Bệnh viện Mắt TP.HCM *** Đại học Y Dược TP.HCM, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Khoa Y Đại học Quốc gia TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Công Toại ĐT: 0913914672 Email: toaiphd@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 70 GIỚI THIỆU Phẫu thuật đặt van Ahmed được chỉ định trong các trường hợp glôcôm tái phát khó điều trị, glôcôm tân mạch, glôcôm trẻ em, Van Ahmed gồm hai phần: thân van và ống van. Sau khi cố định thân van Ahmed vào thành củng mạc ở vị trí cùng đồ, phẫu thuật viên sẽ cắt ngắn đầu ống van đưa vào tiền phòng và khâu phủ một lớp màng ngoài tim lên thân ống silicon, khâu kết mạc. Theo các báo cáo nghiên cứu, phẫu thuật viên có thể tạo vạt củng mạc tự thân hoặc dùng màng ngoài tim, màng cứng, củng mạc tươi che phủ ống van nhằm bảo vệ và tránh dò ống van(5,7). Tạo vạt củng mạc tự thân có ưu điểm hạn chế hiện tượng phản ứng thải loại mảnh ghép người cho sau phẫu thuật, trông thẩm mỹ hơn vì bệnh nhân có cùng màu củng mạc của mình, cũng như tránh những bệnh truyền nhiễm khác do mảnh ghép đồng loại gây ra. Tuy nhiên củng mạc bệnh nhân glôcôm thường mỏng, nhất là ở trẻ em có vùng rìa giác củng mạc bị dãn hoặc người bị cận thị có củng mạc cực sau mỏng, thì tạo vạt tự thân có thể gây dò củng mạc(4). Do đó việc sử dụng một mảnh ghép khác phủ lên ống silicon được ưa chuộng hơn nhằm giữ nguyên củng mạc của bệnh nhân. Freedman (1987) mô tả đầu tiên sử dụng mảnh ghép củng mạc phủ lên ống dẫn lưu Molteno với kết quả thành công tốt. Brandt (1993) báo cáo sử dụng chất liệu mảnh ghép là màng cứng đông khô(2). Từ đó, hàng loạt chất liệu khác được đưa vào sử dụng như màng ngoài tim, cân cơ, giác mạc(7), màng ối(1). Tại Việt Nam, giá thành một miếng màng ngoài tim (Tutoplast) rất đắt, chỉ sử dụng cho một bệnh nhân và không có sẵn. Với mong muốn tiết kiệm kinh tế cho những bệnh nhân glôcôm, chúng tôi tiến hành dùng củng mạc của người sau khi cắt bỏ nhãn cầu (do glôcôm, chấn thương) đã được xử lý và đông khô như một mảnh ghép che phủ ống silicon trong phẫu thuật đặt van Ahmed. Mặc dầu, có nhiều ưu điểm ứng dụng ghép củng mạc trong bệnh lý nhãn cầu nhưng nó có thể ảnh hưởng bởi quá trình phản ứng miễn dịch, viêm gây hoại tử, tự tiêu do không có mạch máu nuôi. Theo các tài liệu y văn mà chúng tôi có được, củng mạc sử dụng như mảnh ghép che phủ ống van đều là củng mạc tươi; chưa có nghiên cứu nào sử dụng củng mạc đông khô. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của việc sử dụng ghép củng mạc đông khô che phủ ống van trong phẫu thuật đặt van Ahmed. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu cắt dọc tiến cứu, ứng dụng lâm sàng. Bệnh nhân gồm trẻ em và người lớn có chỉ định đặt van Ahmed tại khoa Glôcôm và khoa Nhi Bệnh viện Mắt TP.HCM trong hai năm từ 2009 – 12/2010. Quy trình sản xuất củng mạc đông khô (sơ đồ 1) Xét nghiệm vi sinh âm tính Cắt bỏ nhãn cầu Làm sạch hắc mạc, cố định bằng dung dịch Optisol Củng mạc tươi Củng mạc đông khô Xử lý tại ngân hàng Mô Đóng gói, lưu trữ Người hiến mô (củng mạc) Ghép củng mạc Sơ đồ 1: Quy trình lấy củng mạc và sản xuất củng mạc đông khô. Tại bệnh viện Mắt TPHCM, bệnh nhân cắt bỏ nhãn cầu muốn hiến củng mạc được làm tất cả xét nghiệm vi sinh gồm viêm