Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật đặt tinh hoàn nhân tạo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 179 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT ĐẶT TINH HOÀN NHÂN TẠO Phó Minh Tín, Phạm Nam Việt, Từ Thành Trí Dũng* TÓM TẮT Mục đích: bước đầu đánh giá tính hiệu quả và các tai biến, biến chứng của phẫu thuật đặt tinh hoàn nhân tạo tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 12 bệnh nhân được phẫu thuật đặt tinh hoàn nhân tạo bằng Silicone đặc tại Bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 8 năm 2009. Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 47 ± 19 tuổi, thấp nhất là 27 tuổi, cao nhất là 83 tuổi. Các lý do khiến bệnh nhân mong muốn đặt tinh hoàn nhân tạo bao gồm: 50% (n=6) sau cắt tinh hoàn do ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn muộn, 25% (n = 4) teo tinh hoàn do tinh hoàn ẩn, 8,3% (n = 1) tinh hoàn teo sau quai bị, 8,3% (n = 1) tinh hoàn teo sau chấn thương và 8,3% (n = 1) tinh hoàn teo sau xoắn tinh hoàn. Các đặc điểm phẫu thuật: 58,3% bệnh nhân được đặt tinh hoàn nhân tạo 2 bên, 33,3% bệnh nhân được đặt tinh hoàn nhân tạo bên trái, 8,3% bệnh nhân được đặt tinh hoàn nhân tạo bên phải. Sau phẫu thuật, tất cả bệnh nhân đều được xuất viện sau 24 – 48 giờ. Không có bệnh nhân nào bị máu tụ hay nhiễm trùng. Có một bệnh nhân bị tống thoát tinh hoàn nhân tạo qua vết mổ. Than phiền chủ yếu của bệnh nhân là về độ cứng của tinh hoàn. Ảnh hưởng của phẫu thuật với đời sống tình dục không đáng kể. Tỉ lệ bệnh nhân hài lòng sau phẫu thuật là 75%. Kết luận: Phẫu thuật đặt tinh hoàn nhân tạo bằng silicone đặc cho thấy có thể mang lại sự hài lòng cho bệnh nhân. Từ khóa: tinh hoàn nhân tạo. ABSTRACT SHORT-TERM OUTCOME OF TESTICULAR IMPLANTS Pho Minh Tin, Pham Nam Viet, Tu Thanh Tri Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 179 - 183 Objective: to assess the safety and satisfaction of testicular implants. Material and methods: we prospectively evaluated 12 patients who had undergone testicular implants with other reasons from October 2008 to August 2009. The research covered two main areas. First was the complication of surgery and second was their satisfaction with the size, position, feel, shape, the effect of surgery on sex life and overall comfort. Results: the mean age of patient was 47 ± 19 years old. Reasons for placement are: 50% CaP, 25% undescended testis, 16.7% trauma, 16.7% torsion, 16.7% orchitis. After surgery, all of patients were discharged by 24 to 48 hours post-operatively. There was no patient had hematoma or infection. Only one patient had wound extrusion. 75% patients were happy with their implant and the most of the dissatisfaction was ascribable to failed expectations with crustiness. The effect of surgery on sex life was inappreciable. Conclusions: solid silicone testicle seems to be a suitable tool for patients. Key words: testicular implants ∗ Phân môn Niệu, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Phó Minh Tín ĐT: 0982070836 Email: phominh@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 180 ĐẶT VẤN ĐỀ Tinh hoàn là môt cơ quan quý phái của nam giới, chức năng chính của tinh hoàn là tiết ra testosterone giúp duy trì các đặc tính sinh dục nam và sản xuất ra tinh trùng để duy trì chức năng sinh sản. Theo quan niệm của nhiều nước trên thế giới “Sự hiện diện của tinh hoàn trong bìu” là biểu hiện của một người đàn ông can đảm và mạnh mẽ(2). Ở những bệnh nhân bị cắt tinh hoàn do bệnh lý, chấn thương hoặc không có tinh hoàn bẩm sinh có thể gây ra những rối loạn tâm lý, đặc biệt ở người trẻ tuổi. Những bệnh nhân này thường có những mối mặc cảm về bản thân trong giao tiếp xã hội. Hiện nay chỉ định đặt tinh hoàn nhân tạo được chỉ định rộng rãi trên những bệnh nhân chỉ có một tinh hoàn hoặc không có tinh hoàn nào trong bìu vì nhiều lý do như: bẩm sinh, tinh hoàn bị teo, phẫu thuật cắt bỏ một tinh hoàn (do hoại tử, do chấn thương, do viêm mủ, do xoắn, tinh hoàn ẩn, ung thư), hoặc trên một số bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt ở giai đoạn muộn phải cắt bỏ cả hai tinh hoàn(3). Lợi ích chính của tinh hoàn nhân tạo là chức năng thẩm mỹ, giúp phục hồi hình dáng bình thường của bìu và tinh hoàn. Lợi ích khác là sự có mặt của tinh hoàn nhân tạo giúp cải thiện tình trạng tâm lý - xã hội và tình dục của bệnh nhân giúp bệnh nhân tự tin hơn trong giao tiếp xã hội, do đó phẫu thuật đặt tinh hoàn nhân tạo trên những bệnh nhân này là cần thiết. Nghiên cứu này nhằm bước đầu đánh giá tính hiệu quả và các tai biến, biến chứng của phẫu thuật đặt tinh hoàn nhân tạo tại bệnh viện Đại học Y Dược. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu 12 bệnh nhân được phẫu thuật đặt tinh hoàn nhân tạo tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 8 năm 2009. Tiêu chuẩn nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân không có sự hiện diện của tinh hoàn trong bìu do những bệnh lý khác nhau đồng ý tham gia phẫu thuật một cách tự nguyện. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân đang nhiễm trùng ở bìu hoặc nhiễm trùng vị trí khác của cơ thể. - Đái tháo đường chưa được kiểm soát. - Chấn thương tâm lý nặng. Quy trình phẫu thuật - Trước mổ chúng tôi khám lâm sàng đánh giá độ lớn của bìu, đo kích thước tinh hoàn 2 bên bằng thước đo Prader để lựa chọn kích thước tinh hoàn nhân tạo. Đánh giá tình trạng vết mổ cũ ở bẹn bìu để chọn đường mổ. - Sau khi vô cảm bằng mặt nạ thanh quản hoặc gây tê tủy sống, trong mổ chúng tôi đánh giá lại đường mổ, chọn kích thước tinh hoàn nhân tạo phù hợp. - Sau mổ chúng tôi đánh giá các tai biến và biến chứng của phẫu thuật như nhiễm trùng và tụ máu. - Tiêu chuẩn ra viện: không đau vết mổ nhiều, bìu không tụ máu và không nhiễm trùng. Tất cả bệnh nhân sau mổ đều được tái khám sau 1 tháng chúng tôi đánh giá lại: - Tình trạng nhiễm trùng. - Sự thỏa mãn của bệnh nhân về hình thể bên ngoài của tinh hoàn nhân tạo về kích thước, hình dạng, độ cứng và vị trí bìu. - Ảnh hưởng với đời sống tình dục sau phẫu thuật như đau tinh hoàn khi quan hệ và rối loạn cương. - Đánh giá chung của bệnh nhân về cuộc phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 181 KẾT QUẢ Các yếu tố xã hội liên quan đến bệnh nhân. Trong 12 bệnh nhân tuổi trung bình là 47 ± 19 tuổi, thấp nhất là 27 tuổi, cao nhất là 83 tuổi. 75% bệnh nhân sống ở thành thị, 25% bệnh nhân sống ở nông thôn. 83,3% bệnh nhân đã lập gia đình, 16,7% bệnh nhân còn độc thân. Đặc điểm của bệnh nhân Các lý do khiến bệnh nhân mong muốn đặt tinh hoàn nhân tạo bao gồm: 50% sau cắt tinh hoàn do ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn muộn, 25% teo tinh hoàn do tinh hoàn ẩn, 8,3% tinh hoàn teo sau quai bị, 8,3% tinh hoàn teo sau chấn thương và 8,3% tinh hoàn teo sau xoắn tinh hoàn. Có 8,3% bệnh nhân có bên bìu đặt tinh hoàn nhân tạo nhỏ, không có bệnh nhân nào có vết mổ cũ ở bẹn hoặc bìu. Đặc điểm phẫu thuật Vị trí phẫu thuật: 58,3% bệnh nhân đặt tinh hoàn nhân tạo 2 bên, 33,3% đặt tinh hoàn nhân tạo bên trái, 8,3% đặt tinh hoàn nhân tạo bên phải. Kích thước tinh hoàn nhân tạo: 58,3% bệnh nhân đặt tinh hoàn nhân tạo kích thước nhỏ (19 x 25mm), 33,3% bệnh nhân đặt tinh hoàn nhân tạo kích thước lớn (25 x 35mm), 8,3% bệnh nhân đặt tinh hoàn nhân tạo kích thước trung bình (21 x 30mm). Đường mổ: 58,3% đường bìu, 41,7% đường bẹn. Không có bệnh nhân nào có sẹo mổ cũ ở bẹn hay bìu. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật: tất cả bệnh nhân đều được xuất viện sau 24 – 48 giờ. Không có bệnh nhân nào bị máu tụ hay nhiễm trùng. Có một bệnh nhân quay lại tái khám sau 2 tuần vì bị tống thoát tinh hoàn qua vết mổ phải lấy bỏ tinh hoàn nhân tạo. Đặc điểm sau phẫu thuật Sự thỏa mãn của bệnh nhân về hình thể bên ngoài của tinh hoàn nhân tạo được mô tả trong bảng 1. Bảng 1: Đánh giá của bệnh nhân về các đặc điểm của tinh hoàn nhân tạo Đặc điểm Sự thỏa mãn Tỉ lệ Kích thước Vừa Nhỏ Lớn 83,3% 8,3% 8,3% Độ cứng Vừa Mềm Cứng 50% 16,7% 33,3% Hình dạng Vừa Không vừa 91,7% 8,3% Vị trí bìu Hài lòng Không hài lòng 91,7% 8,3% Ảnh hưởng của phẫu thuật với đời sống tình dục: 50% bệnh nhân không có quan hệ tình dục sau phẫu thuật nên không đánh giá được ảnh hưởng với đời sống tình dục. 16,7% bệnh nhân cho thấy có đau bìu thoáng qua khi quan hệ tình dục, không có bệnh nhân nào bị rối loạn cương. Đánh giá chung của bệnh nhân về phẫu thuật tạo được mô tả trong bảng 2. Bảng 2: Đánh giá chung của bệnh nhân về phẫu thuật Mức độ Tỉ lệ Tuyệt vời Tốt Trung bình Kém Rất kém 16,7% 58,3% 16,7% 8,3% 0% BÀN LUẬN Phẫu thuật đặt tinh hoàn nhân tạo với vật liệu là Vitallium được Girsdansky và Newman thực hiện lần đầu tiên vào năm 1941 trên một bệnh nhân nam 27 tuổi do có biểu hiện trầm cảm quá mức sau khi bị mất tinh hoàn do chấn thương(4). Từ đó nhiều vật liệu như Lucite, thủy tinh, Gelfoam, Dacron và Polyethylene đã được sử dụng để làm tinh hoàn nhân tạo. Tinh hoàn nhân tạo lý tưởng là tinh hoàn phù hợp về hình dáng, kích thước, độ nặng và tính kiên định như là tinh hoàn bình thường. Vật liệu để làm tinh hoàn nhân tạo thường là những chất trơ về mặt sinh hóa, ít phản ứng mô và không phải là chất sinh ung thư. Về mặt lâm sàng, những chất này Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 182 phải dễ dàng tiệt khuẩn và không thay đổi về kích thước và hình dạng theo thời gian. Hiện nay tinh hoàn nhân tạo bằng Silicone đặc, bằng Silicone có chứa gel hoặc bằng Silicone có chứa túi nước sinh lý bên trong với nhiều kích cỡ khác nhau được ưa chuộng và sử dụng rộng rãi hơn do có các đặc tính gần với tinh hoàn bình thường hơn. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tinh hoàn nhân tạo bằng Silicone đặc với 3 kích thước khác nhau vì giá thành dễ chấp nhận hơn so với tinh hoàn nhân tạo bằng Silicone có chứa túi nước sinh lý bên trong hoặc bằng Silicone có chứa gel. Về kỹ thuật mổ, lựa chọn đường mổ bẹn hoặc bìu tùy theo đánh giá của phẫu thuật viên và tùy theo bệnh nguyên của bệnh nhân, tinh hoàn nhân tạo có thể được đặt ngoài bao trắng hoặc trong bao trắng của tinh hoàn. Theo Merrill(8), đối với những trường hợp sau cắt tinh hoàn do ung thư tiền liệt tuyến nên chọn đường mổ ngã bìu để vừa cắt tinh hoàn dưới vỏ vừa đặt tinh hoàn nhân tạo vào trong bao trắng. Những trường hợp ung thư tinh hoàn, tinh hoàn ẩn hoặc tinh hoàn teo do các nguyên nhân khác nhau thì nên chọn đường mổ ngả bẹn và tinh hoàn nhân tạo được đặt ngoài bao trắng. Ưu điểm của đường mổ ngả bẹn là nhanh và thẩm mỹ hơn so với đường mổ bìu, ngoài ra đường mổ bìu còn có nhược điểm là khó di động tinh hoàn nhân tạo để cố định, tăng nguy cơ tụ máu và dễ hở vết thương gây tống thoát tinh hoàn nhân tạo(9). Đối với những trường hợp cắt tinh hoàn do ung thư tiền liệt tuyến chúng tôi đều chọn đường mổ ngã bìu để vừa cắt tinh hoàn dưới vỏ vừa đặt tinh hoàn nhân tạo vào trong bao trắng. Trường hợp bị tống