Đánh giá kết quả điều trị sỏi tiết niệu bằng tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện ĐKKV Bắc Quảng Bình

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 269 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU BẰNG TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV BẮC QUẢNG BÌNH Lê Ngọc Bích*, Lê Đình Khánh** TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị sỏi tiết niệu bằng tán sỏi ngoài cơ thể với máy HK- ESWL V. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện ở 566 bệnh nhân sỏi tiêt niệu được tán sỏi ngoài cơ thể với máy HK- ESWL V tại bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quảng bình. Kết quả được so sánh với vị trí sỏi, độ cản quang của sỏi, độ ứ nước của thận có sỏi. Kết quả: Thành công chung 85%. Nguyên nhân thất bại có 8,8% bệnh nhân bỏ điều trị, 2,7% không vỡ phải chuyển mổ mở, 3,5% bệnh nhân yêu cầu chuyển khám tại tuyến trên. Sỏi có độ cản quang bằng với xương có tỉ lệ thành công cao, độ ứ nước nhiều có tỉ lệ thành công thấp (Độ II: 63,5%; không ứ nước : 84,8%); sỏi < 10mm có tỉ lệ thành công 98%, sỏi >15mm có tỉ lệ thành công 50%. Không có biến chứng nặng. Kết luận: bằng tán sỏi ngoài cơ thể với máy HK- ESWL V là phương pháp điều trị sỏi tiết niệu an toàn, hiệu quả. Từ khóa: Tán sỏi ngoài cơ thể, sỏi tiết niệu, điều trị sỏi tiết niệu. ABSTRACT ASSESSMENT ON RESULTS OF URINA RY STONE TREATMENT BY ESWL WITH HK- ESWL V MACHINE AT GENERAL HOSPITAL IN THE NORTH OF QUANG BINH Le Ngoc Bich, Le Dinh Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 269 - 273 Introduction and objectives: To evaluate treatment outcomes of urinary stone by ESWL with HK-ESWL V machine at General Hospital in the north of Quang Binh. Materials and methods: The study was conducted in 566 patients were treated by ESWL with HK-ESWL V machine at General Hospital in the North of Quang Binh. The results were compared with position of stones, the contrast of stone, the level of hydronephrosis. Results: The overall success of 85%. Causes of failure are patients leave treatment (8,8%), stones not broken (2,7%), patients requiring change at the next examination at higher level hospital (3.5%). No serious complications. Conclusion: ESWL with HK-ESWLV machine for urinary stone treatment is safe and effective methode. Key words: ESWL, urinary stone, treatment of urinary stone ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trong cộng đồng. Tỷ lệ sỏi tiết niệu chiếm khoảng 0,5% đến 3% dân số, tuỳ thuộc vào các vùng địa lý, kinh tế và dân cư. Theo thống kê nó chiếm khoảng 30%- 40% số bệnh nhân bị tiết niệu(1,2,7). Diễn biến sỏi rất khó tiên lượng, nếu phát hiện và điều trị sớm cho kết quả tốt. Sỏi tiết niệu có thể gây ra các biến chứng trên hệ tiết niệu như tắc nghẽn, đái máu, nhiễm trùng, thậm chí suy thận và tử vong(4,5). Có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi hệ tiết niệu như phẫu thuật hở, lấy sỏi qua * Bệnh viện ĐKKV Bắc Quảng Bình ** Trường Đại học Y Dược Huế Tác giả liên lạc: BSCKII Lê Ngọc Bích ĐT : 0125685879 Email: le_bich01@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 270 da, lấy sỏi qua soi niệu quản, tán sỏi ngoài cơ thể trong đó tán sỏi ngoài cơ thể được xem là một phương pháp ít xâm hại và có hiệu quả(2,4,6,7). Vào năm 1980, tán sỏi ngoài cơ thể áp dụng lần đầu tiên ở Munich, Đức và sau đó ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Năm 1990 ở Việt Nam triển khai và ứng dụng tại thành phố Hồ Chí Minh sau đó ở Hà Nội, Hải Phòng, Quy Nhơn, Huế và nhiều thành phố khác(4,7). Vào tháng 5 năm 2009, lần đầu tiên Bệnh