gan siêu vi B (HBsAg), viêm gan siêu vi C (HCV), HIV (test Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 71 Elisa), giang mai (VDRL) cho kết quả âm tính mới chấp nhận lấy mô. Tất cả bệnh nhân đồng ý hiến củng mạc cho nghiên cứu khoa học đều được giải thích lợi ích của việc hiến mô và đồng ký biên bản đồng ý hiến mô. Các củng mạc cho đều đánh số, lưu hồ sơ. Những củng mạc của mắt bị cắt bỏ được xử lý ban đầu làm sạch hắc mạc bên trong bằng dung dịch nước muối sinh lý. Sau đó củng mạc được cố dịnh bằng dung dịch Optisol được sản xuất tại Bộ môn Mô Phôi trường Đại Học Phạm Ngọc Thạch (Ngân hàng Mô) trong vòng 24 giờ sau khi lấy mắt. Tại đây, củng mạc được cắt nhỏ với diện tích 10x10mm, gọi là đơn vị củng mạc, xử lý vô trùng, đông khô, đóng gói theo quy trình của hiệp hôi ngân hàng mô Hoa Kỳ AATB, cho mã số củng mạc, khử trùng bằng tia bức xạ gamma và có thể lưu trữ ở nhiệt độ phòng trong vòng năm năm kể từ ngày sản xuất. Quy trình ghép củng mạc đông khô Tất cả bệnh nhân có chỉ định đặt van được phẫu thuật viên giải thích và ký vào biên bản đồng ý đặt van và ghép mô đồng loại. Sau khi củng mạc được ghép, tem nhãn có mã số củng mạc ghép được dán vào hồ sơ bệnh án. Phẫu thuật viên ký vào phiếu biên bản ghép mô; biên bản này sẽ gửi về Bộ môn Mô Phôi trường Đại Học Phạm Ngọc Thạch lưu hồ sơ. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân gồm người lớn và trẻ em được phẫu thuật đặt van Ahmed và ghép củng mạc đông khô tại bệnh viện Mắt TPHCM trong hai năm từ 2009 - 2010 được tái khám và theo dõi định kỳ ít nhất 6 tháng. Tiến hành phẫu thuật Bệnh nhân được đặt van dẫn lưu Ahmed theo quy trình đặt van thường quy. Sau đó, phẫu thuật viên tiến hành ghép củng mạc phủ lên ống van. Củng mạc được ngâm trong dung dịch nước muối sinh lý 20 phút trước khi sử dụng. Sau đó, củng mạc được cắt nhỏ lại khoảng 4x7mm sao cho vừa phủ lên ống silicon của van Ahmed. Khâu đính củng mạc ghép vào củng mạc bệnh nhân bằng 3-4 mối chỉ rời nylon 9/0 hoặc 10/0. Dấu mối chỉ dưới củng mạc ghép. Khâu phủ vạt kết mạc lên. Nếu mở kết mạc cùng đồ, khâu tenon – kết mạc hai lớp bằng vicryl 8/0; nếu mở kết mạc rìa thì khâu đính hai góc tenon và kết mạc vào rìa giác củng mạc bằng nylon 10/0 và phần kết mạc xung quanh khâu kín bằng chỉ vicryl 8/0. Thuốc sau phẫu thuật gồm kháng sinh và kháng viêm steroid nhỏ tại chỗ. Tiêu chuẩn đánh giá Bệnh nhân đã được phẫu thuật đặt van Ahmed có ghép củng mạc đông khô, được tái khám và theo dõi định kỳ mỗi tháng trong 6 tháng đầu, mỗi 2 tháng và mỗi 3 tháng sau đó. Các thông số về nhân chủng học, các biến chứng như dellen giác mạc, phản ứng loại mảnh ghép, nhiễm trùng mảnh ghép, mảnh ghép mỏng, tiêu mảnh ghép gây nhô ống van nằm bên dưới và tiêu mảnh ghép gây dò ống van đều được ghi nhận. Thống kê, xử lý số liệu Nhập, xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS for Window 16.0. Biến số định lượng được trình bày bằng số trung bình  độ lệch chuẩn. Mối liên quan giữa hai biến định lượng được kiểm định bằng Student test. Các test có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Chúng tôi tiến hành ghép củng mạc cho 92 mắt của 87 bệnh nhân; trong đó 90 mắt đặt van Ahmed do glôcôm và 2 mắt (hai bệnh nhân) vá củng mạc do chấn thương thủng