Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u phì đại lành tính tiền liệt tuyến tại Bệnh viện Trung ương Huế

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 278 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT TUYẾN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Cao Xuân Thành*, Hoàng Văn Tùùng**, Lê Đình Khánh**, Nguyễn Văn Thuận*, Nguyễn Khoa Hùng*, Trương Văn Cẩn*, Phạm Ngọc Hùng*, Nguyễn Kim Tuấn*, Trần Thị Hương Thủy* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh nhân bị u phì đại lành tính tiền liệt tuyến chiếm tỷ lệ cao trong số các bệnh nhân được nhập viện và điều trị tại Khoa Ngoại Thận-Tiết niệu Bệnh viện trung ướng Huế. Mục tiêu: Khảo sát các chỉ định điều trị và đánh giá điều trị ngoại khoa u phì đại lành tính tiền liệt tuyến. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Gồm 316 bệnh nhân vào viện được chuẩn đoán u phì đại lành tính tiền liệt tuyến chỉ định phẫu thuật tại khoa Ngoại Thận - Tiết niệu Bệnh viện TW Huế từ 4/2009 đến 4/2012. Kết quả: Phần lớn bệnh nhân thuộc độ tuổi trên 60 (86,89% các trường hợp). Vào viện vì bí tiểu hoàn toàn trong 43,7% các trường hợp, vì tiểu máu đại thể trong 5,49%. Thăm khám trực tràng thấy TLT nhẵn, ranh giới rõ trong 95,35 % các trường hợp, thể tích nước tiểu tồn dư 50 - 100ml trong 43,81%, lưu lượng dòng tiểu trung bình trước phẫu thuật là 63,11%, IPSS mức độ rối loạn nặng trước phẫu thuật trong 34,76%, chất lượng cuộc sống nhóm 1 - 2 điểm trước phẫu thuật trong 61,58% các trường hợp. PSA <5mg gặp trong 75,30% các trường hợp. Thời gian phẫu thuật từ 30 - 60 phút là 51,22%. Chảy máu sau mổ phải can thiệp mổ nội soi lần 2 là 2,44%. Đặc điểm giải phẫu bệnh cho thấy hình ảnh u lành tính là 94,21%, ác tính là 5,79%. Thể tích nước tiểu tồn dư 50 - 100ml sau phẫu thuật ở thời điểm trước khi xuất viện trong 16,77%, IPSS mức độ rối loạn nặng sau phẫu thuật trong 6,71%, chất lượng cuộc sống nhóm 1 - 2 sau phẫu thuật trong 8,23% các trường hợp. Lưu lượng dòng tiểu trung bình sau phẫu thuật là 8,53%, thời gian nằm viện < 5 ngày là 64,35%. Kết luận: Điều trị bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật cắt đốt nội soi qua niệu đạo an toàn và hiệu quả. Điều này cho thấy việc chẩn đoán trước mổ đúng, chính xác thì kết quả sau phẫu thuật là rất cao, thời gian nằm viện ngắn ngày, hậu phẫu nhẹ nhàng. Từ khóa: Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo, phì đại lành tính tuyến tiền liệt. ABSTRACT OUTCOME OF TRANSURETHRAL RESECTION OF PROSTATE AT HUE CENTRAL HOSPITAL Cao Xuan Thanh, Hoang Van Tung, Le Dinh Khanh, Nguyen Van Thuan, Nguyen Khoa Hung, Truong Van Can, Pham Ngoc Hung, Nguyen Kim Tuan, Tran Thi Huong Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 278 - 282 Introduction and objective: To evaluate the results of TURP in treatment for BPH and indication of surgery. Materials and methods: 316 consecutive patients with symptomatic BPH were traited by TURP at Urology Department, Hue Central Hospital, from 4/2009 to 4/2012. * Bệnh viện Trung Ương Huế ** Trường Đại Học Y Dược Huế Tác giả liên lạc: BSCKII Cao Xuân Thành ĐT: 01234374456 Email: drthanhbvh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 279 Results: Age over 60 is 86.89%. Complaint: retention 43.7%, gross hematuria 5.49%. Volume of residual urine 50 - 100ml in 43.81%, urinary flow in average preoperation 63.11%, IPSS ugly in preoperation 34.76%, Quality of