Đánh giá kết quả điều trị hẹp đường niệu trên bằng laser qua nội soi niệu quản ngược dòng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 274 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐƯỜNG NIỆU TRÊN BẰNG LASER QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG Trương Văn Cẩn*, Lê Đình Khánh**, Hoàng Văn Tùng**, Phạm Ngọc Hùng*, Nguyễn Văn Thuận*, Nguyễn Khoa Hùng**, Nguyễn Kim Tuấn** TÓM TẮT Đắt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị hẹp đường niệu trên bằng laser qua nội soi niệu quản ngược dòng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu 26 trường hợp hẹp đường niệu trên được phẫu thuật bằng laser qua nội soi cắt trong niệu quản ngược dòng tại khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viên Trung Ương Huế từ tháng 8/2008 đến tháng 2/2012. Kết quả: Tuổi trung bình 37 ± 11,3 (nhỏ nhất 21, lớn nhất 66). Hẹp khúc nối bể thận niệu quản 9 bệnh nhân (34,62%). Hẹp niệu quản 17 bệnh nhân (65,38%). Độ dài đoạn hẹp ngắn <1cm: 20 bệnh nhân (76,92%). Mức độ hẹp nhẹ: 17 bệnh nhân (65,38%). Thời gian phẫu thuật trung bình 16 ± 13,4 phút. Thời gian hậu phẫu trung bình 3 ± 1,7 ngày. Thời gian lưu sonde JJ từ 4 - 6 tuần. Không có tai biến, biến chứng đáng kể. Tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng: 23,08%. Kết luận: Cắt trong niệu quản bằng Laser qua nội soi niệu quản ngược dòng là phương pháp phẫu thuật an toàn, sinh lý và hiệu quả với tỷ lệ thành công là 76,92%. Từ khóa: Hẹp niệu quản, nội soi niệu quản ngược dòng. ABSTRACT HOLMIUM LASER URETEROSCOPY IN TREATMENT OF UPPER URINARY TRACT OBSTRUCTION Truong Van Can, Le Dinh Khanh, Hoang Van Tung, Pham Ngoc Hung, Nguyen Van Thuan, Nguyen Khoa Hung, Nguyen Kim Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 274 - 277 Introduction and objectives: To evaluate the initial outcomes of Holmium Laser ureteroscopy in treatment of upper urinary tract obstruction. Materials and Methods: 26 cases with upper urinary tract obstruction have been treated by ureteroscopy using Holmium Laser source at Department of Urology, Hue Central Hospital from August 2008 to February 2012. Results: Mean age 37 ± 11.3 years (from 21 to 66). Ureteropelvic junction obstruction: 9 cases (34.61%) and ureteral stricture: 17 cases (65.39%). The length of the stricture < 1cm: 20 cases (76.92%). Average time of operation: 16 ± 13,4 min. Average time of post-operation: 3 ± 1.7 days. The time to get the double J stent: 4- 6 weeks. No important accident or complication. The rate of stricture recurrent after 6 months: 6 cases (23.08%). Conclusions: Holmium laser ureteroscopy in treatment of upper urinary tract obstruction is a safe, good methode with successful rate 76.92%. * Bệnh viện Trung Ương Huế ** Trường Đại Học Y Dược Huế Tác giả liên lạc: ThS Trương Văn Cẩn ĐT: 091445436 Email: candr_1977@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 275 Key words: Ureteral stricture, ureteroscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp đường niệu trên là bệnh lý thường gặp sau các phẫu thuật tác động niệu quản như mổ lấy sỏi niệu quản, sỏi thận hoặc sau tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng hay do các tai biến trong phẫu thuật sản khoa, hoặc các bệnh lý bẩm sinh... Bệnh cảnh thường gặp như đau quặn thận, thận ứ nước, ứ mủ thậm chí dẫn đến thận mất chức năng. Việc điều trị nhằm mục đích tạo sự lưu thông nước tiểu từ thận xuống bàng quang một cách dễ dàng để cứu lấy chức năng còn lại của thận khỏi bị hư hại thêm. Một số phương pháp đã được áp dụng trong điều trị như đặt thông niệu quản, nong rộng niệu quản, mổ mở tái tạo niệu quản, nội soi cắt trong niệu quản bằng dao cắt lạnh hay bằng laser... Phương pháp nội soi cắt trong niệu quản bằng laser ngày được ứng dụng nhiều hơn vì việc thực hiện tương đối đơn giản và hiệu quả mang lại rất cao(1). Tuy nhiên, một trong những nhược điểm của nội soi niệu quản điều trị hẹp niệu quản là thường chỉ thực hiện đối với những trường hợp có đoạn hẹp ngắn và niệu quản còn thông. Chúng tôi thực hiện đề tài này mong muốn góp phần đưa thêm một số kết quả để các nhà lâm sàng có thêm dữ liệu trong chọn lựa điều trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 26 bệnh nhân hẹp niệu quản được điều trị bằng laser qua nội soi niệu quản ngược dòng tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 8/2008 đến tháng 2/2012. Tiêu chuẩn chọn bệnh Chức năng thận còn tốt: Ngấm thuốc trên phim UIV hoặc xạ hình thận còn chức năng > 20%. Niệu quản hẹp còn thông: dựa vào hình ảnh UIV hoặc chụp niệu quản bể thận nược dòng (UPR). Tiêu chuẩn loại trừ - U niệu quản. - Hẹp niệu quản đoạn thành bàng quang. - Hẹp niệu quản kèm sỏi niệu quản. - Hẹp niệu quản do nguyên nhân bên ngoài như niệu quản đi sau tỉnh mạch chủ hay đi trước động mạch cực dưới thận... Phương pháp nghiên cứu Phương tiện nghiên cứu - Ống soi niệu quản cứng 7,5Fr. - Dụng cụ và trang thiết bị nội soi cần thiết. - Nguồn Laser Holmium-YAG. - Dây dẫn. - Thông niệu quản JJ. Kỹ thuật Nội soi niệu quản như trong phẫu thuật tán sỏi niệu quan nội soi ngược dòng đối với ống soi cứng. Soi đến vị trí đoạn hẹp, đánh giá lỗ hẹp bằng đưa dây dẫn qua vị trí hẹp và xem vị trí này có đập theo mạch đập hay không trong trường hợp phân biệt bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản với niệu quản đi trước động mạch cực dưới thận. Trong trường hợp niệu quản đủ rộng để đưa ống soi qua được chỗ hẹp thì sử dụng laser cắt xuôi từ trên xuống dưới, còn đối với lỗ hẹp nhỏ thì đưa dây dẫn qua và giữ dây dẫn trong quá trình cắt, trong trường hợp này thì cắt ngược dòng theo đường dẫn cả dây dẫn. Khi cắt nên cắt rộng sao cho vị trí cắt không còn thấy gập góc, hoặc có thể cắt cho đến khi thấy mỡ nghĩa là cắt ra hết thanh mạc niệu quản. - Đặt ống thông niệu quản JJ. Các thông số đánh giá - Đánh giá chức năng thận. - Đánh giá độ dài đoạn hẹp, vị trí đoạn hẹp và mức độ hẹp. - Đánh giá nguyên nhân gây hẹp: bẩm sinh, do tiền sử phẫu thuật... - Đánh giá thời gian phẫu thuật. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 276 - Đánh giá kết quả phẫu thuật: thời gian hậu phẫu, tai biến biến chứng trong và sau phẫu thuật, thời gian đặt thông niệu quản JJ, tỷ lệ tái hẹp... KẾT QUẢ - Tuổi bệnh nhân: Trung bình: 37 ± 11,3 tuổi (Thấp nhất:21t, Cao nhất: 66t) - Thời gian phẫu thuật: Trung bình 16 ± 13,4 phút - Thời gian hậu phẫu: Trung bình 3 ± 1,7 ngày - Thời gian lưu sonde JJ:4 - 6 tuần Bảng 1: Nguyên nhân Nguyên nhân n Tỷ lệ% Hẹp khúc nối bể thận niệu quản bẩm sinh 2 7,69 Hẹp khúc nối bể thận niệu quản sau mổ lấy sỏi 5 19,23 Hẹp khúc nối bể thận niệu quản sau mổ tái tạo 2 7,69 34,61 Hẹp niệu quản sau mổ mở niệu quản lấy sỏi 6 23,08 Hẹp niệu quản sau mổ nội soi lấy sỏi niệu quản 3 11,54 Hẹp niệu quản sau tán sỏi nội soi ngược dòng 4 15,38 Hẹp niệu quản do tai biến mổ sản 1 3,85 Hẹp niệu quản không có tiền căn rõ ràng 3 11,54 65,39 Bảng 2: Độ dài đoạn hẹp Độ dài đoạn hẹp n Tỷ lệ % Vòng xơ mỏng 8 30,77 < 1cm 12 46,15 1-2cm 6 23,08 Bảng 3: Mức độ hẹp Mức độ hẹp n Tỷ lệ % Hẹp nhẹ 17 65,38 Hẹp nặng 9 34,62 - Hẹp nhẹ: Có thể nong nhẹ và đưa được ống soi niệu quản 7,5Fr qua được vị trí hẹp. - Hẹp nặng: Không thể đưa ống soi 7,5Fr qua, chỉ có thể đưa dây dẫn qua. Bảng 4: Biến chứng ngay sau mổ Triệu chứng n = 26 Tỷ lệ % Đái máu 2 7,69 Đau sau mổ 2 7,69 Triệu chứng n = 26 Tỷ lệ % Nhiễm trùng 1 3,85 Tổng 5 19,23 Bảng 5: Tỷ lệ tái hẹp sau rút ống thông niệu quản Thời gian theo dõi n = 26 Tỷ lệ % 1 tháng 2 7,69 3 tháng 1 3,85 6 tháng 3 11,54 Tổng 6 23,08 Bảng 6: Liên quan giữa độ dài đoạn hẹp và tỷ lệ tái hẹp Thời gian tái hẹp Độ dài 1 tháng 3 tháng 6 tháng Vòng xơ mỏng 0 0 0 < 1cm 1 0 1 1-2cm 1 1 2 Bảng 7: Liên quan giữa mức độ hẹp và tỷ lệ tái hẹp Thời gian tái hẹp Mức độ 1 tháng 3 tháng 6 tháng Hẹp nhẹ 0 0 1 Hẹp nặng 2 1 2 BÀN LUẬN Khi Laser chưa được ứng