củng mạc mất chất. Để nghiên cứu có tính đồng nhất nên chúng tôi loại hai bệnh nhân vá củng mạc do chấn thương và đánh giá những bệnh nhân sử dụng củng mạc đông khô trong phẫu thuật đặt van Ahmed. Chỉ 76 mắt của 71 bệnh nhân Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân ghép củng mạc đông khô phủ lên ống van Ahmed Đặc điểm Số lượng (%) Số bệnh nhân Trẻ em Người lớn Số mắt 71 32 (45,1) 39 (54,9) 76 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 72 Đặc điểm Số lượng (%) Trẻ em Người lớn Giới Trẻ em nam Trẻ em nữ Người lớn nam Người lớn nữ Tuổi trung bình (năm) Trẻ em (dãy) Người lớn 36 (47,4) 40 (52,6) 13 19 16 23 28,60 ± 24,44 7,60 ± 4,95 (1-16) 47,00 ± 19,16 (16-80) Thời gian theo dõi (tháng) Trẻ em (dãy) Người lớn Chẩn đoán Glôcôm tái phát/ POAG, PACG Glôcôm sau lấy thể thủy tinh Glôcôm thứ phát/ ICE Glôcôm tân mạch Glôcôm do VMBĐ Glôcôm tái phát/glôcôm bẩm sinh Glôcôm trẻ em thứ phát do các hội chứng tại mắt 14,84 ± 6,21 16,19 ± 7,34 (6-29) 13,62 ± 4,74 (6-21) 14 (18,4) 12 (15,8) 5 (6,6) 14 (18,4) 2 (2,6) 22 (28,9) 7 (9,2) Đặt van Ahmed và ghép củng mạc đông khô được đủ tiêu chuẩn theo dõi ít nhất sáu tháng sau phẫu thuật mới chọn vào nghiên cứu. Có 66 bệnh nhân ghép củng mạc một mắt và 5 bệnh nhân (một người lớn và bốn trẻ em) ghép củng mạc hai mắt (bảng 1). Dường như giới nữ 42/71 (59,2%) chiếm ưu thế hơn trong bệnh glôcôm được đặt van và ghép củng mạc đông khô nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p= 0,10). Ngoài ra, sự khác biệt giới tính giữa hai nhóm trẻ em và người lớn cũng không có ý nghĩa thống kê (p=0,75). Tuổi trung bình của trẻ em lúc phẫu thuật 7,60 ± 4,95 năm (1-16 tuổi) và của người lớn là 47,00 ± 19,16 năm (16-80 tuổi). Thời gian theo dõi trung bình 14,84 ± 6,21 tháng (6-29 tháng). Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian theo dõi giữa hai nhóm trẻ em và người lớn. Thời gian trung bình tiêu củng mạc đông khô là 7,29 ± 1,44 tháng (5-14 tháng), trong đó nhóm trẻ em với thời gian 6,92 ± 1,61 tháng và nhóm người lớn là 7,68 ± 1,12 tháng (bảng 2). Sự khác biệt về thời gian tiêu củng mạc giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p=0,02 (<,05). Phân tích Kapplan-Maiyer khả năng sống tích lũy của mảnh ghép chỉ còn 39,9% sau 8 tháng và 6,1% sau 10 tháng (biểu đồ 1). Hiện tượng tiêu củng mạc gây nhô ống van xảy ra ở người lớn 11/40 (27,5%) nhiều hơn so với trẻ em chỉ gặp 6/36 (16,7%) tuy nhiên chưa đủ ý nghĩa thống kê (p=0,25). Một trường hợp bệnh nhân được đặt van và ghép củng mạc cả hai mắt với thời gian theo dõi mắt phải là 9 tháng và trái là 12 tháng thì ghi nhận rằng củng mạc ghép tiêu hoàn toàn gây nhô ống van ở mắt phải và củng mạc còn nguyên ở mắt trái. Ngoài đặc điểm mảnh ghép củng mạc đông khô còn nguyên (hình 1,2), mỏng đi (hình 3), tiêu nhưng không gây nhô ống van (hình 4), mảnh ghép củng mạc co rút (hình 5), củng mạc tiêu gây nhô ống van bên dưới (hình 6), chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào dò ống van do tan mảnh ghép. Biến chứng trên giác mạc là dellen giác mạc gặp một trường hợp. Hình ảnh chụp cắt ngang ống van bằng máy chụp cắt lớp bán phần trước (AS-OCT) để khảo sát củng mạc đông khô sau ghép 3 tháng và 12 tháng (hình 7,8). Mặc dầu trên lâm