thoát tinh hoàn nhân tạo qua vết mổ trong nghiên cứu này là bệnh nhân được chọn đường mổ bìu và đặt tinh hoàn nhân tạo ngoài bao trắng tinh hoàn. Trong trường hợp bìu nhỏ thì có hai phương pháp được chọn lựa, thứ nhất là đặt tinh hoàn nhân tạo kích thước nhỏ nhất và từ từ thay thế bằng các kích thước lớn dần trong một thời gian nhất định. Tuy nhiên phương pháp này ít được chọn vì bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật nhiều lần và chi phí tương đối cao. Phương phát thứ hai là dùng kỹ thuật mở rộng bìu được mô tả bởi Lattimer(6). Chúng tôi có một trường hợp bìu nhỏ, chúng tôi chọn đặt tinh hoàn nhântạo kích thước nhỏ nhất vì tinh hoàn bên đối diện tương đối nhỏ. Các biến chứng của tinh hoàn nhận tạo bao gồm: nhiễm trùng, máu tụ, đau và quan trọng nhất là sự tống thoát tinh hoàn nhân tạo qua vết mổ. Gordon là người mô tả đầu tiên về biến chứng tống thoát tinh hoàn nhân tạo qua vết mổ của một bệnh nhân sau 2 năm phẫu thuật(5). Trên tinh hoàn nhân tạo thường có lớp Dacron dùng để cố định tinh hoàn vào bìu. Tác giả nhận thấy rằng nguyên nhân của sự tống thoát này là do lớp Dacron ăn mòn da từ từ gây ra sự tống thoát tinh hoàn, từ đó các tinh hoàn nhân tạo sau này được thiết kế lớp Dacron chìm phía bên trong tinh hoàn nhân tạo. Tuy vậy nhưng biến chứng này cũng có thể xảy ra. Marsall(7) nghiên cứu trên 448 trường hợp đặt tinh hoàn nhân tạo cho thấy tỉ lệ biến chứng tống thoát tinh hoàn nhân tạo khoảng 4,1%. Các biến chứng khác bao gồm: đau bìu thoáng qua là 4,2%, đau bìu kéo dài 3,2%, nhiễm trùng 1% và máu tụ là 0,8%. Trong nghiên cứu này có một bệnh nhân bị biến chứng tống thoát tinh hoàn nhân tạo, 16,7% trường hợp đau bìu thoáng qua, không có trường hợp nào bị nhiễm trùng hoặc tụ máu. Đánh giá về hình thể ngoài của tinh hoàn nhân tạo, nghiên cứu của Adshead trên những bệnh nhân được đặt tinh hoàn nhân tạo bằng silicone có chứa gel bên trong thì trong bốn yếu tố: kích thước, hình dáng, độ nặng và vị trí của bìu thì sự không hài lòng của bệnh nhân tập trung chủ yếu vào hình dáng tinh hoàn nhân tạo và vị trí của bìu(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa phần than phiền là tinh hoàn nhân tạo hơi cứng so với tinh hoàn tự nhiên. Về đánh giá chung của cuộc phẫu thuật thì cũng chính trong nghiên cứu của Adshead cũng cho thấy 73% bệnh nhân trả hài lòng với cuộc phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 183 KẾT LUẬN Phẫu thuật đặt tinh hoàn nhân tạo bằng Silicone đặc bước đầu cho thấy có thể mang lại sự hài lòng cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adshead J, Khoubehi B, Wood J and Rustin G (2001). Testicular implant and patient satisfactory: a questionaire - based study of men after orchidectomy for testicular cancer. BJU international 88: 559 - 562. 2. Basten JP, Jonker-Pool G, Van Driel MF (1996). Fantasies and facts of the testes. Br J Urol, 78: 756 - 62. 3. Bukowski T (2002). Testicular Prostheses. Urologic prostheses, Chapter 8: 154 - 167. 4. Girsdansky J, Newman HF (1941). Use of a vitallium testicular implant. Am J Surg: 53: 514. 5. Gordon JA, Schwartz BB (1941). Delayed extrusion of testicular prosthesis. Urology, 14(1): 59 - 60. 6. Lattimer JK, Stalnecker MC (1989). Tissue expansion of underdeveloped scrotum to accommodate large testicular prosthesis. A technique. Urology, 33(1): 6 - 9. 7. Marshall S (1986). Potential problems with testicular prostheses. Urology, 28(5): 388 - 390. 8. Merrill DC (1991). Intracapsular testicular prosthesis. Urology, 37(1): 78 - 79. 9. Solomon AA (1972). Testicular prosthesis: a new insertion operation. J Urol, 108(3): 436 – 43.