dụng trong phẫu thuật điều trị hẹp đường niệu trên thì các phương pháp như nong niệu quản và nội soi thận qua da cắt chỗ hẹp là những phương pháp điều trị ít xâm hại được đánh giá rất cao. Tuy nhiên, phương pháp nong niệu quản mang lại hiệu quả thấp vì tỷ lệ tái hẹp rất cao và thời gian tái hẹp đến nhanh(8). Nội soi thận qua da để cắt chỗ hẹp trong bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản mang lại kết quả thành công cao, thẩm mỹ, nhưng đây là phương pháp phẫu thuật phức tạp, tỷ lệ tai biến, biến chứng cao(1,11) riêng đối với trẻ em thì đây là phương pháp có giá trị cao vì phương pháp nội soi ngược dòng không thể áp dụng đối với đường niệu trên của trẻ em do đường niệu còn bé(Error! Reference source not found.). Nội soi niệu quản ngược dòng sử dụng laser để cắt mở rộng chỗ hẹp đối với đường niệu trên đã cho thấy có nhiều ưu điểm vì đây là phương pháp ít xâm hại, sinh lý và mang lại hiệu quả cao. Như kết quả của chúng tôi cho thấy thời gian phẫu thuật ngắn: trung bình 16 ± 13,4 phút, thời gian hậu phẫu cũng rất ngắn ngày: trung Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 277 bình 3 ± 1,7 ngày, không có tai biến, biến chứng nghiêm trọng. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những hạn chế như hẹp đường niệu trên do u niệu quản, các bệnh lý hẹp do niệu quản vắt qua mạch máu hay hẹp khít hoàn toàn thì không thể ứng dụng được. Về mặt chỉ định, sở dĩ chúng tôi lựa chọn các tiêu chuẩn niệu quản còn thông do Laser cần có dây dẫn đường để có thể cắt một cách an toàn, do vậy trong trường hợp tắc niệu quản hoàn toàn thì không thể thực hiện được vì nguy cơ lạc đường rất cao và có thể tổn thương mạch máu hay các cơ quan lân cận. Đối với những trường hợp niệu quản dài hơn 2cm, nhiều nghiên cứu cho thấy nội soi cắt trong niệu quản không có kết quả cao, và trong thực tế việc cắt rộng đoạn hẹp quá dài thực sự không đơn giản(1,2,3,10). Nghiên cứu chúng tôi cho thấy tỷ lệ tái hẹp tính đến 6 tháng sau khi tái khám sau rút sonde JJ là 23,08%, chủ yếu là ở nhóm hẹp đoạn dài và mức độ hẹp nặng (bảng 6 và 7). Về nguyên nhân, kết quả của chúng tôi rất đa dạng và do số lượng nghiên cứu của từng loại ít nên chúng tôi chỉ nêu lên để mang tính chất tham khảo. Trong số những bệnh nhân trên có 2 trường hợp đặc biệt. KẾT LUẬN Nội soi niệu quản kết hợp sử dụng laser YAG trong điều trị hẹp niệu quản là phẫu thuật an toàn, ít tốn kém và hiệu quả cao (thành công 76,92%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Delvecchio F.C and Preminger G.M (1999). Technique of endopyelotomy with the Acucise cutting balloon. Braz J Urol; 26: 71. 2. Goldfischer E.R and Gerber G.S (1977). Endoscopic management of ureteral strictures. J Urol; 157: 770. 3. Hafez KS. and Wolf JS (2003). Update on minimal invasive management of ureteral strictures. Journal of Endourology, Vol 17(7): 175-179. 4. Hatsuki H et al (2000). Holmium laser incision technique for ureteral stricture using a small-caliber ureteroscope. JSLS; 4: 215- 220. 5. Hwang TK, Yoon JY, Alm JH, et al (1996). Percutaneous endoscopic management of upper ureteral stricture. Size of stent. J Urol; 155:882. 6. Kletscher BA (1996). Surgical management of ureteropelvic junction obstruction in adults. AUA Update Series, Vol 15, lesson 18. 7. Laven BA et al (2001). Long term results of antegrade endoureterotomy using the holmium laser in patients with ureteroenteric strictures. Urology, 58: 924. 8. Levy J et al (1994). Ureteral and ureteroenteral strictures. AUA Update Series, Vol 13, Lesson 29. 9. McDougal E.M et al (2002). Endourology of upper urinary tract: non - calculus applications. Adult and pediatric Urology, 4th Ed. Chapter 19. 10. Patel R.C and Newman R.C (2004). Ureteroscopic management of ureteral and ureteroenteral strictures. Urol Clin N Am; 31: 107. 11. Punekar SV et al (2000). Balloon dilatation of ureteric strictures. JPGM; Vol 46(1), pp 23-5.