life 1 – 2 point in preoperation 61.58%. The mean operative duration 30 – 60 mins was 51.22%. Serious heamorrage postoperation 2.44%. IPSS ugly in postoperation 6.71%, Quality of life 1 – 2 point in postoperation 8.23% các trường hợp. Urinary flow in average postoperation 8.53%. Conclusion: TURP is an effective and safe process in treatment of BPH Key words: TURP, BPH ĐẶT VẤN ĐỀ U phì đại tiền liệt tuyến thường xuất hiện ở nam giới lớn tuổi, 50% ở người nam giới trên 50 tuổi(10); theo Nickel J.C tỷ lệ bệnh ở lứa tuổi 60 - 70 là 70%, > 80 tuổi là 90%(7). Phẫu thuật tiền liệt tuyến nội soi qua niệu đạo phát triển vào cuối thế kỷ XX và từ lâu được xem là chuẩn vàng trong điều trị. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa mới ra đời nhằm cải thiện chất lượng điều trị bệnh lý u phì đại lành tính tiền liệt tuyến nhưng phương pháp cắt đốt nội soi qua niệu đạo (TUR) vẫn là phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho đa số các trường hợp do ưu điểm ít xâm hại của nó: cầm máu chủ động, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện rút ngắn...Tuy nhiên phương pháp này không thể chỉ định cho mọi trường hợp. Những trường hợp u phì đại lành tính tiền liệt tuyến có kích thước lớn, gây biến chứng nặng như sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang lớnthì mổ mở là phương pháp được chỉ định. Các phương pháp điều trị ngoại khoa u phì đại lành tính tiền liệt tuyến đã được áp dụng tại Bệnh viện trung ương Huế từ những năm 80 của thế kỷ XX. Ban đầu là mổ mở; cho đến đầu những năm 90 thì cắt đốt nội soi qua niệu đạo bắt đầu được áp dụng, song song với mổ mở; từ đầu những năm 2000 đến nay thì cắt đốt nội soi đã được chỉ định cho đa số các trường hợp, điểm xuyết vào đó là một số trường hợp được mổ mở. Để có cái nhìn tổng quát về điều trị ngoại khoa u phì đại lành tính tiền liệt tuyến đã được áp dụng tại Bệnh viện trung ương Huế trong những năm gần đây nhất, chúng tôi thực hiện đề tài nhằm mục tiêu khảo sát các chỉ định điều trị ngoại khoa và đánh giá kết quả phẫu thuật đối với bệnh lý lành tính rất thường gặp này trong niệu khoa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 328 bệnh nhân được được chẩn đoán mắc u phì đại lành tính tiền liệt tuyến và được điều trị bằng phẫu thuật tại Khoa Ngoại tiết niệu bệnh viện TW Huế từ 4/2009 - 4/2012. + Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là u phì đại tiền liệt tuyến được chỉ định phẫu thuật. + Tiêu chuẩn loại trừ: Có tiền sử mổ mở hoặc cắt u phì đại nội soi qua niệu đạo. Phương pháp nghiên cứu + Đặc điểm chung: ghi nhận tuổi, lý do vào viện (rối loạn tiểu tiện, bí tiểu...) + Đặc điểm lâm sàng: ghi nhận các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân, chấm điểm theo thang điểm IPSS và điểm về chất lượng cuộc sống Q0L, các đặc điểm của khối u tiền liệt tuyến qua thăm khám trực tràng (độ lớn, bề mặt, rãnh giữa). + Đặc điểm cận lâm sàng: Ghi nhận các đặc điểm trên niệu dòng đồ: tốc độ cực đại, tốc độ trung bình, thời gian đi tiểu, lượng nước tiểu tiểu được Siêu âm: ghi nhận thể tích tiền liệt tuyến, thể tích nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau tiểu, phát hiện các biến chứng khác (sỏi bàng quang, trào ngược bàng quang-niệu quản). Nồng độ PSA máu. + Ghi nhận về chỉ định điều trị ngoại khoa: vì sao mổ mở, vì sao mổ cắt đột nội soi qua niệu đạo + Ghi nhận thời gian phẫu thuật. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 280 + Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật: chảy máu, hội chứng nội soi, chuyển từ cắt nội soi qua niệu đạo sang mổ mở + Kết quả xét nghiệm mô bệnh học. + Đánh giá kết quả điều trị tại thời điểm bệnh nhân xuất viện: so sánh sự cải thiện về triệu chứng lâm sàng, điểm IPSS, điểm QL, lượng nước tiểu tồn dư đo được trên siêu âm bàng quang. KẾT QUẢ Bảng 1: Phân bố theo tuổi của bệnh nhân Phân bố theo tuổi Số lượng % 40 – 60 43 13,61 61 – 80 167 52,84 81 106 33,55 Tổng 316 100% Tuổi trung bình 72,29 ± 10,27 (92-52) Gần 86% các trường hợp được điều trị ngoại khoa có độ tuổi trên 60 Bảng 2: Lý do vào viện Lý do Số lượng % Tiểu nhiều lần 110 34,81 Bí tiểu cấp 143 45,25 Tiểu máu 18 5,70 Tiểu khó 45 14,24 Hơn 45% các trường hợp vào viện vì bí tiểu cấp phải đặt thông tiểu hoặc dẫn lưu bàng quang. Có gần 6% số bệnh nhân có biểu hiện đái máu đại thể, một biến chứng hiếm gặp trong u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Bảng 3: Đặc điểm TLT Đặc điểm TLT Số lượng % Tăng thể tích 316 100 Mật độ chắc, nhân cứng 17 5,37 Nhẵn, ranh giới rõ 281 89,33 Mất rãnh giữa 15 4,57 Đau khi khám 3 0,92 Bảng 4: Trọng lượng TLT và một số đặc điểm về niệu dòng đồ, điểm đánh giá triệu chứng tiền liệt tuyến Trọng lượng (gam) Số lượng %  50 47 14,78 51 – 80 247 78,16 81 22 6,96 Tổng 316 100% Trọng lượng tiền liệt tuyến trung bình 52,88g ± 22,67 (102-19). Siêu âm phát hiện có sỏi bàng quang trong 60 trường hợp. Lưu lượng dòng tiểu trung bình trước mổ: 3,43ml ± 1,79 (10-0,9). Lưu lượng dòng tiểu tối đa: 7,70ml ± 2,80 (14,1-1,3). Thể tích tồn lưu trước mổ: 54,79ml ± 47,38 (220-05). Điểm IPSS trung bình trước mổ là 24,87± 7,56 điểm. Điểm Q0L trung bình trước phẫu thuật là 3,85 ± 1,24 điểm. Bảng 5: Nồng độ PSA máu trước phẫu thuật PSA (ng/ml) Số lượng %  5 235 75,30 5 – 10 35 10,67 11 – 20 13 3,96 21 – 40 17 5,18 40 16 4,49 Tổng 316 100 Bảng 6: Chẩn đoán trước mổ Chuẩn đoán trước mổ Số lượng % Phì đại TLT biến chứng sỏi bàng quang đơn thuần 15 4,57 Phì đại tiền liệt tuyến biến chứng bí tiểu cấp 143 43, 50 Phì đại tiền liệt tuyến biến chứng đái máu đại thể tái phát 18 5,49 Phì đại lành tính biến chứng bí tiểu mạn (V>100ml) 140 46,34 Tổng 316 100 Bảng 7: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số lượng % Cắt nội soi qua niệu đạo 266 78,35 Cắt nội soi + Bóp sỏi BQ qua niệu đạo 43 13,11 Mổ mở bóc u qua bàng quang 7 2,13 Tổng 316 100 Bảng 8: Thời gian phẫu thuật Thời gian (phút) Số lượng % < 30 62 15,85 30 – 60 146 51,22 > 60 108 32,98 Bảng 9: Đặc điểm giải phẫu bệnh lý Giải phẫu bệnh Số lượng % Lành tính 308 94,21 Ác tính 8 5,79 Tổng 316 100 Bảng 10: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Thời gian (ngày) Số lượng % Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 281 5 210 64,35 6 – 10 100 30,80 > 10 16 4,84 Bảng 11: Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ Tai biến Số lượng % Hội chứng nội soi 4 1,22 Chảy máu phải can thiệp nội soi lần 2 8 2,44 Bảng 12: So sánh lưu lượng dòng tiểu trước và sau phẫu thuật (thời điểm trước khi ra viện) Trước PT Sau PT QTB (ml/s) Số lượng % Số lượng % > 10 20 6,10 209 70,43 5 – 10 101 30,79 69 21,04 5 < 195 63,11 48 8,53 Tổng 316 100 316 100 Bảng 13: Đo cặn BQ trước và sau phẫu thuật (thời điểm trước khi ra viện) Trước PT Sau PT V cặn BQ sau tiểu n % n % 30 - 50 ml 90 19,80 256 80,79 50 - 100 ml 74 43,81 52 16,77 > 100 ml 152 37,16 8 2,44 Tổng 316 100% 316 