viện Đa khoa khu vực Bắc Quảng Bình triển khai và ứng dụng kỹ thuật này. Qua thời gian triển khai kỹ thuật, chúng tôi mong muốn tổng kết nhằm đánh giá kết quả điều trị và rút ra những kinh nghiệm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 566 bệnh nhân sỏi tiết niệu được điều trị theo phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể với máy HK- ESWL V tại bệnh viện Đa khoa khu vực Bắc Quảng Bình từ tháng 5 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh: + Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi tiết niệu trên phim X quang và siêu âm + Thận không ứ nước hoặc ứ nước độ I hoặc ứ nước độ II. + Bệnh nhân sót sỏi sau phẫu thuật có thời gian sau trên 1 tháng. Tiêu chuẩn loại trừ; +Bệnh nhân có thai + Bệnh nhân có bệnh lý làm tắc nghẻn đường tiểu dưới sỏi cần tán + Bệnh nhân bị bệnh về máu +Bệnh nhân có nhiễm trùng niệu và các bệnh nội khoa khác chưa được điều trị ổn định. Phương pháp nghiên cứu Tiến hành làm các xét nghiệm cơ bản trước tán sỏi cho tất cả các bệnh nhân: Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị trước và sau mỗi lần tán sỏi, qua đó đánh giá kích thước, số lượng sỏi, phân mức độ cản quang so với mỏm ngang đốt sống thắt lưng (hơn, bằng và kém). Siêu âm hệ tiết niệu: đánh giá mức độ ứ nước của thận (chia 3 độ I, II và III). Phương tiện Máy tán sỏi ngoài cơ thể : máy tán sỏi ngoài cơ thể HK - ESWL V do hãng Shen Hui Kang Medical Appatus của Trung Quốc sản xuất năm 2001, máy tán theo nguyên tắc điện từ. Tán sỏi Tiến hành tán sỏi với tần suất xung 67- 70 lần/phút. Công suất 14W. Tổng số cho mỗi lần tán sỏi là 3000 sóng xung động. Trong quá trình phát sóng xung động tán sỏi, khoảng từ 200 đến 300 sóng xung chiếu X- quang để kiểm tra mức độ vỡ, định vị và điều chỉnh lại viên sỏi vào đúng vùng hội tụ của sóng. Đánh giá kết quả điều trị Theo dõi bệnh nhân ngày sau tán sỏi. Sau tán sỏi chúng tôi theo dõi sát, ghi nhận các biểu hiện ở bệnh nhân, đánh giá kết quả tán sỏi sau tái khám. Khoảng cách giữa 2 lần tán sỏi là 3 tuần, bệnh nhân tái khám chúng tôi theo dõi các triệu chứng lâm sàng trong thời gian điều trị ngoại trú: như đau ngực, khó thở, đái máu đại thể, sốt hoặc rét run sau tán sỏi, bầm tím ở da, đái ra sỏi Chúng tôi cho chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị để kiểm tra và đánh gía lại đặc tính của sỏi sau lần tán sỏi trước xem còn sỏi hay hết sỏi. Nếu trên X-quang, bệnh nhân còn sỏi >4mm chúng tôi tiếp tục tán sỏi cho bệnh nhân. Đánh giá kết quả thành công: Đánh giá thành công khi trên phim X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị hết sỏi hoặc chỉ còn các mảnh sỏi có kích thước theo chiều lớn nhất ≤ 4 mm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 271 Đánh giá tỉ lệ thành công liên quan đến vị trí sỏi, kích thước viên sỏi, mật độ cản quang của sỏi. KẾT QUẢ Bảng 1: Giới tính của bệnh nhân Giới tính Số lượng Tỷ lệ Nam 306 54,1% Nữ 260 45,9% Tổng 566 100% Bảng 2: Tuổi của bệnh nhân được tán thành công Tuổi Số lượng Tỷ lệ 0-20 8 1,7% 21-40 118 24,6% Tuổi Số lượng Tỷ lệ 41-60 244 50,7% Trên 60 111 23,0% Tổng 481 100% Tuổi trung bình 42±18 tuổi. Bệnh nhân chủ yếu trong độ tuổi lao động Bảng 3: Kết quả chung sau 8 lần tán Kết quả Số lượng Tỷ lệ Thành công 481 85% Thất bại 85 15% Tổng 566 100% Tỉ lệ thành công chung sau 8 lần tán là 85%. Bảng 4: Thành công theo kích thước sỏi KT sỏi Thành công lần 1 Thành công lần 2 Thành công lần 3 Thành công lần 4 Thành công lần 5 Thành công lần 6 Thành công lần 7 Thành công lần 8 Thành công chung Thất bại chung 5-10mm 216 32 8 9 3 2 0 0 270 (98%) 5 (2%) 10-15mm 50 77 15 12 