sàng quan sát thấy mảnh ghép củng mạc đông khô tiêu hoàn toàn làm ống van có thể nhìn thấy bên dưới kết mạc nhưng trên hình ảnh AS-OCT vẫn còn một lớp củng mạc mỏng phủ lên ống van (hình 8). Bảng 2: Đặc điểm mảnh ghép củng mạc đông khô tại lần khám cuối cùng Đặc điểm Cả hai nhóm n=76 Nhóm trẻ em n=36 Nhóm người lớn n=40 Thời gian tiêu củng mạc (tháng) (dãy) Tính chất mảnh ghép củng mạc (số mắt, %) Mỏng Tiêu nhưng không gây nhô ống van Tiêu gây nhô ống van Còn nguyên 7,29 ± 1,44 (5-14) 8 (10,5) 50 (65,8) 17 (22,4) 01 (1,3) 6,92 ± 1,61 (5-14) 7 (19,4) 23 (63,9) 6 (16,7) 0 7,68 ± 1,12 (6-12) 1 (2,5) 27 (67,5) 11 (27,5) 01 (2,5) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 73 Biểu đồ 1: Phân tích Kaplan-Meiyer khả năng sống tích lũy của mảnh ghép củng mạc đông khô trong phẫu thuật đặt van Ahmed. Hình 1: Hậu phẫu ngày thứ nhất của bệnh nhân nam bị glôcôm giả tróc bao đã phẫu thuật cắt bè củng mạc và lấy thể thủy tinh. Củng mạc đông khô cố định lên ống van, bên trên phủ kết mạc. Hình 2: Hai tháng sau phẫu thuật của cùng bệnh nhân, kết mạc bớt sung huyết, mảnh ghép củng mạc còn nguyên che phủ ống van bên dưới. Hình 3: Sáu tháng sau phẫu thuật, củng mạc đông khô mỏng dần nhưng vẫn không lộ ống van. Không có hiện tượng phản ứng kết mạc. Hình 4: Một năm sau phẫu thuật, bọng van hoạt động tốt. Củng mạc đông khô tiêu hết, mô xơ thay thế dần mảnh ghép củng mạc che phủ hoàn toàn ống van bên dưới. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 74 Hình 5: Hiện tượng củng mạc đông khô co rút lại sau khi ghép sáu tháng ở bệnh nhân nữ bị glôcôm tân mạch. Hình 6: Hậu phẫu bảy tháng của bệnh nhân nữ bị glôcôm thứ phát do hội chứng Cogan Reese. Củng mạc ghép tan hoàn toàn cho thấy một phần ống van nằm bên dưới kết mạc nhưng không gây dò. 1 3 2 1 32 Hình 7: Hình ảnh chụp cắt ngang bằng AS-OCT của ống van sau khi ghép củng mạc đông khô ba tháng. Lớp kết mạc (2) ngoài cùng và mảnh ghép củng mạc (3) phủ lên trên ống van (1). Hình 8: Hình ảnh củng mạc đông khô mỏng đi sau hậu phẫu 12 tháng. Kết mạc (2) còn nguyên vẹn, lớp củng mạc đông khô (3) tiêu đi để lại một màng mỏng phủ lên trên ống van (1). Củng mạc ghép hoà nhập với mô quanh ống không để lại khoảng trống nào và giúp cố định ống van. BÀN LUẬN Trong những thập niên vừa qua, nhiều loại mô và những chất tổng hợp được sử dụng nhằm tái tạo cấu trúc thành nhãn cầu cũng như ổn định trương lực thành nhãn cầu. Các loại mô sinh học bao gồm mô tự thân, mô đồng loại (củng mạc, cân cơ đùi, màng xương, màng niêm mạc miệng, màng cứng, màng ngoài tim người) và mô dị loại như màng ngoài tim của heo(5), bò(7). Ghép củng mạc được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật nhãn khoa. Mảnh ghép củng mạc chủ yếu dùng để phủ các bi san hô hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu, hoặc phủ củng mạc bị tổn thương như chấn thương thủng củng mạc, nhuyễn củng mạc sau mổ mộng, viêm khớp dạng thấp. Những ứng dụng khác của mảnh ghép củng mạc là tái tạo cấu trúc vạt củng mạc trong cắt bè củng mạc có biến chứng, phối hợp trong phẫu thuật thắt đai mổ bong võng mạc, tạo hình mí mắt trong phẫu thuật quặm phức tạp hoặc dùng để phủ lên van dẫn lưu trong phẫu thuật glôcôm. Củng mạc đồng loại được xử lý và lưu giữ theo ba dạng: đông lạnh, cố định bằng ethanol (cồn) và đông khô. Củng mạc đông lạnh được Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 75 ngâm trong dung dịch kháng sinh (gentamycin), lưu trữ ở -200C và có thể sử dụng trong vòng ba tháng. Củng mạc cố định trong dung dịch cồn ethanol và được để ở nhiệt độ phòng trong vòng một năm. Tuy nhiên, mô củng mạc sau khi ngâm dung dich cồn bị co cứng lại rất khó thao tác trong lúc phẫu thuật. Dạng thứ ba là củng mạc đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được tiến hành đông khô với các bước để loại bỏ virút gây bệnh truyền nhiễm như HIV, các tác nhân virút khác. Củng mạc được xử lý vô trùng bằng tia gamma 0,015 x106 Gy nhằm loại bỏ các yếu tố vi khuẩn và nấm(2). Sau khi xử lý vi sinh, củng mạc sẽ được làm mất nước, đông khô và lưu trữ vô trùng ở nhiệt độ phòng trong vòng năm năm(4). Ghép củng mạc có nhiều ưu điểm nổi bật hơn các loại mô khác vì đặc tính chắc, dai, mềm, dễ thao tác. Củng mạc có độ cong tự nhiên cho phép phẫu thuật viên có thể bẻ cong theo mắt người nhận. Khi sử dụng, ngâm củng mạc đông khô trong dung dịch nước muối sinh lý trong 15-30 phút để củng mạc trở về hình dạng lúc ban đầu. Theo lý thuyết, củng mạc đông khô sau khi xử lý lấy đi các kích thích của kháng nguyên gây phản ứng trung gian tế bào nên giúp mảnh ghép giảm phản ứng miễn dịch loại ghép của người nhận(4). Điều thuận lợi và quan trọng khác là củng mạc đông khô có thể tự sản xuất và có sẵn trong ngân hàng Mô tại TP.HCM. Với các đặc tính ưu việt trên, chúng tôi quyết định sử dụng củng mạc đông khô để phủ lên ống silicon cho bệnh nhân đặt van dẫn lưu Ahmed. Smith và cộng sự(7) so sánh sử dụng các chất liệu mảnh ghép khác nhau bao gồm củng mạc tươi (23 mắt), màng cứng (18 mắt) và màng ngoài tim (23 mắt) dùng để phủ lên ống van dẫn lưu trong glôcôm kết luận rằng không chất liệu nào có ưu thế tiêu mảnh ghép nhanh hơn với thời gian theo dõi tối thiểu là 24 tháng. Nghiên cứu ghi nhận có ba trường hợp bị dò ống van xảy ra cho cả ba loại chất liệu cần phải được phẫu thuật lại. Hiện tượng mỏng dần mảnh ghép làm ống van nhô lên dưới kết mạc còn nguyên chiếm 22-26% cho cả ba chất liệu. Kết quả của chúng tôi ghi nhận trên lâm sàng có 17/76 (22,4%) củng mạc tiêu làm nhô ống van nằm bên dưới kết mạc còn nguyên. Bằng phương pháp chụp cắt lớp bán phần trước (AS- OCT) cắt ngang ống van tại vị trí ghép củng mạc, chúng tôi nhận thấy rằng củng mạc vẫn tồn tại một lớp mỏng phủ bên trên ống silicon. Ngoài ra, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào dò ống van. Cần thời gian theo dõi lâu dài hơn để đánh giá đầy đủ biến chứng dò ống van. Lama và cộng sự(3) báo cáo hai ca dò ống van sau bốn và năm tháng được ghép phủ màng ngoài tim, mà hai bệnh nhân này không có yếu tố bệnh lý tại nhãn cầu hay toàn thân kèm theo. Dựa trên các tổng quan ghi nhận, giả thuyết được đưa ra nhằm giải thích việc tan mảnh ghép là do quá trình phản ứng miễn dịch. Phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, mặc dầu ít gặp, thời gian xảy ra lâu hơn và làm mỏng dần mảnh ghép (hình 5). Phản ứng miễn dịch không qua trung gian tế bào nếu xảy ra với tốc độ cao làm củng mạc sẽ bị tan rất nhanh trước sáu tháng(7). Nếu quá trình tạo xơ của các tế