100% Bảng 14: So sánh Q0L trước và sau phẫu thuật (thời điểm trước khi ra viện) Trước PT Sau PT Q0L n % n % 1 – 2 200 61,58 212 8,23 3 – 4 67 23,48 79 14,09 5 – 6 49 14,94 25 67,68 Tổng 316 100% 316 100% Bảng 15: So sánh điểm IPSS trước và sau phẫu thuật (thời điểm trước khi ra viện) Trước PT Sau PT Điểm IPSS n % n % 0 – 7 102 34,76 22 6,71 8 – 15 121 36,89 64 22,86 16 – 23 93 28,35 230 70,43 Tổng 316 100% 316 100% BÀN LUẬN Về tuổi trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi từ 60 - 81 là độ tuổi bị bệnh cao nhất chiếm 54,57% đặc biệt trên 81 tuổi tỷ lệ khá cao: 32,32%. Đặc điểm này phù hợp với tác giả như Nguyễn Bữu Triều, Nguyễn Kỳ(3). Về lý do vào viện và xử lý ban đầu có 43,60% là do bí tiểu cấp được xử lý đặt sonde tiểu. Chúng tôi tiến hành đánh giá lại bệnh nhân thấy tiểu nhiều lần trong đêm chiếm 35,4% phù hợp với các tác giả trong nước như Nguyễn Trường An(6). Đặc điểm tiền liệt tuyến qua thăm khám trực tràng thấy 100% tăng thể tích, nhân xơ nhẵn, ranh giới rõ chiếm 89,33%, phù hợp với các tác giả(6, 13). Trọng lượng tiền liệt tuyến qua siêu âm cho thấy từ 51 gam - 80 gam chiếm 78,96% lớn hơn 81 gam chỉ 6,71%. Nồng độ PSA máu 5 gam cho thấy có 75,30%;  và  40 gam chiếm 4,49%, phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Sào Trung(5). Chúng tôi cắt đốt nội soi qua niệu đạo chiếm tỷ lệ cao 73,35%, trong đó mổ bóc u qua bàng quang chỉ 2,13% trong các trường hợp u lớn > 80 gam, u phì đại tiền liệt tuyến và sỏi bàng quang là 13,11%, phù hợp với các tác giả(2, 5). Thời gian phẫu thuật từ 30 phút - 60 phút là 51,22%, chiếm tỷ lệ cao, trên 60 phút là 32,98%, thời gian cắt dưới 1 giờ là chuẩn mực, thời gian cắt càng lâu càng dễ gây chảy máu, trong và sau mổ, đặc biệt là hội chứng nội soi (11,13) Đặc điểm giải phẩu bệnh lý cho thấy u tiền liệt tuyến lành tính chiếm 94,21%, tỷ lệ ác tính là 5,79%, chúng tôi thấy phù hợp với trọng lượng PSA (Bảng 5) với tác giả Nguyễn Sào Trung(5). Thời gian nằm viện cho thấy kết quả phẫu thuật tốt, có  5 ngày là 64,35%, lớn hơn 10 ngày có 4,84%(6). Trong 328 bệnh nhân được phẫu thuật là 8 bệnh nhân 3,66% ngộ độc nước là 1,22%, chảy máu sau mổ cần can thiệp là 2,44% phù hợp với các tác giả(3,6,7). Lưu lượng dòng tiểu trung bình cho thấy trước phẫu thuật Q0L 5 < ml/s là 63,11%, Q0L sau phẫu thuật là 8,53%, theo tác giả Albetoa, Anturus (2009) thực hiện trên 88 bệnh nhân ở Brazil kết luận khối cắt được trong mổ  30% dường như có hiệu quả trong việc làm giảm nhẹ các triệu chứng bế tắt đường tiểu dưới ở bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến sẽ thể hiện sự thay đổi có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 282 ý nghĩa về Q0L (5), Qmax 5 - 10 ml/s trước phẫu thuật 30,79%, sau phẫu thuật là 21,04%. Chất lượng cuộc sống (Q0L) trước và sau phẫu thuật, Q0L nhóm 1 - 2 điểm, trước phẫu thuật cao 3 - 4 điểm là 61,58%, sau phẫu thuật 8,23%, điều này cho thấy sự cải thiện triệu chứng rất rõ ràng phù hợp với tác giả Hàn Quốc Oh và CS (2003) (1). Nhóm 3 - 4 điểm, trước phẫu thuật là 23,48%, sau phẫu thuật 14,9% cho thấy sự cải thiện rất rõ Q0L. Điểm IPSS trước và sau phẫu thuật cho thấy sự cải thiện rõ rệt từng nhóm, nhóm < 7 điểm trước phẫu thuật là 34,76% và sau phẫu thuật 6,71%, nhóm 8 - 15 điểm trước phẫu thuật 36,89%, sau phẫu thuật 22,86%, điều này cho thấy điểm càng thấp thì sau phẫu thuật kết quả phù hợp với các tác giả(1,8). Siêu âm cho thấy thể tích