9 2 0 1 166 (82,5%) 35 (17,5%) 15-20mm 4 8 21 4 3 4 1 0 45 (50%) 45 (50%) Tổng 270 (47,8%) 117 (20,7% 44 (7,8%) 25 (4,4%) 15 (2,7%) 8 (1,4%) 1 (0,2%) 1 (0,2%) 481 (85%) 85 (15%) Đối với sỏi kích thước <10mm, sau 6 lần tán cho tỉ lệ thành công cao 98%. Đối với kích thước lớn >15mm thì sau 7 lần tán chỉ cho kết quả thành công 50%. Bảng 5: Thành công theo độ cản quang của sỏi Độ cản quang Thành công lần 1 Thành công lần 2 Thành công lần 3 Thành công lần 4 Thành công lần 5 Thành công lần 6 Thành công lần 7 Thành công lần 8 Thành công chung Thất bại chung Hơn 34 10 2 1 2 0 0 0 49 (62%) 30 (38%) Bằng 229 97 25 17 8 6 1 1 384 (89,5%) 45 (10,5%) Kém 7 10 17 7 5 2 0 0 48 (83%) 10 (17%) Tổng 270 (47,8%) 117 (20,7%) 44 (7,8%) 25 (4,4%) 15 (2,7%) 8 (1,4%) 1 (0,2%) 1 (0,2%) 481 (85%) 85 (15%) Sỏi có độ cản quang kém và bằng xương có tỉ lệ thành công cao hơn sỏi có độ cản quang lớn hơn xương (p<0,05) Bảng 6: Thành công theo vị trí sỏi Lần tán Vị trí sỏi Thành công lần 1 Thành công lần 2 Thành công lần 3 Thành công lần 4 Thành công lần 5 Thành công lần 6 Thành công lần 7 Thành công lần 8 Thành công chung Thất bại chung Bể thận 73 32 13 8 5 4 0 0 135 (91,3%) 9 (8,7%) Đài thận 128 65 19 12 10 4 1 1 240 (83,4%) 53 (17,6%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 272 Lần tán Vị trí sỏi Thành công lần 1 Thành công lần 2 Thành công lần 3 Thành công lần 4 Thành công lần 5 Thành công lần 6 Thành công lần 7 Thành công lần 8 Thành công chung Thất bại chung Niệu quản 69 20 12 5 0 0 0 0 106 (76,1%) 23 (23,9%) Tổng 270 (47,8%) 117 (20,7%) 44 (7,8%) 25 (4,4%) 15 (2,7%) 8 (1,4%) 1 (0,2%) 1 (0,2%) 481 (85%) 85 (15%) Bảng 7: Thành công theo độ ứ nước thận Lần tán Độ ứ nước Thành công lần 1 Thành công lần 2 Thành công lần 3 Thành công lần 4 Thành công lần 5 Thành công lần 6 Thành công lần 7 Thành công lần 8 Thành công chung Thất bại chung Không ứ nước 140 54 23 11 7 3 1 1 240 (84,8%) 13 (16,2%) Độ I 61 41 12 7 3 2 0 0 126 (76,4%) 28 (23,6%) Độ II 69 22 9 7 5 3 0 0 115 (63,5%) 44 (36,5%) Tổng 270 (47,8%) 117 (20,7%) 44 (7,8%) 25 (4,4%) 15 (2,7%) 8 (1,4%) 1 (0,2%) 1 (0,2%) 481 (85%) 85 (15%) Tỉ lệ thành công đối với thận có độ ứ nước I, II và không ứ nước không có sự khác biệt có ý nghĩa. Bảng 8: Các trường hợp thất bại Nguyên nhân Số lượng (n=566) Tỷ lệ Bệnh nhân bỏ điều trị 50 8,8% chuyển Mổ mở 15 2,7% Chuyển khám tuyến trên 20 3,5% Tổng 85 15% Hơn ½ số bệnh nhân được xếp vào nhóm thất bại là do bỏ điều trị nữa chừng. BÀN LUẬN Tán sỏi ngoài cơ thể là một chỉ định thích hợp trong khuynh hướng chung của thế giới là điều trị can thiệp tối thiểu(1,2,5,6,7). Dùng máy tán sỏi HK ESWL V với định vị bằng X-quang cho kết quả khả quan tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Bắc Quảng Bình. So với kết quả thành công của tán sỏi ngoài cơ thể ở một số bệnh viện lớn trong nước tỷ lệ thành công của chúng tôi là tương đương.Tuy nhiên, chúng tôi chỉ tán sỏi cho những chỉ định hạn hẹp như sỏi nhỏ hơn 20mm, mức độ ứ nước nhỏ hơn hoặc độ II. Một trong những điều không thuận lợi của bệnh viện chúng tôi là tâm lý bệnh nhân luôn muốn được đi khám và điều trị ở bệnh viện tuyến trên, cho nên chúng tôi có một số bệnh nhân mặc dù đang được theo dõi và điều trị, tiến triển tốt nhưng bệnh nhân tự ý bỏ để lên tuyến trên cũng như yêu cầu chuyển viện. Chúng tôi không có trường hợp nào có biến chứng trầm trọng, đa số các bệnh nhân có đái máu sau tán sau đó tự khỏi không cần xử trí. So sánh với các kết quả trong và ngoài nước kết quả chúng tồi gần như tương đương với thông số sạch sỏi là 85% tỷ lệ thất bại chỉ 15%(4,5). Kết quả tán sỏi của chúng tôi trong giai đoạn đầu thấp hơn giai đoạn sau này do kinh nghiệm tốt hơn và chỉ định chặc chẽ hơn. Với sỏi có kích thước càng lớn thì số lần tán càng tăng, tỷ lệ thất bại cũng tăng theo và sỏi càng cản quang thì số lần tán càng tăng và tỷ lệ thất bại cũng nhiều hơn, điều này cũng phù hợp với nhiều tác giả nghiên cứu trong và ngoài nước,và chúng tôi cũng đồng ý như một số tác giả cho rằng độ cản quang ngang bằng với xương thì kết quả nhiều nhất(4). Tuy nhiên ở nghiên cứu này chúng tôi thấy số bệnh nhân có sỏi cản quang yếu và hơn đậm độ xương tương đối ít nên chúng tôi sẽ xem lại vấn đề này. Đối với sỏi thận gồm sỏi đài thận và bể thận có tỷ lệ thành công cao hơn đối với sỏi nằm ở niệu quản. Sỏi gây ứ nước thận càng lớn càng lớn thì tỷ lệ tán thành công càng thấp. Điều này cũng phù hợp với nhiều tác giả trong và ngoài nước, tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi thì số sỏi niệu quản được điều trị ít hơn sỏi thận và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 273 sau 2 đến 3 lần tán nếu thất bại chúng tôi chuyển phương pháp điều trị vì không thể kéo dài số lần điều trị sỏi niệu quản và sỏi thận có ứ nước độ II thêm nữa. Khu vực Bắc Quảng Bình là một phần của miền Trung, nơi có điều kiện kinh tế khó khăn, trình độ dân trí thấp. Triển khai được kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể ở đây đã mang lại khả năng tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y tế kỹ thuật cao. Các kết quả bước đầu thiết nghĩ là đáng khích lệ. Tuy nhiên để thay đổi quan niệm của người dân, tin tưởng vào điều trị chúng tôi cần thiết phải thực hiện tốt hơn nữa cũng như tự nâng cao hơn nữa kinh nghiệm và kiến thức của mình. KẾT LUẬN Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn trong điều trị sỏi tiết niệu. Kết quả thành công cao (85%) sau 6 lần tán. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chung là kích thước sỏi, độ cản quang của sỏi, vị trí sỏi, độ ứ nước của thận có sỏi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Eisenberger F., Miller K., and Rass WJ: Extra Corporaeal Shockwave Lithotripsy (ESWL) (1991). Stone therapy in Urology.Thieme Med.Pub. NewYork: 29- 77. 2. Fetner C.D., Preminger G.M., Seger. J. and Lea T.A (1998). Treatment Of ureteal calculi by extra corporeal Shockwave lithotripsy.J. Urol; 139: 513-517. 3. Kiều Đức Vinh, Trần Đức (2010). Vai trò của Sonde JJ trong điều trị sỏi thận kích thước > 2cm bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, Y học Việt Nam, Tháng 11, Số 2/2010: tr. 71-75. 4. Nguyễn Văn Thuận, Nguyễn Nhật Minh, Lê Đình Khánh,Trương Văn Cẩn,Phạm Ngọc Hùng,Nguyễn Kim Tuấn,Hoàng Văn Tùng,Trần Thị Hương Thủy. Đánh giá kết quả điều trị sỏi tiết niệu bằng máy tán sỏi ngoài cơ thể thủy điện lực Copact XL. Y học thực hành số 769+ 770: tr.133-136. 5. Phạm Văn Lình, Lê Đình Khánh, Nguyễn Khoa Hùng, Hoàng Văn Tùng, Nguyễn Trường An, Hồ Sa Duy (2004). Đánh giá kết quả điều trị sỏi tiết niệu bằng tán sỏi ngoài cơ thể với máy MZ- ESWL.VI tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế, Hội thảo khoa học Việt Trung chuyên đề tán sỏi ngoài cơ thể, Huế tháng 5: tr.1-5 6. Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Thành Tâm (2002). Nhận xét tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện Bình Dân, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 1(6): tr.123-127. 7. Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Tiến Đệ (2010). Tổng kết kinh nghiệm tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) sỏi niệu tại Bệnh viện Bình Dân. Y học Thành phố Hồ Chí Minh; tập 2(1): tr. 87-91.