cặp bàng quang sau tiểu cho thấy nhóm 50 - 100 ml trước phẫu thuật là 43,81%, sau phẫu thuật là 16,77%, nhóm  100 ml trước phẫu thuật là 37,16%, sau phẫu thuật là 2,44%, nhóm 30 - 50 ml trước phẫu thuật là 19,80%, sau phẫu thuật 80,79%, theo nghiên cứu của Oh và CS (2003), khuyến cáo sự cắt thừa thải và cần tránh với bệnh nhân có thể tích VcặnBQ < 30 ml(7). KẾT LUẬN Kết quả điều trị bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật cắt đốt nội soi qua niệu đạo trong mổ và giai đoạn sớm trong mổ thông qua thời gian phẫu thuật, sự cải thiện của các thông số. Bệnh nhân nằm ở nhóm có thông số IPSS từ 0 - 7 điểm trước phẫu thuật 34,76%, sau phẫu thuật 6,71%, chất lượng cuộc sống nhóm 1 - 2 điểm trước phẫu thuật 61,58%, sau phẫu thuật là 8,23%. Lưu lượng dòng tiểu nhóm < 5 ml/s trước phẫu thuật là 63,11, sau phẫu thuật là 8,53 ml/s. Điều này cho thấy việc chẩn đoán trước mổ đúng, chính xác thì kết quả sau phẫu thuật là rất cao, thời gian nằm viện ngắn ngày, hậu phẫu nhẹ nhàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anuturnes A.A., Srougi M., Coelho R.F., Leite K.R., Freire G.C. (2009). TURP for the treatment of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia: How much should be resected, Int. Brazil J Urol, 35 (6), pp. 683 - 691. 2. Đào Quang Oánh và CS (2002). Tổng quan về kỹ thuật cắt TLT qua ngã niệu đạo, y học TP Hồ Chí Minh, tập 6(1): tr. 19 - 24. 3. Nguyễn Bữu Triều, Nguyễn Kỳ và Cs (2001). Kết quả điều trị u phì đại tiền liệt tuyến lành tính bằng cách đốt nội soi trong 15 năm (6/1981 - 6/1996) tại bệnh viện Việt Đức y học VN số 4, 5, 6: Tr 5 - 11. 4. Nguyễn Ngọc Hiền và CS (2003). Sử dụng niệu dòng đồng trong chỉ định đánh giá kết quả của phẫu thuật u tuyến tiền liệt. Y học TP Hồ Chí Minh, hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 20, chuyên đề Thận Niệu, tập 7 (phụ bản số 1): tr. 44 - 49. 5. Nguyễn Sào Trung (2011). Giải phẫu bệnh học ung thư tuyến tiền liệt. Y học thực hành, Hội nghị phần học tiết niệu, Bộ y tế xuất bản, Huế 6 – 2011: Tr. 61 - 75. 6. Nguyễn Trường An (2008). Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u lành tính tuyền tiền liệt, bằng nội soi qua niệu đạo. Y học TP Hồ Chí Minh, chuyên đề ngoại chuyên ngành ngoại niệu, tập 12 (phụ bản số 4): tr.38-45. 7. Nickel J. C (2006). The Overlapping lower curibary tract symptoms of benign prostatic hyperplasia and prostatitis, Current Opinion in Urology; 78(2): 5 - 10. 8. Oh Cs, Choi KY, Park R RJ (2003). “Relationship between the amount of tissue removed at TURP and clinical improvement in BPH”, Korean J Urol, 44 (99): 866 - 870. 9. Suset J.G.(1975). Role of uroflowmetry in the assessment of lower uria uriranry tract obstruction in adult males, Bristish Journal of Urology, 57 (2): 559 - 572. 10. Trần Đức Hòa (1996). Một số kết quả điều tra dịch tể học u tiền liệt tuyến. Hội nghị khoa học chuyên ngành ngoại khoa bệnh viện Việt Đức 12/1996; tr. 104 - 105. 11. Trần Văn Long (2011). Lịch sử cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến. nội soi ngoại khoa thực hành bệnh viện Đà Nẵng; 2: tr 63 - 64. 12. Trần Văn Sáng (2002). Chiến lược điều trị Bước lành tiền liệt tuyến, tạp chí ngoại khoa: tr 265 - 283. 13. Vũ Lê Chuyên và CS (2008). Kết quả điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp TUNA. Y học TP Hồ Chí Minh chuyên đề Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân, tập 12 (phụ bản số 1): 97-103.